El ABC de la osteosíntesis con placas

MVZ Rodrigo Zúñiga Alarcón

Las placas de osteosíntesis son dispositivos empleados en la

estabilización ósea las cuales se basan en placas dotadas de
orificios a través de los cuales se colocan tornillos que se fijan al
hueso.
Las placas han ido evolucionando en su diseño y actualmente
están fabricadas con formatos específicos para adaptarse a las
distintas localizaciones anatómicas. También los agujeros de las
placas han evolucionado junto con los tornillos.
Existen diferentes placas en el mercado dependiendo su función,
entre ellas hay placas de neutralización, placas de compresión
dinámica (DCP), placas puente o de sostén, placas de
reconstrucción y placas de bloqueo.
Es importante tener en cuenta que las placas de reconstrucción
no son aptas para huesos largos, pues no soportan las cargas
axiales y es fácil que se rompan, estas placas se utilizan para
fracturas de ilion y de mandíbula principalmente.
Las placas puentes al tener los agujeros en los extremos de la placa
y el centro no poseer agujeros hace que sea una placa muy fuerte,
ideal para fracturas conminutas donde todas las cargas axiales las
soportará la placa ya que no hay soporte óseo.
Las placas de compresión dinámica fueron creadas para favorecer
la osteosíntesis primaria. Favorecen las leyes de Roux las cuales
describen el efecto de las fuerzas sobre la línea de fractura.
Aquellas fracturas que estén sometidas a fuerzas de compresión
promueven la reparación ósea primaria con mínima formación de
callo óseo.
Estas placas pueden ser utilizadas en función de neutralización o
de compresión dinámica, sin embargo la compresión dinámica
solo se podrá utilizar en fracturas transversas y oblicuas cortas.
Las metas de la compresión en la osteosíntesis son las siguientes:
• Conseguir la reducción de la fractura lo más anatómica
posible.
• Que los fragmentos queden íntimamente unidos bajo
compresión.
• Lograr una osificación primaria.
Existen dos tipos de compresión, la compresión interfragmentaria
y la compresión axial.
Compresión interfragmentaria
Se ejerce entre dos fragmentos y puede seguir cualquier dirección,
no obligatoriamente la dirección del eje del hueso. Se lleva a cabo
mediante tornillos en función de compresión.
Compresión axial
Se ejerce en dirección del eje longitudinal del hueso, como
anteriormente se dijo se utiliza solo para fracturas transversas y
oblicuas cortas. La compresión axial se realizará con placas DCP.
En general cuando se usan placas convencionales, es decir, no de
bloqueo, será muy importante moldear la placa perfectamente, lo
ideal es hacer una placa radiográfica de la extremidad sana y en
base a esta radiografía hacer el moldeado de la placa. Si la placa
no se moldea a la perfección tendremos una pérdida de reducción
primaria, esto se debe a que el hueso tomará la forma de la placa
y si no la hemos contorneado bien al apretar los tornillos
perderemos la reducción que teníamos.
Otro aspecto importante al colocar placas es que éstas deberán
colocarse en la cara de tensión, de lo contrario si las colocamos en
la cara de compresión las placas podrán doblarse y por lo tanto
tendremos un fracaso del implante. Por lo tanto la posición donde
deberán ir las placas en los diferentes huesos es la siguiente:
• Escápula – lateral
• Húmero proximal – craneal o lateral
• Húmero distal – medial
• Radio – craneal
• Tibia – medial
• Fémur – lateral o craneal
• Ilion – lateral o ventral
Es muy importante tener en cuenta el “Defecto transcortical”,
esto es cuando en la cara transcortical (la opuesta donde está
colocada nuestra placa) hay un defecto, es decir no contacta
hueso con hueso. En estos casos es fácil que la placa se doble.
Lo que debemos hacer cuando tengamos un defecto transcortical
es poner una aguja intramedular + placa (plate rod) o poner dos
placas ortogonales.
Reglas para colocar un Plate rod (placa + aguja intramedular)
✓ Clavo 33%-50% del canal medular
✓ Gato clavo de 2 mm en fémur- perro 35 kg calvo de 4 mm
✓ Primero colocar el clavo y luego la placa
Reglas para colocar placa ortogonal
✓ Placa complementaria de menor tamaño. (Si la placa
principal es de 3.5 mm la ortogonal será de 2.7, si la principal
es de 2.7 la ortogonal de 2 mm y así sucesivamente)
✓ Intercalar los tornillos con la otra placa.
✓ La segunda placa deberá ser más corta que la primera.
En cuanto a la longitud de los tornillos si estos son autorroscantes
deberán salir de la transcortical 4 roscas, si no son autorroscantes
deberán salir 2 roscas.
En placas convencionales (no de bloqueo) el número mínimo de
tornillos por fragmento son 3 tronillos, es decir 6 corticales por
fragmento. Cuando las fracturas son muy distales o muy
proximales podrá haber en el fragmento corto solo dos tornillos.
En ningún momento está indicado un tronillo por fragmento.
Es muy importante nunca dejar un único orificio sin tornillo en el
foco de fractura, de lo contrario la placa se romperá. Esto es
debido a que se concentran todas las fuerzas en ese orificio,
cuando suceda esto dejar como mínimo 2 orificios libres en el foco
de fractura si es una placa de acero quirúrgico y si fuera de titanio
como mínimo se dejan 3 orificios libres.
Las placas deberán ser lo más largas posibles para evitar que el
brazo de palanca pueda crear una segunda fractura por encima de
la placa o que el implante fracase.
El rechazo a los implantes no existe, siempre se trata de
infecciones que bien pueden ser quirúrgicas o crípticas. Las
infecciones crípticas pueden aparecer meses o años después de
haber colocado un implante. Se produce dolor e inflamación de
los tejidos blandos y el paciente presenta cojera. Las bacterias
entran al torrente sanguíneo y quedan adheridas al metal,
producen un film mucoide polisacárido (glicocalix) que las aisla de
las defensas del organismo y de los antibióticos, hasta que un día
producen una osteomielitis localizada la cual se resuelve con la
extracción de los implantes.
 Placas bloqueadas
MVZ Rodrigo Zúñiga Alarcón

Las placas de bloqueo han sido una gran innovación en el campo

de la osteosíntesis ofreciendo importantes ventajas biomecánicas
en los implantes tradicionales.
Las placas de bloqueo son placas en las que los tornillos se
enroscan y bloquean sobre la propia placa en distintos ángulos
para lograr una fijación estable.
La mayoría de estas placas están fabricadas en titanio pero
también hoy en día las encontramos en acero quirúrgico.
La principal diferencia biomecánica con respecto a las placas
convencionales es el hecho de que estas últimas requieren de la
compresión de la placa sobre el hueso y se basan en la fricción de
la interfase hueso-placa. Esto hace que la posibilidad de
aflojamiento de los tornillos sea más fácil y por lo tanto el fracaso
del implante.
Las placas de bloqueo fueron diseñadas principalmente para
respetar el periostio que queda por debajo de la placa y fomentar
una adecuada vascularización. Las placas convencionales
necrosan el periostio y no permiten que exista una vascularización
adecuada por debajo de la placa, evitando una adecuada
osificación, existe una mayor probabilidad de infección por el
glicocalix que producen las bacterias bajo el implante y no permite
la llegada de células de defensa y de antibióticos a esta zona.
Las placas de bloqueo siguen el principio de los fijadores externos
y no requieren la fricción entre la placa y el hueso. En esencia, las
placas de bloqueo pueden ser consideradas como fijadores
externos colocados debajo de la piel, aunque son mucho más
estables como resultado de la distancia que es más corta entre la
placa y el hueso.
Una ventaja más de estas placas es que no requiere ser doblada a
la perfección del hueso y no hay una pérdida de reducción
primaria. Esta ventaja es de gran importancia para fracturas
acetabulares y fracturas complejas de codo.
Los tornillos bloqueados pueden ponerse en unicortical o
bicortical y son todos autorroscantes. Un tornillo unicortical dará
la estabilidad de uno bicortical convencional.
En resumen podemos decir que las principales características y
ventajas de las placas bloqueadas son:
• Mayor resistencia al aflojamiento de los tornillos
• Mayor estabilidad a las placas convencionales
• Preservan la vascularización del periostio disminuyendo las
infecciones y el intervalo de osificación.
• No hay pérdida de reducción primaria aun cuando no se
encuentren perfectamente contorneadas al hueso.
• No hay pérdida de reducción secundaria que es aquella en la
que con las fuerzas axiales pueden aflojarse los tornillos en
las placas convencionales con el paso de las semanas o
meses.
• Se pueden aplicar tornillos monocorticales