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GUÍA CLÍNICA MINSAL

GRAN QUEMADO
Autor:
Mitchell Comte C.
Interno de Enfermería
Universidad de Santiago de Chile
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Algunos conceptos Importantes

Introducción
Epidemiología
Quemadura
Fisiopatología
Clasificación
Diagnóstico
Tratamiento
Rehabilitación
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Manejo de quemaduras en CAE Poli Cirugía

Contribuir a disminuir la mortalidad y las secuelas de los

pacientes grandes quemados y a mejorar su calidad de vida de
manera de lograr el reintegro biopsicosocial.

Objetivo de la Guía Ges Gran Quemado1

Entregar recomendaciones para optimizar el manejo

prehospitalario, hospitalario y posterior al alta de los pacientes
grandes quemados, basadas en la mejor evidencia científica
disponible, el consenso de los expertos y adecuadas al contexto
nacional.
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Introducción
Quemadura: Lesión producida en la piel y tejidos subyacentes debido
a la acción de diversos agentes (físicos, químicos y Biológicos) que
provocan alteraciones que van desde un eritema hasta la destrucción
tisular 1,2.
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Epidemiología
La sobrevida de las quemaduras extensas ha mejorado
progresivamente, gracias a los avances en esta materia1.

OMS (2004) cerca de 11 millones de personas presentaron

quemaduras serias que requirieron atención médica1.

MINSAL (2007) registró 6.435 egresos hospitalarios por quemaduras1.

INE (2007) informó 569 muertes por esta causa1.

Los ingresos por quemaduras graves son más comunes en el género

masculino (67%) comparado con el género femenino
(34%) 1.

El agente productor de quemaduras más frecuente correspondió al

fuego 73%, agua hervida 18%y electricidad 8%1.
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Quemaduras en menores de 20 años

Edades más frecuentes

http://coaniquem.cl/estadisticas-de-quemadura/
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Diferencias por Sexo

http://coaniquem.cl/estadisticas-de-quemadura/
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http://coaniquem.cl/estadisticas-de-quemadura/
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¿Cuales son agentes

causales de quemaduras
más frecuentes en los
niños?
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http://coaniquem.cl/estadisticas-de-quemadura/
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http://coaniquem.cl/estadisticas-de-quemadura/
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http://coaniquem.cl/estadisticas-de-quemadura/
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http://coaniquem.cl/estadisticas-de-quemadura/
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http://coaniquem.cl/estadisticas-de-quemadura/
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¿Cuáles son los criterios de Hospitalización?

 Índice de Gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras AB o

B mayor a 20% de la SCQ.

 Mayor de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B

 Lesión de la vía aérea

 Quemadura eléctrica por alta tensión (> 1.000 volts)

 Quemados politraumatizados

 Quemados con patologías graves asociadas.

MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Fisiopatología Básica
de las Heridas
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Matriz Extracelular
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Fibroblastos Cell Endotelial

Queratinocito

Neutrófilos Macrófagos
Mediadores Químicos

 Citoquinas
 Quimioquinas
 Factores de
crecimiento
 Metaloproteinasas

• Ramírez G. Fisiología de la cicatrización cutánea. Revista

médica Universidad Surcolombiana. Año 2010. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
Linfocitos • Senet P. Fisiología de la cicatrización. Universidad Nacional
Autónoma de México. Año 2016. [Citado el 28 de septiembre de
2018].
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Zonas de una
Quemadura
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Zona de Coagulación: Es la zona de daño

directo. Hay destrucción celular y
desnaturalización de proteínas. Se
evidencian vasos trombosados
(coagulados). Zona no recuperable.

Zona de Estasis: Zona adyacente a la

anterior, donde existe déficit de perfusión.
Las células quedan potencialmente viables,
pero si el manejo no es el adecuado el tejido
morirá. Idealmente salvar esta zona hasta
antes de 48 horas.

Zona de Hiperemia: Es la zona más externa

a la quemadura donde existe vasodilatación
sin muerte celular. Esta zona rara vez se
pierde a menos que exista sepsis o shock Piriz R. Quemaduras. Enfermería
(hipoperfusión tisular generalizada). Medicoquirúrgica. Año 2005. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
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Zonas de una quemadura

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Zonas de una quemadura

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Proceso de Cicatrización de Heridas

Consta de tres etapas fundamentales

Remodelación
Inflamación Proliferación
(maduración)

Contracción
Coagulación Granulación
Liberación de MMP
Activación celular Epitelización
Colágeno tipo I

• Robbins & Cotran. Patología estructural y funcional. Página 42 – 110. Octava edición. Año 2010. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
• Burdiles P. Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. Página 157 – 174. Primera edición. Año 2011. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
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Fase Inflamatoria Neutrófilos 0 – 5 días

cascada

Selectinas
TNF
IL-1

IL-1 TGF-B
TNF-alfa PDGF
ADP PF4
C5a
PAF TNF
Eicosanoides IL-1
Fibroblastos Queratinocito
Linfocitos

PDGF/ TGF-B
FGF IFN-gamma VEGF
• Robbins & Cotran. Patología estructural y funcional. Página 42 – 110. Octava edición. Año 2010. [Citado el 28 de septiembre
de 2018].
• Burdiles P. Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. Página 157 – 174. Primera edición. Año 2011. [Citado el 28 de septiembre
de 2018].
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Fase Inflamatoria

• Robbins & Cotran. Patología estructural y funcional. Página 42 – 110. Octava edición. Año 2010. [Citado el 28 de septiembre
de 2018].
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Fase Proliferación 2 – 21 días

Fibroblastos

Queratinocito

Colágeno
tipo III Angiogénesis

• Robbins & Cotran. Patología estructural y funcional. Página 42 – 110. Octava edición. Año 2010. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
• Burdiles P. Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. Página 157 – 174. Primera edición. Año 2011. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
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Fase Remodelación > 21 días

Fibroblastos
Remodelación

Miofibroblastos

Contracción

• Robbins & Cotran. Patología estructural y funcional. Página 42 – 110.

Octava edición. Año 2010. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
• Burdiles P. Fundamentos del Cuidado Quirúrgico. Página 157 – 174.
Primera edición. Año 2011. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Diagnóstico de Quemadura

En el diagnóstico de paciente quemado se debe considerar:

1. Extensión, Profundidad y Localización de la quemadura.

2. Edad y sexo del paciente
3. Estado nutricional, estado de conciencia y
comorbilidades del paciente
4. Agente causal
5. Tiempo de evolución

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División
Prevención y Control de Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
• Piriz R. Quemaduras. Enfermería Medicoquirúrgica. Año 2005. [Citado el 28 de septiembre
de 2018].
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Extensión
Regla de los 9 Wallace

Palma de la mano El cuerpo se divide en áreas

equivalentes al 9%. Método
La superficie de la palma de la útil en quemaduras extensas
mano incluyendo los dedos y moderadas.
equivale aprox. Al 1% de SCT.
Método útil en quemaduras
menor a 15%

1%
• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
• Piriz R. Quemaduras. Enfermería Medicoquirúrgica. Año 2005. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Plantilla de Lund Wrowder: Este método es el más preciso, si es

usado correctamente. Compensa las variaciones de la forma del
cuerpo en las distintas edades, por lo que puede ser usada con mayor
precisión en los niños. Tener presente que en casos de obesidad
mórbida estas proporciones se ven alteradas1.
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Profundidad

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
 06-12-2018 34

Localización
Áreas especiales por su connotación estética y funcional

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Edad
El pronóstico de las quemaduras es menos favorable en los
extremos etarios.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
 06-12-2018 36

Gravedad

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Además deben considerarse factores como:

Sexo y Agente Mecanismo

edad causal de acción

Compromiso
Tiempo de Tiempo de
de
acción evolución
conciencia

Comorbilidades

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Tratamiento
Rescate y manejo inicial
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Quemadura por llama

Retiro inicial de prendas

quemadas a fin de
detener su progresión

Si la prenda está adherida a

la piel no retirar y sólo cubrir
con mantas limpias para
traslado a SU.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de

salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Quemadura por llama

Retirar anillos y adornos metálicos
para evitar efecto torniquete

No enfriar con agua: Sólo

aplicar en quemaduras de poca
extensión.

- Si > 10% SCQ  Riesgo de

hipotermia.
- Riesgo de vasoconstricción
• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría
refleja que pudiera profundizar de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de
la lesión. 2018].
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Quemadura Química

Desnudar al paciente, retirar prendas

que contengan el químico.

- Irrigar copiosamente con agua.

- Si el Químico es polvo, se debe
cepillar y luego lavar con agua.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud

pública. División Prevención y Control de Enfermedades. Marzo 2016.
[Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Quemadura Eléctrica

Desconectar la corriente
eléctrica

Retirar al paciente de la red

Utilizar siempre materiales no

conductores

En quemadura de electricidad
por alto voltaje con caída de
altura, realizar el ABC del
Trauma.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de

salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades. Marzo
2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Manejo inicial

Control de Glasgow Prevención de

hemorragia constante hipotermia

VVP o IO

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
• PHTLS. Soporte Vita Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario. Sexta edición. Año 2008. [Citado el 28 de septiembre
de 2018].
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A. Vía Aérea
Evaluar ventilación espontánea y control cervical.

Intubar en caso de sospecha de injuria inhalatoria

- Antecedente de quemadura por fuego
- Exposición de gases en espacios cerrados
- Compromiso de conciencia
- Esputo carbonáceo
- Disnea, taquipnea o estridor.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de

salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
• PHTLS. Soporte Vita Básico y Avanzado en el Trauma
Prehospitalario. Sexta edición. Año 2008. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
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B. Ventilación
Inicialmente todos los pacientes con sospecha de injuria inhalatoria
deben recibir oxígeno al 100%.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de

salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
• PHTLS. Soporte Vita Básico y Avanzado en el Trauma
Prehospitalario. Sexta edición. Año 2008. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
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C. Circulación
VVP Flujo
Control de hemorragia (si hubiera).
20 60 mL/min
18 100 mL/min
Instalación de VVP o IO
16 180 mL/min
- No está contraindicada la instalación
de VVP en zona quemada. 14 330 mL/min

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de

salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
• PHTLS. Soporte Vita Básico y Avanzado en el Trauma
Prehospitalario. Sexta edición. Año 2008. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
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D. Déficit Neurológico
Aplicación de Escala de Coma de Glasgow, observación
constante de posible deterioro de conciencia.

• MINSAL. Guías Clínicas

Auge Gran Quemado.
Subsecretaría de salud
pública. División Prevención y
Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
• PHTLS. Soporte Vita Básico
y Avanzado en el Trauma
Prehospitalario. Sexta
edición. Año 2008. [Citado el
28 de septiembre de 2018].
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E. Exposición
- Evaluar al paciente quemado por detrás y por delante
- Calcular extensión de quemaduras
- Estimar profundidad de las quemaduras
- Envolver lesiones en sábanas o gasas limpias
- Abrigar al paciente
- Cabecera a 30º y extremidades por encima del tórax.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
• PHTLS. Soporte Vita Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario. Sexta edición. Año 2008. [Citado el 28 de septiembre
de 2018].
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F. Fluidos
Los objetivos de la reanimación son restaurar el volumen
intravascular, mantener la perfusión y función de los órganos y
prevenir las complicaciones de la herida.

¿Quiénes necesitan reanimación con fluidos?

Pacientes que presenten un porcentaje > 15% de las SCQ.

Importante

- La reanimación con fluidos debe realizarse

• MINSAL. Guías Clínicas
antes de 2 horas. Auge Gran Quemado.
Subsecretaría de salud
- Pacientes con < 10% SCQ no requieren pública. División Prevención
reanimación con fluidos. y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de
- Resucitar con SRL en Adultos •
septiembre de 2018].
PHTLS. Soporte Vita
- Resucitar con SF 0.9% en Niños Básico y Avanzado en el
Trauma Prehospitalario.
- Calcular la cantidad de fluidos con Parkland Sexta edición. Año 2008.
[Citado el 28 de septiembre
- Monitorización constante (PA, FC…) de 2018].
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Monitorizar diuresis

- Niño > 2 años: 0,5 mL/Kg/hora

- Niño < 2 años: 1 mL/Kg/hora
- Adulto: 0,5 mL/Kg/hora

Cuando el débito rebasa estas cifras, medir la glicemia.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de A, AB, B

salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades. Marzo
2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
> 8% en lactantes
• PHTLS. Soporte Vita Básico y Avanzado en el Trauma > 10% en mayores de 2 años
Prehospitalario. Sexta edición. Año 2008. [Citado el 28 de septiembre
de 2018].
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Manejo
Intrahospitalario
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Manejo Intrahospitalario

 Anamnesis (mecanismo de lesión, comorbilidades, etc)

 Evaluar localización, extensión y gravedad de la quemadura.
 Evitar hipotermia (26ºC)
 Manejo de lesiones
 Utilización de analgesia y sedación
 Nutrición (idealmente dentro de las primeras 24h).

 Instalación de CUP

 Toma de batería de Exámenes de laboratorio

(grupo y Rh, HTCO y HB, ELP, Coagulación, Gases)

 Diagnóstico y tratamiento de Síndrome Compresivo.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Procedimientos
En paciente HDN estable.
Aseo Desbridamiento
Quirúrgico Limpieza con SF 0,9%

Permite desbridar tejido desvitalizado.

Hasta plano dérmico profundo.
Escarectomía En quemaduras AB-B y B.
En quemaduras que no logran epidermizar.

Indicado en quemaduras eléctricas de alta

tensión que comprometen la circulación
Fasciotomía distal.
Apertura de fascia y aponeurosis
Evaluación de cada músculo.
1. MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Manejo del dolor

Se recomienda un manejo agresivo y multimodal del dolor.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
06-12-2018 56

Manejo del dolor

Realidad
Musicoterapia
virtual

Distracción
lúdica

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
06-12-2018 57

Rehabilitación
La rehabilitación del paciente Gran Quemado debe iniciarse
desde que ingresa a la UPC.

Ej:
- Terapia Respiratoria
- Posicionamiento
- Manejo ortésico
- Manejo de cicatriz
- Entrenamiento para AVD
- Manejo del edema
- Ejercicio y movilización

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
 06-12-2018 58

¿Por qué es importante?

El edema, dolor, temor, inmovilización y pérdidas de proteínas
tendrán distintas repercusiones en el sistema músculo esquelético,
presentando rápidamente atrofia muscular, contracturas y
retracciones de cápsulas articulares, tendones, articulaciones y
músculos, lo que se reflejará en restricción de rangos articulares.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
06-12-2018 59

Por lo tanto, con la movilización temprana

podremos:

Prevenir o
Mejorar rangos minimizar la
Reducir edema
articulares atrofia
muscular

Prevenir Preservar
Disminuir
retracciones y coordinación
riesgo de ETE
contracturas motora

Proveer
independencia

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
 06-12-2018 60

Importante también

KTR

Posicionamiento

Manejo de cicatrices
e injertos

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
06-12-2018 61

Manejo de las cicatrices e injertos

La tendencia a formar cicatriz hipertrófica y retracción comienza

en la etapa de granulación de la cicatrización, por lo que es
importante que la compresión sea aplicada en forma temprana y
no esperar la aparición de los signos que la caracterizan.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Terapia compresiva
Consiste en la aplicación de una presión constante en áreas
afectadas. Se realiza para minimizar la cicatrización hipertrófica y
retracciones.

¿Quiénes requieren de Terapia Compresiva?

Todos aquellos pacientes que han requerido injerto y/o ha

demorado más de 14 días en cicatrizar.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de
Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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 Los trajes para Presoterapia se confeccionan a la medida

del paciente quemado

 Mediante la Presoterapia se logra una remodelación del

tejido cicatricial.

 A la Presoterapia pudiera ser necesaria la incorporación

de insertos (sueletas) en zonas anatómicas específicas.

La presión necesaria para lograr mejoras visibles debe

ser de 20 a 30 mmHg.

La Presoterapia se utiliza 23 horas al día, retirándose sólo

para higiene y lavado. .

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Fisioterapia
Se deben realizar ejercicios de fisioterapia para prevenir o tratar
rigideces articulares y retracciones cicatriciales, además de
ejercicios de fortalecimiento muscular y un programa de adaptación al
esfuerzo.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
 06-12-2018 65

Apoyo Psicológico
Esto debido al impacto de las consecuencias que pueda tener
la quemadura misma en la autoimagen, autoestima,
independencia y desempeño ocupacional, requiriendo un
abordaje precoz de un equipo multidisciplinario.

• MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública. División Prevención y Control de Enfermedades.
Marzo 2016. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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Plazos GES

Tratamiento  72 horas
Primer control  15 días
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Bibliografía

1. MINSAL. Guías Clínicas Auge Gran Quemado. Subsecretaría de salud pública.

División Prevención y Control de Enfermedades. Marzo 2016. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
2. Piriz R. Quemaduras. Enfermería Medicoquirúrgica. Año 2005. [Citado el 28 de
septiembre de 2018].
3. Sciaraffia C. Andrades P. Wisina P. Quemaduras. Apuntes de Cirugía Plástica,
Facultad de Medicina Universidad de Chile. [Citado el 28 de septiembre de 2018].
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