FORMATO N° 09-ET DECLARACIÓN DE AUTORIZACIÓN Y COMPROMISO

DEL ASOCIADO PARA LA INSTALACIÓN

INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA
POTABLE Y UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO
(UBS)

Por el presente documento, yo, Sr(a).

…………………………………..…………………………………………, con DNI Nº …………………..…,
asociado del Lote Nº ….., de la comunidad de …………………………………..………….., Distrito de
…………….……………………, Provincia de …………………….……………………, Departamento de
……………………………………; manifiesto ser el PROPIETARIO de la vivienda ubicada en dicho
lote y DECLARO lo siguiente:
1. EN EL MARCO DEL
PROYECTO”…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………..
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
………………..………” CON CODIGO SNIP N°………………………….., autorizo la
instalación intradomiciliaria de:

- Redes de distribución de agua potable y saneamiento o Modulo de Agua de lluvia

- Unidad básica de saneamiento (UBS), Tipo
…………………………………………….………………………...

Así mismo me comprometo a no efectuar ninguna modificación al interior de mi propiedad,

garantizando su adecuado uso, de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del
proyecto.

2. Estoy plenamente informado de las características y beneficios de la instalación del sistema

de agua y Unidad Básica de Saneamiento (UBS) a instalarse en mi domicilio,
comprometiéndome a darle el uso adecuado y mantenimiento respectivo, así como participar
en las actividades de capacitación, comunicación y educación sanitaria realizadas por el
(programa y/o institución) ………………………………………………………………….., cuando
sea convocado en calidad de usuario por la organización comunal.

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 3. La presente DECLARACIÓN tiene una vigencia indefinida, si decido vender la propiedad, es
mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante la Comunidad y la
OC.
4. Me comprometo a no levantar ninguna edificación en el área donde se va a instalar el
sistema de agua, as como la UBS y sus componentes, por ser de interés de mi familia.

5. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparación en las REDES DE

DISTRIBUCIÓN o el módulo de agua de lluvia instalado en mi vivienda, acepto el ingreso del
personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la OC.

6. Autorizo a la OC, visitar mi domicilio para que efectúen las verificaciones del uso adecuado de
los servicios de agua y saneamiento instalados.

7. Me comprometo a pagar oportunamente la cuota familiar mensual y cuota de reserva,

aprobada en la asamblea general, para garantizar la sostenibilidad del sistema de agua y
saneamiento instalado en mi vivienda.

Dando fe de su contenido y con conocimiento de lo suscrito me someto a las acciones legales que
correspondan por parte del Programa y/o Institución y/o Gobierno local, en caso de incumplimiento

Ciudad, …….. de …………………………………….. de 20…….

EL PROPIETARIO

Nombres y Apellidos: ………..………………….……

HUELLA DIGITAL
(DNI)…………………….

PRESIDENTE DE LA OC FISCAL DE LA OC
Nombres y Apellidos: …………………………. Nombres y Apellidos……………………………….…
DNI……………………. DNI:…………………………

Teniente Gobernador Consultor de estudios

Nombres y Apellidos: …………………………. Nombres y Apellidos……………………………….…
DNI……………………. DNI:…………………………
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