FORMATO N° 07

DECLARACIÓN UNILATERAL DEL BENEFICIARIO PARA AUTORIZAR LA INSTALACIÓN

INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y UNIDAD BASICA DE SANEAMINTO (UBS)

Por el documento, yo, Sr(a). ………………………………………………………….…………………., con DNI N°……………………,

propietaria(o) del Lote N° ……….., Sector ……………….., de la localidad y/o Centro Poblado de
……………………………………………….., Distrito de …………………………, Provincia de ……………………………………………
Departamento de ……………………………; manifiesto ser el Propietario de la vivienda ubicado en dicho lote y
DECLARO lo siguiente:

1. Que, previamente a la suscripción del presente documento, recibí información pertinente del Programa
Nacional de Saneamiento Rural – PNSR, a quienes AUTORIZO PARA QUE REALICEN LA INSTALACIÓN AL
INTERIOR DE MI DOMICILIO (INTRADOMICILIARIA) DE LA UNIDAD BÁSICA DE SANEAMIENTO (UBS),
tipo ………………………………………………, en el marco del proyecto "Mejoramiento y Ampliación Del Servicio
de Agua Potable e Instalación del Servicio de Saneamiento Básico en el Centro Poblado La Esperanza del
Ojecillo, Distrito de Shamboyacu-Picota-San Martín" con Código SNIP N° 292915, brindándole la
facilidades necesarias para tal fin, de acuerdo al croquis adjunto.
2. Declaro que la UBS es una iniciativa del Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento, para que
cada familia tenga Unidad Básica de Saneamiento (UBS). La misma que permitirá mejorar sus
condiciones de salud y calidad de vida; así mismo, que la instalación de la UBS se realizara con fondos
del Estado Peruano.
3. Que estoy plenamente informado de las características y beneficios de la Unidad Básica de Saneamiento
(UBS) a instalarse en mi domicilio, comprometiéndome a darle el uso adecuado y mantenimiento
respectivo, así como participar en las actividades de capacitación, comunicación y educación sanitaria
realizadas por el Programa de Saneamiento Rural – PNSR, cuando sea convocado en calidad de usuario
por la JASS del Centro Poblado de la localidad de…………………………………
4. Me comprometo a PERMITIR LA ISNTALACION DE LA SREDES DE DISTRIBUCION DE AGUA POTABLE, LA
CONEXIÓN INTRADOMICILIARIA DE AGUA Y SANEMAIENTO, de ser el caso al interior de mi propiedad
y no efectuar ninguna modificación de la misma, garantizando su adecuado uso de tal forma que no
perjudique a los beneficiarios del servicio.
5. La presente DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE SERVIDUMBRE DE PASO PARA LAS REDES DE
DISTRIBUCIÓN DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO AL INTERIOR DE MI PROPIEDAD, tiene una vigencia
indefinida, el mismo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los
compromisos asumidos con la Comunidad y la JASS.
6. Me comprometo a no levantar ninguna edificación en el área donde se va a construir la UBS y sus
componentes, por ser de interés de mi familia.
7. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparación en las REDES DE DISTRIBUCIÓN
que hubiera al interior de mi vivienda, acepto el ingreso del personal calificado, debidamente acreditado
y autorizado por la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento – JASS del Centro Poblado.
8. Que autorizo a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento – JASS de mi localidad, a visitar mi
domicilio para que efectúen las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento
instalados.
9. Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalado.
10.Me comprometo a pagar la cuota familiar en el monto que cubra los costos de Administración, operación
y manteamiento (AOM) del servicio de agua potable y saneamiento.
 En conformidad con todo lo señalado, acepto los trazos e instalaciones que han sido indicados por el equipo
técnico responsable, así como la constitución de las servidumbres donde se proyecta las instalaciones de
línea y redes, por lo que si decido venderla, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos
asumidos ante el PNSR y la JASS.

Dando fe de su contenido y con conocimiento de las penalidades dispuestas en los artículos 411°, 426° y
427° del Código Penal Vigente, a los cuales me someto en caso de Incurrir en falsedad o fraude al suscribir
la presente DECLARACION JURADA con mi firma y huella digital, legalizado el …….. De………………….. De 2019

____________________________________
EL PROPIETARIO

Nombres y Apellidos:
……………………………………………………………………. HUELLA
DIGITAL
DNI : ……………………………………………..

____________________________________ ____________________________________
PRESIDENTE DE LA JASS FISCAL DE LA JASS

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

DNI : …………………………………………….. DNI : ……………………………………………..

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Teniente Gobernador

Nombres y Apellidos:
…………………………………………………………………….

DNI : ……………………………………………..