“Año de la unidad, la paz y el desarrollo” .

CONSTANCIA – SALIDA MIEMBRO DE HOGAR

El que suscribe Sr(a):………………………………………………………………………………………,con

DNI N° …………………………………, quien tiene el cargo de
…………………………………………………… De la Comunidad de ………………………………………………
Distrito de ………………………………………,Provincia de …………………………………………………,
Región LORETO.

HACE CONSTAR:

Que en el Hogar Usuario del Programa JUNTOS, con Código de

Hogar N° ……………………… y cuyo Titular es el Sr(a): …………………………………
……………………………………………………………………………………………………, con DNI N° …………………………

Los siguientes Señores(as):

1. ………………………………………………………………………………… DNI N° ……………………………………

2. ………………………………………………………………………………… DNI N° ……………………………………

3. …………………………………………………………………………………… DNI N° ……………………………………

4. …………………………………………………………………………………… DNI N° ……………………………………

YA NO PERTENECE(N) a la conformación del Hogar por

Desplazamiento Definitivo.

Se emite la presente Constancia a solicitud del Gestor Local

del Programa JUNTOS, para los fines pertinentes.

......................, ….. de ……………….. de 2023