Política y Financiamiento

en Salud

Ernesto Pablo Báscolo

Financiamiento y Política en Salud

 Concepto:
 gestiónde la generación y flujo de los
recursos financieros en el sistema de salud.
 Alcance:
 etapa integral de recolección, aseguramiento
(pooling), y asignación de recursos (compra
de servicios).
 El modelo de financiamiento influye sobre el desempeño
del sistema de salud?

 Equidad en el financiamiento como objetivo o el modelo de

financiamiento como medio o estrategia para lograr
equidad y eficiencia del modelo de provisión de servicios?

 Cuáles son las mejores opciones sobre fuentes de

financiamiento y modelos aseguramiento para garantizar
equidad en salud.
 Pago de bolsillo versus aseguramiento.
 Aseguramiento privado versus aseguramiento público.
 Fuentes de impuestos versos de la seguridad social.
Qué esperamos del modelo de financiamiento

Como MEDIO o Como FIN: definición del

estrategia para: rol como política social.

Criterio Criterio
restrictivo redistributivo
Eficiencia Eficiencia Equidad
asignativa: Contribución Compensación
técnica: en el
destinos en función de desigualdades
Modelo de acceso
más costo capacidades y exclusión
atención a los desiguales
efectivos. Servicios producidas por
el mercado

Aspectos de la recaudación, aseguramiento, compra y provisión

 Etapas y actores/organizaciones de la gestión
del financiamiento del sistema de salud
Aseguradoras de
Pool de Fondos
Recursos

Compra de
Recolección Servicios
de fondos

Proveedores de
Servicios

Fuentes del
Financiamiento:
Estado, Comunidad
Recolección de Fondos
 Es el proceso por el cual el sistema de
salud recibe recursos financieros desde
los hogares, las organizaciones o
companías y de los donantes.

 Quién paga o aporta y cómo.

Aseguramiento (polling)
Es la acumulación y gestión de ingresos de tal forma
de asegurar que el riesgo de tener que pagar por
los servicios es cubierto para todos la capacidad
de financiamiento del “pool” y no para cada
contribuyente individual.

Cómo se concentran los recursos y quién recibe

sus beneficios.
Compra de Servicios
 Es el proceso por el cual los fondos acumulados
son pagados a proveedores con el propósito de
producidor determinadas o no especificadas
intervenciones de salud.

 Cómo se asignan los recursos hacia los

servicios de salud.
 Condicionantes del modelo de financiamiento

Rectoría del
Estado
Esquema de
Protección
Aseguradoras
Social en de recursos

Salud

Complejo
Industrial
Médico

Fuentes del
Financiamiento:
Estado,
Comunidad Modelo de atención
de servicios de salud
Proveedores
de Servicios
Análisis del Modelo de financiamiento
Contexto Esquema de PSS Rasgos Resultados
Institucionales
Organización Mecanismos de Segmentación Inequidad e
social, y ineficiencia
recaudación,
económica y fragmentación del sistema
político aseguramiento y del sistema de de salud en
institucional Servicios de América
compra de servicios
salud. Latina
Capacidades
organizativas e
institucionales

Análisis de economía política: relación Análisis institucional: relación

entre condiciones sociales, políticas y entre arreglos institucionales y
construcción de mecanismos desempeño de los servicios de
económicos del sistema de salud salud
Criterio redistributivo de evaluación de
la equidad en el financiamiento
 Las políticas de salud como políticas que
promueven condiciones redistributivas
compensadoras de las inequidades
producidas por la dinámica del mercado.
 El sistema de salud debería ser
claramente progresivo para compensar las
desigualdades en la distribución de
ingresos en América Latina.
Progresividad-regresividad de la intervención
de las políticas sociales
 Ingresos Públicos  Gasto Público.
 Impuestos
 Destinos:
directos (sobre el
patrimonio, la
 sectoriales,
 regionales,
riqueza, ingresos,
la propiedad).  condiciones

 Impuestos  económicas o

indirectos (sobre  exclusión social.

el consumo,
transacciones,
ventas).
 Subsidios cruzados: criterio restrictivo
Contribución / Transferencias Netas / Utilización
Aseguramiento = ingresos

Bajo
Riesgo
Alto

Aseguramiento = riesgos

Bajo
Ingresos
Alto
Transferencias redistributivas de los sistemas públicos
(Canadá)
Naturaleza del aseguramiento.
 Tamaño y alcance de las aseguradoras.
 “Pool”crítico de recursos para garantizar la eficiencia.
 Extensión de la coberta sobre población con diferentes
riesgos.

 Naturaleza institucional:
 Objetivos,
 Participación social,
 Gobernanza,
 Regulación del estado.
Relación asegurador / beneficiario
Naturaleza Voluntaria Obligatoria

Contribución Aseguradoras Sector Público

privadas con impuestos
desrreguladas generales
(sector privado)
Elección destino Aseguradoras Seguridad Social
privadas desrregulado
competitivas (ley
100, ISAPRES)
 Relación asegurador / beneficiario:
problemas.
Naturaleza Voluntaria Obligatoria

Contribución Selección adversa. Burocratización. Dificultad

Altos costos de transacción - para incorporar valores y
ineficiencia Institucional y social. demandas de
Población excluída del sistema de beneficiarios.
aseguramiento

Elección Selección adversa. Idem anterior. Inequidad

destino Inequidad en el aseguramiento. en el aseguramiento
Altos costos de transacción. dependiente mecanismos
de regulación.
 Relaciones entre aseguradoras.
INSTITUCIONES ESTRATEGIAS IMPACTO

Segmentación,
Entre aseguradoras de la Incentivos económicos
fragmentación,
seguridad social o vía formas competitivas
debilidad en la
privadas con recaudación (elección voluntaria)
rectoría del Estado
mandataria o voluntaria.

Regulación de
Integración
Entre org. de la seguridad beneficios, modelos de
sectorial e
social y del Estado atención y subsidios
intersectorial
cruzados

Mecanismos de
participación social Control social y
Entre organizaciones del
estado en diferentes responsabilidad
niveles juridiccionales local de gestión
Descentralización financiera?. Equidad
/ Inequidad?
Progresividad Gasto Público en Salud
 Fuentes de financiamiento (impuestos y
contribuciones)
TIPO DE IMPUESTOS CONTRIBUCIONES DE LA
RECAUDACION GENERALES SEGURIDAD SOCIAL

Situación fiscal Mercado de trabajo (formal e

CONDICONANTES
(progresividad / informal de la economía).
regresividad tributaria.

OPORTUNIDAD Mayor Menor

redistributiva

OPORTUNIDADES Mayor Menor (depende del

DE DESARROLLO
mercado)
Más difícil (depende
CAPACIDAD DE de capacidad de Más fácil en el
RECAUDACION
identificación de sector formal.
ingresos)
 Cuáles son las mejores opciones de
fuentes de financiamiento para garantizar
la función de aseguramiento de servicios
de salud para América Latina?

 Dada las condiciones:

 Sociales y económicas (desigualdad en la
distribución de ingresos, vulnerabilidad
externa de los ciclos económicos y baja
capacidad tributaria e inequitativa).
 Institucionales de los sistemas de salud
(segmentación y fragmentación).
 Financiamiento:
Financiamiento Alta Participación del pago
de bolsillo como fuente de financiamiento.
 Inequidad: gasto de bolsillo en salud
8

7 COL OCDE
CUB PAN
6 CRI
Gasto público en salud

5
BRBDMAARG
como % del PIB

GUY GRDBOL VCT

4 NIC
BRASUR HND SLV
JAM LCA KNA PRY
3 ATG
URY HTI MEX
CHL ALC
VEN BLZDOM
PER GTM
2
ECU
TTO
1

0
0 10 20 30 40 50 60
Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total en salud (%)
 Cuál es el nivel de INGRESOS TRIBUTARIOS? (% PIB2004)

40%
35%
Total: 20.8%
30%
Ing. Trib.+SS: 17.5%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Haití
Chile

Perú
Bolivia

Brasil

Panamá

Uruguay
Costa Rica

México
Colombia

Ecuador

Honduras
Argentina

Nicaragua

Venezuela
Guatemala

Paraguay
El Salvador

Dominicana

(RB)
Rep.
Ingresos tributarios Contribuciones seguridad social
Otros ingresos Ingresos de capital
De qué dependen los ingreso tributarios?
Ingresos tributarios: evolución según países
Quién
paga

Quién
no
paga

En
América
Latina
 Proceso de desarrollo de los EPSS
sobre la base de la Seguridad Social
 Condiciones políticas:
 capacidad de grupos y actores gremiales de producir
instituciones con modelos de aseguramiento para sus
miembros.

 Condiciones del Mercado de Trabajo:

Trabajo
 Empleo como función del nivel de producción
(crecimiento o recesión).
 Calidad del empleo (formalidad o informalidad).
 Seguridad Social. Fase recesiva.
Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002)
100

90 8785
80 76
70
% aporta a la seguridad ssocial

70

56 57
60 54 5452
48 49 47
50

40 34 35
30
30
20 1815
20

10

0
Ocupados Ocupados Ocupados Ocupados Ocupados Ocupados Asalariados Asalariados Cuenta
urbanos rurales urbanos urbanos urbanos urbanos urbanos urbanos propia
informales formales hombres mujeres públicos privados urbanos

Promedio simple alrededor de 1990 Promedio simple alrededor de 2002

Fase expansiva: Caída del desempleo
 Fase
expansiva
actual:
Sin
reducción
de la
informalidad
del empleo
Reducción
de pobreza
pero sin
reducción
de
desigualdad
Estrategias utilizadas en quién paga y cómo
asegurar recursos
ESTRATEGIAS UTILIZADAS Algunos resultados

Modalidades de recaudación en Indefinición de roles y

diferentes niveles / jurisidicciones responsabilidades fiscales
del Estado (descentralización).

Dificultades para garantizar

Explicitación de cobertura en la
acceso efectivo y promover
seguridad social.
cambios en el modelo de
atención.

Mecanismos de recaudación de la Aseguramiento dependiente

comunidad con capacidad de de la capacidad de pago y
pago retiro del estado

Pago de bolsillo como Capacidad de pago como

financiamiento complementario barrera de acceso
económico
Capacidades contributivas según fuentes en AL

 Limitaciones de la seguridad social.

 Inestabilidaddel mercado de trabajo.
 Crecimiento del mercado informal a pesar del
crecimiento macroeconómico.
 Grandes sectores sociales en condiciones de
exclusión social en salud.
 Oportunidades del sector fiscal.
 Crecimiento PBI y mejores condiciones fiscales
en gran parte de los países de AL.
 Mejores condiciones de ingresos fiscales como
resultado de mayores niveles de exportación.
 Interrogantes sobre estrategias de
generación de recursos en AL

Desarrollo de nuevos mecanismos de recaudación parcial?.

ALGUNAS OPCIONES EVALUACION DE SUS EFECTOS

Desarrollo de mecanismos de Repercusiones en la equidad

recaudación del sector informal de
la economía
Generación de fuentes específicas
con destinos específicos?
Sustentabilidad en la generación de
recursos.
Destinos y condiciones estratégicas
de su propósito.

Reformulación de los sistemas

fiscales nacionales, provinciales, Institucionalidad y articulación con
municipales, de la localidad? estructura existente.
 Desafíos
…en el desarrollo de capacidad de
aseguramiento a través del aumento de:
 el tamaño del pool de aseguramiento vía integración
de organizaciones.
 Integralidad de la cobertura con segmentos de mayor
complejidad.
 mecanismos solidarios entre aseguradoras con
diferentes población en condiciones de
riesgo/edad/niveles de ingresos.
 Incorporación de población no asegurada y
condiciones vulnerables (económica, social, riesgo) a
sistemas de cobertura vigentes.
Hipótesis importante
 La generación de recursos y el modelo de
aseguramiento condiciona la capacidad de
la función de compra o modalidades de
asignación de recursos para mejorar el
desempeño de los servicios de salud.
Función de compra
El financiamiento como una estrategias de regulación
de los servicios, cambiar el modelo de atención y
mejorar el desempeño de los servicios.

Herramientas
De la autorregulación organizacionativos.
profesional hacia nuevos
mecanismos de regulación: •Incentivos económicos.
•Control social.
Perspectivas de la función de compra.
 Perspectiva individual:
individual basada sobre generación de
incentivos instrumentados por:
 Formas de pago
 Contratos
 Competencia.

 Perspectiva estratégica:
estratégica basadas en intervenciones
que reforman los mecanismos de regulación entre
valores de los usuarios, rectoría del estado y cambio
del modelo de atención.
Compra de servicios. Tendencias
sobre la reforma de los 80 y 90.
 Tendencias generales:
 De estructuras jerárquicas hacia la separación entre
comprador proveedor.
 Sustitución de comando por mecanismos contractuales.
 Flexibilización en las relaciones de empleo.
 Evaluación de desempeño como base de pago.
 Promoción de condiciones competitivas entre los
actores (aseguradores, compradores y compradores).
 Mecanismos de elección por parte de beneficiarios.
 Flexibilidad de contratación con proveedores.
Desafíos en la función de compra
Regulación

La definición de la Participación
Rectoría
función de Compra Social

Orientación de políticas y
prioridades

 Cómo mejorar la rectoría desde la función de compra.

 Las capacidades institucionales como condición y como
variable dependiente.
 Algunas conclusiones de los 90 con
limitaciones en sus resultados.
 El empleo no ha sido el mecanismo de acceso
esperado a la protección social
 Baja cobertura, que incide en exclusión social
 La desigualdad en la distribución del ingreso se
traslada a la protección social.
 Las reformas de los 90 han buscado expandir
cobertura mediante:
 Una mayor relación entre empleo y protección, a través
de la formalización del mercado laboral
 Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más
que en los de solidaridad
 La función de compra aumentó costos de transacción,
sin cambios en el modelo de atención y debilitando la
función de rectoría.
Dimensiones según etapas del modelo de financiamiento

Dimensiones Quién paga Quien recibe los Cómo se asignan

beneficios los recursos.
Políticos / Separación / Función de Rectoría Función de Rectoría
Institucionales Unidad entre y Segmentación y Relación entre
contribuyente y Relación compra y provisión.
beneficiario. obligatoria / Fragmentación.
voluntaria
Organizativas Capacidad de Coordinación y Definición de
recaudación en mecanismos de agencias
niveles y tendencia compensación de compradoras y sus
sostenible riesgo e ingresos. capacidades.
Instrumentales Capacidad de Cálculo de riesgos Diseño de contratos,
identificación de diferenciales y formas de pago,
condición aplicación de incentivos, sistema
contributiva y compensación de información.
aplicación de diferencial. mecanismos de
normas. control.
Últimas conclusiones
 Las reformas pendientes necesitan integrar las
diferentes etapas del financiamiento para
construir EPSS basados en sistemas
universales en función de sus especificidades
institucionales y socio económicas.

 El financiamiento sólo abarca un aspecto de

la construcción de un nuevo modelo de
extensión de la protección social en salud.