FORMULARIO IDENTIFICACIÓN DE CLIENTES (PERSONAS FÍSICAS)

(Resolución 071/2019)

DATOS DEL TOMADOR DATOS DEL PEP

1 Nombre y Apellido *:
Tipo Doc. Ident. * CIP: RUC: CRC: CRP: Nro. Documento Identidad *:
Nombre de la empresa en la que trabaja o sea de su
propiedad o indique el origen de su ingeso mensual *
Monto de ingreso mensual *
Si no posee ingreso mensual fijo por ser amada de casa, estudiante u otros, detalle los datos de la persona que realizará el pago de la
póliza y presente el comprobante de ingreso del mismo, dicho dato será tomado como el ingreso del tomador de la póliza
Nombre y Apellido :
Tipo Doc. Ident. CIP: RUC: CRC: CRP: Nro. Documento Identidad *:
Monto de ingreso mensual *

2.PEPS (personas expuestas políticamente) o tiene

familiares PEPS hasta un 2do. grado de consanguinidad * Si No
SI ES PEP O ESTÁ VINCULADO A UNA
Indique la institución para la que presta servicio o presto
dentro de los últimos 2 años, en caso de familiar relacion
de parentesco **
DATOS FAMILIARES DEL PEP
Apellido y Nombre ** Parentesco Tipo Documento * Numero de documento *
Conyugue**
Madre**
Padre**
Hijo**

Para la Para la emision o maximo dentro de

Documentos a ser presentados exigidos por la resolucion 071/19 emision los 60 dias de la misma
Documento de identidad del tomador de la póliza X
Formulario de Identificacion del cliente X
Comprobante de ingreso
X
IVA IRPS Recibo de salario Contrato Otros

Otros detallar nombre del documento:

Obs.: Los datos marcados con * deben ser completados en forma obligatoria para la emision de la poliza
Los datos marcados con ** deben ser completados en forma obligatoria para la emision de la poliza de ser PEP
Como comprobante de ingreso se puede utilizar cualquier documento legal que demuestre el monto de ingreso mensual

…………………………………………………………………..
Firma del tomador o representante legal
Fecha:_______/________/_________

23/02/2021
14:34