Anexo 04:

Modelo de acta de fiscalización a puestos de venta de alimentos agropecuarios

primarios y piensos

N°…………… - 20……-MD……..

Siendo las……………...…horas del día……..……del mes de…..……………..del

20……, se realiza la fiscalización del puesto de venta de alimentos agropecuarios
primarios y piensos, denominado………………………………………………….
….conducido por:

(Llenar según sea el caso):

a) Persona Jurídica:……………………………………………..…RUC N°:……….………
Representante Legal:.…………………………………………..DNI N°: ………………..

b) Persona Natural:………………………………………….…..…RUC N°:………….……

Nombres y apellidos del propietario o arrendatario: ……………………………………
…………………………………………………………………….DNI N°: ………………..

Autorizado ante esta Municipalidad con licencia de funcionamiento

N°…………………… ubicado en el mercado de
abasto……………………………………………………….. con
dirección………………………………………...………………………..región……….….
……….……..provincia………………………….distrito …………………………..con ( ) sin
( ) presencia del responsable Sr. (a): ……………………………...…………………...
…………………………………………………………………con DNI N°…………………….

1. Constatándose lo siguiente:
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2. Otras observaciones:
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3. Acciones a adoptar o recomendaciones:

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Firma del comerciante Firma del Inspector Sanitario
Apellidos: ………………………… Apellidos: ………………………..
Nombres: …………………………. Nombres: ………………………..
DNI N°:……………………………. DNI N°: ………………………..…