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ASMA
MANEJO DE LA EXACERBACIÓN
(Parte 2)
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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-GINA 2016
-www.UpToDate.com
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
-Robbins Basic Pathology (9th Edition)

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En este texto veremos en detalle cómo manejar al paciente con exacerbación, también llamada
“crisis” de asma, explicando de manera práctica lo más relevante de la bibliografía consultada. Te
recomiendo fuertemente repasar antes el material de “ASMA manejo de la exacerbación parte 1”
y de “ASMA vs EPOC” para poder comprender mejor este material. También te recomiendo que lo
leas con calma una vez, y luego en una segunda lectura te detengas a ver los detalles que no
entendiste en la primera. Bueno, allá vamos!

¿QUÉ ES UNA EXACERBACIÓN?

Es simplemente un “empeoramiento” o “cambio” en el estado habitual del paciente
suficientemente importante para requerir un cambio en el tratamiento. En la práctica cuando el
paciente tiene un empeoramiento de la tos, disnea, opresión torácica o sibilancias tenemos una
exacerbación.
NOTA: una exacerbación también puede ser un empeoramiento en la función pulmonar del
paciente, por ejemplo un empeoramiento con respecto al PFE (pico de flujo espiratorio) habitual.
Esto es especialmente importante ya que a veces el paciente “subestima” los síntomas. El
individuo puede “creer” que está bien, pero su función pulmonar empeoro… esto también es una
exacerbación y requiere “cambio” en el tratamiento. En la urgencia medir la función pulmonar con
PFE es más confiable que los síntomas para determinar la gravedad. Lo que se hace es ver el valor
del PFE y compararlo con su valor habitual (caso el paciente haga medidas diarias) o comparar con
su valor teórico predicho en las tablas.

A demás de estas cuestiones, debemos tener en cuenta lo siguiente:

1) Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con asma preexistente o pueden ser la primer
manifestación de la patología.
2) Pueden ocurrir en pacientes con diagnóstico espirométrico de la patología o sin el diagnóstico
previo. Si no tiene documentada a la patología, en la urgencia se trata “empíricamente”
diagnosticando clínicamente para luego confirmar con espirometria en los siguientes tres meses
luego de la exacerbación.
3) Recordar que en la mayoría de los casos el paciente es joven, o tiene síntomas de asma desde
antes de los 20 años. Esto es importante para diferenciar de EPOC, cuyos síntomas generalmente
comienzan luego de los 40-45 años. Para más detalles de cómo diferenciar asma de EPOC consultar
el video y PDF “ASMA vs EPOC” disponible en:
https://www.youtube.com/watch?v=MrdD69tUIQI&list=PLZsIwZe6vYG_NTHAQn35_eDgDNzc1zPY_
4) Las exacerbaciones generalmente ocurren debido a exposición a agentes externos: infecciones
virales (o bacterianas), alérgenos, aire frío, risas, ejercicio físico, estrés. Buscar siempre estos agentes
para evitar una posterior exposición.

NOTA: es importante tener en cuenta el tabaquismo pasivo! Muchas veces la patología se controla si los
padres/familiares dejan de fumar. NO SIRVE FUMAR “FUERA DE LA CASA” para luego volver a entrar! Si bien
el “humo” del cigarrillo puede salir de la casa, las personas siguen exhalando sustancias toxicas dentro de la
casa, lo cual puede provocar crisis! Es el típico caso donde los padres “ya no saben más que hacer” para
controlar la patología… pero ambos son fumadores. Debemos explicar que DEBEN PARAR DE FUMAR! Y NO
SIRVE “FUMAR FUERA DE LA CASA”, ya que esto igual hacen daño!.

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IMPORTENTE: EL MENEJO DE LA EXACERBACION COMIENZA EN LA CASA!

Más adelante veremos como nosotros los médicos tratamos a un paciente con una “crisis” de asma
en la urgencia/emergencia. Pero antes de que el paciente llegue a nosotros él mismo debe iniciar el
manejo de la exacerbación, ya en su casa. Esto se llama “auto-manejo”. Por eso en la consulta
ambulatorial del paciente (fuera de la crisis) es importante explicar cómo reconocer una
exacerbación y como tratarla. TODOS los pacientes con asma deben ser educados y enseñados a
auto-tratarse las exacerbaciones. Lo que hacemos en la práctica es dar un “plan de acción” por
escrito. O sea debemos escribirle con detalle cómo modificar los aerosoles ante un empeoramiento
de los síntomas y cuando y como comenzar con los corticoides vía oral. Esto es importante ya que
BAJA LA MORTALIDAD! En palabras simples, los pacientes con plan de acción por escrito se mueren
menos.
NOTA: Las recetas de los pacientes deben incluir los aerosoles (B2 y corticoides inhalatorios) y
también los corticoides vía oral, junto con el plan de acción por escrito.
Si bien en la bibliografía consultada no existe un “flujograma” o un “algoritmo” para el auto-manejo
de las exacerbaciones, debemos orientar al paciente lo siguiente: cuando tenga un empeoramiento
de los síntomas (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica) debe comenzar a usar “a demanda” los
B2 de corta acción (salbutamol por ejemplo 2-4 puffs). Si los síntomas persisten e interfieren con la
actividad habitual del paciente y tiene la necesidad de utilizar los B2 varias veces durante el día (por
ejemplo 2-4 pufs cada 4 horas) se recomienda que aumente la dosis de los corticoides inhalatorios.
También se recomienda que aumente los corticoides inhalatorios si el PFE ha empeorado más de
20% más de dos días.
-¿Cómo aumenta los corticoides inhalatorios? Debemos decirle que duplique (como mínimo) la
dosis del cartucho de corticoide que esté usando (estamos autorizados a decirle que use “altas”
dosis de este cartucho, y para eso debemos recordar que se considera “altas” dosis). Una vez
aumentado, se lo mantiene por 7-14 días como mínimo. Ejemplo: si el paciente estaba usando
250mcgr de beclometazona cada 12 horas debemos decirle que aumente a 500mcrg cada 12 horas
(1000 mcg o más son consideradas altas dosis de beclometazona en mayores de 12 años. En
menores de 12 años 400 mcg son considerados altas dosis), y esto lo mantiene por una a dos
semanas mínimo, período en el cual debe consultar con su médico.

NOTA: En los adultos con exacerbación, altas dosis de corticoides inhalatorios por 7-14 días se
mostró equivalente al uso de corticoides vía oral (GINA 2015).

-¿Qué ocurre si el paciente estaba usando dosis fijas de corticoides inhalatorios con B2 de acción
larga (formoterol por ejemplo)? Lo ideal sería que aumente solamente el corticoide inhalatorio con
un cartucho solamente de corticoides.
-¿Qué ocurre si el paciente estaba usando antagonistas de leucotrienos (montelukas por ejemplo)?
El GINA no hace ninguna recomendación específica sobre esto. En principio no lo modificamos.
-¿Cuándo y cómo el paciente debe “auto-iniciar” el uso de corticoides oral?
1) Cuando no haya una mejora de los síntomas en 48hs con el tratamiento anterior,
2) Cuando haya un empeoramiento rápido e importante de los síntomas, o cuando el PFE este
menor al 60% de su “mejor” valor personal o predicho,
3) Cuando el paciente tiene historia de exacerbaciones severas.
Si tiene alguna de estas características debe iniciar 40-50 mg/día (adultos) de
prednisona o prednisolona (1-2mg/kg de prednisolona en niños, hasta 40mg).

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Se mantiene generalmente 5-7 días en adultos y 3-5 días en niños. En este momento el paciente
debe contactar al médico!
DICHO DE OTRA FORMA: Si en las primeras 48hs el paciente no mejora con el tratamiento anterior o
empeora bruscamente debe iniciar corticoides orales y dirigirse al médico de inmediato!
-¿Y si el paciente mejora con el tratamiento anterior y no necesitó usar corticoides orales ni
dirigirse al médico de manera urgente? Debe marcar una consulta “semi-urgente” en los siguientes
7 a 14 días para una re-evaluación y ajuste del tratamiento, identificar agentes desencadenantes,
etc.

Entonces, de manera resumida

Cuando el paciente sienta o mida (con el PFE) que está “atacado” (como dicen popularmente a la
exacerbación) debe usar 2-4 pufs de salbutamol. Si no mejora durante el día puede continuar con
2-4 pufs de salbutamol cada 4 horas, y duplicar o cuadruplicar el corticoide inhalatorio (llevarlo a
altas dosis), por ejemplo 500mcg de beclometazona (en el joven-adulto) cada 12hs (o 200mcg
12/12hs en el niño entre 5 y 12 años). Si mejora con esto, debe continuar con los corticoides
inhalatorios en esa dosis junto con los B2 “a demanda” y marcar una consulta en los siguientes 7-14
días para re-evaluación médica. Pero si dentro de las 48hs iniciales el paciente no mejora o empeora
(o si en algún momento el PFE es menor al 60% del predicho) debe iniciar corticoides oral y dirigirse
al médico urgente.

OBSERVACIÓN: en todo momento se habló de “puffs” de B2 agonistas, pero si el paciente tiene

solución para nebulizar puede usarla sin problemas con sus dosis habituales.
IMPORTANTE: debemos orientar a usar los cartuchos con “espaciador”, incluso en los adultos
durante las exacerbaciones.

Bien, hasta acá el paciente estaba en su casa, haciendo el “auto-manejo” de la exacerbación. Lo

triste es que a pesar de sus esfuerzos no ha mejorado, o ha empeorado… y conforme nuestra
orientación el paciente se dirigió al departamento de urgencia/emergencia.
Veamos que hacemos nosotros los médicos en ese momento! Te recomiendo ir leyendo esto junto a
las hojas de los algoritmos al lado (lo anexo en las últimas dos páginas).

Tengamos en cuenta algunas cosas importantes:

1) Si estamos en la sala de atención primaria (puestos de salud, puestos de atención primaria)
trataremos a los pacientes en exacerbación leve/moderada. Los pacientes con asma moderada que
no mejoran, o con asma severa o “muy severa, casi fatal” deben ser atendidos inicialmente y
dirigirlos inmediatamente a un centro de mayor complejidad como lo es el departamento de
urgencia/emergencia.
2) La guía GINA 2015 muestra dos protocolos de tratamiento: uno para el manejo en la atención
básica y otro para el manejo en el departamento de urgencia/emergencia. No nos compliquemos
aquí, ya que la diferencia en los algoritmos es que en la atención primaria manejaremos solamente a
los pacientes con asma leve/moderada como fue explicado en el punto
anterior.
3) En la anamnesis es importante evaluar cuando empezó con los síntomas, si
tiene historia de anafilaxia; evaluar el grado de control previo, si está usando

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actualmente medicaciones para asma, y si tiene algún factor de riesgo para asma casi fatal ya que
podría tener nuevamente este tipo de crisis.
Factores de riesgo para asma casi fatal: historia de intubación y ventilación mecánica,
hospitalización o visita al departamento de emergencia en el último año, historia de haber utilizado
corticoides orales recientemente para una exacerbación, no usa corticoides inhalatorios, uso de más
de un cartucho de salbutamol al mes, historia de problemas psiquiátricos o psicosociales, alergia
alimentaria, FALTA DE UN PLAN DE ACCION POR ESCRITO!, y les agrego uno más: tabaquismo pasivo!
Es importante tener todo esto en cuenta, ya que lo ideal sería acompañar más de cerca a estos
pacientes, “abrir los ojos” para ver que está ocurriendo, quizás hacer un “abordaje familiar” o una
“visita al domicilio”. Si bien esto ya es parte del manejo ambulatorial, es bueno reforzarlo. Por otro
lado, en el contexto de la urgencia debemos tener cuidado con estos pacientes, porque en la
internación pueden evolucionar a parada cardiorrespiratoria!.

NOTA: la mayoría de los pacientes o sus padres creen que el tratamiento de la patología es con los
cartuchos de B2 agonistas, sin darle la importancia que merece al corticoide inhalatorio. Debemos
“re-educar” a la comunidad para que entienda que los B2 solo alivian los síntomas, y son los
corticoides los que van a “controlar” a la patología en la mayoría de los casos.

4) En la exploración física debemos buscar

a) Signos de gravedad: nivel de conciencia, pulso, respiración, presión arterial, temperatura,
habilidad para hablar, uso de músculos accesorios, sibilancias (ver más detalles adelante).
b) Signos de complicaciones y gatillos: neumotórax, fiebre, neumonía, anafilaxis.
c) Signos de posibles diagnósticos diferenciales: EPOC, TEP, insuficiencia cardíaca, aspiración de
cuerpo extraño (ver video y PDF sobre Asma, manejo de la exacerbación parte 1 y ASMA vs EPOC
para más detalles).
d) PFE y saturación de oxígeno.

5) Lo primero que se hace en un paciente con exacerbación de asma es evaluar su severidad, ya que
de esto depende lo que haremos: de manera didáctica, se tienen en cuenta básicamente tres
parámetros: “¿cómo se comporta?”, “cardio-respiratorio” y “prueba de función pulmonar”
-Exacerbación leve/moderada:
-¿Cómo se comporta?: Habla en frases, prefiere sentarse que estar acostado, NO está agitado.
-Cardio-respiratorio: Pulso entre 100-120/minuto, frecuencia respiratoria menos de 30/minuto, NO
usa músculos accesorios, saturación 90-95% (aire ambiente).
-Prueba de función pulmonar: PFE mayor a 50% del predicho o mejor personal.
-Exacerbación severa:
- ¿Cómo se comporta?: Habla en palabras, se sienta inclinado hacia adelante, está agitado.
-Cardio-respiratorio: Pulso mayor a 120/minuto, frecuencia respiratoria más de 30/minuto, usa
músculos accesorios, saturación menor a 90% (aire ambiente).
-Prueba de función pulmonar: PFE menor o igual a 50% del predicho o mejor personal.
- Exacerbación MUY severa o CASI FATAL: Mareo, confusión mental, tórax
silente! Si tenemos estos signos o síntomas, DEBEMOS INTUBAR AL PACIENTE!
(Otros signos de parada cardiorrespiratoria inminente también pueden estar
presentes, pero los tres anteriores son muy prácticos y útiles).

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Entonces, teniendo en cuenta lo anterior, supongamos que llega un paciente con exacerbación de
asma a la sala de atención primaria… ¿Qué hacemos?
Lo primero es evaluar la severidad:
-Si es SEVERA o “MUY SEVERA CASI FATAL”: Transferimos a una unidad de urgencia/emergencia y
mientras esperamos administramos B2 agonistas, bromuro de ipratrópio, oxigeno, corticoides
sistémicos. Si es MUY SEVERA, CASI FATAL (paciente confuso, mareado, tórax silente) debemos
intubar de inmediato al paciente.
-Si es leve/moderada:
1) Iniciamos salbutamol 4-10 pufs con espaciador cada 20 minutos por una hora
2) Prednisona o prednisolona vía oral 1mg/kg en adultos (50mg máximo) o 1-2 mg/kg en niños
(máximo 40mg).
3) Oxigeno “controlado” para mantener saturación entre 93-95% (94-98% en niños)
4) Re-evaluamos signos y síntomas dentro de la primer hora.

Luego de la reevaluación puede ocurrir que el paciente NO mejore o que SI mejore:

-Si el paciente NO mejoró o empeoró debemos transferirlo a una unidad de urgencia/emergencia, y
mientras esperamos continuar con oxígeno, B2 agonistas, agregar bromuro de ipratrópio e intubar si
es necesario.
-Si el paciente mejoro (refiere mejora de los síntomas, no necesita más B2, el PFE esta mayor al 60-
80% del predicho, la saturación esta mayor a 94% respirando a aire ambiente y los recursos en casa
son adecuados) podemos dar el alta al paciente indicándole:
1) Continuar con el B2 “a demanda”, usualmente se dice al paciente que use 2-4
puffs de 100mcg de salbutamol conforme la necesidad (cada 4 horas las primeras 24 a 48 hs
generalmente).
2) Iniciar o “aumentar” la medicación de control (corticoides inhalatorios) como fue
discutido anteriormente en el “auto-manejo” del paciente.
3) Continuar con el corticoide vía oral por 5-7 días los adultos, 3-5 días los niños.
4) Marcar una nueva visita dentro de 2-7 días (dependiendo del caso)

IMPORTANTE: Recordar que estamos tratando a “pacientes” y NO a “patologías. O sea, no es lo

mismo el asma de Juan que de María. Si Juan entiende perfectamente cómo usar la medicación,
sabe reconocer los síntomas y tiene recursos adecuados en casa puedo pedirle que vuelva a la
clínica en 3 o 4 días… En cambio a María le voy a pedir que vuelva cada 24hs porque la mamá, el
papá, los tíos y los hermanos fuman (y no entienden cuanto esto perjudica a María)… La
enfermedad puede ser la misma, pero el “individuo” es diferente! Ténganlo en cuenta tanto para
la teoría como para la práctica!

En la visita luego de los 2-7 días:

1) Orientar usar el salbutamol conforme necesidad,
2) Continuar con el corticoide inhalatorio por 2-4 semanas, hasta 3 meses en algunos casos
dependiendo de la situación,

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3) Evaluar factores de riesgo y precipitantes, incluyendo la TECNICA INHALATORIA y el tabaquismo

pasivo,
4) Iniciar o re-explicar el plan de acción por escrito.

Ahora entendamos que hacemos si estamos en el departamento de urgencia/emergencia (recordar

que la diferencia es que aquí podemos tener un manejo más adecuado de los pacientes graves, esa
es la diferencia con el protocolo anterior)

Primeramente evaluamos la severidad (teniendo en cuenta en ABC de cualquier situación de

emergencia)
-Si el paciente tiene CONFUSIÓN, MAREOS, TORAX SILENTE estamos delante de una CRISIS MUY
SEVERA, CASI FATAL! Al borde de una parada cardiorrespiratoria! ¿Qué hacemos inmediatamente?
INTUBAMOS AL PACIENTE! Y lo enviamos a terapia intensiva. Mientras esperamos el traslado a UCI
administramos oxígeno, salbutamol, bromuro de ipratrópio, corticoide (en este caso corticoide
intravenoso). Estos son los signos y síntomas más útiles, pero recordar también otras señales de
dificultad respiratoria grave como respiración paradojal, imposibilidad de hablar, cianosis, etc.

-Si el paciente NO tiene CONFUSIÓN, MAREOS o TORAX SILENTE debemos ver si la exacerbación es
leve/moderada o severa;
A) Si es leve/moderada:
1) B2 agonistas de corta acción: 4-8 pufs con espaciador o 10 a 20 gotas de salbutamol en 3ml de
solución fisiológica (1 gota por cada 3 kilos en niños) cada 20 minutos por una hora.
2) Oxígeno “controlado” con mascara facial o cánula nasal para mantener saturación entre 93-95%
(94 a 98% en niños).
3) Corticoides orales: 40-50mg de prednisona o prednisolona en adultos (1mg/kg en niños hasta
40mg).
4) Bromuro de ipratrópio: la guía dice “considerar uso”… En la práctica esto quiere decir que si
inicialmente no mejora (luego de 20-40 minutos) podemos utilizarlo. Se usa 250 mcg en niños y
500mcg en adultos, que equivale a 20-40 gotas en 3ml de solución fisiológica. Podemos mezclarlo en
la misma solución con el salbutamol.
5) Se re-evalúa al paciente dentro de los primeros 60 minutos, incluyendo la función pulmonar (PFE):
-Si el paciente mejoro sintomáticamente, el PFE está entre 60-80%, está saturando 94% o
más a aire ambiente y tiene en casa recursos adecuados podemos considerar el alta del paciente,
siguiendo las mismas recomendaciones que en el protocolo anterior.
-Si en este período el paciente sigue igual o empeoro se lo trata como “asma severa” o
“asma muy severa” dependiendo del caso, y se realiza interconsulta con UCI (unidad de cuidados
intensivos).
NOTA: En el caso de que el paciente no mejore y tenga que seguir usando B2 luego de la 1er hora
se recomienda espaciar la dosis, administrándose cada 60 minutos minutos y se continúa según
necesidad, por ejemplo 6-10 pufs de salbutamol cada 1 hora (o 20 gotas de salbutamol) hasta que
tengamos la orientación del colega de cuidados intensivos para tomar la conducta.

B) Si la crisis es severa:
1) B2 agonistas + bromuro de ipratrópio con las mismas dosis explicadas
anteriormente, cada 20 minutos por una hora.

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2) Oxigeno con las mismas orientaciones que en el caso anterior.

3) Corticoide oral (o IV en el caso que el paciente tenga disnea importante y no pueda tragar).
4) Considerar Sulfato de magnesio IV: en los casos severos (y también moderados que no responden
al tratamiento inicial) se recomienda el uso de esta droga. Se prepara una solución de 2 gr en 100ml
de solución fisiológica y se lo corre en 20 minutos.
5) Considerar altas dosis de corticoides inalados, si es que ya no se estaba usando.
6) Re-evaluar dentro de los primeros 60 minutos:
-Si no mejora y tiene PFE menos de 60% pedimos una consulta a terapia intensiva mientras
que continuamos con el tratamiento. Luego de la 1er hora de uso de beta2 agonistas se recomienda
espaciar la dosis cada 60 minutos y se continúa según necesidad, por ejemplo 6-10 pufs cada 1 hora
(o 20 gotas de salbutamol) hasta que tengamos la orientación del colega de cuidados intensivos
para tomar la conducta.
-Si empeora (evoluciona a “muy severa, casi fatal”, presenta confusión, tórax silente,
mareos) se intuba al paciente y se lo envía a UCI.
-Si mejora sintomáticamente, tiene PEF entre 60-80%, está saturando más de 94% al aire
ambiente y tiene recursos adecuados en la casa podemos considerar el alta.

¿QUÉ CONSIDERAMOS PARA DAR EL ALTA O INTERNAR AL PACIENTE?

INTERNAMOS SI:
1) La condición social lo requiere
2) El paciente llega con crisis casi fatal
3) El PFE antes del tratamiento fue menos del 25%, o luego de una hora de tratamiento es de menos
de 40%
PODEMOS DAR EL ALTA SI:
1) Si luego de los 60 minutos iniciales el PFE está entre 40-60% podemos dar el alta siempre y
cuando las características del paciente y su entorno sean favorable (factores de riesgo social,
posibilidad de acompañar bien “de cerca” )
2) Si luego de una hora el PFE está mayor a 60% se recomienda el alta, siempre y cuando las
características del paciente y su entorno sean favorables.

NOTA: estas son las recomendaciones por consenso, pero cada paciente es único y debemos
siempre individualizar. Nuevamente refuerzo que estamos lidiando con personas y no con
enfermedades! Obviamente también tenemos que tener en cuenta los síntomas del paciente y
otros signos clínicos como la frecuencia respiratoria que debe ser menor a 22 para dar el alta, la
saturación de oxigeno mayor a 94%, posibilidad de acostarse (o sea, no tiene ortopnea); además,
debemos también tener en cuenta nuestro juicio clínico.

Recordar que luego del alta el paciente tiene que volver a una visita médica dentro de los primeros 7
días para mejorar el control de la patología, re-explicar el “plan de acción por escrito” y las
habilidades para utilizar los medicamentos!

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NOCIONES BÁSICAS Y CURIOSIDADES SOBRE LOS FÁRMACOS:

BRONCODILATADORES: Beta2 agonistas y anticolinérgico de acción corta

-¿Qué debemos saber sobre los agonistas beta2 de acción corta? Son ejemplos el salbutamol y el
fenoterol. Al estimular los receptores B2 de la musculatura bronquica provocan broncodilatacion (y
disminuyen el edema y formación de moco en menor grado). Se los puede administrar de tres
formas: nebulización, “puffs” de aerosol con dosis fijas e inhalador de polvo seco. Comienzan a
actuar a los 20-25 minutos y la duración del efecto es de 3 a 6 horas en cualquiera de estas formas
de presentación.

¿Cómo usar? En adulto se administra entre 2,5 y 5 mg de fenoterol o salbutamol en 3ml de solución
fisiológica. En la práctica esto equivale a entre 10 y 20 gotas de la solución 5mg/ml para el adulto
(ambos vienen con la misma concentración y forma de presentación). En el niño se usa 1 gota por
cada 3 kilos de peso. Se lo administra con una máscara conectada a una fuente de oxígeno de
manera “controlada”, o sea, para mantener una saturación de 93 a 95% en el adulto o 94 a 98% en el
niño. Se nebuliza de esta forma cada 20 minutos durante una hora, para luego reevaluar al paciente.
También se puede usar entre 4-10 “puffs” de salbutamol cada 20 minutos durante una hora (cada
“puff” tiene 100 mcg) para luego reevaluar la condición clínica como vimos anteriormente. Luego de
la primera hora se continúa con la misma dosis cada 1-2 horas caso haya necesidad.

Ejemplo de prescripción: 20 gotas de salbutamol en 3ml de solución fisiológica cada 20 minutos

durante una hora (ES ASI COMO VAMOS A ESCRIBIR EN LA HOJA DE INDICACIONES PARA QUE EL/LA
ENFERMERO/A PREPARE Y ADMINISTRE LA MEDICACION DURANTE EL MANEJO INICIAL).

NOTA: 20 gotas de cualquier solución equivale a 1 ml. En el caso del salbutamol, viene en la
presentación de 5mg/ml, por lo tanto en 20 gotas hay 5mg (que es la dosis estándar).

¿Efectos adversos? Taquicardia, temblor, parestesias, nauseas, alergia, broncoespasmo paradójico,

hipopotasemia, entre otros. Los efectos adversos son relativamente infrecuentes, cuando ocurren
no son clínicamente significativos. Muchas veces los pacientes tienen miedo de usar los
broncodilatadores porque causan “taquicardia”. Debemos explicarles que en realidad la taquicardia
provocada por la exacerbación del asma tiende a mejorar con el tratamiento con estos fármacos, y si
se produce algún grado de taquicardia no será clínicamente significativa. En los pacientes con
cardiopatías se recomienda usar con “precaución”, usando la dosis menor.

¿Qué es mejor: nebulización o cartucho de aerosol con espaciador? Según el GINA 2015, son
similares en términos de mejora de los síntomas. Lo más costo-efectivo es el aerosol con espaciador,
siempre y cuando el paciente pueda usarlo. Acá debemos entender que si es una crisis
leve/moderada y el paciente puede coordinar los movimientos y está acostumbrado a usar el
aerosol podemos usarlo indistintamente. Ahora, si el paciente tiene disnea severa y no puede
coordinar debemos usar nebulizador.
Curiosidad: debido a la carga estática del espaciador de plástico, este debe estar pre-lavado con
detergente y secado a aire ambiente antes de usarse para que las partículas
del aerosol no “queden pegadas” a las paredes. Si un espaciador es nuevo y
no está pre-lavado podemos accionar 20 puffs dentro de él antes de usarlo.
Esto disminuye la estática.

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-¿Qué debemos saber del anticolinérgico de acción corta? El ejemplo es el “bromuro de ipratrópio”.
También provoca broncodilatacion. Actúa bloqueando la acción de la acetilcolina ya que es
antagonista de los receptores muscarinicos en la musculatura bronquial. La acetilcolina es liberada
por las terminaciones nerviosas de la pared bronquial que están hiperactivadas en el asma. Se lo
puede administrar como nebulización o “puffs” de aerosol. Su acción se inicia a los 15-20 minutos y
dura 3-4 hs.

¿Cómo usar? Se administra 250mcg (niños) o 500mcg (mayores de 12 años y adultos) en 3ml de
solución fisiológica cada 20 minutos durante una hora. Esto equivale a 20 a 40 gotas de la
presentación 250mcgr/ml. Se lo usa junto al B2 agonista en las crisis moderadas que no responden
al tratamiento inicial y en todas las crisis graves (ejemplo 20 gotas de salbutamol + 40 gotas de
bromuro de ipratrópio en 3ml de solución fisiológica cada 20 minutos durante una hora – ES ASI
COMO VAMOS A ESCRIBIR EN LA HOJA DE INDICACIONES PARA QUE EL/LA ENFERMERO/A PREPARE
Y ADMINISTRE LA MEDICACION-).
Luego de la primer hora puede dejar de usarse y continuar solamente con el B2 agonista caso el
paciente requiera continuar en tratamiento.

NOTA: el bromuro de ipratrópio es muy útil en las exacerbaciones precipitadas por

betabloqueantes!

CORTICOIDES
¿Qué debemos saber de los corticoides? En palabras simples, inhiben la respuesta inflamatoria que
estudiamos en el material de fisiopatología (citoquinas e interleuquinas proinflamatorias liberadas
por los LTCD4, eosinofilos y demás células inflamatorias). “Cortan” los procesos inflamatorios e
inmunológicos del paciente en exacerbación. LOS CORTICOIDES BLOQUEAN SOBRETODO LA
RESPUESTA TARDÍA QUE OCURRE LUEGO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS! Pueden usarse vía oral,
intravenosa pero también inhalatoria. Veamos algunos detalles prácticos.

1) ¿Cuándo usar corticoides sistémicos? En TODOS los pacientes con exacerbación moderada o
grave, y en las leves que no responde al tratamiento inicial.

2) ¿Qué es mejor… usar vía oral o intravenosa…? Farmacológicamente hablando, las dos vías son
IGUALES de efectivas. Si el paciente tolera la vía oral es mejor esa vía ya que es menos traumática y
no necesitamos el acceso venoso. Está demostrado que la vía oral tiene la misma eficacia que la vía
intravenosa en la exacerbación del paciente con asma. Recordar del material de fisiopatología que
los corticoides demoran 4-6hs en actuar, por lo tanto no tiene sentido pensar que la vía intravenosa
hará efecto “a los pocos minutos” como se suele creer. La vía intravenosa se reserva para los casos
graves cuando la disnea es muy importante y el paciente tiene dificultades para tragar o requiere
ventilación mecánica.

3) ¿Existen muchos corticoides… cuál de ellos vamos a elegir? De nuevo, la respuesta es muy
simple! Usamos el que tengamos disponible donde trabajemos!. Nunca falta la prednisona (vía oral,
comprimidos de 5 y 20 mg), prednisolona (vía oral, solución 3mg/ml),
hidrocortisona (viene en polvo liofilizado con 500mg. Este polvo se diluye en
5ml de solución fisiológica y queda 100mg por cada militro). La prednisona se
usa 1-2mg/kg (50mg máximo) lo que en el adulto equivale a 40-50mg vía oral

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por día, y se la mantiene entre 5 a 7 días. En el niño se prefiere usar el “jarabe” (solución) de
prednisolona por la facilidad para tragar, y se usa 1mg/kg máximo 40mg (esto en la práctica
equivale al peso del niño dividido por 3, por ejemplo 15kilos se utiliza 5ml). La hidrocortisona se
utiliza 1-2mg/kg cada 6 horas inicialmente, pasando a la vía oral apenas podamos. Los corticoides se
mantienen entre 5-7 días en adultos, 3 a 5 días en niños. Podemos utilizar otros corticoides siempre
respetando las equivalencias con la prednisona.

4) ¿Si el paciente tiene una exacerbación de asma precipitada por una infección (neumonía por
ejemplo), podemos usar corticoides? Si! Utilizados en esas dosis y por ese tiempo, los corticoides no
van a provocar un empeoramiento de la infección! Obviamente a ese paciente le daremos también
antibióticos.

5) ¿Existe riesgo de supresión del eje suprarrenal? ¿Debemos disminuir “de a poco” los corticoides
luego de la crisis? Podemos suspender los corticoides de un día para el otro sin problemas, no hay
beneficio en disminuir la dosis escalonadamente cuando los utilizamos como fue explicado
anteriormente. Si los usamos de esta manera no vamos a provocar insuficiencia suprarrenal.

6) ¿Podemos utilizar corticoides inhalatorios? Si! De hecho es bueno que el paciente sepa que si
está entrando en una “crisis” debe aumentar 4x su dosis inhalatoria habitual por algunos días (como
fue explicado anteriormente).

OXÍGENO
Se utiliza para alcanzar saturación de 93-95% en los adultos o 94-98% en niños, sin necesidad de
aumentar los flujos para llegar a 100% de saturación. A esto se llama “oxigenoterapia controlada”. A
bajos flujos mostro mejores resultados que cuando se lleva a altos flujos para llegar a 100% de
saturación. Sin embargo, cuando no tenemos como medir la saturación de oxigeno no debemos
“ahorrar” el flujo.

EPINEFRINA
Se la usa cuando el asma se acompaña de ANAFILAXIA y ANGIOEDEMA, por vía intramuscular!
Recordar que la alergia es muy común en el paciente con asma. Ahora, para el tratamiento del asma
propiamente dicho no se lo indica.

AMINOFILINA Y TEOFILINA
El GINA 2015 NO RECOMIENDA SU USO. No mejora el pronóstico, tiene poca eficacia y está asociado
a efectos adversos graves.

SULFATO DE MAGNESIO
Se recomienda su uso en las exacerbaciones graves, o moderadas que no responden al manejo
inicial, tanto en adultos como en niños. Se utiliza 2gr en 100ml de solución fisiológica y se lo corre en
20 minutos. Esto reduce las hospitalizaciones.
Curiosidad: algunos estudios muestran que se podría usar como medio para nebulizar el salbutamol
(o sea, en vez de usar solución fisiológica se podría usar sulfato de magnesio)
en los pacientes con exacerbaciones severas. Esta práctica todavía no está del
todo clara (GINA 2015).

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HELIO-OXÍGENO
No se recomienda su uso de rutina, debido al costo, detalles técnicos, y disponibilidad. Podría usarse
en los pacientes que no responden a la terapia inicial, pero no rutineramente.

ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS
No están indicados.

ANTIBIOTICOS
No están indicados para el tratamiento del asma. Se los usa si se sospecha de una infección
bacteriana asociada.

SEDATIVOS
Debe ser estrictamente evitada debido al efecto depresor respiratorio.
NOTA: SI TENEMOS A UN PACIENTE CON ASMA QUE ESTÁ “AGITADO” ES POR LA HIPOXIA! NO
DEBEMOS “SEDAR AL PACIENTE” EN ESTE CASO, DEBEMOS ASEGURAR SU VIA AEREA Y DAR
OXIGENO!!!

VENTILACION NO INVASIVA
El GINA no la recomienda!

EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! POR ESO
INTENTA NO MEMORIZAR NADA! APRENDE RAZONANDO.

RECUERDA QUE CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.

CLASES AUDIOVISUALES ACOMPAÑADOS DE SU RESUMEN EN PDF FACILITA Y AHORRA MUCHISMO

TIEMPO DE ESTUDIO! HACE DEL APRENDISAJE UN PROCESO MUCO MÁS EFICIENTE
POR ESO

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ANEXOS

PROTOCOLO DEL GINA 2015 ATENCIÓN PRIMARIA

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PROTOCOLO DEL GINA 2015 DEPARTAMENTO DE URGENCIA/EMERGENCIA

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