DECLARACION DE RETIRO, TRANSPORTE Y DISPOSICIÓN FINAL DE

RESIDUOS NO PELIGROSOS (Art. 11, 18, 19 y 20 DS 594/99, MINSAL)

1.- GENERADOR

NOMBRE O RAZON SOCIAL RUT FONO

MCF Transporte y Construcción Ltda. 76.359.254-5 42 2 401810
DIRECCION COMERCIAL - COMUNA GIRO
AV. Valparaíso N° 0717 Construcción
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL RUT FONO/ CEL.
Manuel Carrillo Fernández 7.140.820-5 994437119
NOMBRE ENCARGADO AMBIENTAL O PREVENSIONISTA DE OBRA MAIL RUT FONO
Emilia Montero Troncozo Monteroemili29@gmail.com 18.866.856-9

2.- DESCRIPCION DE ESCOMBROS (Marcar X)

CONSTRUCCION EDIFICACION DEMOLICION EDIFICACION CONSTRUCCION VIAL x DEMOLICION VIAL
ESCARPE RESIDUOS FABRICAS DE HORMIGON RESIDUOS FABRICAS DE ASFALTO ESCOMBROS REMODELACION
DESCRIBIR
Demolición vereda
BREVEMENTE:

DIRECCION DEL ORIGEN DE ESCOMBROS DECLARADOS - COMUNA NOMBRE, FIRMA Y RUT DEL ENCARGADO DESPACHO
Calle Huichahue esquina pleiteado Emilia Montero Troncozo
18.866.856-9
CANTIDAD DE ESCOMBROS DECLARADOS (m3) FECHA DESPACHO INICIO/ TERMINO
36 M3 19-12-2022 31-12-2022

3.- TRANSPORTISTA
NOMBRE O RAZON SOCIAL RUT FONO
Sociedad de arriendo y prestación de servicios maquinaria pesada TRIJ, Ltda. 18.710-770-8 951583696
DIRECCION COMERCIAL – COMUNA NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
Av Olimpia N° 1711 – Temuco Rodrigo Jara
ROL PATENTE MUNICIPAL RUT REPRESENTANTE LEGAL MAIL REPRESENTANTE LEGAL CELULAR REPRESENTANTE LEGAL
RX4311 13.812.299-9 @
NUMERO DE CAMIONES ASIGNADOS AL RETIRO DE ESCOMBROS DECLARADOS CAPACIDAD DE CARGA (m3) DE CADA CAMION
1 12

4.- DISPOSICION
RAZON SOCIAL R.U.T. DIRECCION COMERCIAL
Servimar ltda. Borde Rio Escombros Ltda. 88.975.900 - 3 Lomas de Hualpen s/n
COMUNA REPRESENTANTE LEGAL R.U.T. FONO/CEL MAIL
Hualpen Manuel Recart Matus 4.557.815 - 1 +56 9 8783 6622 borderioescombros@gmail.com
Nº RESOLUCION Y FECHA DE AUTORIZACION SANITARIA RECEPTOR REGION SEREMI DIRECCION CENTRO DE DISPOSICION
A 20 N° 029159 del 20 de Octubre 2017 IX Región Araucania Parcela 25 A el Cardal Pillanlelbun Lautaro
NOMBRE RESPONSABLE JEFE DE CENTRO DE DISPOSICION R.U.T FONO/CEL MAIL
David Alvarez Olivares 6.511.229 - 9 +56 9 8252 4360 dao1912@gmail.com

FECHA INICIO Y TERMINO RECEPCION CANTIDAD DE ESCOMBROS RECEPCIONADOS m3 NOMBRE, FIRMA Y RUT DEL ENCARGADO DISPOSICION

NUMERO DE CAMION INGRESADO AL CENTRO DE DISPOSICION

*Los detalles de Disposición deben ser informados a la SEREMI de Salud cada 30 días
OBSERVACIONES:

David Álvarez Olivares 6.511.229 - 9

5.- VºBº SEREMI SALUD

OBSERVACIONES: NOMBRE, FIRMA, TIMBRE ENCARGADO ESCOMBROS

19-diciembre-2022

Secretaría Regional Ministerial de Salud -Departamento Acción Sanitaria- Sub-Dpto.Salud Ambiental y Laboral- Región de La Araucanía.
Rodríguez 1070 –Temuco – Fono (45) 551206 – Fax (45) 551202 – dasaraucania@redsalud.gov.cl www.seremisalud9.cl
 Instructivo de llenado del
formulario

 Se deberá llenar en quintuplicado (5 copias), según el orden que sigue:

Hoja 1: Se remitirá a la Autoridad Sanitaria. Hoja

2: Copia para generador de los residuos. Hoja 3:

Copia para el transportista.

Hoja 4: Copia para destinatario final.

Hoja 5: Copia completada en su totalidad, incluye disposición, la cual remitirá a Autoridad Sanitaria el destinatario final.

 Las 5 copias, deberán ser timbradas por la Autoridad Sanitaria previo al retiro. Es decir, para ser timbrada,
sólo deberá estar completada la sección 1- 2 y 3 del formulario.

 Para proceder, tendrá dos opciones:

- Escanear el formulario y enviarlo por correo electrónico a p.cabezas@redsalud.gov.cl;

andrea.salas@redsalud.gov.cl o marcelo.sanjuan@redsalud.gov.cl (secretario)

- Concurrir personalmente a la Unidad Saneamiento Ambiental de la SEREMI de Salud Región de la

Araucanía ubicado en Rodríguez 1070, Temuco, para timbrar las copias.

Secretaría Regional Ministerial de Salud -Departamento Acción Sanitaria- Sub-Dpto.Salud Ambiental y Laboral- Región de La Araucanía.
Rodríguez 1070 –Temuco – Fono (45) 551206 – Fax (45) 551202 – dasaraucania@redsalud.gov.cl www.seremisalud9.cl