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Facultad de ciencias de la salud

Escuela de Fonoaudiologa
Sede La Serena

Cuestionario Investigacin Fonoaudiolgica

Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: __________________________ Fecha de nacimiento: ______________________________
Direccin: ______________________________________________________________________
Curso: _________________________ Ao de ingreso: ___________________________________
Telfono: ___________________________ E-mail: _____________________________________
Instrucciones: Encierre en un crculo la alternativa correspondiente. Responda con la mayor
sinceridad posible y con letra clara. En la opcin Otros debe especificar su respuesta.

1. Sexo
a) Masculino
b) Femenino

2.
a)
b)
c)
d)

Estado civil
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)

3.
a)
b)
c)
d)
e)

Lugar de residencia
La Serena
Coquimbo
Ovalle
Vicua
Otros _________________

4. Ocupacin
a) Estudiante
b) Estudiante/Trabajador

5.
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Ha solicitado la atencin de estos especialistas alguna vez?


Psiclogo
Psiquiatra
Neurlogo
Otorrinolaringlogo
Kinesilogo
Traumatlogo

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6. Por qu? Especifique
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7. En caso de que haya contestado la pregunta anterior, Fue dado de alta por esa
situacin?
a) Si
b) No

8. Ha asistido alguna vez al Fonoaudilogo?


a) Si
b) No

9. Por qu? Especifique


_______________________________________________________________________________
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10. En caso de que haya contestado la pregunta anterior, Fue dado de alta por esa
situacin?
c) Si
d) No

11.
a)
b)
c)

Presenta algn malestar al momento de hablar o cantar?


Si
No
A veces

12. Presenta alguna alteracin de la voz diagnosticada por un mdico Otorrino, tal
como disfona, ndulo, plipo, edemas?
a) Si
b) No

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13. En el caso de haber respondido si a la pregunta anterior, especifique cul fue el
diagnostico
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14. Presenta frecuentemente problemas respiratorios como; resfros, laringitis,


amigdalitis, faringitis, bronquitis, neumona, etc?
a) Si
b) No

15. En el caso de haber respondido si a la pregunta anterior, especifique


_______________________________________________________________________________
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16. Presenta algn tipo de alergia


a) Si
b) No

17. Qu tipo de alergia?


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18. Presencia de asma?


a) Si
b) No

19.
a)
b)
c)
d)

Ha sido sometido a operacin de amgdalas y/o adenoides?


Amgdalas
Adenoides
Ambas
Ninguna

20. Presenta alguna alteracin diagnosticada por un mdico en la columna vertebral?


a) Si
b) No

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21. En el caso de haber respondido si a la pregunta anterior, Qu tipo de alteracin?
Especifique
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22.
a)
b)
c)

Presenta dolor al ejercer un movimiento con el cuello?


Si
No
A veces

23.
a)
b)
c)

Presenta dolor o molestia en el cuello sin hacer movimiento alguno?


Si
No
A veces

24.
a)
b)
c)

Presenta algn zumbido o ruido extrao en o los odos?


Si
No
A veces

25.
a)
b)
c)

Presenta vrtigo o mareos recurrentes al realizar un movimiento?


Si
No
A veces

26.
a)
b)
c)

Presenta vrtigo o mareos recurrentes sin realizar movimiento alguno?


Si
No
A veces

27. Presenta alguna alteracin auditiva diagnosticada por algn especialista?


a) Si
b) No

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28. En el caso de haber respondido Si a la pregunta anterior, Qu tipo de alteracin?
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29. Consume tabaco?


a) Si
b) No

30.
a)
b)
c)

Cuntos al da?
De 1 a 5 cigarros
De 5 a 10 cigarros
Ms de 10 cigarros

31. Consume alcohol?


a) Si
b) No

32. Cuntos das por semana?


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33.
a)
b)
c)

Consume algn tipo de drogas?


Si
No
A veces

34.
a)
b)
c)

Grita o esfuerza la voz con frecuencia?


Si
No
A veces

35.
a)
b)
c)

Consume sustancias irritantes en exceso? Como aj, caf, condimentos.


Si
No
A veces

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36.
a)
b)
c)
d)

Sufre de depresin o estrs actualmente?


Depresin
Estrs
Ambas
Ninguna

37. En caso de ser mujer Actualmente, est usted embarazada o fue madre hace poco
tiempo?
a) Estoy embarazada
b) Ya fui madre
c) No estoy embarazada

38. Si ya estuvo embarazada, Hace cunto tiempo dio a luz?


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Cabe mencionar que los resultados obtenidos en esta encuesta sern utilizados nicamente con fines
acadmicos, y se realizar con total resguardo de identidad. Muchas gracias por su cooperacin.
Atentamente
Internos de la carrera de Fonoaudiologa de la Universidad Pedro de Valdivia.