Clínica de niños y adolescentes – Primer parcial (05/06)

Psicoterapia en un mundo emergente. El paisaje de América Latina (Héctor Fernández-Álvarez)

La psicoterapia es unos de los desarrollos más importantes del siglo XX. Comenzo en 1900 en Europa con la obra de
Freud, extendiendose al comienzo en toda Europa y en Estados Unidos (occidental). Logro expandirse de forma
universal. Fue ampliamente eficaz su desarrollo en América Latina, la cultura la absorbió rapidamente esta disciplina
en sus diversas expresiones.
Aspectos profesionales: informes revelan que el número de profesionales que ejercen la práctica de la psicoterapia
en AL es mayor que en Europa y EE UU. En Argentina se encuentra ampliamente difundido, acompañado por un gran
porcentaje de prácticas orientadas por el modelo psicoanalitico, aun que esto se ha modifica en el ultimo tiempo por
la apraición de otros enfoques y su desarrollo. El rol del psicoterapeuta esta fuertemente asociado con los
psicólogos. La práctica de la psicoterapia sigue siendo más prevalente en los sectores más favorecidos. Pero se
incorpora, cada vez más, a los sistemas de salud pública.
-Certificación: en los países latinoamericanos la certificación como psicoterapeutas no es un requisito excluyente si
no un sello de calidad. Aun que hubo un crecimiento en la formación de postgrado y algunas organizaciones han
comenzado con el proceso de acreditación y regulación de la psicoterapia.
La Federación Latinoamericana de Psicoterapia (FLAPSI) ha iniciado las gestiones para formalizar la acreditación de la
profesión y la regulación de la práctica. Creando un Certificado Latinoamericano de Psicoterapia que constituye un
reconocimiento profesional para quienes hayan cumplido con los criterios establecidos (2 años de formación y
entrenamiento; 50 horas de practica supervisadas individuales o 160 horas (4 supervisados) o 200 horas (grupo
mayor) y 60 horas de trabajo personal)
Panorama de los modelos teóricos: el panorama de la psicoterapia latinoamericana presenta 4 modelos
fundamentales que son reconocidos de manera consensual, hoy en día, por los expertos
a) Psicoanálisis (psicodinámico): el psicoanálisis tuvo una expansión rápida en América Latina. En 1942 se fundó la
Asociación Psicoanalítica Argentina (APA) que tuvo un papel fundamental para la difusión del psicoanálisis en la
región, con una revista que fue la primera publicación psicoanalítica en español. También tuvo un desarrollo
importante en otros países como Brasil, México (aun que fue interrumpida por el conductismo), Chile (aun que no
fue un movimiento terapéutico dominante). La organización del movimiento psicoanalítico en el continente está
representada por la Federación Latinoamericana de Psicoanálisis (FEPAL), fundada en 1980.
Muchas variantes del psicoanálisis clásico echaron raíces en diversos países. En algunos casos, la evolución del
movimiento estuvo asignada por crisis y divisiones. Otro fenómeno de diferenciación muy relevante fue la influencia
del movimiento lacaniano en la región.
b) Terapias cognitivo-conductuales: la terapia cognitivo-conductual comenzó su desarrollo en América Latina poco
después de su gestación en los EE UU. Fue introducido en Brasil en 1961 por Keller, y tres años más tarde en México.
Es decir que su desarrollo en AL comienza en la década de los 60, y en el año 1969 se crea el primer posgrado en
Modificación de Conducta de habla latina. A partir de los años 70, alcanzó un singular nivel de desarrollo también en
Colombia, Venezuela, Perú, Chile y Panamá. A nivel continental, este movimiento se estructuró con la creación de la
Asociación Latinoamericana de Análisis y Modificación del Comportamiento (ALAMOC) en 1975.
La aparición de la terapia cognitiva en EE UU fue seguida por una rápida transferencia de sus aplicaciones en América
Latina. Fueron creadas diversas organizaciones en varios países y además se creó la Asociación Latinoamericana de
Psicoterapias Cognitivas (ALAPCO). A través de los años, ha tenido lugar en la región nuevos desarrollos dentro de
este amplio movimiento terapéutico. La terapia Cognitivo Constructivista es un ejemplo que prendió en diversos
países. En los años recientes, las diversas modalidades dentro de este enfoque teórico han ido convergiendo hacia
un cauce común de Terapia Cognitivo-Conductual, en concordancia con una tendencia muy firme registrada
inicialmente en EE UU y trasladada luego a la comunidad internacional.
c) Modelo humanista-existencial: en América Latina están representadas diferentes vertientes teórico-prácticas de
este modelo, entre ellas la Terapia Gestalt, la Psicoterapia Centrada en el Cliente, y la Logoterapia. Cada uno de estos
enfoques tuvo una diseminación muy diferente.
En el caso de la Terapia de Gestalt en los años sesenta fue un movimiento importante en Chile donde se creó en
Centro de Psicoterapia de Gestalt. Por otro lado, en México también tuvo antecedentes importantes, se fundó en
1983 un Instituto de Psicoterapia Gestalt (IPG), aun en la actualidad este movimiento está muy vivo en dicho país. En
Brasil, la terapia gestáltica está representada por diferentes grupos en muchas ciudades y estados, tienen además la
Revista da Abordagem Gestáltica. Existe también una red continental de terapeutas de esta orientación terapéutica,
a la que pertenecen profesionales de numerosos países.
Un artículo de la Revista Latinoamericana de Psicología Existencial informa la presencia de instituciones
latinoamericanas en 12 países (mayor representación en Argentina y Brasil). Dicha publicación es el órgano de la
Asociación Latinoamericana de Psicoterapia Existencial (ALPE). La logoterapia constituye el enfoque de terapia
existencial más difundido, seguido de la terapia existencial-fenomenológica.
d) Terapia sistémica: el abordaje sistémico de psicoterapia es, sin duda, el que tuvo la transferencia más rápida
desde sus desarrollos originales en los EE UU a los países de nuestra región. Muchos profesionales de LA se formaron
de esta terapia en EE UU (muchos quedaron radicados allí). En los años 80 se fundan asociaciones de la especialidad
en diversos países, como Chile (Instituto de Terapia Familiar), Argentina (Asociación de Psicoterapia Sistémica de
Buenos Aires) y en México (Asociación Mexicana de Terapia Familiar e Instituto Mexicano de Terapia Breve), en
Brasil este modelo tiene importantes desarrollos. Finales de los 80 en Cuba (servicios de terapia familiar), muy
importante en el sistema sanitario.
En 2005 se pone en marcha la Red Europea y Latinoamericana de Escuela Sistémicas (RELATES). Su órgano oficial es
la Revista de Psicoterapia Relacional e Intervención Social. Hay algunos países, como Bolivia, que tienen asociaciones
nacionales independientes por fuera de esta red.
e) Psicoterapia Integrativa: desde mediados de la década de 1980 comenzó a gestarse un activo movimiento de
integración de los distintos enfoques terapéuticos. La integración de la psicoterapia se ha ido convirtiendo en un
campo de confluencias teórico-técnicas a lo largo del mundo. En Latinoamérica este movimiento prendió
rápidamente fuerza.
f) Otros abordajes: existen además, muchas propuestas terapéuticas bajo otras denominaciones que se practican en
la región. Las más relevantes son los abordajes con grupos terapéuticos. La psicoterapia de grupo tiene una larga
tradición en el continente, en 1975 ya se celebró en Buenos Aires el primer Congreso de Psicología y Psicoterapia de
Grupo. El psicodrama también tuvo una importante acogida en nuestra región, su difusión significativa creo La
Federación Brasilera de Psicodrama en 1976. Por último, otro dispositivo terapéutico en el que las intervenciones
grupales ocupan un lugar significativo es la Comunidad Terapéutica, ampliamente difundida en nuestro continente
(tratamiento de trastornos severos, adicciones en general y toxicodependencias en particular). En esta tema lleva a
cabo una intensa actividad la Federación Latinoamericana (FLACT) que reúne organizaciones de todo el continente y
que ha elaborado un Manual de Procedimientos para la atención de personas afectadas por el consumo de
sustancias.
Investigación: El campo de la investigación en la región está afectado por la escasez de recursos materiales que
disponen los grupos de trabajo. Pese a esos presupuestos limitados, la investigación en la región ha generado
importantes aportes a la disciplina merced a la elevada involucración de los investigadores en las condiciones
naturales de trabajo. La fuerte articulación entre práctica e investigación tiene un elevado estándar en
Latinoamérica, lo que contribuye muy positivamente en la construcción de conocimientos. Otro factor que
contribuyo fue la participación de latinoamericanos en equipos multicéntricos en Europa y EE UU.
La investigación dentro del campo de la piscología clínica en la región no prioriza los estudios sobre psicoterapia.
Pese a ello, se observa un interés creciente por parte de los investigadores a trabajar en este campo.
En cuanto a la metodología se destaca el peso de los estudios cualitativos (los temas principales: el estudio de
resultados, el estudio del terapeuta, los procesos de cambio, etc.)
En conclusión la psicoterapia es ampliamente aceptada como una práctica de intervención positiva en la población.
Su mayor impacto es en las grandes urbes. Se encuentra ampliamente difundida en la región con una demanda
creciente en los diferentes niveles socioeconómicos y en todos los grupos etarios.
Nota Editorial Revista APRA (Edith Vega)
Existen datos muy importantes al considerar cómo los niños y adolescentes llegan a la consulta psicológica, cuál es el
contexto al que pertenecen. Estos datos a tener en cuenta son: 1.000 millones de niños malviven diariamente
debido a la pobreza, conflictos armados y el sida (principales problemas); 140 millones de niños nunca han ido a la
escuela y 90 millones sufren graves privaciones de alimentos; con el aumento de edad aumentan la probabilidad de
que los niños y adolescentes vivan en hogares monoparentales, y en los casos de situación de pobreza esto
compromete aun más su futuro; hubo un descenso de la mortalidad infantil pero aun los números son preocupantes;
y el déficit educativo (cursan un año inferior al correspondiente principalmente en la secundaria, en varones y
estratos sociales bajos).
Hoy en día podemos hablar de nuevas patologías y de nuevas intervenciones.
-Nuevas patologías: los niños y adolescentes que sobrevivieron gracias a las nuevas tecnologías (bebes de 500 gr) y
respecto del uso de la informática, niños que padecen perturbaciones en la comunicación o parálisis cerebral y se
pueden ver beneficiados con el uso de la tecnología
-Diseños con nuevas modalidades: intervenciones que no se realizan en los consultorios, como intervenciones
domiciliarias, o escuelas. Lo más interesante muchas veces, no es lo que sucede en los consultorios, si no aquello que
sucede entre cada encuentro. Y, por otro lado, intervenciones vinculadas con las neurociencias, estás se realizan
tempranamente, incluso previas al nacimiento.
Pensar diseños diferentes constituye un desafío para los psicólogos. Como parte de la formación, es una
responsabilidad, tener criterios para considerar cuándo, en qué momento, qué herramientas y para qué objetivo
vamos a utilizarlas.
Al trabajar en situaciones clínicas con niños y adolescentes no siempre tenemos que operar con terapia de familia,
siempre necesitamos sumarle pero no necesariamente en psicoterapia familiar. El terapeuta puede tener un rol
psicoeducativo, un rol diagnosticador, y sobre todo aquel que puede emitir un juicio clínico pertinente. Cuando
alguien consulta por un niño o por un adolescente quiere saber si es grave o no y si necesita hacer algo y qué. La
cuestión del pronóstico debe ser incluida en el diálogo con quienes consultan.

Consideraciones sobre el temperamento ansioso y su manifestación en la temprana infancia (Edith Vega)

Ansiedad y las etapas del embarazo: el embarazo como una de las crisis vitales que atraviesa la mujer, suele
despertar en ella y en su entorno más íntimo la acentuación de los niveles de ansiedad. Por lo tanto, el diagnóstico y
el tratamiento de desórdenes afectivos perinatales tienen importancia a los fines de promover la saludad mental en
madres y sus niños. La ansiedad durante el embarazo afecta la expectativa sobre la maternidad, en el tercer
trimestre del embarazo aumenta tanto la ansiedad así como la depresión prenatal y el estrés.
Los niveles de ansiedad en mujeres y hombres durante el embarazo: las mujeres manifiestan un nivel más alto de
ansiedad que los hombres durante el embarazo; a menor ansiedad, mejor vinculación parental. En los hombres, un
nivel de ansiedad más reducido contribuiría a mejorar su calidad de vida y en el cumplimiento de su rol como apoyo
a la madre en el embarazo, parto y postparto.
Temas de interés y expectativas de las futuras madres y sus acompañantes: las madres y los padres que esperan un
bebé se preocupan por diferentes cosas. El tipo de preocupación y su frecuencia se relaciona con una baja
satisfacción y un menor bienestar emocional.
En el último lustro el estudio de la ansiedad materna y paterna, en otros países, se realizo tanto mediante el uso de
diversos instrumentos como la STAI que analiza sus componentes, así como el estudio de su vinculación con otros
síntomas como la depresión perinatal, el estrés y la fatiga.
Siguiendo los datos de la bibliografía referida, se presupuso a modo de hipótesis, que las mujeres puntuarían más
alto que los hombres. Los resultados indicaron que el nivel de Ansiedad Estado medido según STAI fue mayor en
mujeres embarazadas que en los hombres acompañantes como se ha demostrado en estudios previos.
De alguna manera, las expectativas reflejarían las diversas estrategias de afrontamiento que madres y padres
implementan para atravesar la experiencia, algunas más centradas en los problemas, o en las emociones, en aceptar
la responsabilidad, en el autocontrol, etc. Según estudios anteriores, la Ansiedad Estado aumenta ante situación
clínica de riesgo, infertilidad y pérdida de embarazos anteriores.
Conclusión: el embarazo es un período de cambios donde el apoyo social es relevante. El origen de dicho sostén
proviene de la capacidad de adaptación de mujeres y hombres a la nueva situación y sus demandas desde una triple
dimensión: biológica, psicológica y social.
El stress maternal durante la gestación puede afectar la función cognitiva de los niños. La exposición al stress en la
etapa temprana de la vida afecta negativamente el desarrollo del cerebro en regiones como el hipocampo, las
anormalidades pueden persistir en la vida adulta.
Crecientes evidencias indican que las influencias prenatales juegan un rol en el desarrollo de los desordenes
psiquiátricos como la ansiedad, depresión y comportamientos externalizadores.
Ver en síntesis (pág. 320)

Las nuevas patologías y dispositivos en la terapia de niños y adolescentes (E. Bunge, M. Gomar y J. Mandil)
Trastornos externalizadores e internalizadores
Internalizadores: problemas afectivos.
La investigación pediátrica sobre trastornos bipolares muestra la complejidad establecer el diagnóstico debido a
temas del desarrollo y las dificultades propias de los niños y adolescentes para verbalizar las emociones. El trastorno
bipolar afecta el desarrollo normal de los niños y aumenta el riesgo de suicidios, el abuso de sustancias, los
problemas de conducta, académico, social y legal. Es importante contar con estrategias preventivas y mayor
precesión de las intervenciones psicoterapéuticas
Externalizadores: delincuencia y violencia
Es necesario llevar adelante: estudios en períodos tempranos de la vida; estudios longitudinales para ver la
trayectoria emocional y conductual; estudiar los factores genéticos y fisiológicos; guías para comprender la
desregulación emocional (la alta reactividad emocional y pobre regulación de la emoción produce problemas ext. e
int.); profundizar en la distinción entre la emoción y se regulación; y estudiar las diferencias de género.
Los niños y adolescentes sobrevivientes gracias a las nuevas tecnologías. Desafíos para padres, maestros y equipos
de salud.
Muchos de los niños y adolescentes que sobreviven a condiciones tan adversas en el nacimiento, como prematurez o
patología neonatal, tienen posibilidades de recuperarse y desplegar su vida. Considerar las nuevas patologías implica
tener una mirada integradora del niño, del adolescente y su entorno.
El uso de la informática ¿una nueva herramienta o una nueva adicción?
Junto con el desarrollo de internet aparecieron los primeros casos de psicopatología relacionados con la red (como
desordenes de adicción a internet, uso compulsivo de internet o uso patológico de internet). Las tecnologías de la
información y la comunicación (TIC) generan grandes cambios en nuestra sociedad y esto es notorio en los
adolescentes. Los estudios de estas temáticas son un desafío para el futuro que nos posibilite evaluar el impacto en
el desarrollo psicosocial, en el proceso de socialización y la adquisición de la identidad.
Diseños de intervenciones terapéuticas
Existían dos alternativas: atender al niño adolescente o atender a la familia.
Actualmente los modelos de integración permiten considerar a ambas perspectivas en cualquier diseño de
intervención terapéutica. Los modelos cognitivos conductuales son, hoy por hoy, los que alcanzan mejores
resultados en cuanto a la eficacia. También inciden los factores socio-ambientales y familiares para implementación
de dichos programas terapéuticos.
Además es necesario considerar ciertos aspectos en la investigación clínica en psicoterapia con niños y adolescentes
como son: la finalización de la etapa adolescente que no está consensuada y la poca investigación acerca de la
eficacia de tratamientos familiares y diseños complejos que permiten comparación.
Ampliando el foco para los diseños
Cada vez tenemos más guías de tratamientos psicológicos para niños y adolescentes que nos proponen mejores
procedimientos, diagnósticos y tratamientos en los cuales se evaluó su eficacia, afectividad y eficiencia. Pero es
necesario ahondar en la pertinencia de intervenciones, favoreciendo la flexibilización de patrones de relación
interpersonales presentes en la disfuncionalidad.
El lugar de la familia: intervenciones domiciliarias, ¿cuánto? Y ¿cómo?
En muchas situaciones de intervención podemos ubicar a la familia como descriptor del problema y trabajar en el
lugar que el niño y el adolescente tiene en su propio hábitat, cómo ocupa sus espacios, sus objetos y evaluar el
significado en torno al dominio. También se considera cada vez más la importancia de implementar las tareas de
intercesión en la terapia familiar más que en aumentar la frecuencia de los tratamientos. Esta tarea facilita la
experiencia de sentirse activo constructor de sus proyectos favoreciendo la auto observación y la auto reflexión.
El lugar de las instituciones: en los programas de tratamientos es imprescindible el trabajo interdisciplinario (en
hospitales, centros de salud, centros educativos y escuelas)
Conclusiones: hace tiempo sabemos que ninguna forma de terapia es superior a otras. Ya que cada proceso de
psicoterapia tiene sus efectos característicos. Atender niños y adolescentes y sus familias nos introduce en diseños
complejos. Determinar cuáles son los patrones de actividad cerebral propios de las disfunciones mentales nos
permite diseñar tratamientos donde se ensamblan la conducta y la experiencia y la relación entre el individuo y el
grupo, desarrollando los cambios que favorecen el proceso de identidad.

¿Por qué no se mueven los continentes? ¿Por qué no cambian las personas? (Prochaska)
¿POR QUÉ NO CAMBIA LA GENTE?
1. Porque no puede cambiar: no podemos cambiar aquellas condiciones propias que no podemos controlar
voluntariamente, son variables relativamente estables que no están abiertas generalmente al cambio intencionado,
como nuestra genética. Tampoco se pueden cambiar los aspectos propios de los que no somos conscientes. Por otro
lado, la gente no puede cambiar si no se cree que se puede cambiar.
El cambio que se describe en este caso, son cambios intencionales a los cuales los individuos aplican procesos
psicológicos con el fin de mejorar su propio funcionamiento psicosocial, incluyendo los comportamientos
observables, las experiencias ocultas y otros patrones de personalidad.
Y además, la gente no puede cambiar si cree que el autocontrol es demasiado débil para cambiar los fenómenos
psicológicos que están parcialmente bajo el control de la biología o de la sociedad.
2. Porque no quiere cambiar: hay casos en los que la gente cree en el propio poder para cambiar, se dan condiciones
bajo las cuales puede que no se quiere cambiar. No se quiere cambiar cuando se percibe que los pros de las
conductas problemáticas superan los contras de estos comportamientos y tampoco cuando los beneficios del
cambio sólo igualan a los costos del cambio. Es decir, hay menos posibilidades de querer el cambio cuando se deben
dejar de lado los beneficios inmediatos. También es posible que las personas no quieran cambiar cuando perciben
que los demás intentan personarlos u obligarlos a cambiar.
3. Porque no se sabe cómo cambiar: se puede querer cambiar pero no saber cómo, incluso con la ayuda de las
mejores terapias disponibles. Mucha gente llega a la terapia creyendo que puede cambiar y por eso viene. Quiere
cambiar, pero no sabe cómo cambiar y por eso está aquí.
4. Porque no se sabe qué cambiar: muchos pacientes llegan a la terapia sin saber que tiene que cambiar. Se sienten
desorientados con respecto a las causas y soluciones de sus problemas. Una de las problemáticas es que muchas
personas se sienten confundidas con respecto a lo que tienen que cambiar y esto es lógico si se observan que hay
distintos terapeutas que atribuyen diferente causas a sus problemas. Si los terapeutas no se pueden poner de
acuerdo en qué necesidades es preciso cambiar con el fin de ayudar a superar los problemas, entonces cómo
podemos esperar que la gente sepa lo que tiene que cambiar.
5. Una integración transteórica de por qué no se cambia: se puede desarrollar una interpretación más sistemática de
por qué no se cambia, examinando un modelo integrador de cómo se cambia. El modelo transteórico ha surgido de
la investigación de cómo cambia la gente por sí misma, así como lo hacen con la ayuda de la terapia. Uno de los
descubrimientos es que se cambia progresando a través de una serie de estadios:

 Estadio de precontemplación: la precontemplación es la fase en la cual no se intenta cambiar el

comportamiento en un futuro previsible. Se puede estar en este estadio porque no se es consciente de que
los comportamientos son problemáticos. Esto se puede deber a la ignorancia o a una actitud defensiva.
También los precontempladores se desmoralizan con respecto a sus habilidades para cambiar, porque lo
intentaron y fracasaron o porque creen que no pueden. Además muestran resistencia a la ayuda exterior y
 acuden, la mayoría de las veces, a terapia porque se ven presionados por el entorno (pareja, padres,
empleados, escuela, juzgado). Por esto corren riesgo de abandonar. Por otro lado, existen muchos
precontempladores que no quieren cambiar, porque creen que los beneficios pesan más que las contras. Y
por otro lado, hay algunos precontempladores bien informados que creen que pueden cambiar pero no
quieren porque en su juicio racional los beneficios del comportamiento pesan más que los costos.
 Estadio de contemplación: se intentan cambiar los problemas en un futuro previsible (generalmente 6
meses). La auto eficacia o confianza respecto a lo que pueden cambiar es significativamente mucho más
elevada que la de los precontempladores. Aun que intentan cambiar y tienen la confianza muchos no
pueden hacerlo, esto se debe a que, generalmente, evalúan los pros en su problema igual que los contras,
entonces se muestran ambivalentes al cambio. Debido a esta intensa ambivalencia característica de la
contemplación, generalmente terminan no deseando el cambio.
 Estadio de preparación: en este estadio se pretende emprender la acción en un futuro cercano
(normalmente en el plazo de 1 mes). Las personas se hallan más preparadas para la acción. Los pros del
cambio, pesan más que los contras. Tienen un plan concreto de cambio y puede que ya estén haciendo
pequeños pasos para reducir sus conductas problemáticas. Sin embargo, la mayoría de los que empiezan a
actuar fracasarán.
 Estadio de acción: para progresar hacia este estadio se deben aplicar procesos más existenciales como la
auto-liberación, procesos más humanísticos como las relaciones de ayuda y procesos más conductuales
como el contracondicionamiento, el control de estímulos y el control del refuerzo. Dura más tiempo de lo
que se espera, generalmente unos seis meses de esfuerzos concentrados. No solo deben aplicarse
adecuadamente los procesos de cambio sino que deben aplicarse con la frecuencia y la duración necesarias
si quieren obtener éxito.
Sin datos adecuados ni un feedback sistemático, mucha gente se ve forzada a depender de un aprendizaje
basado en tanteo para descubrir como cambiar. Creemos que ésta es una razón significativa del por qué las
recaídas son más una regla que una excepción en los cambios de patrones y problemas crónicos. Aun que la
gente que entra en acción y fracasa tiene el doble de posibilidades de tener éxito durante los siguientes seis
meses.
 Estadio de mantenimiento: es el estadio en el cual las personas trabajan la consolidación de las ganancias
que han conseguido durante la acción con el fin de evitar los riesgos de la recaída. En el modelo transteórico
el mantenimiento empieza después de seis meses de acción concentrada, aun que las personas continúan
aplicando procesos particulares de cambio. ¿Cuánto tiempo dura el mantenimiento? Esto depende de cada
caso. Para determinar la terminación se toma el momento en que las personas logran la máxima auto-
eficacia o confianza y la mínima tentación de volver a reproducir las conductas problemáticas en cualquier
situación considerada de peligro.

Lo que se tiene que cambiar depende de los niveles de cambio

En el campo de la psicoterapia no se puede llegar fácilmente a un acuerdo sobre qué cambiar con el fin de ayudar a
las personas a superar sus problemas. El modelo transteórico utiliza los niveles de cambio como la dimensión que
organiza el contenido de la terapia; es decir, lo que estamos intentando cambiar para resolver los problemas. La
dimensión del estadio representa cuándo se pueden lograr los tipos particulares de cambio. La dimensión de los
procesos representa cómo se pueden lograr los cambios particulares. Y la dimensión de los niveles representa qué
tipo particular de cambio se necesita conseguir. Los cinco niveles son: 1. Nivel situacional o del Síntoma; 2. Creencias
inadecuadas; 3. Conflictos interpersonales; 4. Conflictos con la familia de origen; 5. Conflictos intrapersonales
¿Cuál es el nivel clase en que tiene que focalizarse la psicoterapia? La respuesta depende, obviamente, de la teoría
de personalidad y de la psicopatología preferida por el terapeuta y/o de la teoría implícita del paciente acerca de sus
problemas. Como perspectiva ética, el enfoque transteórico considera la validez de cada nivel problema.
Lo importante que es cada nivel varía para cada tipo de cliente incluso si presenta el mismo tipo de problema.
La mayoría de los clientes y terapeutas están preparados para trabajar uno o más de los cinco niveles señalados en el
modelo transteórico. Nuestra responsabilidad y capacidad profesional para ayudar a la gente a cambiar se ve
limitada a los niveles de cambio psicológico.
Frente a la falta de consenso sobre las causas de la mayoría de las condiciones clínicas ¿cómo puede proceder el
terapeuta de forma más sistemática y eficaz? Existen tres estrategias que se utilizan en el modelo transteórico:
1. Estrategia del nivel clave: las evaluaciones clínicas se utilizan para determinar si hay un nivel clave que causa o
está controlando los problemas particulares del cliente. Dicha estrategia funciona mejor si el cliente está de acuerdo
o se lo puede convencer de que los problemas son de origen interpersonal. Frecuentemente, los datos clínicos son
complejos y confusos
2. Estrategia del nivel cambiante: en esta estrategia se interviene al nivel más elevado que los datos clínicos pueden
justificar; tales como los niveles sintomáticos/situacionales o cognitivos. Es mejor intervenir en estos niveles ya que
el cambio tiende a ocurrir más rápidamente en estos niveles más conscientes y actuales. Por desgracia, la mayoría de
los problemas no pueden resolverse centrándose sólo en las variables situacionales o cognitivas. Si no se progresa
suficientemente en estos niveles, entonces la alternativa es cambiar a un nivel más profundo.
3. Estrategia de máximo impacto: con los problemas de niveles múltiples, los procesos de cambio se aplican de
forma diseñada para facilitar el progreso en cada nivel relevante de cambio. Al ser consciente del cambio que ocurre
en cada nivel, pueden desarrollar un sentido más profundo de sí mismos y de las complejidades de sus problemas.
Una de las razones de la resistencia es que las atribuciones más profundas tienden a amenazar más la autoestima.
LA GENTE PUEDE CAMBIAR
1. Cuando pasa de un estadio a otro en el momento que está preparado y no antes
2. Cuando aplica los procesos adecuados a su estadio actual de condiciones bajo las cuales intenta dar un paso hacia
el cambio de acción
3. Cuando sigue una terapia que encaja con su estadio de cambio más que intentar encajar el estadio de cambio
preferido por la terapia.
4. Cuando más desmoralizarse por sus recaídas, aprende ellas
5. Cuando entiende las complejidades del cambio en vez de reducirlo todo a un solo proceso
6. Cuando trabaja en los niveles más próximos que se adecuan a sus problemas
7. Cuando se centra en los niveles más profundos si necesita superarlos
8. Cuando comprende su incapacidad de cambiar debido a la atribución incorrecta de los niveles de cambio que no
se adecuan a sus problemas
9. Cuando entiende que la resistencia al cambio se debe a correspondencias erróneas entre los estadios y/o niveles
de cambio del terapeuta y del cliente
10. Cuando tiene mejores orientaciones y modelos que le guían a través de los estadios y niveles de cambio.

Estructuras de significado (Héctor Fernández-Álvarez)

Introducción: un número creciente de consultas en la clínica de los niños, los adolescentes y sus familias, muestra la
necesidad de contar con herramientas que permitan operar con mayor precisión. Una de ellas es profundizar en el
conocimiento de las Estructuras de Significado.
Guión Paterno y Guión Personal: cada persona cuando nace, se inscribe en la realización del guión de sus padres
(proyecto, deseos, expectativas, ilusiones). Se impone un doble mandato, uno biológico (estructura física, rasgos
temperamentales, que nos acompañan toda la vida) y uno social (nacemos en un determinado grupo familiar y
poblacional que nos instala en una determinada cultura, y así con la obligación de cumplir ciertas pautas sociales).
También existen las condiciones psicológicas, porque fuimos engendrados como resultado de un deseo de nuestros
padres, y está atado a ese guión parental que lo precede y condiciona. Este es el proyecto de vida que el nuevo ser
deberá transitar.
El guión está formado por un argumento (la trama y todas las circunstancias que lo rodean), personajes (conjunto de
personas significativas, presentes o ausente, que deben desplegar dicho argumento) y por una serie de indicaciones
de cómo se espera que se desarrolle la secuencia. El ser humano evoluciona en relación al despliegue de ese guión
paterno, del cual se aleja por momento, por lo cual se completa parcialmente.
La construcción de la realidad y la forma de organizar la identidad tiene que ver con las expectativas que se han
puesto en el comienzo. Se darán refuerzos y confirmarán y corregirán a medida que se vaya desarrollando.
La posibilidad de conservar una identidad firme y poderosa, parece depender fundamentalmente de la posibilidad
de ser, en buena medida, lo que se espera de uno y, en medida equivalente, ser algo distinto.
El grado de imperatividad puede ser muy estricto (no toleran desviaciones) y flexibles (toleran las desviaciones).
Estas desviaciones son motivo de conflicto. Los hijos solo pueden al comienzo de sus vidas cumplir con el mandato
inscripto en ese guión parental que contiene un repertorio completo de prescripciones.
La elaboración del propio guión comienza desde los momentos tempranos de la vida y se verifica en la forma
particular y especifica como cada ser humano va cumpliendo las pautas programáticas de su guión parental.
La elaboración de un guión personal, un proyecto autónomo, se da luego, en la pubertad, cuando se desarrollan las
estructuras de autonomía. Elaborar un proyecto vital e ir detrás de su cumplimiento es el objetivo central de la vida.
La consolidación de la identidad está vinculada la capacidad de estructurar un guión personal y a la posibilidad de
actuar a favor de su cumplimiento.
-Argumento: vinculado al objetivo principal que el individuo debe cumplir en la vida.
-Episodios: situaciones que la persona debe atravesar para cumplir dichos objetivos.
-Personajes: son quienes deben desarrollar la acción que traza el guión. Hay un personaje principal (no siempre
quien escribe el guión) y el resto de los personajes que acompañan la trama.
Uno de los rasgos más diferenciales en los distintos guiones es el grado de rigidez o flexibilidad con que cada persona
fija las expectativas de lo que debe cumplir. Las zonas oscuras son espacios que no tiene gran definición,
desconocidas, que se espera llenar al transcurrir la vida. También existe la posibilidad de hacer modificaciones
posteriores (aun que deben estar incluidas en el punto de partida)
Organización jerárquica de las construcciones: ¿Cómo construye cada persona su realidad? El desarrollo personal
está vinculado a la forma como cada uno construye su propio guión. Esto se hace en dos etapas:
1. Durante los primeros años se relaciona con la forma particular de elaborar el guión parental.
2. En un segundo momento, el desarrollo del guión personal.
El límite entre estos dos momentos ocurre durante la adolescencia. Los adolescentes están confrontados con la
necesidad de hacer una construcción autónoma de la realidad, necesitan confrontar su experiencia centrándose
como sujetos activos de ella.
Cada nueva construcción debe apoyarse en las anteriores, al tiempo que las integra, quedando en cada nuevo
estadio de desarrollo, incluido el anterior.
Jerarquía de las estructuras de significado: la arquitectura del individuo se organiza sobre la base de una sucesión
espiralada de construcciones que progresan desde el nacimiento hasta la muerte. ¿Cómo los seres humanos
elaboran progresivamente su conocimiento de la realidad por medio de un sistema de identidad estructurado por
jerarquías?
Diferentes niveles de profundidad en los que puede estar enraizada cada situación disfuncional:
1. Función discriminante básica 6. Autonomía
2. Filiación y parentesco 7. Transitividad
3. Dominación 8. Productividad y perdurabilidad
4. Diferenciación sexual 9. Recogimiento
5. Reconocimiento
1. Función discriminante básica: se elabora desde el nacimiento. La primera construcción de la realidad es de
discriminación básica, implica una operación de diferenciación, es la columna vertebral de la identidad personal. Esto
es la constitución inicial del individuo como un sistema de estructuras de significación que definen la existencia de lo
mismo vs. lo otro, lo propio vs. lo ajeno. Se define la realidad por una doble acción de discriminación:
1. Entre el conjunto que forman el recién nacido con su madre y el resto del mundo
2. Entre su propio ser y el de su madre.
Esta construcción es ya una tarea de significación, en el nivel más primitivo, se organiza sobre la base de desarrollo
de estructuras de significación vinculadas a los límites corporales. Esto es reforzado por el fenómeno de captación
subjetiva que rige la comunicación madre-bebé. Intervienen todas las operaciones mentales disponibles en ese
momento del desarrollo que son: contenidos físicos, sensoriales y motores. ¿Cómo construye su realidad? A través
de la significación de experiencias concretas. Alrededor de los 2 meses, el niño puede construir un sistema sólido
relacionado con esta función de discriminación básica. Diferenciándose sí mismo de lo otro.
2. Filiación y parentesco: la segunda organización tiene que ver con la organización de la identidad en términos de
filiación y parentesco. El individuo reconoce un sector de la realidad como parte constitutiva de sí mismo,
convirtiéndose en hijo de una madre, y siguiendo así la línea de aparición de los intercambios a los que lo ha
sometido la experiencia.
Las estructuras de significación implican el desarrollo de ciertas experiencias primarias de distancia y sucesión,
formas elementales de la organización espacial y temporal. En el parentesco también se incluyen otras figuras que
estén lo suficientemente cerca para permitir su inclusión el conjunto de las personas cercanas.
Alrededor de los 6 meses el niño habrá alcanzado el sentido de identidad que le permita contar con una organización
básica necesaria para iniciar una exploración abierta. Surge la presencia de lo social organizado en redes de
parentesco.
3. Dominación: se relaciona con la necesidad de dotar significado a la experiencia, en el sentido de que algunas
acciones generan ciertos efectos diferentes de otras, y que algunos actos están asociados a determinados premios
mientras que otros reciben cierto castigo. En esta construcción surge la aparición de lo social como normas y
legalidades que determinan la existencia de ciertas prescripciones. El individuo descubre al mismo tiempo que es
receptor de normas y constructor de ellas; y que todo ocurre dentro de ciertos márgenes.
4. Diferenciación sexual: en este nuevo momento evolutivo las construcciones son más complejas, ya que aumenta
la complejidad de la experiencia. Siendo dos los sexos que organizan la especie, la experiencia exige al individuo en
esta fase interpretar los signos relativos a la radical diferencia de los sexos. Sabiendo que cada uno de ellos es
incompleto y ambos se requieren mutuamente. Casa uno reconoce en el otro una diferencia que prueba su
incompletud, al mismo tiempo que su capacidad. (Ver ejemplos en texto)
La evolución de la identidad buscará durante un tiempo consolidar las adquisiciones constructivas alcanzadas hasta
ese momento. Centrará su actividad en el completamiento progresivo de las organizaciones básicas, ya que
conforman el tronco nuclear de su identidad. Simultáneamente ocurre la adquisición del lenguaje y su evolución,
cuando alcanza cierto nivel estará en condiciones de proceder al desarrollo de la nueva construcción.
5. Reconocimiento: entre los 4 y 5 años el individuo podrá iniciar el lento y difícil proceso de inserción en lo social
como integrante de grupos, tanto naturales como artificiales. Estas nuevas estructuras de significado se organizan
sobre la base de la necesidad de interpretar las diferentes exigencias del proceso de socialización.
Construir el reconocimiento de la realidad consiste en una forma de reelaboración del conocimiento previo. En esta
fase se pone a prueba la capacidad de lograr reproducir los mimos procesos (desde discriminación hasta
diferenciación) en el marco de relaciones secundarias y sociales.
6. Autonomía: comienza a ocurrir en la pubertad y se desarrolla a lo largo de la adolescencia. Las exigencias
biológicas y sociales exigen al individuo encontrar alguna manera de construir una realidad en donde se pueda
definir a sí mismo como un ser capaz de generar un guión propio (debe llevar a cabo su propio plan). La construcción
de la realidad es el resultado de las exigencias a que nos somete la experiencia. El adolescente es un ser frágil:
-En el plano biológico: la diferenciación física sexual que implica la aparición de los caracteres sexuales secundarios
-En el plano social: los roles se van transformando a medida que el ser va adquiriendo habilidades que lo posicionan
en diferentes ligares sociales.
-En plano intelectual: las estructuras de reversibilidad operatoria que aparecen liberan al individuo de la necesidad
de las referencias concretas de los objetos.
-En el plano emocional: alcanza una capacidad expresiva y comunicativa (transformaciones en la riqueza y
complejidad de los signos emocionales de los adolescentes, la diversificación del los lenguajes y las formas de
afectividad pasional)
-En el lenguaje: se pone de manifiesto una compleja elaboración de códigos verbales para expresar sus cambios.

La consulta terapéutica (Héctor Fernández-Álvarez)

La psicoterapia tuvo una gran expansión, y se aplica, de manera creciente a personas de diferentes edades y
condiciones sociales. Tanto para el tratamiento de numerosas perturbaciones mentales y como medio efectivo para
ayudar a personas afectadas por problemas médicos severos y situaciones sociales graves, también para favorecer
procesos de desarrollo personal. La psicoterapia se convirtió en un conjunto de procedimientos destinados en mayor
medida a promover la salud antes que a combatir enfermedades.
Los objetivos que pueden perseguirse con una terapia psicológica son muy variados, siendo los más habituales el
alivio sintomático, la resolución de problemas y la reorganización de la experiencia mediada por la elaboración de
conflictos. En la actualidad, la psicoterapia es un campo con cientos de métodos y miles de técnicas, decidir cuál es el
procedimiento más adecuado para cada paciente es algo necesario y difícil, debido a las múltiples alternativas.
El puente entre clínica e investigación está siendo recorrido ahora de manera fluida por los psicoterapeutas. Una de
las conclusiones es que los resultados finales de una psicoterapia están influidos por lo que ocurre en las primeras
sesiones. Si al cabo de pocas sesiones muchas cosas se han definido, la consulta inicial ocupa un lugar decisivo (todo
lo que acontece desde el primer contacto tiene un gran peso sobre la marcha ulterior del proceso)
¿Qué factores convergen en una consulta terapéutica? Es una situación donde se encuentra una demanda y una
oferta. El paciente demanda ayuda conducido por una experiencia de padecimiento que puede estar alojada en una
perturbación pero no necesariamente se circunscriba a ello. Su pedido está determinado, más allá de la
perturbación, por otras variables como el momento vital que atraviesa, el compromiso vital de su salud física y las
circunstancias sociales que lo rodean. El terapeuta se acerca a la consulta siendo el portador de una oferta en la que
confluyen también varios elementos. Por un lado, el abordaje teórico (un método y una gama de instrumentos
técnicos). Y también por otros dos factores, uno es el sistema de presentación con el que el terapeuta se
desempeña, el trabajo institucional tanto público como privado se diferencia de los terapeutas que trabajan en
forma aislada, la oferta en las instituciones se moldea según el ámbito específico (hospitales generales, centros de
salud mental, unidades de asistencia comunitaria, centros privados de clínica psicológica, sistemas pre-pagos, obras
sociales, etc.). El otro factor idiosincrásico del profesional, las cualidades personales del terapeuta, que inciden sobre
su manera de operar, más allá de las condiciones que caracteriza al modelo y al sistema.
De esto se formulan algunos principios iniciales:
P1: la mejor psicoterapia es la que aprovecha mejor los recursos disponibles, no la que persigue un proceso ideal de
cambio.
P2: habiendo múltiples programas disponibles, es bueno seleccionar el más adecuado, evitando la tentación de
imponer el que más se practica.
Distintas fases pueden reconocerse en el complejo proceso que forma una consulta terapéutica:
Los precedentes: toda consulta está precedida por eventos, como ¿cuánto tiempo empleo el paciente para
concretar la cita? ¿Qué caminos siguió para ello?, también respecto al terapeuta como ¿hablo con el paciente previo
al primer encuentro? ¿Qué sabe de él antes de verlo? Ya en este momento son muy visibles las diferencias entre los
sistemas de presentación: cada marco institucional condiciona la forma de los precedentes. El modelo de Aiglé, tiene
un sistema de pre-admisión telefónica que resulta útil para calibrar algunos aspectos importantes como la urgencia
de la demanda, las expectativas más generales respecto del terapeuta y los recursos con que llega el paciente a la
consulta. Preguntas como ¿Cuál es el motivo central por el que pide la consulta? ¿Cuánto tiempo ocurrió desde el
origen de esa situación? Son algunas de las que se incluye en un protocolo flexible que requiere no más de 10
minutos y que suele aportar datos de gran valor.
P3: Un conocimiento equilibrado de los precedentes es el mejor modo de estar preparado para una consulta. No es
bueno estar demasiado condicionado por datos previos ni presionado por el especial interés del agente derivador.
Pero el dominio de ciertos indicadores puede ser crucial para una buena orientación inicial.
La fuente: es uno de los elementos fundamentales de los precedentes, ¿Quién o quienes mediaron para que el
paciente realice la consulta? En la fuente radican, habitualmente, los factores que más inciden sobre las expectativas
del paciente motivándolo por un lado pero condicionado el curso posterior, a veces de manera excesiva. Hay cuatro
tipos de fuentes principales: las personas del entorno interpersonal, primario o secundario; otros profesionales de la
salud; ámbitos institucionales de desempeño como la escuela, el trabajo o la justicia; medios de comunicación y
otros sistemas abiertos. Cada una de estas fuentes suele influir en direcciones muy diferentes. Como la mediación de
otros profesionales, la participación de ámbitos educativos o laborales, por avisos o programas radiales y televisivos,
los familiares amigos.
Contacto inicial: no hay una manera ideal de presentarse ante el paciente ni de introducir una entrevista. Las
personas nos ofrecen un cuadro infinitamente renovado de situaciones que exigen una actitud lo más abierta posible
para recibir la demanda.
Sin embargo, la apertura no es algo de valor ilimitado, tiene una restricción, impuesta por la necesidad de optimizar
el tiempo y los… que contamos
P4: el terapeuta debe ajustar sus preguntas a una economía de medios que le permita equilibrar una actitud abierta
con la necesaria búsqueda de los elementos que te ayuden para orientar su tarea hacia un fin.
Los primeros cinco minutos: las primeras formulaciones de un paciente son extraordinariamente importantes y
reveladoras (en ellos se encuentra buena parte de todo lo que hace a la clínica que afecta al paciente, así como el
núcleo de sus expectativas respecto al tratamiento). Prestar atención especial a ese comienzo es una excelente
manera de adentrarnos rápidamente en el universo del paciente, un mundo propio y exquisitamente singular en el
que debemos internarnos para ayudarlo. Es importante no tomarse las cosas al “pie de la letra”, pues ese mensaje
inicial puede ser muy difícil de descifrar y lo que creemos entender puede ser el producto de una lectura apresurada,
superficial o sencillamente inapropiada. El paciente puede ocultar (incluso consciente y deliberadamente) aspectos
cruciales en relación con su consulta. A veces, sólo después de varios rodeos aparecen los elementos que más poder
orientador tienen.
Los objetivos de la Primera Entrevista:
1. La meta fundamental es calibrar la pertenencia de la demanda. Los pacientes suelen estar bien orientados
respecto a dónde se dirigen. Pero también ocurre con frecuencia que su demanda no es pertinente con una
indicación de psicoterapia, se debe a distintas causas:
A. Porque el terapeuta observa un error en el destino de la demanda
B. Porque hay otra consulta más urgente que hacer
C. Porque el paciente no muestra la disponibilidad adecuada para las exigencias que tendría un tratamiento
2. Regular la tonalidad emocional vinculada con la situación de ayuda. El terapeuta se expone como alguien que
puede brindar contención. Deberá calibrar el nivel que provoca el soporte emocional más adecuado para que el
paciente se sienta inmerso en un clima de seguridad, sin anular la inquietud necesaria para la tarea.
3. Examinar la evolución de la demanda. Tres cuestiones que el paciente le plantea:
A. ¿Cuál es la urgencia?
B. ¿Qué intento precedieron esta consulta?
C. ¿Quiénes más están involucrados?
Algunas demandas se sitúan en un grado agudo de urgencia, como las demandas consecutivas a eventos traumáticos
o en situaciones que el paciente vive como de resolución inmediata. Otras demandas tienen un grado de urgencia
regular, han evolucionado a través de cierto tiempo y el paciente probablemente realizo otros intentos, resaltando la
importancia de encontrar una buena respuesta al punto B. Finalmente, hay demandas que tienen el carácter de
situaciones crónicas (de alguna manera incorporadas a lo cotidiano), envueltas en un alto grado de constancia.
Conocer que intento previamente el paciente para superar la dificultad de que nos habla es una buena manera de
ponderar el grado de resistencia con que nos encontramos.
P5: Es conveniente no desafiar al paciente a que ahora logrará mejorar lo precedente. Aunque es bueno marcar la
diferencia de este intento, evitando sumarlo a las experiencias previas. Cualquier motivo de consulta remite a algún
escenario donde encontramos otras personas que operan como agentes reforzadores de lo que asedia al paciente.
La influencia de los otros se expresa, según cada situación clínica, en diferentes grados, afectando de manera
singular el grado de autonomía, respecto de las posibilidades de cambio. Cuanto mayor sea la participación de los
demás, mayor será la necesidad de incluirlos en el programa terapéutico.
4. Identificación de factores constitutivos de la experiencia disfuncional: la consulta debe explorar las principales
zonas del universo representacional que articula cada pedido de ayuda.
a) acceder al núcleo de la demanda, lo que supone explorar los principales significados que permiten ingresar a la
comprensión del motivo de consulta; b) relevar los esquemas o patrones de organización dominantes; c) indagar las
hipótesis atribucionales con las que el paciente construye una teoría respecto de su disfuncionalidad; d) hacer tan
explícitos como sea posible los objetivos que el paciente persigue con la consulta; e) estimar las expectativas del
paciente respecto de la tarea a emprender, la figura del terapeuta y lo que se espera de el mismo durante el
tratamiento; f) indagar el grado con que el paciente estima el éxito potencial del tratamiento. También el terapeuta
deberá estudiar el peso de los factores evolutivos y los antecedentes históricos significativos.
Cierre de la Consulta: al terminar la consulta el paciente estará expectante de lo que el terapeuta opine. Salvo
excepciones, para él es una situación tensa a la que llego creyendo que no podía superar algo solo y buscando
depositar en el terapeuta, inicialmente, la condición de experto que ofrece sus servicios a cambio de una
remuneración. El terapeuta debe dejar claro que su estilo de “saber” no es igual al de otras disciplinas. Le hará notar
que el papel del paciente es primordial en esta labor y el programa de la terapia será, fundamentalmente, una
colaboración entre ambos. El terapeuta deberá decidir, por ejemplo, si al terminar la consulta está en condiciones de
proponerle al paciente discutir un plan de tratamiento o si necesita otro u otros encuentros adicionales para tomar
esa decisión. En el mismo sentido, si requiere otros estudios adicionales o no. También podrá emitir su opinión
respecto de si otras personas merecen ser convocadas para participar del dispositivo terapéutico.
Pero, sobre todo, deberá prepararse para concretar lo que cierta tradición ha denominado la “devolución”. Nuestra
experiencia señala las bondades de tener un rol tan activo como sea posible. Estrictamente hablando. Es bueno
transmitir al paciente, en los términos que se considere más conveniente para su universo comprensivo, una síntesis
de qué entiende el terapeuta respecto al núcleo de su demanda, así como de las implicancias que ello tiene para el
plan de la psicoterapia y cuáles son los pasos más razonables que deben esperarse a partir de allí. Las explicaciones
del terapeuta suelen ser un excelente medio para reducir el nivel de ansiedad y favorecer una participación activa
durante el tratamiento.
P6: Toda consulta terapéutica debe contribuir a que el paciente contemple el trabajo a realizar como una labor de
cooperación con el terapeuta.

Los principios de la entrevista motivacional (Johan Wolfgang con Goethe)

Desde los comienzos, la entrevista motivacional fue algo práctico. El concepto surgió de las preguntas prácticas que
se planteaban los clínicos (ver pág. 79). Sus principios surgieron de su propia experiencia en el trabajo con cientos de
personas con problemas con el alcohol y con otras drogas, y también lo que sus propios pacientes les han enseñado.
¿QUÉ ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?
Se trata de una forma concreta de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus problemas
potenciales y presentes. Resulta particularmente útil con las personas que reticentes a cambiar y que se muestran
ambivalentes ante el cambio. Intenta ayudar a resolver la ambivalencia y hacer que una persona progrese a lo largo
del camino del cambio. Para algunas personas, esto es todo lo que realmente necesitan. Para otros, la entrevista
motivacional es sólo un preludio para el tratamiento (aunque uno importante). Crea una apertura para el cambio
que prepara el terreno para el trabajo terapéutico posterior.
El terapeuta no asume un rol autoritario, ni se presenta como experto. La responsabilidad para el cambio se deja a
manos del individuo. Las estrategias de la entrevista motivacional son más persuasivas que coercitivas, más de apoyo
que de discusión. El terapeuta busca crear una atmósfera positiva para el cambio. El objetivo global consiste en
aumentar la motivación intrínseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro más que se imponga desde
fuera. Cuando este enfoque se aplica adecuadamente, el paciente presenta las razones para cambiar, y no el
terapeuta.
LAS DIFERENCIAS CON OTROS ESTILOS
Los enfoques de la confrontación de la negación: poder <confrontar la negación>

Enfoque de la confrontación de la negación Enfoque de la entrevista motivacional

-Énfasis importante en la aceptación de sí mismo
como poseedor de un problema; adaptación del
diagnóstico como algo escencial para el cambio
-Énfasis en la patología de la personalidad, la cual
reduce la capacidad de elección personal, el juicio y
el control
-La resistencia es vista como una “negación”, un
rasgo caracteristico que requiere una confrontación
-La resistencia se trabaja a través de la discusión y
de la correción
-Desenfatizar las etiquetas; la aceptación de la
etiqueta es algo innecesario para que se produzca el
cambio
-Énfasis en la elección personal y en la
responsabilidad para decidir la conducta futura
-El terapeuta lleva a cabo una evaluación objetiva,
pero se centra en provocar las propias
preocupaciones del paciente
-La resistencia se trabaja a partir de la reflexión
 -Los objetivos del tratamiento y las estrategias para Los objetivos terapéuticos y las estrategias del
el cambio los prescribe el terapeuta para el cambio son negociados, basándose en datos y en la
paciente, el paciente es visto como “negador” e aceptabilidad; la participación del paciente y la
incapaz de tomar decisiones adecuadas. aceptación de los objetivos son aspectos cruciales.

Los enfoques de entrenamiento de las habilidades

Un enfoque cognitivo-conductual y directivo que enfatiza el entrenamiento de habilidades. Estas estrategias
consideran que el paciente ya se encuentra en una etapa de acción y está motivado para el cambio. El énfasis se
pone en enseñar a la persona cómo cambiar, más que en crear el compromiso (el por qué) del cambio. A diferencia
del la entrevista motivacional, estos enfoques son a menudo altamente prescriptivos, y ofrecen orientaciones,
instrucciones e indicaciones específicos.

Enfoque del entrenamiento de las habilidades Enfoque de la entrevista motivacional

-Presupone que el paciente está motivado; no se
utilizan estrategias directas para crear la motivación
-Busca la identidad y modifica las cogniciones
desadaptadas
-Prescribe estrategias específicas de afrontamiento
-Enseña conductas de afrontamiento a través de la
instrucción, el modelado, la práctica directa y el
feedback
-Se enseñan estrategias específicas de resolución de
problemas.
-Utiliza principios y estrategias específicas para crear la
motivación para el cambio del paciente
-Analiza y devuelve las percepciones del paciente sin
etiquetarlas o corregirlas
-Provoca estrategias posibles para el cambio tanto por
parte del paciente como de otras personas significativas
-La responsabilidad en la elección sobre el método para
cambiar es del paciente, no se utilizan entrenamientos,
ni moldeamientos u otra práctica alguna
-Los procesos naturales de resolución problemas surgen
del propio paciente y de otras personas significativas.

Enfoques no directivos
La entrevista motivacional incorpora muchos de los conocimientos y estrategias descritas por Carl Rogers. Aunque la
entrevista motivacional queda descrita como centrada en el paciente, es bastante conductiva. El terapeuta tiene
indudablemente un objetivo claro (ejemplo pág. 81) y persigue estrategias concretas para conseguir dicho objetivo.
El terapeuta ofrece su consejo y un feedback. El terapeuta trabaja a menudo de forma activa con el fin de crear un
malestar y una discrepancia, más que seguir pasivamente las sugerencias del paciente.

Enfoque no directivo Enfoque de la entrevista motivacional

-Permite que el paciente determine el contenido y
la dirección de la terapia
-Evita que el terapeuta introduzca su propio consejo
y feedback
-La reflexión empática se utiliza de una forma no
contingente
-Explora los conflictos del paciente y las emociones
tal como son en dicho momento.
-Dirige al paciente de forma sistemática hacia la
motivación para el cambio
-Ofrece el propio consejo del terapeuta y el
feedback cuando es adecuado
-La reflexión empática se utiliza de una forma
selectiva, a fin de reforzar algunos procesos
-Intenta crear y amplificar la discrepancia del
paciente a fin de aumentar la motivación para el
cambio

CINCO PRINCIPIOS GENERALES

1. Expresar la empatía: un estilo terapéutico empático es una de las características esenciales y definitorias de la
entrevista motivacional, una empatía adecuada. La actitud que subyace a este principio de empatía se podría llamar
“de aceptación”. Mediante una escucha reflexiva adecuada, los terapeutas intentan comprender los sentimientos y
perspectivas de los pacientes sin juzgar, criticar o culpabilizar. Es importante hacer notar aquí que la aceptación no
es lo mismo que el acuerdo o la aprobación.
La actitud crucial es una escucha respetuosa del paciente con un deseo de comprender sus puntos de vista.
Paradójicamente, este tipo de aceptación de las personas tal y como son parece liberarlas para cambiar, mientras
que una no aceptación insistente puede hacer que las personas sigan como están.
La ambivalencia es aceptada como una parte normal de la experiencia humana y del cambio. El paciente no es visto
como alguien patológico o como discapacitado. Más bien, la situación del paciente se entiende como la de alguien
que se encuentra “bloqueado” en medio de principios psicológicos que resultan comprensibles.
Principio 1: la aceptación facilita el cambio, una escucha reflexiva adecuada es fundamental y la ambivalencia es
normal.
2. Crear una discrepancia: ciertamente no queremos decir que el objetivo general de la entrevista motivacional
tenga que ser el aceptarse a sí mismo tal y como es y seguir de esa manera. Esto implica confrontar al paciente con
una realidad no placentera. El segundo principio es, crear y potenciar, en la mente del paciente, una discrepancia
entre la conducta actual y unos objetivos más amplios. La creación de una disonancia cognitiva.
Cuando una conducta se cree que está en conflicto con objetivos personales importantes (como la salud, el éxito,
etc.) el cambio ocurrirá con una cierta probabilidad. Entonces, como uno de los objetivos, se debe usar la
discrepancia, aumentarla y amplificarla hasta que se supere el apego que la persona tiene por la conducta presente.
Esto supone aclarar los objetivos importantes que tiene el paciente, y analizar las consecuencias reales o potenciales
de su conducta actual y que entran en conflicto con dichos objetivos. El enfoque general consiste en hacer que sea el
propio paciente el que dé las razones que tiene para cambiar, más que el terapeuta. Las personas se convencen más
a menudo por lo que se oyen decir a sí mismas que por lo que otras personas les dicen.
Principio 2: tomar conciencia de las consecuencias es importante, una discrepancia entre la conducta actual y los
objetivos más importantes que se quieren conseguir motivará el cambio. El paciente debe presentar sus propias
razones para cambiar.
3. Evitar la discusión: es también importante que el terapeuta evite discutir, y las confrontaciones cara a cara. La
entrevista motivacional no es confrontativa, su objetivo sería aumentar la concienciación de los problemas y las
necesidades de hacer algo con ellos. Defender con fuerza una posición provocará una oposición y defensividad por
parte del paciente. La resistencia por parte del paciente se ve fuertemente afectada por la forma en que el terapeuta
responde, y la resistencia durante el tratamiento predice un fracaso para cambiar. Por estas razones, el objetivo
general en la entrevista motivacional es evitar los enfoques que provocan una resistencia por parte del paciente.
Cuando la resistencia surge, el terapeuta cambia las estrategias.
Intentar forzar a un paciente a aceptar una etiqueta puede ser contraterapéutico, sin embargo, no existen datos que
sugieran que la recuperación es producida por la disponibilidad de las personas a admitir una etiqueta diagnóstica.
Proponemos empezar con los pacientes en el momento real en el que estén, cambiar sus autopercepciones y no
discutir con ellos sobre las etiquetas, sino utilizar formas más efectivas.
Principio 3: las discusiones son contraproducentes, defender un argumento provoca defensividad, la resistencia es
una señal que indica que se deben cambiar las estrategias que se han estado utilizando y no es necesario usar
etiquetas.
4. Darle un giro a la resistencia: si no se discute, entonces, ¿qué es lo que hay que hacer? Judo psicológico. La
entrevista motivacional no es un combate, no se trata de ganar o perder.
¿Qué podemos hacer con un problema, si de todas maneras la decisión última la tiene el paciente? La resistencia y la
ambivalencia no son cosas opuestas, el terapeuta las reconoce como naturales y comprensibles. El terapeuta no
impone nuevos puntos de vista u objetivos. Más bien, el paciente es invitado a considerar la nueva información y se
le ofrecen nuevas perspectivas para hacerlo.
En la entrevista motivacional, el terapeuta también genera preguntas o problemas al paciente. El trabajo del
terapeuta no es el de proporcionar soluciones para todo. Se considera que el paciente es una persona capacitada,
con conocimientos e ideas importantes para solucionar sus propios problemas. Darle un giro a la resistencia, por lo
tanto, incluye el hecho de implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolución de sus problemas.
Principio 4: se debe aprovechar el momento actual con el fin de obtener el mayor beneficio posible. Las
percepciones se pueden cambiar. Los nuevos puntos de vistas se sugieren, no se imponen. El paciente es una fuente
valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas.
5. Fomentar la autoeficacia: con autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para
llevar a cabo con éxito una tarea específica. Es un elemento clave en la motivación para el cambio y un buen
predictor de los resultados de los tratamientos de las conductas adictivas.
Un objetivo general de la entrevista motivacional es el de aumentar las percepciones de los pacientes sobre su
capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio.
Cuando se habla de expresar empatía es importante apoyar la autoestima, la autopercepción general de la persona.
Esencialmente, autoeficacia significa confianza en la propia habilidad para hacer frente a una tarea o reto
específicos. El mensaje general es “Usted puede hacerlo. Puede conseguirlo”.
Existen varios mensajes que apoyan la autoeficacia. Uno es el énfasis en la responsabilidad personal. La persona o
sólo puede sino que debe realizar el cambio, en el sentido de que nadie más lo hará por ella. “Yo te cambiare” no es
un mensaje adecuado, uno más apropiado sería “Si lo deseas, te ayudaré a que tú puedas cambiarte a ti mismo”.
Otro aspecto útil de comentar, es el número de diferentes enfoques de que se dispone y que han mostrado ser de
utilidad.
Principio 5: la creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante. El paciente es responsable
de escoger y llevar a cabo un cambio personal. Y existe un cierto grado de esperanza en la amplia variedad de
diferentes tratamientos de los que se dispone.

La entrevista de apego en niños (Felipe Lecannelier)

Existe un instrumento de evaluación que permite medir las variantes de la organización del apego (apego seguro e
inseguro) juntos con los diversos patrones de apego que pueden presentar las personas (seguro, inseguro-evitativo,
inseguro-ambivalente y desorganizado). Esta evaluación se realiza a través de la decodificación de los aspectos
narrativo-representacionales del niño junto con la utilización de medidas de corte más observacional y conductual.
EVALUACIÓN DEL APEGO: CONTINUO DESDE LA OBSERVACIÓN A REPRESENTACIÓN
Uno de los grandes aspectos favorables de la teoría del apego lo constituye su riqueza, complejidad y variedad
metodológica. Las diversas metodologías utilizadas para la evaluación del apego se pueden comprender como un
continuo desde las medidas observacionales hacia las medidas representacionales. La progresión de este mismo
continuo coincide con la progresión temporal del ciclo vital en donde estas medidas son aplicadas.
En un extremo del continuo nos encontramos con las medidas de corte netamente observacional, con el
procedimiento de “situación extraña” (para evaluar apego en niños de 18 a 24 meses). En la edad pre-escolar (18
meses a 3-5 años) se utilizan también medidas observacionales en un procedimiento de separación-reunión.
Generalmente estas medidas (diferente de las representacionales) están designadas para medir la organización de
la conducta de apego dirigida hacia el cuidador.
Avanzando se utilizan medidas de corte más representacional (con nivel simbólico más simple), con el conocimiento
de que niños ya a la edad de 3-4 años pueden codificar sus relaciones presentes de apego en modelos cognitivos-
afectivos. Los instrumentos más populares son los que usan juegos con muñecos que relatan historias y el niño debe
completarlas. También procedimientos más simbólicos como fotos o dibujos. Estas medidas se pueden utilizar para
niños de hasta 6-7 años.
Para la edad adulta (desde los 18 años) existe el instrumento Entrevista de Apego en Adultos, una medida
netamente representacional basada en la narrativa de los sujetos sobre su historia de apego. Por ello, la codificación
se basa sólo en la transcripción de la entrevista.
El CAI se utiliza para llenar el vacío metodológico entre los 8-14 años (periodo de edad escolar). Si bien se administra
a través de una entrevista, las medidas observacionales de la conducta de los niños durante la entrevista y su modo
conductual de regular y lidiar con temas de su historia de apego, son igualmente importantes para llegar a una
clasificación final de la organización vincular del niño.
CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA DE APEGO EN NIÑOS
a. Descripción de la prueba: una entrevista donde entrevistador y sujeto se sientan el uno frente al otro, y el primero
le realiza algunas preguntas al segundo. Antes del inicio, el entrevistador le explica al niño “que es una entrevista
sobre él y su familia, que tendrá que dar algunos ejemplos y que no es una prueba y por ende no existen respuestas
erróneas”. El niño debe estar cómodo y entender la consigna. La entrevista dura entre 20 minutos y 1 hora. Debe ser
grabada en video.
b. El protocolo de entrevista: la elaboración del protocolo de la entrevista se basó conceptualmente en las preguntas
del AAI (entrevista de adultos). Con preguntas elaboradas (activar sistema representacional) pero flexibles y sencillas
(no sobre-exigirlos o estresarlos). Las preguntas están dirigidas a indagar eventos de apego recientes y el modo
como se ha construido o representado la relación con ambos padres. (Ver 14 preguntas)
c. Sistema de clasificación y codificación
Paso 1: transcribir y observar la entrevista en video
Paso 2: puntuar la entrevista, basándose en los “Episodios relacionales” (cualquier parte de la narrativa en donde el
niño describa una interacción entre él y una figura de apego)
Paso 3: asignar un puntaje de 1 a 9 a cada una de las escalas del instrumento
Paso 4: de la codificación del paso anterior se le asigna una clasificación general del apego (separadas tanto para
madre como para padre)
1. Abertura emocional: capacidad para expresar, verbalizar y regular sus emociones en el contexto de relaciones de
apego (puntaje 1, sin mención de afectos ni ejemplos; puntaje 9, narrativa cargada afectivamente con ilustraciones
consistentemente detalladas)
2. Balance de referencias positivas/negativas, sobre las Figuras de Apego (FA): capacidad para describir cualidades
tanto buenas como malas de sus FA y de sus interacciones con ellos, niños seguros integran visiones positivas y
negativas (puntaje 1, extrema polarización; puntaje 9 altamente balanceado).
3. Uso de ejemplos: niños seguros dan ejemplos relevantes, concretos y elaborados (puntaje 1, ningún ejemplo;
puntaje 9, ejemplos completamente ilustrados)
4. Rabia preocupada: implica el grado en el que el niño expresa rabia o quejas que no se pueden contener o son
incluso exageradas, cuando describe las FA. Se puntúa de forma separada (puntaje 1, la rabia es descrita pero no
experimentada, puntaje 9 la rabia es claramente expresada y las quejas son evidentes)
5. Idealización de las FA: mide el grado en que las representaciones sobre las FA son distorsionadas en una dirección
positiva, es incapaz de fundamentar sus descripciones positivas con ejemplos concretos. Se puntúa de forma
separada (puntaje 1, afirmaciones positivas consistentemente sustentadas con ejemplos; puntaje 9, las
descripciones son muy positivas y poco fundamentadas con ejemplos)
6. Rechazo y subestimación del apego: mide el grado en el cual el niño adopta una estrategia que sirve para
minimizar la importancia de las FA al rechazarlas activamente y/o subestimarlas. Cualquier expresión de afecto,
dependencia y necesidad de las FA es rechazada y excluida. Se puntúa en forma separada (puntaje 1, una valoración
afectiva de las FA; puntaje 9, el afecto es deliberadamente y sistemáticamente excluido)
7. Resolución de conflictos: mide el hecho de ser capaz de contar un episodio que contiene un conflicto que es
consecuentemente resuelto (puntaje 1, un conflicto claramente irresuelto; puntaje 9, una resolución clara del
conflicto)
8. Coherencia total: integra información de las escalas de “idealización”, “rabia preocupada”, “rechazo” y “uso de
ejemplos”. Para evaluar la coherencia general de la narrativa. La coherencia general es muy importante para obtener
calificaciones generales (puntaje 1, altamente incoherente; puntaje 9 altamente coherente)
Guías y criterios para asignar clasificaciones generales de apego
Para asignar una clasificación general se debe analizar la entrevista como un todo, tomando los puntajes de las
escalas y las conductas observadas en la entrevista. Este sistema permite dos tipos de definiciones:
seguridad/inseguridad y tipos de apego.
1. Clasificación general:
a. Clasificación segura del niño: puntaje de 5 o más alto en las escalas de “apertura emocional”, “balance de
referencias positivas y negativas”, “uso de ejemplos”, “resolución de conflictos” y “coherencia total”. Y puntuación
de 3 o menos en las escalas de “idealización”, “rechazo del apego” y “rabia preocupada”.
b. Clasificación insegura del niño: puntaje de 5 o menos en las escalas de “apertura emocional”, “balance de
referencias positivas y negativas”, “uso de ejemplos”, “resolución de conflictos” y “coherencia total”. Y puntuación
de 3 o más en las escalas de “idealización”, “rechazo del apego” y “rabia preocupada”.
2. Patrones de apego
a. Seguro/libre: calidad fluida de la narrativa; tienden a ser colaborados en general y presentan un retrato
consistente, coherente y balanceado con poca idealización; expresan una clara valorización de sus relaciones de
apego en toda la entrevista; las emociones son descritas y también puestas en un contexto relacional y son
elaboradas (no son restringidos emocionalmente); proveen ejemplos detallados, elaborados y relevantes para
corroborar sus descripciones generales; su conducta es apropiada en la entrevista (no hay ansiedad o incomodidad)
b. Evitante/restringido: el apego es sub-activado y existe una sobre regulación emocional; están constantemente
enfatizando su independencia y autoeficencia; los intentos de presentar a la FA como “perfecta” o “ideal” fallan al
conectarse con palabras descriptivas y adjetivos poco fundamentados; las discusiones de afectos tanto negativos
como positivos están ausentes, especialmente sentimientos de vulnerabilidad, necesidad y dependencia; existe un
fuerte énfasis en actividades y objetos materiales con el fin de sustanciar y apoyar las descripciones positivas de las
relaciones de apego; frecuentemente responder con “no lo sé” o “no lo puedo recordar” cuando se les pide que
provean un episodio especifico; las entrevistas suelen incluir muchas sugerencias por parte del entrevistador y son
marcadas por respuestas cortas y restringidas (entrevistas más cortas); el reconocimiento del impacto de pérdidas,
separaciones, y deseos de necesitar algo, están ausentes; hay poca o ninguna referencia a figuras de apego cuando
se habla de periodos de enfermedad o daño físico, ausencia de representaciones de las FA y falta de
“relacionamiento”; la calidad de la entrevista es palana, hay falta de asociación y desconexión; el contacto visual es
escaso y existe bajo compromiso con el entrevistador y la entrevista.
c. Ambivalente/preocupado: debe incluir todos los casos en donde la estrategia predominantes del niño parece ser
el quedarse preocupado (“pegado”) con las Fas, y/o implicando al entrevistador en temas repetitivos. Sin embargo,
cualquier patrón narrativo que implique un foco excesivo en los padres y preocupación con la relación de apego
debe generar la pregunta por el estilo preocupado. Similarmente, si un niño cuenta con muchos detalles irrelevantes
de la interacción con los padres, o da ejemplos no solicitados puede indicar una relación “intrincada”.
d. Desorganizado/desorientado: serie de conductas infantiles bizarras y contradictorias en respuesta al
procedimiento de separación de la situación/extraña. Estas conductas reflejaban un quiebre en la estrategia
organizada que puedo haber sido resultado de una relación en donde la conducta los padres era miedosa, o lo
mismos padres eran miedosos y asustados. La “desorganización” del niño puede ser el reflejo de la desorganización
en las estrategias de cuidado, y los cambios del desarrollo que ocurren a través del tiempo en donde el infante
inicialmente desorientado termina asumiendo un rol parental (de control) dentro de la relación. Los indicadores
serían cambios repentinos de afectos en repuesta a la pérdida, trauma y/o experiencias terroríficas, habla
interrumpida. Oscilaciones de excitación/miedosas, cambiar de un sentimiento a otro (afectos irreconocibles o
incompatibles con la entrevista, o cualquier tipo de conducta bizarra)

Sorpresa, Incertidumbre y Estructuras Mentales (Kagan Jerome)

INTRODUCCIÓN
La diversidad de funciones psicológicas requiere más de una forma psicológica. Una única estructura no puede ser la
unidad básica de la actividad mental. Se considera que:
-Las funciones psicológicas son entidades claramente definidas
-Las funciones psicológicas incluyen las condiciones que alteran sus estados o propiedades
-Los cambios en las funciones psicológicas implican consecuencias en todo el sistema
DIFERENCIA ENTRE ESQUEMA Y ESTRUCTURAS SEMÁNTICAS
El esquema retiene las características de los eventos que lo crearon, las redes semánticas no. El esquema se
relaciona con una acción motora llamada estructura sensoriomotora. Las redes semánticas son parte de categorías
simbólicas jerárquicas, el esquema no.
Esquemas y estructuras semánticas se combinan en el trabajo mental. Los eventos que discrepan de un esquema
crean un estado de sorpresa (es breve y tiene un efecto inmediato en el sistema autonómico y motor). Las
proposiciones verbales inconsistentes con las redes semánticas crean estado de incertidumbre (es más prolongada y
sus consecuencias son menos predecibles).
DISCREPANCIA Y ESQUEMA
La distribución de la atención de los niños pequeños provee clara evidencia de la influencia que tienen los cambios
inesperados en su mente. Lo que atrae la atención de los objetos son las transformaciones del pasado inmediato.
Hay que conocer la mente del agente para poder predecir las consecuencias psicológicas de un evento infrecuente.
Es la relación entre un evento y las representaciones del agente, no el evento tal como es grabado por una cámara,
lo que afecta pensamientos, sentimiento o acción.
La biología de la novedad
La novedad de un evento puede, en algunas ocasiones, ser tan importante como su cualidad hedónica. La
sensibilidad humana a lo nuevo es mediado por un conjunto de neuronas en muchas partes del cerebro.
Pero cuando el estado de incertidumbre creado por un evento discrepante se disipa porque el evento se volvió
familiar, la actividad amigdalar disminuye, a menudo rápidamente. Los eventos inesperados suelen activar la
amígdala.
Variación en la reacción a la novedad
La reacción específica a un evento novedoso o inesperado depende del género del agente y de las experiencias
pasadas, del contexto inmediato, y siempre de la percepción y del sesgo de respuesta de las especies.
Puede haber variaciones intra o interespecíficas en la reacción a lo desconocido, incluso cuando el evento y el
contexto son idénticos. Cada muestra de niños revela variación en la propensión a atender, explorar, apartarse, o
llorar ante eventos nuevos particulares.
La evidencia permite dos sólidas generalizaciones: cada animal es sensible a cambios inesperados en su entorno, y
hay una considerable variación entre y en las especies en la forma y en la intensidad de la respuesta a dichos
cambios.
Las funciones requieren formas
Los conceptos “discrepante”, “desconocido”, “nuevo” e “inesperado” son definidos por la relación entre un
cerebro/mente y un evento y no son inherentes al evento. Por lo tanto, uno debe conocer el contenido de la mente
del agente como si las representaciones fueron creadas durante pocos segundos previos, el día anterior o años
antes, para predecir las consecuencias de la experiencia.
Biólogos con una tendencia filosófica aprecian que la forma es el enigma fundamental de la naturaleza, donde la
forma, o la estructura, es definida como un patrón de relaciones entre un conjunto de características constitutivas.
Cada vez que una nueva forma se discierne, un rompecabezas de función se ilumina.
Diferentes vocabularios para cerebro y mente
No hay consenso en el número o la naturaleza de las configuraciones psicológicas elementales que las mentes usan
para realizar su trabajo. La descripción de un perfil de activación neuronal no es substitutivo de una estructura
psicológica, una de las razones es que el contexto y la experiencia pasada del agente determinan que patrón
neuronal particular y por lo tanto que estructuras psicológicas serán activadas. La representación psicológica de un
evento –o clase de eventos- es una red hipotética de muchas características interrelacionadas que puede incluir
información de varias modalidades sensoriales, programas motores, y lenguaje.
Cada persona trae una historia diferente al contexto de evaluación, esto no puede ser medido. No hay información
biológica que pueda definir la experiencia psicológica.
Formas de conocimiento
Debido a que la reacción de un agente a un evento que transforma su conocimiento existente depende de la forma
de ese conocimiento, uno debe conocer la naturaleza de las representaciones del agente para predecir la disposición
del estado y la acción que sigue a un evento. Los humanos crean diferentes tipos de representaciones, cada una con
su forma distintiva que emerge de una igualmente distintiva neurobiología. Las más importantes formas son
esquemas (de dos tipos: visceral y perceptual), estructuras sensoriomotoras, y redes semánticas.
Esquemas: una representación de un evento, a menudo combinado con características del contexto. Es posible que
los esquemas sean las primeras estructuras psicológicas que emergen de un patrón de actividad cerebral evocado
por un evento sensorial.
Los esquemas viscerales originan la actividad en receptos sensoriales (piel, nariz, etc.), representan estados
corporales. Receptores sensoriales en el cuerpo brindan información acerca de estados fisiológicos, velocidad de
cabeza y cuerpo, etc. Estas no son fáciles de recrear, se representan simbólicamente como placenteras o
displacenteras. A pesar de que habitualmente no somos conscientes de estas representaciones, influencian nuestras
decisiones y acciones.
Los esquemas perceptuales son representaciones que originan en eventos externos y son más fácilmente
recobradas de la memoria que los esquemas viscerales.
También es necesario distinguir entre la representación esquemática del entorno sensorial inmediato, que cambia
constantemente, y representaciones esquemáticas preservadas. La mayor parte del tiempo hay asimilación y el
individuo establece un nuevo nivel de adaptación. Cuando no es posible el individuo hace algo para lidiar con ese
evento.
Representaciones esquemáticas de eventos exteriores: la persona puede elegir atender o no atender a la mayoría
de los eventos externos. Mayor relación con estructuras semánticas.
Esquemas viscerales: no pueden decidir fácilmente dejar de atender a las sensaciones corporales. Menor relación a
estructuras semánticas. Las asociaciones entre sensaciones corporales y el lenguaje son menos elaboradas.
¿Cómo se construyen los esquemas desde la más temprana infancia?
La habilidad para establecer esquemas perceptuales y viscerales presentes antes del nacimiento permite al recién
nacido crear esquemas para algunos eventos en menos de diez intentos (ver logros pág. 10)
Los infantes nacen con sesgos para atender a determinadas características de los objetos. El cerebro de cada especie
es selectivamente atento a eventos particulares y, por lo tanto, está biológicamente preparado para favorecer la
creación de esquemas particulares. Los bebés suelen mirar durante más tiempo formas circulares que lineares,
objetos en movimiento más que estáticos.
Los bebés construyen esquemas para objetos rápidamente porque están biológicamente preparados para recibir
objetos enteros y no tiene que conectar líneas con curvas para crear la representación de una taza o de una mano.
La mente/cerebro de los bebés está sesgada a crear un esquema más firme por la forma de un objeto antes que por
el color. A medida que crecen los bebés son capaces de representar un mayor número de características de un
objeto. Cada experiencia debe ser descripta como un evento que se vuelve figura en un contexto y cada descripción
de un evento debe dar a conocer, explícita o implícitamente, el contexto en el cual ocurre.
¿Cuáles son las características de los Conceptos Esquemáticos?
Los infantes crean esquemas prototípicos que son “promedios” psicológicos de una cantidad de eventos similares. Se
llaman a estos prototipos esquemáticos, conceptos esquemáticos. Estos datos implican que el joven cerebro
humano esta biológicamente preparado para detectar y crear representaciones para relaciones espaciales o
temporales entre eventos discretos y dar prioridad a estos patrones.
Características esenciales de un esquema: el reconocimiento es rápido cuando las características de un evento
coinciden con los del esquema; el reconocimiento es lento cuando no coinciden. Las características de una
representación que permite rápido reconocimiento de una clase de eventos en un contexto especifico puede ser
llamado esencial (los ojos son más característicos que las orejas en el rostro humano)
Los eventos que alteran menos características esenciales de un esquema, que puede ser llamado discrepante,
habitualmente provocan más atención sostenida que los eventos que alteran características esenciales, que
podemos llamar novedad (nuevos). Los niños pequeños tienen dificultades para reconocer eventos que no contienen
características esenciales de su esquema.
La esencialidad de una característica para una clase de esquema depende de cuan frecuentemente fue
experimentado, la significación para la función del objeto, el contexto, etc. Ninguna característica permanece
esencial para todos los eventos de la cual es componente (ver ejemplo pág. 12)
Representaciones semánticas: es una estructura mental. La única que puede ser distintiva de los humanos. Consiste
en representaciones semánticas que combinan la representación de palabras (estructuras léxicas) con esquemas y
estructuras motoras para formar redes que están lógicamente relacionadas, a menudo jerárquicas, y usadas para
comunicar información y facilitar el pensamiento. Los esquemas y las estructuras semánticas tiene diferentes
funciones psicológicas: los esquemas se usan principalmente para reconocer eventos, lugares, objetos,
experimentados en el pasado. Las ES se usan para clasificar, razonar, inferir, comunicación, es necesario para
comprender secuencias causales y mantener armonía social.
Terapia cognitiva con niños y adolescente. Aportes técnicos (Bunge, Gomar y Mandil)
Los terapeutas de niños y adolescentes encuentran en el juego, las historietas, narraciones, gráficos, metáforas,
frases incompletas, rol playing, humor, etc., las técnicas más diversas y creativa que le permiten el desarrollo
terapéutico. Se parte de una conceptualización teórica básica de la teoría cognitiva conductual y de una clasificación
de diferentes tipos de técnicas y su aplicación práctica.
La hipótesis básica de la teoría C-C plantea que los pensamientos ejercen su influencia en las emociones y conductas.
Por lo tanto, el objetivo de esta terapia es que se flexibilicen los modos patológicos del procesamiento de la
información, ya que no padecemos por las situaciones en sí, sino por las interpretaciones rígidas que hacemos de
ellas. Se plantea en este enfoque tres objetivos principales: comprender el problema; solucionar el problema; y
mantener las soluciones.
Intervenciones
1. Entrenamiento en el reconocimiento de las emociones (ya que muchos niños no diferencian, poder diferenciarlas)
2. Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos (porque escapan de la voluntad del paciente y son
tomados como certeros, se debe orientar en la detección de los mismos, que influyen en el ánimo)
3. Reconocer la relación entre el pensamiento, la emoción y la conducta (ver ejemplos pág. 3).
4. Reestructuración cognitiva (apunta a identificar pensamientos disfuncionales, promover autocuestionamiento y
proponer alternativas más flexibles y adaptativas)
5. Modelado (técnicas de habilidades sociales, asertividad y rol playing)
6. Estrategias para el control de los impulsos (el ejercicio de funciones ejecutivas poco desarrolladas)
7. El uso de biblioterapia, cuentos e implementación de narrativas terapéuticas (apuntan a caracterizar la situación
problemática como una historia, donde el síntoma es un enemigo externo del niño a quien podrá derrotar)
Trabajo con familia
El trabajo con niños y adolescentes, incluye el trabajo con la familia, ya que está cumple un rol determinante
contextual en todo motivo de consulta. Las familias pueden colaborar o no en la resolución de conflictos y en el
origen y mantenimiento de los mismos. Pudiendo influir en:
a) Resolución de conflictos f) Reforzar positivamente las conductas
b) Modelar otra forma de entender los problemas g) Tener expectativas desmedidas
c) Mantenimiento del problema h) Remarcar la patología parental
d) Agudizar la problemática i) Acentuar las diferencias de crianza
e) Reforzar negativamente las conductas j) Orientar en la resolución de problemáticas sin culpabilizar
Tratamiento cognitivo conductual para la ansiedad
La ansiedad es una reacción emocional que se da ante la percepción de una amenaza o peligro. Y tiene como
finalidad la protección del individuo. Las personas que padecen TdeA creen estar expuestos a una amenaza física o
social. La ansiedad adaptativa, a diferencia de la ansiedad patológica, se caracteriza por ser breve y no producir
limitaciones en la vida diaria.
En los niños encontramos miedos propios del momento evolutivo que atraviesan, que son esperables y de poca
intensidad (ver cuadro en pág. 5)
El pensamiento en los niños ansiosos, tanto se refieran a sí mismos como al mundo, se manifiestan con cogniciones
desadaptativas. Se propone ayudar a identificar y cuestionar estos pensamientos negativos, además de trabajar los
factores de mantenimientos relacionados con las conductas de evitación, atención selectiva de las amenazas y las
medidas de seguridad.
Manifestaciones de ansiedad típicas en los niños:
a) temores a una posible separación, daño y/o pérdida de las figuras de apego
b) evitación de situaciones sociales y formales
c) quejas como síntomas físicos (dolo de estomago, cabeza, nauseas, mareos, etc.)
d) llantos, berrinches, inhibiciones
Trastornos de ansiedad: ansiedad de separación; fobia específica; fobia escolar; ansiedad excesiva infantil.
Tratamiento cognitivo conductual para la depresión
La depresión en la infancia y la adolescencia es más frecuente de lo que se suponía. La prevalencia de la depresión
en niños en la etapa prepuberal varía entre el 1% y 3% y en los adolescentes entre el 3% y 9%, niveles comparables a
la depresión en adultos. Con respecto al tratamiento, la mayoría de las investigaciones avalan la eficacia de la
Terapia Cognitiva Conductual y la Psicoterapia Interpersonal.
Tratamiento para los trastornos de conducta
Incluye: trastorno por déficit de atención; oposicionistas; desafiantes; disocial y problemáticas variadas (manejo y
regulación de las emociones – control de los impulsos)
Existe consenso científico respecto a que la etiología de estas problemáticas es multicausal. Incluye factores:
neurobiológicos, psicológicos, ambientales y características familiares disfuncionales.
La terapia cognitivo conductual focaliza en:
a) Las percepciones y los pensamientos de los niños agresivos, que se caracterizan por la percepción de amenazas y
frustraciones.
b) Las funciones cognitivas de autocontrol, regulación, evaluación y resolución de problemas.
Las técnicas y los objetivos se dirigen a los déficit y las distorsiones del procesamiento cognitivo de los eventos y a su
regulación sobre las emociones, sobre todo la ira.
Niños oposicionistas: para los niños con trastornos oposicionistas desafiantes, se utiliza el programa desarrollado
por R. Barkley con orientación a los padres.
Niños impulsivos: el programa de Kendall y Braswell apuntan a intervenciones con el niño.
a) Resolución de problemas e) El rol de las emociones, educar sobre los afectos
b) Entrenamiento en autoinstrucciones f) Juego de roles
c) Modelado g) Construir un modelo general de afrontamiento
d) Contingencias conductuales h) Tareas de entrenamiento
Conductas explosivas: se propone un entrenamiento en un modelo de negociación en situaciones de conflicto.
Involucra al paciente y a la familia. Propone tres pasos:
1. Tener una actitud empática para definir cuál es el problema
2. Incluir la visión de los padres y de los niños respecto al problema
3. Ayudar a soluciones el problema desde una actitud colaborativa
Entender nuestros problemas
El objetivo principal de estas técnicas es entender cuál es el problema, encontrar una solución para esos conflictos y
poder aprender a mantener las soluciones que se han logrado. A través de historietas, cuentos y narraciones creadas
por los niños, se señalan los distintos factores que intervienen en un problema: lo que nos rodero (familia, escuela,
amigos), los pensamientos, las emociones, las conductas y las sensaciones físicas.
Luego a través de laminas, historietas, etc., se apunta a que los niños puedan ver la relación entre el pensamiento, la
emoción y conducta mostrando que si se modifican los pensamientos, las otras cosas pueden cambiar también.
Además con dibujos y láminas se muestra cómo una misma situación se puede interpretar de distintas maneras (ver
mapas pág. 9)
Las formas de pensar que tenemos influyen en lo que sentimos y en cómo nos comportamos. Las ideas o creencias
que tenemos de nosotros mismos o de los demás son como anteojos con los cuales vemos la vida. Así hay distintos
tipos de creencias o “anteojos” que suelen generarnos problemas:
Anteojos catastróficos: todo es peligro; no me puedo defender; no puedo resolver los problemas; me puede pasar
algo; me van a criticar; soy débil, frágil.
Anteojos oscuros: soy un inútil; nadie me quiere; todo me sale mal; no sirvo para nada; los chicos no me tienen en
cuenta.
Anteojos espejados: la culpa es de ellos; me odia; están todos en contra de mí; me lo hacen a propósito; me tiene
harto; son todos unos idiotas.
Distracciones – Errores de pensamiento
Nuestras creencias estables nos hacen ver o interpretar las cosas de determinada manera. Lo que creemos sobre
nosotros mismo y el mundo que nos rodea, hace que ante los problemas, pensemos erróneamente.
Errores del pensamientos: filtro mental; error del adivino (conclusiones apresuradas); pensamiento catastrófico;
lectura de mente; pensamiento mágico; pensamiento blanco y negro; descalificación de lo positivo; etiquetación;
pensamientos tiranos (debería); pensamientos perfeccionistas; magnificación y minimización; generalización
excesiva; pensamiento emocional; y personalización.
Solucionar nuestros problemas:
1. Externalizar el problema, ponerle un nombre
2. Investigar nuestros pensamientos
3. Afrontar los problemas para cambiar nuestros pensamientos, emociones y conductas
Enfrentando miedos, nervios y ansiedad
¿Por qué me pongo más ansioso? (ver mapa pág. 12)
La ansiedad se mantiene por: no enfrentar la situación temida; escapar cada vez que se pone ansioso; vive pendiente
de lo que le asusta; enfrenta las situaciones solo si tengo ayuda.
Por ende, la fortaleza no está en aumentar los pensamientos positivos, sino en reducir los negativos.
Algunas técnicas para afrontar situaciones de ansiedad, nerviosísimo o tensión son: ejercicios de relajación; técnicas
de imaginería; técnica de la escalera del valiente.
Diferentes miedos y ansiedades: fobia social, pánico y fobia específica. Para enfrentar estas situaciones debo
recordar:
1. Cuestionar los pensamientos erróneos
2. Hacer los ejercicios de relajación de las situaciones sociales que nos tensan
3. Buscar la forma de aprender habilidades que nos permitan estar más preparados
4. Animarse a afrontar el miedo paso a paso
Obsesiones y compulsiones:
Aparece una idea rara o insólita (pensamientos intrusivo – obsesión)  Me asusto por pensar en eso (nervios,
ansiedad, angustia)  Hago cosas para no pensar en eso o para que no pase lo que temo (compulsión – ritual) 
Alivio Momentáneo (vuelve a empezar)
Recordar: todos tenemos pensamientos intrusivos; si se intentan detener van a volver a aparecer; el pensamiento no
tiene poder ni para lo bueno ni la para lo malo; los rituales tampoco tienen poder; si las cosas cambian o no; no
depende de nuestros rituales.
Técnicas para enfrentar el problema:
-Autodiálogo constructivo: recordá los recursos que tenes para enfrentar el problema
-Ver las ideas claramente: ver si sobreestimas la importancia de los pensamientos
-Tomar distancia: son sólo pensamientos que no tienen importancia
Estado de ánimo
Cuando estamos deprimidos nos vemos afectados en nuestro humor, en nuestra energía, nuestros pensamientos, las
relaciones y también nuestro rendimiento. La tristeza puede llevarnos a un círculo vicioso.
Por lo tanto, “hay que hacer las cosas para que nos den ganas. No esperar que nos den ganas para hacer las cosas”.
Se debe trabajar con diferentes ejercicios como:
-Fichas con: una lista de las cosas que me agradan y las que no; un espiral descendente y ascendente con las cosas
que más me gustan; “el termómetro del ánimo”; “el gráfico de torta”.
-Algunas estrategias para mejorar nuestro estado de ánimo: distraerse, mimarse, mejorar, ventajas-desventajas,
media sonrisa, aceptación.
-Técnicas de comunicación positivas: gestos (mirar a los ojos, sonreír y distenderse), decir cosas positivas, escuchar
activamente, hacer preguntas e interesarse por el otro.
Problemas de conducta
El control del enojo: el enojo es una alarma que nos avisa que estamos viviendo situaciones de injusticia, que
nuestras necesidades no son tenidas en cuenta y que debemos hacer algo pero no de manera agresiva o
descontrolada. Es mejor resolver el problema, pedir cambios o hacer acuerdos (que explotar)
Señales de alarma: pensamientos (lo mataría, pegarle a alguien); cuerpo (tensión, puños apretados, corazón
acelerado), forma de hablar (volumen elevado, insultar)
Para controlar eso se puede usar la técnica del “termómetro”, del “buda”, del “semáforo” o “el freezer del enojo”, y
así poder parar, relajarse y pensar alternativas. Se debe dominar al enojo antes que el enojo te domine.
Orientación a padres de niños desafiantes
El programa de entrenamiento a padres (de Barkley) es una de las intervenciones psicosociales con mayor apoyo
empírico para chicos con conductas desafiantes, oposicionistas y agresivos. Son 10 sesiones estructuradas con
material didáctico (folletos, cuestionarios y fichas), junto con técnicas de modelado, juego de roles e intervenciones
cognitivas.
Apunta a que los padres comprendan las claves del comportamiento de sus hijos y puedan motivarlos mediante la
aprobación, y el elogio de las buenas conductas y entrenarlos para la obediencia actuando con firmeza.
Habilidades Sociales
Consisten en formas de comunicarse que sirven para mejorar las relaciones y hacer otras nuevas (amistad y
comprensión). Algunas técnicas para enfrentar las burlas pueden ser aikido verbal (usar la burla del otro hasta que se
canse y no sepa que más hacer), técnica del ¿y qué?, reírse de uno mismo, adelantarse a los chistes y enfrentar al
que molesta siendo asertivo. Por otro lado, técnicas para tratar con los demás pueden ser demostrar interés, llamar
a otro por su nombre, hacer que hablen los otros, mostrar interés y escuchar activamente.
Mantener las soluciones: se utilizan diferentes técnicas
- Antes y después: dividir una hoja en dos y anotar como era antes y como es ahora
- Dibujar antes y después: hacer dibujos de cómo se sentía antes de solucionar los problemas y como se siente ahora
- Enseñar a los demás: escribir cosas que aprendieron durante el tratamiento para que puedan leer otros chicos
- Recordar que ‘más vale prevenir que curar’ (se deben recordar los pasos de solución por si surge un problema)

Aportes cognitivos a la clínica de niños (Ruth Irene Wilner)

En la tarea de la clínica con niños, los terapeutas incluyen variables que pueden ser menos relevantes en la asistencia
de adultos. Usualmente la consulta es realizada por los padres que buscan ayuda, muchas veces derivados por el
colegio, pero raramente pedida por el niño.
Entendemos a la Terapia Cognitiva con niños como guida por los siguientes supuestos:
1. Las personas participan activamente en la construcción de la realidad. El rol del terapeuta cognitivo es provocar
“disonancias en la información” a través de las experiencias que permiten reorganizar las interpretaciones del
individuo.
2. La terapia cognitiva es un enfoque sustentado en una teoría mediacional. Los procedimientos contenidos y
cognitivos median (no causan) emoción y conducta. Cogniciones, emociones y conductas son determinantes
recíprocos.
3. El cambio cognitivo es central para el proceso de cambio humano, por esto es el objetivo central de la terapia
cognitiva, vinculado al mejoramiento de la sintomatología.
4. La terapia cognitiva adopta el marco del tiempo presente. Aunque la comprensión de sucesos del pasado pueda
ser históricamente relevante, debe implicar la modificación del funcionamiento cognitivo habitual, esto se traduce
en una flexibilización de percepciones y del estilo atribucional (causas de los hechos)
5. La visión evolutiva integra una comprensión desde el punto de vista de la evolución del Self.
Se orienta en la compresión del desarrollo y la naturaleza del repertorio conductual y del procesamiento cognitivo
(ver definición de cogniciones). En la práctica, el supuesto central de la terapia cognitiva es que las cogniciones
influyen sobre la emoción y la conducta (pero no es un rol causal de problemas emocionales y/o conductuales).
Poseemos esquemas (creencias sobre sí mismos, el mundo y el futuro) construidos activamente a lo largo del
desarrollo y son “lentes” que guían la percepción, el procesamiento, la interpretación y el análisis de la información.
Por el grado extremo de influencia que tienen quienes participan de la crianza de los niños, es imposible concebir la
clínica de niños excluyendo a la familia, ya que solo incluyéndola se podrá comprender la singularidad del chico y el
sentido que adquiere el problema por el que consulta tanto para él como para su entorno.
En síntesis, se entiende a la terapia cognitiva como una visión que nos permite acceder al modo en el que quienes
nos consultan organizan el conocimiento sobre sí mismos, sobre los otros, el mundo, el modo de afrontar los
problemas, y el modo de significar la realidad. Esta modalidad se construye históricamente.
El terapeuta debe producir significados alternativos en el plano de las ideas, imágenes, afectos y conductas, es decir,
una mayor flexibilidad en las percepciones y estilos atribucionales. Cada tratamiento conjuga un interjuego de
creencias entre los padres, el niño y el terapeuta al que acceden, quien realiza una exhaustiva evaluación para
obtener la información necesaria para armar su propio mapa, investiga la visión de cada uno sobre el problema, que
soluciones intentaros y que metas quieren alcanzar (busca convergencias y divergencias). Las convergencias
permiten establecer acuerdos sobre metas y medios para obtenerlas, para poder establecer una alianza terapéutica
(necesaria para el tratamiento). Pero una excesiva coincidencia puede empobrecer la visión del problema y la
generación de alternativas, y una excesiva discrepancia impide la convergencia necesaria para acordar criterios.
En el proceso de evaluación se consideran las siguientes variables a explorar:
1. Niveles tácticos y explícitos de la demanda: el nivel explicito de la demanda es aquello que la familia expresa como
motivo de consulta. El nivel táctico tiene que ver con las reglas, moduladas emocionalmente, que ordenan, regulan y
estructural la significación de los hechos. La construcción que tiene del problema (n y p) deviene del interjuego de
estas reglas (individuales y familiares)
2. Aspectos intra-psíquicos del niño: lo intrapsíquico como la modalidad autoorganizativa del Self, se evalúa el nivel y
la calidad de esta organización de acuerdo al momento evolutivo.
3. Circuitos interaccionales: los diferentes recorridos del intercambio de información en sus distintas expresiones
comunicacionales.
4. Atribuciones (la adjudicación de una causa para explicar un hecho) y significados (se derivan de la historia de los
valores sustentados por cada familia en su contexto) que adquiere el problema para cada una de las personas o
sistemas intervinientes. El terapeuta debe promover en los consultantes la exploración de sus propios significados.
5. El sentido de la consulta en la dinámica de la familia: se trata de descubrir los acuerdos establecidos y los intereses
que dichos acuerdos preservan, así como el papel que cada miembro de la familia juega en la dinámica argumental.
6. Beneficios y riesgos del cambio: el evaluarlos se consideran los recursos de la familia para poder promover y
sostener un cambio (ya que una modificación operada en el niño puede repercutir en los otros miembros)
7. Recursos y limitaciones potenciales del niño, de la familia y del terapeuta:
-Niño: nivel intelectual; posibilidad de aprendizaje; capacidad simbólica y creativa; capacidad de empatía; tolerancia
a la frustración; inserción social; nivel de motivación; habilidades desarrolladas; y habilidades potenciales.
-Familia: flexibilidad; posibilidad de acomodarse a los cambios; capacidad para aprender de la experiencia; capacidad
para registrar y satisfacer las necesidades de los distintos miembros; capacidad para resolver problemas; motivación;
nivel de intercambio con redes más amplias.
-Terapeuta: background teórico; experiencia personal profesional; experiencia vital; flexibilidad; sentido común;
capacidad lúdica; autoconocimiento; entrenamiento; inserción en grupos de pertenencia y supervisión; inserción en
redes interdisciplinarias.
Se le otorga una importancia central al vínculo terapéutico, como base segura que posibilita la revisión de los
problemas por los que se consulta. Las alianzas centrales son establecidas tanto con los chicos como con los padres
(y también con quienes sean significativos para el tratamiento).
En el vínculo particular que se genera con cada paciente, el terapeuta se implica integralmente, siendo imposible
mantener una posición de neutralidad, especialmente con chicos, ya que se pueden reactivar esquemas
tempranamente construidos o “tentar” a “afinidades particulares”. Por esto es indispensable el trabajo del terapeuta
con su persona, para ampliar su autoconocimiento, incrementar el aprovechamiento de sus recursos, revisar sus
aspectos más vulnerables y reconocer sus limitaciones.
La tarea será ayudar a revisar creencias y cuestionarlas, como una vía de acceso para un cambio. Otra vía puede ser
la narrativa personal (como los individuos organizan su experiencia personal a identidad) que provee una estructura
para organizar los pensamientos, recuerdos, motivaciones y las experiencias vitales de tal modo que la
incertidumbre de la vida sea tolerada y se incremente el sentido de coherencia interna. La narrativa permite hacer la
experiencia más manejable al posibilitar la interpretación y la re-interpretación de la realidad desde distintas
perspectivas.
Técnicas cognitivas y conductuales de uso común (Friedberg y Mc. Clure)
Introducción
La interpretación que lo niños hacen de sus experiencias influye en sus reacciones emocionales.
Es importante contar con herramientas adecuadas, y actualmente la terapia cognitiva ha mostrado ser la más
efectiva para el tratamiento de múltiples trastornos de niños, adolescentes y adultos. Está se basa en la teoría del
aprendizaje social, utiliza la combinación de muchas técnicas. Establece que el entorno, las disposiciones personales,
el comportamiento situacional, se determinan mutuamente; por lo tanto la conducta es un fenómeno dinámico y en
constante evolución.
Existen cinco elementos interrelacionados que ayudan a comprender las dificultades psicológicas humanas:
- El contexto interpersonal y ambiental - La conducta
- La fisiología - Las cogniciones
- Las emociones
Los terapeutas cognitivos intervienen para influir en los patrones de pensamiento, conducta, emoción y reacción
corporal.
Conceptualización de las herramientas
Las intervenciones cognitivo-conductuales se clasifican en:
No Elegantes: se centran en cambiar el contenido del pensamiento a través de intervenciones basadas en auto
instrucciones. Más útiles en las primeras etapas del tratamiento y en individuos en crisis o con malestar intenso.
Elegantes: procesos más sofisticados de razonamiento para modificar el contenido, el proceso y la estructura de los
pensamientos. Se usa cuando el tratamiento esta avanzado y no se deben aplicar en situaciones de crisis.
Ninguna es mejor que la otra, más bien cada tipo de estrategias es más aconsejable en determinadas situaciones.
Adquisición de habilidades (psicoeducación) versus aplicación de habilidades (psicoterapia)
La psicoeducación se caracteriza por la adquisición de habilidades, a controlar la ansiedad por ejemplo.
En la psicoterapia se les anima a aplicar esas habilidades en momentos de malestar emocional.
Adquirir habilidades suele ser fácil, pero la aplicación de las mismas es más difícil de conseguir.
Intervenciones cognitivo conductuales
Herramientas conductuales básicas:
Entrenamiento en relajación: es una técnica conductual que puede aplicarse a problemas como ansiedad y control
de la ira. Es importante la acción del terapeuta y el hacer interesante la relajación. Se debe tener en cuenta el nivel
de desarrollo del niño (usar metáforas de tensar y aflojar músculos).
Desensibilización sistemática: es un proceso de contracondicionamiento que se utiliza para reducir los miedos y la
ansiedad. Implica emparejar estímulos que generan ansiedad con un agente que produce contracondicionamiento
(la relajación). La presentación simultánea hace que la ansiedad sea inhibida por su opuesto. Se debe establecer una
jerarquía de ansiedad y hacer un entrenamiento con un agente contracondicionador, se empieza dividendo el miedo
en sus elementos constituyentes, luego se puntúa cada uno y se establece dicha jerarquía.
Se deben analizar: componentes personales, cognitivos, emocionales, fisiológicos y conductuales.
Se comienza por el elemento más bajo de la jerarquía. Se le invita al niño que se relaje y se le invita a imaginar una
escena agradable. Estando relajado se presenta la situación y se pone ansioso se le dice que deje de imaginarlo y
vuelva a la escena agradable. Hasta que logre dominar la ansiedad en los momentos más altos.
Entrenamiento en habilidades sociales
Este sigue un proceso cognitivo-conductual característico:
1. Se le señala al niño la habilidad dándole instrucciones directivas (psicoeducación)
2. Se practica la habilidad adquirida (rol playing)
3. El niño pone en práctica estas habilidades en contextos reales, recibiendo después un refuerzo positivo por sus
esfuerzos.
Rol playing: una técnica que facilita el entrenamiento en habilidades sociales y permite mostrar y ejercitar
emociones y pensamientos significativos. La simulación debe ser lo más realista posible e introducir elementos que
provocan malestar.
Control de contingencias: las contingencias hacen referencia a la relación que se establece entre las conductas y sus
consecuencias. Permite aumentar la presencia de conductas nuevas más adaptativas entregando recompensas
cuando aparecen, y reducir la frecuencia de conductas problemáticas retirando o absteniéndose de entregar
refuerzos. Comienza con la identificación de las conductas que queremos aumentar o disminuir. Se debe especificar
claramente la conducta esperada y su duración (ver ejemplo en pág. 7). Las contingencias deben ser cumplidas ya
que los niños pierden confianza en las personas que no cumplen.
Programación de acontecimientos agradables/programación de actividades: se utiliza para aumentar la cantidad de
refuerzos positivos presentes en la rutina diaria y para activar a niños poco activos. Las actividades agradables
pueden aliviar a niños con estados depresivos. También se puede estimular a los niños a que puntúen su estado de
ánimo antes y después de realizar la actividad.
Intervenciones básicas de resolución de problemas: consta de cinco pasos
1. Identificación del problema
2. Se pide al niño que genere soluciones
3. Se valoran las opciones disponibles, terapeuta y niño evalúan posibilidades y consecuencias a corto y largo plazo
4. Se plantea como implementar la solución elegida
5. Se refuerza la experimentación (si el niño logra implementar la solución debe obtener una recompensa)
Proyección temporal: separar las emociones estresantes y las respuestas que les siguen. Su objetivo es reducir la
conducta impulsiva y la precipitación en la toma de decisiones o las respuestas emocionales (ver ejemplos en pág. 8)
Evaluación de ventajas e inconvenientes: es una intervención propia de la resolución de problemas. Se intenta que
los niños estudien las dos caras de un asunto y que actúen de modo que mejor sirva para sus intereses. Consta de 4
pasos básicos: se identifica el asunto; el niño hace una lista con las ventajas e inconvenientes; se revisa la lista y se
piensa junto al niño; se saca una conclusión.
Técnicas auto instruccionales básicas: cambiar el contenido del pensamiento
Las intervenciones autoinstruccionales o de autocontrol ponen énfasis en cambiar los diálogos interiores a través de
un análisis racional profundo. Se centra en cambiar los pensamientos poco adaptativos por otros más adaptativos y
más productivos. Son técnicas no elegantes. Las fases que incluye son:
-Preparación: se anima al niño a prepararse para la situación estresante
-Encuentro: se enseña al niño a establecer diálogos consigo mismo que disminuyan su estrés
-Autorecompensa: cuando el niño ha atravesado la situación y ha utilizado la estrategia de afrontamiento que
permitió disminuir el stress se encuentra en la etapa de autorecompensa.
Técnicas básicas de análisis relacional: cambiar el contenido y el proceso de pensamiento
Decatastrofización: se suele hacer utilizando una serie de preguntas secuenciales que incluyen, qué es lo peor que
puede pasar, qué es lo mejor que puede pasar y qué es lo más probable que ocurra.
Cuando el niño espera lo peor, entonces se debe enseñar alguna estrategia de afrontamiento, que lo ayuda y alivia.
Comprobación de evidencias: es un procedimiento que exige un procesamiento racional complejo. Lo primero es
ayudar al niño a acceder a los motivos que le han llevado a establecer sus conclusiones, lo segundo es buscar
evidencias que contradigan las creencias, lo tercero es animar al niño a considerar explicaciones alternativas y lo
cuarto animar a los niños a extraer una conclusión a partir de los hechos que apoyan su creencia, los hechos que la
cuestionan y llegar a una nueva conclusión.
Retribución: ayuda a considerar explicaciones alternativas (qué otra forma hay de ver esto). Es especialmente útil
cuando los niños se sienten responsables de acontecimientos que no dependen completamente de ellos.
Terapia básica de exposición: desarrollar confianza en uno mismo a través del logro en la ejecución
Las técnicas de exposición suelen asociarse con el tratamiento de trastornos de ansiedad y el control de ira. El niño
se encuentra con el estímulo aversivo, soporta la activación emocional, aplica habilidades de afrontamiento y
obtiene auténtica confianza en sí mismo. Los logros en la ejecución dan una seguridad sólida y duradera.
Conclusiones
La implementación de diversas técnicas psicoterapéuticas requiere la utilización de criterios, que permiten
considerar que tipo de herramienta es más adecuada, en qué situación, por qué terapeuta y de qué modo.
La clínica del niño con problemas y su familia (Ellen F. Watchel)
1. El niño como individuo: una introducción a la terapia del niño-en-familia
1.1 Un enfoque integrador
El trabajo con familias es “integrador”, es posible utilizar algunas de las intervenciones terapéuticas de una variedad
de enfoques sin suscribir totalmente la conceptualización que hace del problema una escuela en particular.
Últimamente, se ha venido reconociendo cada vez más la necesidad de incluir perspectivas individuales en el trabajo
familiar. Se debe tener en cuenta que el proceso de interacción es el producto de varias personalidades. Y por esto
que los problemas individuales influyen en el sistema y son influidos por este, pero igualmente tienen una existencia
independiente y distinta.
Si se esfuerza por comprender y asistir más plenamente al niño como individuo y ofrecerle ayuda directa para
cambiar su rol en el sistema, el terapeuta familiar acrecienta enormemente su propia eficacia.
1.2 Psicodinámica cíclica
La formulación de hipótesis que integran nociones psicodinámicas de conflicto intrapsíquico con perspectivas
conductuales y sistémicas se ve facilitada por una orientación teórica, la psicodinámica cíclica, que pone de relieve la
compleja acción recíproca bidireccional entre las estructuras psicológicas internas y las constantes transacciones del
individuo con otras personas.
Las intervenciones diseñadas para abordar las acciones e interacciones cotidianas del individuo recaen tanto sobre
sus estructuras psicológicas más profundas como sobre la conducta interpersonal manifiesta que constituye su
blanco.
El punto de vista psicodinámico cíclico estudia la intersección de las necesidades del niño y los mecanismos de
defensa de su mundo interior con el sistema familiar, en tanto mantiene vivos esos mismos conflictos, angustias e
imágenes relacionales. Así como las interacciones actuales pueden exacerbar las preocupaciones inconscientes del
niño, del mismo modo las nuevas experiencias pueden aliviarlas.
El trabajo con familias y niños pequeños sintomáticos se basa en abordar por igual el sentido individual y el sistémico
del síntoma. La conducta problemática infantil expresa preocupaciones y mecanismos de defensa individuales, y
también dificultades en los sistemas familiares y operaciones defensivas familiares. Se usan formulaciones
psicodinámicas para crear intervenciones que alteren el sistema familiar y también aborden directamente las
preocupaciones inconscientes del niño. Se usan intervenciones conductuales y cognitivas para abordar directamente
la conducta sintomática.
El trabajo terapéutico consiste en: 1) se bloquea la conducta sintomática; 2) se abordan las preocupaciones
inconscientes que hicieron necesario el síntoma; 3) se exploran las cuestiones sistemáticas que rodean los problemas
del niño, y se trabaja con ellas. Es importante que los terapeutas aprendan a considerar los problemas del niño
desde diversas perspectivas e incluyan a su repertorio gran variedad de intervenciones.
2. Entrevista a sola con los padres: comprender sus inquietudes
Reunirse a solas con los padres en la primer entrevista y volver a hacerlo de vez en cuando durante el trabajo
terapéutico trae beneficios. Permite establecer una alianza de trabajo con los padres y sirve para reducir la
resistencia. Son útiles para investigar en profundidad algunas de las interacciones en las sesiones familiares, para
informar sobre las sesiones a solas con el niño (comunicar hipótesis y datos). Y al avanzar servirá también para incluir
la colaboración en estrategias y tareas que aborden los aspectos individuales, sistémicos y conductuales del
problema. Se les asignaran “deberes” e intervenciones específicas tentativas.
3. Cómo aprovechar al máximo las entrevistas familiares
Algunas formas en que el terapeuta y la familia pueden interactuar durante las sesiones para hacer posible un
diálogo provechoso:
3.1 La primera entrevista con la familia
Explicar a los padres que la finalidad de dicha sesión es solo dar la oportunidad de observar a la familia reunida es
una forma de que tanto el terapeuta como los padres se sientan más relajados. Cuanto mayor sea la capacidad del
terapeuta de hacer que se sientan cómodos, mayor será la capacidad de estos para oír e incorporar sus palabras. Se
debe evitar el centramiento directo en las interacciones problemáticas. La entrevista inicial debe ser vivida por los
niños como una experiencia grata.
Una buena táctica es iniciar averiguando qué funciona bien en el hogar. Se puede continuar pidiendo que cada uno
de ellos comente algo bueno de sí mismo, el pedirle a los otros que añadan algún comentario al respecto da pie a
una conversación animada e informativa en torno de su capacidad de apoyo recíproco.
Si en una familia hay tanta ira o sentimientos heridos que resulta imposible hablar de cosas positivas, el terapeuta
debe trabajar enseguida sobre lo que funciona mal. Lo mejor es hacer un comentario sobre la desdicha evidente y
fomentar la comunicación entre los miembros.
3.2 Actividades para las sesiones
3.2.1 Escenificaciones breves, juegos y títeres: la representación de roles en escenificaciones de la vida familiar es un
excelente medio para obtener información y, al mismo tiempo, hacer participar a los niños en un juego familiar
activo. La diversión sirve de base para el trabajo ulterior y en muchos casos, es una experiencia demasiado
infrecuente en el hogar. Como alternativa, se puede pedir a la familia que actúe situaciones hipotéticas sobre como
vivirían si las cosas cambiaran.
3.2.2 Juegos de mesa: padres e hijos se entusiasman por igual ante las oportunidades de llegar a conocerse
mutuamente en sus pensamientos y sentimientos. Se usan juegos de mesa “psicológicos” o “terapéuticos” que
facilitan la discusión no acusatoria de sentimientos, estimulando debates familiares significativos.
Son juegos no competitivos. Los niños pequeños pueden sentirse competentes porque aquí no hay respuestas
correctas o incorrectas y el terapeuta se muestra muy interesado en sus respuestas, sean cuales fueren. La regla
empírica es no aceptar respuestas rápidas y superficiales.
3.2.3 Dibujar: a la mayoría de los niños les encanta dibujar, por esto se puede usar como medio para comunicarse
con sus padres en las sesiones familiares. Mientras lo hacen, los padres hablan de sí mismos con el terapeuta (pero
no de los niños). Este arreglo otorga una oportunidad de de observar el funcionamiento de la familia, paralela a su
vida hogareña, donde adultos y niños se entretengan a actividades independientes.
También se obtiene mucho material interesante utilizando el dibujo como una actividad para toda la familia.
3.2.4 Discusiones familiares: a veces, hasta a los niños pequeños les complace sentarse en el consultorio terapéutico
y solo hablar con su familia. Si uno de los niños se aburre se pueden determinar tiempos para conversar y para jugar,
o darle algún juguete silencioso para que juegue “mientras escuche”.
El contenido de lo que se discute varía de un caso a otro. En general, el propósito es ampliar la comprensión del
terapeuta y de la familia sobre el contexto en que existen los problemas del niño.
3.3 Reunión informativa con los padres
Los padres están muy ansiosos por recibir información. En esta reunión el terapeuta compartirá impresiones e
impartirá sugerencias concretas. Es importante incluir afirmaciones que reconozcan los recursos del niño y la familia.

También se debe prologar la información positiva referente al niño con una enunciación que tranquilice a los padres,
asegurándoles que es muy consciente de los problemas del chico y lo difícil que puede resultar a veces. Luego se
informa sobre interacciones problemáticas y sugerencias sobre nuevas modalidades de interacción. Se debe
mantener un tono cooperativo: se comparte información y se trazan en conjunto estrategias para abordar las
dificultades individuales y sistémicas.
3.4 Reuniones familiares integradas en el trabajo corriente
El énfasis se desplaza hacia un trabajo más directo en la resolución de diferencias y la planificación de nuevos modos
de interactuar en el hogar. Se usan no sólo para resolver problemas, sino también para expandir nuestra
comprensión de las necesidades y los sentimientos de cada persona.
3.5 Uso de las sesiones familiares para resolver problemas
Las sesiones familiares sirven para programar nuevos modos de obrar que contemplen las necesidades de todos sus
miembros. El proceso provee al niño y a la familia un modelo de resolución de problemas aplicable a otras
situaciones difíciles que surgieren. Con la participación de cada miembro sobre cómo pueden mejorar, se arma un
plan, el cual el terapeuta reformula para que todos los entiendan y estén de acuerdo. Se deben establecer
consecuencias del incumplimiento y a veces conviene ensayar lo pactado mediante la representación de roles.
3.6 Establecimiento de reglas de comunicación cuando los padres están divorciados
Por lo general, en estos casos, la entrevista a cada familia se realiza de forma independiente. Con frecuencia, los
padres deben aceptar que no pueden controlar el funcionamiento del hogar del otro, y sus hijos se deberán adaptar
al modo de obrar de cada progenitor. Y si las grandes divergencias causan un efecto negativo en el niño, se debe
explicar a cada padre que se debe esforzar por establecer un poco más de coherencia.
Las sesiones con cada familia deben incluir un debate de las expectativas concernientes a la comunicación del niño
con el otro progenitor. Es importante y aliviador para los niños estas situaciones donde pueden decirle a sus padres
cómo se sienten ante la hostilidad que cada uno expresa hacia el otro.
4. Intervenciones basadas en formulaciones psicodinámicas
4.1 Jugar al bebé
Consiste en pedir a los pacientes que inicien juegos de fingimiento y otras actividades dirigidas a hacer saber al niño
que sus padres son conscientes de su self bebé, lo aceptan y lo aman. Se les pide a los padres que inicien juegos y
otras actividades que hagan saber al hijo que, si bien mantienen su expectativa de que se comporte conforme su
edad, en cierto sentido “siempre serás mi bebé”
Las actividades variarán según la edad y la personalidad del niño y lo cómodos que se sientan los padres con el juego
regresivo. Lo dichos y los juegos del Jugar al Bebé no solo traen a la conciencia, de forma indirecta, las necesidades
del niño y las interpelan simbólicamente, sino que cambian la calidad de las interacciones progenitor-hijo.
Eso solo se debe hacer cuando el hijo de hecho no actúa en forma inadecuada para su edad.
La finalidad es comunicar al niño una actitud de aceptación y amor hacia las partes proscritas de su ser.
Este método puede incomodar a algunos padres. Por eso es importante discutir con ellos la teoría que respalda la
intervención, asegurando que es un “juego” y que no tienen que relajar las normas de madurez apropiadas.
4.2 La técnica de contar historias
Se pide a los padres narrativas que encarnen los sentimientos desterrados por el niño. Las historias incorporan tanto
lo que puede hacerlo sentirse culpable, sus miedos no expresados y sus preocupaciones inconscientes. Para niños
pequeños son mejores las historias de animales. Al ser solo una historia donde los problemas se abordan de forma
más indirecta que frontal el niño escucha y disfruta dar a conocer su lado más oscuro.
Se debe instituir a los padres sobre que pueden incluir. Se deben proponer argumentos simples que ellos puedan
elaborar. También que es importante que no haya encubrimientos, ni finales felices pero quiméricos. Deben
comprender el sentimiento básico y el conflicto inconsciente que constituirán el tema de la historia.
4.3 Historias de la vida real
Conviene pedir a los padres que busquen en su propia vida episodios demostrativos de conflictos como los que
preocupan al niño. Las historias de la vida real que encarnan los sentimientos reprimidos o prohibidos del niño son
muy eficaces, especialmente en niños mayores. Al asignar esta tarea al progenitor, el terapeuta proporciona un
quehacer y alivia sus sentimientos de impotencia y frustración.
4.4 Reminiscencia negativa
En un esfuerzo por ayudar a sus hijos a adaptarse, muchos padres evitan hablar de hechos que pueden ser
recordatorios dolorosos de ofensas, pérdidas y miedos. Con esta evitación refuerzan, sin proponérselo, los propios
mecanismos de defensa inadaptativos del niño.
La reminiscencia negativa se utiliza para ayudar a un niño a recordar los hechos reprimidos (y los sentimientos
asociados a ellos) que limitan su repertorio de conductas. El papel del terapeuta es alentar al niño a contribuir
activamente al relato de los hechos, y a aportar él mismo detalles en vez de ser el oyente pasivo de los padres.
A niños pequeños se puede alentar a dibujar el hecho aterrador. Y mientras dibujan les pedimos que describan lo
ocurrido de modo que un progenitor pueda escribirles un texto anexo.
4.5 Reminiscencia positiva
Los niños no reprimen únicamente episodios negativos. No es extraño que repriman recuerdos positivos pero
capaces de suscitar sentimientos de pérdida, vulnerabilidad, ira o aun culpa. Cuando en el trabajo terapéutico saltan
a la vista las omisiones de padres, conviene que estos empiecen a mencionar el hecho o la persona perdida.
4.6 Una comprensión psicodinámica usada para producir intervenciones sistémicas y conductuales
La singularidad de cada niño y su familia pone a prueba la inventiva del terapeuta para hallar la manera en que su
comprensión de las necesidades y conflictos inconscientes del niño se aplique a encaminarlo a él y a sus padres hacia
nuevas conductas y pautas de interacción. Cuando se les ofrece una comprensión psicodinámica de los conflictos y
angustias del niño, los padres se vuelven capaces de adoptar conductas que antes parecían equivocadas, insensibles
o duras.
4.7 Uso de formulaciones psicodinámicas en las sesiones individuales con un niño
Es importante distinguir entre las entrevistas individuales, cuyo principal propósito es llegar a conocer las
preocupaciones del niño, las sesiones destinadas a prestarle una asistencia terapéutica directa. Se intercalan
sesiones a solas con el niño entre las entrevistas a los padres y las reuniones familiares.
4.8 Hacer neutra la discusión de un material prohibido
4.8.1 El juego expresivo: podemos utilizar las sesiones individuales con un niño para ayudarlo a integrar en el sentir
de su propio ser sentimientos segregados y desmentidos. Este trabajo complementa y perfecciona algunas de las
tareas terapéuticas a cargo de los padres. Algunas formas de lograrlo es usar juegos con títeres (que dicen cosas
“prohibidas”), usar arcilla y otros materiales artísticos.
Es importante que el terapeuta presente los modelos de expresión de los sentimientos desestimados de forma
juguetona, que no entrañe amenaza alguna. Si alentamos al niño a la expresión lúdica de sus sentimientos
“peligrosos”, lo ayudamos a reconocer todo su registro emocional y a ver que los sentimientos, aunque sean
intensos, no tienen que ser tan amenazadores.
4.8.2 Hacer listas: a los niños en edad de latencia les gusta hacer listas. Esta tarea apela al intelecto del niño, puede
utilizarse para ayudarlo a entrar más en contacto con sus sentimientos.
4.8.3 Abordaje de conflictos y angustias inconscientes por medio de historias metafóricas: en ocasiones, el terapeuta
puede hablarle directamente al inconsciente del niño con historias metafóricas. Se elabora una línea argumental que
presenta un conflicto con el que el niño puede identificarse, pero que difiere lo suficiente para que no se sienta
molesto o resistente. Diversos personajes representan el conflicto entre las creencias negativas y los temores del
niño (villanos) y sus capacidades y recursos (héroes).
Es importante abordar también los sentimientos ambivalente del niño, y no solo los aspectos negativos de sus
inquietudes inconscientes. El momento óptimo para narrarlas es cuando ya se han instituido algunos cambios
sistemáticos.
5. Intervenciones basadas en formulaciones conductuales
Hijos y padres pueden obtener un gran beneficio de sugerencias específicas para el cambio de conducta. Los padres
se sienten más competentes y potenciados cuando trabajamos con ellos en la búsqueda de formas concretas de
ejercer influencias más positivas sobre sus hijos. También a los niños los potencia un trabajo conductual directo.
La comprensión del problema desde las perspectivas psicodinámicas y sistémica va de la mano con métodos
conductuales dirigidos a la conducta sintomática.
5.1 Comprender qué se enseña y se aprende en la familia: análisis de contingencias del refuerzo
El primer paso de una intervención conductual es obtener información detallada acerca de lo que refuerzan los
padres en sus interacciones con los hijos y lo que quizá refuerzan los niños en sus padres. Mediante interrogatorios
minuciosos, conociendo las perspectivas del niño en sesiones a solas, dramatizaciones familiares, observaciones
directas de interacciones en el consultorio. La simple observación puede decirnos mucho de las contingencias de
refuerzo familiares. Lo mejor es no comentar las interacciones familiares mientras se producen, sino informar a los
padres en privado. Debemos mencionar y apoyar sus conductas eficaces y a la vez señalar aquellas que es preciso
cambiar.
5.2 Utilización de principios de modificación de la conducta
5.2.1 Elección de conductas blanco: ayudar a cada progenitor a poner en claro la conducta que quiere tratar de
cambiar. Es importante definir con suma precisión lo que será la conducta blanco. El individuo debe saber que se
espera de él.
5.2.2 Premiar la conducta deseada: es importante explicar a los padres la eficacia de recompensar pequeños pasos
dados por el buen camino. Moldear la conducta implica estar atento a los pasos que se den por el buen camino y
reforzar permanentemente estos conceptos.
5.2.3 Premios a los niños por tratar de vencer sus síntomas: los sistemas de premio son también para alentarlos a
tratar de vencer sus angustias u otros problemas si se sienten poco motivados a ello. Si queremos inducir a un niño a
cooperar en un plan conductual, podemos usar las recompensas para motivarlo a participar en algo de lo que no se
siente verdaderamente necesitado. El plan de conductual se puede armar en las sesiones individuales.

5.2.4 El trabajo con maestros: cuando se usan tablas de refuerzo para alentar nuevas conductas, conviene
asegurarse el apoyo de la maestro del niño, ya que sus pautas de conductas inadaptativas se manifiestan con
frecuencia en la escuela. Son muchos más eficaces cuando la maestra se incluye en la premiación del chico.
5.2.5 Uso de recompensas: se aconseja a los padres que den recompensas pequeñas, de valor simbólico, en vez de
dinero u objetos, por ser más probable que estos hagan creer al niño que cumple con la conducta exigida solo por el
premio. Se invita a dar recompensas que impliquen una interacción con el progenitor.
Cuanto más pequeño sea, más necesario es que se le dé alguna pequeña recompensa diaria por el puntaje
acumulado en la jornada. Con frecuencia surge el problema de que las familias empiezan bien, pero luego
abandonan el programa tempranamente por creer que ya no es necesario, pero es importante que sigan cumpliendo
el plan a conciencia por un tiempo más, debido a posibles reapariciones de viejas conductas. Deben seguir
reforzando positivamente los esfuerzos del niño, pero de manera menos formal y más intermitente.
5.3 Uso de consecuencias negativas del castigo versus la extinción natural de la conducta indeseable
A la mayoría de los padres les disgusta castigar. Se sienten mucho más cómodos reforzando pasos positivos que
castigando la conducta que desean debilitar o eliminar. Se recomienda ayudar a los padres a desarrollar respuestas
apropiadas a las conductas que realmente no pueden pasar por alto.
5.3.1 Suspensión temporaria: podemos disminuir la frecuencia de una conducta indeseable en un niño si
programamos una suspensión temporaria del refuerzo, la recompensa y la atención cuando el chico se comporta de
manera inaceptable. Y así también vincula efectivamente a una consecuencia negativa y levemente aversiva (mejor
con firmeza y por un período relativamente breve). Debe aplicarse con calma, y esto suele requerir que el progenitor
responda al primer amado de la conducta blanco. Un error es explicar al niño por qué están enojados con él y aplican
la suspensión temporaria, esta represión por sí misma puede ser un refuerzo y minar así el método
5.3.2 Sanciones, castigo y desaprobación: conscientes del creciente consenso en que la crítica global al niño es
destructiva y contraproducente, muchos padres acaban por evitar toda crítica a su conducta. En cambio, el mal
comportamiento o la desobediencia “cuesta” al niño una pérdida, esta táctica del costo plantea algunos problemas.
A muchos niños no les importa tanto la perdida de privilegios si no sienten de verdad la desaprobación parental. Y
así es menos posible que interioricen las expectativas y las extienden a otras situaciones.
La fuerza de una desaprobación parental guarda una relación directa con el vínculo de afecto que existe entre el
progenitor y el niño. Nunca debemos sugerir esa táctica sin ocuparnos simultáneamente de facilitar su acercamiento
mutuo.
5.4 Enfoques cognitivos conductuales y entrenamiento en habilidades sociales
La terapia conductual ha recurrido cada vez más a intervenciones cognitivas como complemento de métodos
conductuales más tradicionales. Sostiene que el pensamiento actúa como mediador entre las emociones y la
conducta, y que es posible aliviar los problemas emocionales de un individuo si la terapia atiende al pensamiento
inadaptativo y a los procesos cognitivos distorsionados que contribuyen a perpetuar las dificultades de la persona.
El terapeuta ayuda a reestructurar los procesos de pensamiento que inadvertidamente dan sustento a problemas
conductuales y emocionales.
Entrenamiento en habilidades sociales: un conglomerado de métodos destinados en conjunto a mejorar las
habilidades interpersonales del niño. Se puede aplicar a una amplia variedad de conductas.
5.5 Uso de métodos cognitivos, presentación de modelos y representación de roles
5.5.1 Control de impulsos: según las características del caso, utilizaremos estos métodos en sesiones a solas con el
niño, o adiestraremos a padres hijos para que usen juntos algunos de estos procedimientos (ver ejemplo pág. 22).
A los chicos les encanta tener un sistema o método de autocontrol. El niño aprende a seguir un procedimiento
definido, compuesto de cinco pasos distintos que son enseñados al niño en una sesión individual:
1. Qué se me pide hacer
2. Considera todas las posibilidades
3. Escoge una respuesta
4. Verifica la respuesta
5. Si la respuesta es correcta el niño se hace un comentario positivo (“hice un buen trabajo”), si no, se recuerda “la
próxima vez, ten más cuidado o no te apresures”

Los pasos se practican en sesiones individuales planteando actividades que asemejen a la situación escolar. Luego se
les explica el método a los padres. Ensayos en vivo de estrategias de autocontrol también se pueden hacer en
sesiones familiares (ver ejemplo pág. 23)
5.5.2 Superar la angustia: cuando un niño se angustia en extremo y se preocupa por cosas que otros toman con
calma, podemos enseñarles estrategias de solución de problemas. En sesiones individuales, el terapeuta puede
ayudarlo a prever situaciones que le causan aprensión, y después trabajar con él para planificar las cosas que hará
para ayudarse a tener menos miedo.
5.5.3 Perfeccionismo: muchos padres se preocupan por lo que parece un perfeccionismo excesivo de sus hijos. Una
tarea familiar consiste en que cada miembro haga algo que le resulte difícil y persevere en su esfuerzo aunque los
primeros resultados lo decepcionen. Se asignarán punto al que persista en su actividad.
5.5.4 Aprendizaje de las consecuencias de la conducta interpersonal: una perspectiva cognitiva también es muy útil
para ayudar a los niños a desarrollar expectativas adecuadas sobre la influencia de sus acciones en la reacción de
otros frente a ellas. Muchos niños pequeños tienen una idea vaga sobre el nexo entre su conducta y el efecto que
produce en los demás.
Preparar junto al niño, una lista parcial de las cosas que hace o puede hacer y que probablemente complacerán a
otros es un modo de usar sus capacidades cognitivas para plantear una nueva conducta interpersonal. Además es
útil trabajar con los chicos para formular algunas cosas que no se deben hacer en las relaciones interpersonales.
Podemos utilizar las sesiones a solas con un niño y las familiares para ensayar y probar nuevos modos de interactuar.
5.5.5 Entrenamiento en relajación: se suele completar el trabajo más cognitivo e interpersonal con la relajación
progresiva. Se le enseña al chico a relajarse prestando atención a su respiración y procediendo, en forma progresiva,
a tensar, mantener tenso, y finalmente relajar cada grupo de músculos.
Si les enseñamos este método, no solo dotamos al niño de una habilidad: también le comunicamos que puede
manejar sus propios estados emocionales.