CA P Í T U L O e42
Psicopatología de la atención
y orientación
P U N T O S C L AV E
• Este capítulo se centra en la descripción y análisis clínico de
las distintas modalidades de la atención y de la orientación.
• Después de una breve referencia a los sistemas neuronales
implicados en ambas funciones, se describen las
alteraciones más frecuentes en la práctica clínica.
INTRODUCCIÓN
La atención es un término psicofisiológico que impli-
ca la capacidad del cerebro de focalizar, seleccionar e inte-
grar la información. La psicopatología de la atención no ha
alcanzado la riqueza descriptiva de otras facultades psico-
lógicas, tal vez porque sus alteraciones se han supeditado
siempre a otras clínicamente más llamativas (especialmente
a las alteraciones de la conciencia). Por otra parte, los con-
ceptos psicofisiológicos de atención, alerta y activación,
desarrollados por psicólogos experimentalistas, son de
dif ícil traducción a la clínica ordinaria. Es muy probable
que, cuando un clínico emplea el término «desatención»,
éste tenga poco que ver con el de «susceptibilidad a la dis-
tracción» de los psicólogos (Eysenck, 1985). En los últimos
años hemos sido testigos de un extraordinario avance de la
neuropsicología cognitiva de la atención y de otros procesos
de la actividad cerebral. Hoy en día, la solicitud de pruebas
neuropsicológicas se ha convertido, en muchos sentidos, en
rutinas de la práctica de la psiquiatría y en la investigación
psiquiátrica de enfermedades mentales complejas. No obs-
tante, muy pocos conceptos derivados de la neuropsicología
cognitiva han podido trasladarse al lenguaje psicopatológico
moderno. Los viejos términos de hipo-hiperprosexia, por
ejemplo, han desaparecido de los libros de texto actuales
(junto con otros muchos términos clásicos), sustituidos, en
ocasiones, por otros vagamente definidos como memoria
de trabajo y selección competitiva, entre otros. No obstante,
desde un punto de vista clínico (y provisional) describire-
mos algunas características de la atención y/o orientación
© 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
C. Gastó y V. Navarro
• Se destacan, en especial, los síntomas asociados
a patologías psiquiátricas de aquellos derivados
de enfermedades neurológicas, asumiendo
que no siempre es posible, desde la observación
clínica, establecer diferencias claras.
que pueden ser útiles, en un momento dado, antes de que
nuestra valoración clínica sea o no confirmada mediante
pruebas específicas neuropsicológicas. En este capítulo des-
cribiremos algunos cuadros clínicos en los que el observador
presupone una o varias alteraciones de la atención y de la
orientación (tabla e42-1).
COMPONENTES DE LA ATENCIÓN
Y MODALIDADES DE ATENCIÓN
La atención es fundamental para la actividad consciente y
para la adaptación a un mundo complejo. En ocasiones, estar
atento y estar consciente se consideran sinónimos. No obs-
tante, en la vida cotidiana, cuando se dice a alguien que esté
atento no presuponemos que sea plenamente consciente de
lo que está sucediendo. La atención implica seleccionar un
evento de otro, mientras que ser consciente es, entre otras
cosas, poder atribuir a estos eventos ciertas cualidades o
valores. La tabla refleja someramente las características de
la atención. Se han descrito cuatro componentes fundamen-
tales de la atención: 1) memoria de trabajo; 2) regulación
de las señales de diferentes canales de información (top-
down sensitivity control); 3) selección de estímulos vitales
para la conducta (bottom-up salience filters), y 4) selección
competitiva (Knudssen, 2007). La clásica separación entre
alteraciones de la memoria y alteraciones de la atención, hoy
en día, no es sostenible. De hecho, la memoria (especial-
mente la memoria de trabajo) y la atención son inseparables
y suceden en los mismos sistemas neuronales de soporte.
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e28 CAPÍTULO e42  Psicopatología de la atención y orientación
TABLA e42-1
Perturbaciones de la atención y la orientación
Inatención
Distraibilidad
Síndrome de negligencia
Inatención apática y motivacional
Fatigabilidad
Desorientación
Falsa orientación (orientación confabulada)
Pérdida de autonomía a los estímulos ambientales
(síndrome de utilización de Lhermitte)
Rigidez mental
Síndrome dorsolateral
Síndrome orbitofrontal
Síndrome de desconexión reticulofrontal
Síndrome de déficit de atención e hiperactividad (ADHD)
Atención selectiva, voluntaria
y automática
La función evidente de los sistemas sensoriales es la de pro-
porcionar una corriente continua de nueva información
acerca del mundo que nos rodea. En la superficie sensorial
de nuestro córtex se extiende un amplio paisaje de «mapas
topográficos» que se diseñan en función de la información
proveniente del exterior. Podríamos decir que la atención
colorea estos mapas y da, en definitiva, mayor o menor con-
traste a los mapas neuronales que representan más o menos
fielmente el mundo percibido.
La conducta intencional de «prestar atención» consiste
en orientar diversos sentidos hacia un foco de información
selectivo. La atención voluntaria está implicada en la pre-
paración y la selección dirigida (top-down) por el estímulo
en cuestión y las eventuales respuestas. Esta atención selec-
tiva puede ser consciente y voluntaria o bien incidental
(ocasionalmente no consciente) (atención automática),
cuando el foco de información se cruza casualmente por
nuestro campo de conciencia. La atención automática no
está implicada en la selección de estímulos. Por descontado,
la información que ingresa en nuestro cerebro no tiene por
qué poseer siempre un significado consciente. Dado que
el cerebro es un sistema finito y limitante, aunque pueda
almacenar gran cantidad de información, alguna debe ser
desechada. Broadbent, en 1957, propuso un modelo mecá-
nico de atención y memoria a corto plazo, en términos de
«bolas de billar» que tropiezan con un tubo en forma de «Y»,
representando varios «canales» de información sensorial,
donde algunas bolas suelen pasar y otras no. En el mundo
real, no obstante, la atención voluntaria y la automática están
mezcladas y la mayoría de neuropsicólogos las consideran
parte de un continuo de la actividad cerebral.
Broadbent argumentó que los psicólogos deberían pen-
sar en términos de «información» y no en sentido estricto
de estímulos f ísicos. Los conceptos de «procesamiento de
la información» fueron aplicados a la atención humana y a la
memoria por Miller, en 1956, en su clásico trabajo sobre el
«número mágico 7» y, desde una posición ecléctica, sobre
las limitaciones de la atención y memoria humana.
Estos conceptos incipientes dieron lugar a la comparación
del cerebro con el ordenador. Uno de los máximos expo-
nentes en este sentido es Kent (1981), quien, en su mono-
graf ía Los cerebros del hombre y las máquinas, identifica
todas las funciones supuestamente humanas con circuitos
lógicos neuronales. No obstante, las diferencias sobre cómo
procesa un ordenador la información y cómo lo hace un
cerebro parecen considerables. Una de ellas, entre otras,
es la de que el ordenador no parece necesitar la «atención»
(salvo que ésta se identifique con un simple mecanismo
de «encendido»). Por ejemplo, la gran ventaja que tiene
un ordenador sobre el cerebro es que su velocidad básica
de trabajo es mucho mayor. Su tasa de pulsaciones es mil
veces mayor que la correspondiente a la velocidad del cere-
bro. En consecuencia, incluso una computadora pequeña
puede emprender tareas que el cerebro no puede abordar
(v. la descripción de Francis Crick, 1966). Otra diferencia
importante es que el cerebro es una máquina de entrada
múltiple. Más de un millón de fibras van desde el ojo al cere-
bro, y muchas de ellas llevan señales de forma simultánea.
Por consiguiente, los elementos del cerebro actúan, hasta
cierto punto, en paralelo, mientras que los de un ordenador
actúan en serie. Nuestros cerebros no pueden realizar cál-
culos puros (al menos, sin gran esfuerzo), mientras que son
capaces de reconocer la cara de un amigo con sorprendente
rapidez (Crick, 1966).
Alertización
El cerebro parece poseer una capacidad anticipatoria que
no posee el ordenador. Por ejemplo, cuando a un sujeto
con electrodos implantados en su córtex se le pide que
mueva algún dedo, determinadas neuronas corticales emi-
ten impulsos antes de que se detecte alguna actividad de
sus músculos. A nivel electroencefalográfico, un potencial
negativo lento, recibido en el cráneo, cambia segundos antes
de que la persona reciba la señal que está esperando. Este
fenómeno se conoce como variación contingente negativa
(VCN). Libet y cols. (1983) demostraron que el cambio de
potencial en el cerebro sucede antes de que el sujeto «men-
talmente decida» qué movimiento o acción debe emprender.
Este fenómeno parece automático y relacionado con los
mecanismos de alerta cerebral. El estadio de alertización
sucede 100 a 200 ms antes de que el sujeto reciba la señal
esperada. Según estas observaciones, Posner y Snyder
(1975) consideraron que un proceso automático: 1) sucede
sin intención; 2) no origina un conocimiento consciente, y
3) no interfiere en ninguna otra actividad mental en curso
(Posner, 1978; Eysenck, 1985). Para Posner (1978), la aten-
ción consciente posee una capacidad limitada: virtualmente
se anula cuando sucede un hecho inesperado. Esto puede
parecer contradictorio, ya que deberíamos, en principio,
«prestar mayor atención a lo inesperado». Al contrario,
la atención consciente responde a las probabilidades de
 CAPÍTULO e42  Psicopatología de la atención y orientación e29

diferentes hechos, elaborándose una decisión sólo cuando Aparentemente, el cerebro se percata (antes de que sea-
tiene lugar un hecho esperado. Parece que enfrentarse a mos conscientes de ello) de las incongruencias semánticas o
un hecho inesperado exige bastante tiempo en el cambio de otro tipo de información (Neville, 1985) (v. tabla e42-2).
atencional (Eysenck, 1985). La atención voluntaria (top-down) se inicia en los lóbulos
Por otra parte, el cerebro seleccionará precozmente la frontales izquierdos, mientras que la atención iniciada por
información que considera relevante, suprimiendo la infor- estímulos (bottom-up) emerge de la actividad de los lóbulos
mación residual. El grupo de Hillyard demostró, mediante parietales (figs. e42-1 y e42-2).
potenciales evocados (PE) recogidos en el cráneo, la selec-
ción precoz de estímulos auditivos, visuales y somatosenso-
riales (Hillyard y Kutas, 1983). La atención selectiva precoz Introspección y metarrepresentaciones
consiste en un mecanismo automático de eliminación o
atenuación de la información irrelevante (p. ej., sonidos en La capacidad de introspección es uno de los privilegios
un oído inatento, luces en una localización no esperada, de la maquinaria cerebral. Se desconoce cómo el cerebro
etc.). El concepto de selección precoz (atención ejecutiva) lleva a cabo este fenómeno. La información consiste en
asume que el cerebro rápidamente elimina los datos per- atender a elementos puramente cognitivos (ideas, senti-
ceptivos de fuentes inatentas, protegiendo de esta manera mientos, etc.) y simultáneamente atenuar la información
los analizadores superiores corticales de una sobrecarga de
información (Hillyard, 1985).
Por otra parte, voluntariamente podemos seleccionar TABLA e42- 2
estímulos que en principio serían irrelevantes sin esta capa- Neuroanatomía funcional de las redes
cidad de aislarlos de la corriente de información. La señal neuronales de la atención
cerebral estrechamente relacionada con el acto de detectar Sistema neuronal Función
un acontecimiento es la onda P300 (Hillyard, 1985). Esta
Subcortical  
onda se recoge electroencefalográficamente en el cráneo
Sistema noradrenérgico Arousal
cuando se induce un PE auditivo. Picton y cols. (1974) iden- Sistema dopaminérgico Alerta y atención selectiva
tificaron 15 componentes individuales de los PE auditivos Sistema colinérgico Memoria
recogidos en el vértice mastoideo de humanos. Se identifica- Sistema glutamatérgico Activación cortical
ron dos componentes básicos: uno negativo (N) de 0,1-5 mV Sistema talámico Sincronización
y otro positivo (P) de 0,1-6 mV. La P300 es una onda positiva Corticosubcortical  
que no depende estrictamente de la modalidad sensorial; Colliculus superior Detección de estímulos nuevos
aparece a los 200 ms del estímulo auditivo, cuando éste es un Pulvinar Cambio atencional
soporte para alguna actividad discriminativa, por ejemplo, Corteza parietal posterior Orientación atencional
cuando una persona debe decidir entre una palabra correcta Cortical  
o incorrecta, o pares de palabras se dan a la vez y deben ser Corteza parietal posterior Cambio de atención voluntario
comparadas. En efecto, la actividad cerebral cambia frente a Corteza parietal superior Atención motora
informaciones anormales. Cuando recibimos, por ejemplo, Corteza premotora Autocontrol
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Corteza dorsolateral Motivación

palabras semánticamente aberrantes o incongruentes, se
Corteza cingulada anterior Atención a la acción
detectan normalmente amplios PE negativos (N400).

FIGURA e42-1  Redes neuronales de la atención y funciones.

e30 CAPÍTULO e42  Psicopatología de la atención y orientación
FIGURA e42-2  Red anatomicofuncional de la aten-
ción. 1. ARAS (ascending reticular activating system).
2. Tálamo 3. Estriado. 4. Circunvolución cingulada.
5. Corteza parietal posterior. 6. Corteza prefrontal.
sensorial. Esta capacidad parece innata en el ser humano,
ya que nadie necesita aprender a prestar atención a sus
propios pensamientos (metarrepresentaciones). La mayo-
ría de psicólogos (y filósofos) se han hecho la pregunta de
quién lee las proposiciones de la mente (Riviere, 1985).
El innatismo sostiene que nadie, ya que las proposicio-
nes no tienen que ser descifradas, por la sencilla razón
de que están incluidas a priori en la maquinaria mental
(Riviere, 1985). No obstante, esta suposición podría ser
falsa. La introspección es el elemento cardinal en la mayo-
ría de terapias psicológicas, incluida la psicoanalítica.
La cuestión es si existe algún sustrato anatómico de las
operaciones mentales internas, sin la participación sen-
sorial o motórica. Posner y cols. (1988) demostraron una
localización relativamente discreta para las «operaciones
semánticas» a nivel frontal, distintas de las áreas cere-
brales implicadas en la «atención para la acción». Resulta
plausible suponer que la actividad y localización cerebrales
sean distintas para la introspección, atención selectiva
y atención visuoespacial, o la generación voluntaria de
imágenes internas (Kosslyn, 1988).
Control cognitivo
Si nuestro cerebro funciona correctamente, somos capa-
ces de sustituir una idea por otra. Las terapias cognitivas
modernas consisten en intentar, en un tiempo razonable,
sustituir uno de los módulos cognitivos supuestamente
inapropiados o patológicos por otros que redunden en
conductas mejor adaptadas. Sin duda, la capacidad para
atender e identificar estos módulos cognitivos es un pre-
rrequisito para cualquier esfuerzo de sustitución. Por tanto,
la capacidad atencional del sujeto determinará, en gran
parte, su control cognitivo. Al margen del elemento suges-
tivo que pueda darse en esta maniobra, el entrenamiento
cognitivo podría depender del estado en que se hallan las
áreas cerebrales especializadas en la memoria, atención
selectiva y operaciones semánticas.
SISTEMAS NEURONALES
IMPLICADOS EN LA ATENCIÓN
Diversos estudios mediante tomograf ía de emisión de posi-
trones (PET) y pruebas neuropsicológicas, tanto en primates
como en humanos, han permitido detectar las áreas cere-
brales implicadas en las funciones de atención selectiva y de
alertización o vigilancia. Posner y Rothbar (1992) describie-
ron dos sistemas neuronales relacionados con la atención
selectiva, el sistema de alerta o de activación (arousal) y los
sistemas específicos de atención (tabla e42-2).
Sistema de alerta (arousal)
El sistema de activación (arousal) está asociado a la activi-
dad cognitiva de focalización hacia un estímulo. El tiem-
po de reacción es extremadamente corto en la detección
de señales que deben ser procesadas. Es un sistema poco
específico y multimodal (afecta a diversos sistemas cogni-
tivos y perceptivos). El sistema cerebral subyacente a esta
actividad se ubica en las conexiones del mesencéfalo, que
recibe información visual, auditiva, somestésica, etc., de
diferentes aferencias. Estas vías tienen conexiones ascen-
dentes (ARAS) al tálamo y al córtex, así como descendentes
(Posner y Rothbar, 1994).
Diversas estructuras mesencefálicas, especialmente el
locus coeruleus (LC), determinan los estados de activación
global del córtex y del sistema atencional anterior. El sis-
tema noradrenérgico ascendente se localiza en el LC y
asciende inervando todo el neuroeje rostral, especialmente
el córtex frontal y prefrontal. Este sistema se complementa
de forma extensa con el sistema serotoninérgico ascenden-
te que se origina en el núcleo del rafe dorsal y mediano.
Ambos sistemas están activos durante las mismas fases del
ciclo vigilia-sueño. Las neuronas noradrenérgicas se habi-
túan muy rápidamente a estímulos sensoriales, mientras
que las serotoninérgicas mantienen una actividad tónica
frente a estos estímulos sin habituación. Las neuronas
noradrenérgicas se activan (y activan el córtex frontal)
cuando el organismo se sitúa en condiciones de estrés,
mientras que las neuronas serotoninérgicas se activan
durante actividades vegetativas rítmicas (cambios de
temperatura, luz-oscuridad, digestión, etc.). El sistema
serotoninérgico parece ejercer una acción moduladora de
la actividad del LC y de sus zonas de proyección. Ambos
sistemas interactúan facilitando, entre otras funciones,
una actividad normal de los sistemas atencionales (Baker
y Halliday, 1995).
 CAPÍTULO e42  Psicopatología de la atención y orientación
Sistemas de atención específicos
Se han descrito dos sistemas específicos atencionales en
el cerebro con funciones específicas de selección de la
información y dirección de la orientación (fig. e42-2). Las
estructuras anatómicas implicadas en ambos sistemas son
el tálamo y sistema límbico, los ganglios de la base y diversas
áreas de la corteza cerebral.
Tálamo.  Clásicamente, esta estructura se ha relacionado
con el filtrado de información hacia estructuras corticales.
Recientemente, se ha sugerido que, entre otras funciones, el
tálamo (especialmente el núcleo pulvinar) tendría la misión
de «amplificar» la información a la que el sujeto pretende
o debe atender, independientemente de las áreas visuales
primarias (Posner y Raichle, 1994).
Ganglios basales.  El papel de los ganglios basales en los
mecanismos de atención y vigilancia es complejo. Recien-
temente, estas estructuras han adquirido un papel predo-
minante en la explicación de diversas patologías psiquiá-
tricas, especialmente en el trastorno obsesivo-compulsivo
y patologías asociadas (Vallejo y Berrios, 1995). Se ha des-
crito una vía directa entre la circunvolución del cíngulo y el
estriado, que se considera como un mecanismo reverberante
para mantener la atención selectiva cuando se ha localizado
un estímulo que, junto a la estructura anterior, ayudaría a
«optimizar» la identificación. Un fallo en estas estructuras
redundaría en la capacidad de identificación, induciendo
probablemente conductas (visuales o motoras) de repetición
o comprobación.
Áreas corticales.  La atención selectiva o dirigida
depende de la integridad de una extensa red cortical que
incluye córtex de asociación en el lóbulo parietal pos-
terior, lóbulos frontodorsales, corteza cingulada y límbica
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anterior. Estos módulos neuronales analizan una vasta
cantidad de información sensorial (no necesariamente de
forma consciente). Por ejemplo, la percepción no conscien-
te de estímulos auditivos incrementa la actividad neuronal
de la corteza de asociación auditiva del lóbulo parietal
(tabla e42-2).
TRASTRONOS DE LA ATENCIÓN
Inatención
Consiste en una incapacidad para movilizar la atención o
cambiar el foco de atención frente a estímulos externos. En
sentido estricto, se trata de una «inercia de la atención» o
extrema lentitud para movilizar la atención. El sujeto parece
distraído o ensimismado, como si estuviera sólo atento
a sus contenidos mentales. El paciente está despierto y
aparentemente concentrado, sin que parezca interesarse
por sonidos o movimientos que sucedan en su entorno.
Cuando se le estimula de forma verbal, el paciente suele
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responder correctamente y de forma escueta. Sin embargo,
es incapaz de superar la prueba de los dígitos. Cuando se
le sugiere repetir una serie de números (p. ej., 2, 4, 6, 8, 10,
etc.), el paciente muestra dificultades para repetir cuatro
o cinco números de la serie. Todavía resulta más evidente
la inatención cuando se le dice al paciente que advierta
una letra (p. ej., la «B») de una serie arbitraria (LTBOD-
BAR...). En esta prueba, pocas veces el sujeto acierta (Strub
y Black, 1988).
Inatención de origen orgánico.  La inatención es
característica de los estados agudos orgánicos, junto a la
desorientación, pérdida de memoria y otras alteraciones
cognitivas. En estas circunstancias, el paciente no tiene por
qué estar absorto en algún contenido mental particular. De
hecho, lo más probable es que no pueda atender ni a sus
propios contenidos. En estos casos, el paciente puede pare-
cer amnésico o afásico. La imagen que sugiere es la de tor-
por intelectual. Resulta igualmente llamativa la inatención
tóxica secundaria a consumo de fármacos anticolinérgicos.
En estos casos, la inatención suele ser uno de los síntomas
precoces.
Inatención en el paciente psiquiátrico.  Acompaña
a todos los estados de inhibición psicomotora. De hecho, a
nuestro juicio, no se trata de una inatención real, como la
anterior, sino más bien de un epifenómeno que aparece
simultáneamente al resto de la psicopatología. Dos cua-
dros clínicos, la melancolía y la esquizofrenia, en algún
momento de su evolución, sugieren alteraciones en el nivel
atencional de los enfermos. En el estupor melancólico, el
enfermo es incapaz de atender a estímulos exteriores. Se
infiere que está ensimismado en sus contenidos mentales
(tristes, delirantes, etc.), ya que al recuperarse de este estado
suele referir con claridad los pensamientos o sentimientos
melancólicos percibidos durante el estupor. Sin embargo,
esto no es universal para todos los melancólicos.
En la esquizofrenia, la inatención más evidente resulta
del fenómeno alucinatorio. La percepción de voces audibles
dialogantes hace que el esquizofrénico tienda a restringir su
atención de otros estímulos. En los esquizofrénicos crónicos,
la inatención resulta dif ícil de diferenciar de la apatía, abulia
o anergia propias del cuadro y/o del consumo crónico de
antipsicóticos. La patología de la atención fue considerada
por diversos autores un elemento básico etiopatogénico en
la esquizofrenia. McGuie y Chapman (1961) postularon
que los esquizofrénicos sufrían una dificultad para filtrar o
atenuar los estímulos irrelevantes, irrumpiendo éstos en los
procesadores corticales y desorganizando el curso lógico del
pensamiento. A nivel clínico, este fenómeno se traduciría
por una incapacidad para ignorar (espontáneamente) estí-
mulos o sensaciones, dando la apariencia el enfermo de estar
ensimismado, incluso en ausencia de actividad alucinatoria.
A nivel psicofisiológico, se ha observado una atenuación de
la onda P300, sugiriendo un «enlentecimiento» de los meca-
nismos cerebrales anticipatorios a la llegada de estímulos
(Kovelman y Scheibel, 1986).
e32 CAPÍTULO e42  Psicopatología de la atención y orientación
TABLA e42- 3
Resumen de la atención electiva en distintas patologías
Trastorno Estímulos externos
Pánico (ansiedad paroxística) +++
Fobia social +++
Fobias específicas +++
TOC +++
Ansiedad generalizada ++
Hipocondría
Depresión unipolar + +++
Depresión bipolar
Trastorno disociativo + ++
En los trastornos no psicóticos, la inatención no es
f­ enómeno particularmente llamativo. La mayoría de
pacientes ansiosos u obsesivos muestra una atención com-
partida (o doble); por un lado, parecen inatentos al exte-
rior y, por otro, extremadamente atentos a sus síntomas
(atención a estímulos externos/internos) (tabla ­e 42-3).
Este fenómeno nada tiene que ver con la distraibilidad
característica del maníaco o del orgánico. La doble aten-
ción del neurótico y de la mayoría de enfermos somáti-
cos consiste en la polarización del pensamiento, durante
largos períodos, hacia los síntomas de la enfermedad. La
atención queda atrapada en cavilaciones pesimistas, hipo-
condríacas o fóbicas. El sujeto puede salir más o menos
de este estado y responder de manera correcta durante
la exploración.
Distraibilidad
Consiste en cambios bruscos o sincopados de la atención.
La conducta del paciente denota que su atención se focaliza,
primero, por poco tiempo y, segundo, en múltiples estímulos.
La traducción motórica de este fenómeno es de inquietud,
hipercinesia o agitación. La distraibilidad es uno de los sín-
tomas cardinales de la hipercinesia infantil.
La distraibilidad resulta muy llamativa en los pacientes
crepusculares epilépticos. Durante el interrogatorio, estos
pacientes son incapaces de mantener su atención al entrevis-
tador o a los temas, distrayéndose por cualquier estímulo
ambiental. A diferencia del sujeto inatento, que puede per-
severar en una prueba sin conseguir pasarla, el enfermo con
distraibilidad grave en ocasiones no puede siquiera iniciar la
prueba, ya que al poco de intentarlo su atención vira hacia
otro tema o fuente de estímulos. Generalmente, este síntoma
se supedita a las oscilaciones del sensorio en los enfermos
orgánicos. Igualmente, la distraibilidad es frecuente en los
estados de intoxicación por alcohol y drogas.
La distraibilidad de los estados maníacos se traduce en
una pérdida de la capacidad para mantener la atención,
Estímulos internos Evitación atencional
+++ +++
+++
+ +++
Usualmente cognitivos
++ +
+++
++
+
conservando la capacidad parcialmente para focalizarla o
cambiarla. La distraibilidad del maníaco puede derivar de
la rapidez del curso del pensamiento (taquipsiquia) y/o de la
excitación general. El paciente no está atento, pero tampoco
absorto o perplejo. Es incapaz de mantener el ritmo del
diálogo o de la exploración, dispersándose su atención en
función de la rapidez y sucesión de las ideas. El fallo en las
pruebas atencionales (series de números o letras) deriva de la
premura de las respuestas más que de una auténtica pérdida
de atención. El temple eufórico o irritable acompaña a la
distraibilidad y la verborrea en estos pacientes.
Síndrome de ignorancia
El síndrome de ignorancia o de negligencia está cons-
tituido por inatención, acinesia y negligencia hemiespacial
(Brain, 1941; Critchley, 1966). La inatención unilateral suce-
de en lesiones focales de los hemisferios cerebrales. El sín-
drome consiste en la tendencia a ignorar la mitad del espacio
extrapersonal, manifestándose en aquellas tareas (escritura,
dibujo, etc.) que requieren una percepción simétrica del
espacio. Sucede en personas con lesiones en el hemisferio no
dominante, localizándose la inatención en el lado opuesto a
la lesión. El compromiso de la atención se deduce porque el
núcleo patológico no es de naturaleza cognitiva o perceptiva,
sino de la capacidad de síntesis de los datos sensoriales, que
es característica del hemisferio no dominante (Gainotti y
cols., 1972; Heilmann y cols., 1983). La negligencia unila-
teral sucede con frecuencia en los daños del lóbulo parietal
inferior. También puede suceder en áreas no parietales del
hemisferio dominante (corteza prefrontal dorsolateral, cor-
teza cingulada, estriado y tálamo). Los pacientes afectados
de negligencia presentan otros síntomas característicos
como aprosodia, la incapacidad para producir la entona-
ción adecuada. Otro síntoma es la impersistencia motora
o dificultad para mantener la postura y finalmente la alos-
tesia o percepción de estímulos localizados remotamente
(Devinsky y D’Esposito, 2004).
 CAPÍTULO e42  Psicopatología de la atención y orientación
Apatía
En los estados astenicoapáticos, la atención no puede mani-
festarse durante un tiempo razonable. La inatención apática
del enfermo orgánico puede diferenciarse de la inatención
motivacional de ciertos pacientes caracteriales. En efecto,
la inatención apática consiste en la dificultad para mante-
ner la atención por fatiga extrema, necesidad de dormición,
estados de desnutrición o caquexia, o en pacientes bajo
tratamiento con sobredosis de psicofármacos. Es frecuente
también en procesos degenerativos difusos corticales y sub-
corticales. El paciente suele referir cansancio y dificultad
para atender a las preguntas del entrevistador. Puede tener
intactas otras facultades cerebrales e incluso superar con
esfuerzo las pruebas neuropsicológicas. Al contrario, la
inatención motivacional de pacientes con alteraciones graves
de personalidad presenta unas características comporta-
mentales distintas. En realidad, forma parte de la actitud
negativista, concepto ampliamente utilizado en psiquiatría,
aunque de dudoso valor semiológico. La impresión que tiene
el observador es que la conducta es de desinterés, más que
de una alteración de la atención. Por ejemplo, cuando el
sujeto se decide a pasar ciertas pruebas exploratorias, rara
vez persisten los posibles errores iniciales, algo sumamente
frecuente en los pacientes orgánicos o mentales graves. En
ocasiones, se adjudica este síntoma a pacientes psicóticos
defectivos o a depresivos, lo que, a nuestro juicio, no es
correcto. Por otra parte, dada la subjetividad en la valoración
de esta actitud, es preferible reservarla sólo para aquellos
casos que no vayan acompañados de otros síntomas psico-
patológicos.
Fatigabilidad
Los pacientes con un síndrome de fatiga crónico (Wessely
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y Powell, 1989) pueden mostrar descenso de su capacidad
atencional por falta de motivación. El perfil clínico de estos
pacientes no está definido, aunque difieren de los caracte-
riales con inatención motivacional, en distintos aspectos.
Primero, son pacientes con síntomas subjetivos y objetivos
de fatiga; segundo, presentan antecedentes de alteraciones
f ísicas (frecuentemente infecciosas) previas; tercero, pare-
cen mostrar alteraciones del humor de tipo depresivo (Ken-
nedy, 1988), aunque no cumplan necesariamente criterios
de depresión, y, por último, refieren ostensibles problemas
en sus esfuerzos por evocar o retener información (Wessely
y Powell).
El concepto de «fatiga mental», o sensación subjetiva
de fatiga (Berrios, 1990) (sinónimo de las antiguas neuras-
tenia y psicastenia), debería hacer pensar en un síndrome
afectivo o un trastorno caracterológico. No obstante, los
síndromes de fatiga crónicos (así como la fibromialgia)
son muy heterogéneos en cuanto a su etiología, mani-
festaciones clínicas y evolución. La fatigabilidad, como
síntoma aislado, es rara y obliga siempre a una profunda
valoración médica.
e33
Pérdida de autonomía
a los estímulos ambientales
(síndrome de utilización)
Es uno de los síndromes frecuentes en la lesión dorsolate-
ral prefrontal. El paciente sufre distracciones incidentales
y no es capaz de seguir los planes generados internamente
(p. ej., beber cuando la copa está vacía). Fue Lhermitte,
en 1983, quien describió este fenómeno denominándolo
conducta de utilización. Algunos pacientes manifiestan
además ecolalia y ecopraxia, pudiendo ser confundi-
dos con pacientes esquizofrénicos. Los pacientes con
el síndrome de utilización puntúan bajos en el test de
Stroop, independientemente de la patología subyacente al
fenómeno.
Rigidez mental
La capacidad para mantener la estabilidad mental (o
cognitiva) se denomina flexibilidad mental y permite
variar la atención de una idea a otra, voluntaria o auto-
máticamente. Antes, en el apartado de control cognitivo,
detallábamos esta característica de nuestro cerebro. El
daño en el lóbulo frontal y en el núcleo caudado pro-
duce una extrema rigidez mental. Las obsesiones y la
perseveración son los síntomas más frecuentes en estos
casos. El test de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test)
es especialmente sensible para estos casos. La prueba
requiere planificación, dirección de la representación
interna, flexibilidad y memoria de trabajo intactas (Baars
y Gage, 2007).
Síndrome dorsolateral
Se caracteriza por la imposibilidad de iniciar una conducta.
Los pacientes manifiestan afecto plano (lo que no significa
que no puedan poseer emociones), lenguaje monótono y
una actitud aparentemente indiferente. Este estado de indi-
ferencia persiste frente a situaciones «buenas» o «malas».
Tanto los pacientes esquizofrénicos como los sujetos con
daño objetivable en el lóbulo frontal presentan estos sín-
tomas.
Síndrome orbitofrontal
Para muchos neuropsicólogos, este síndrome es el con-
trario al síndrome dorsolateral. Los pacientes claramente
presentan una conducta desinhibida, sin percatarse de las
consecuencias. En el argot anglosajón se les conoce como
selfish. Pueden, con cierta frecuencia, ser confundidos con
sujetos pueriles, inmaduros o afectos de un trastorno de
la personalidad. Es un síndrome que aparece en diversas
patologías cerebrales (p. ej., AVC, demencias, tumores, etc.)
(Baars y Gage, 2007).
e34 CAPÍTULO e42  Psicopatología de la atención y orientación
Síndrome de desconexión
reticulofrontal
Se asocia al daño de las vías de conexión del lóbulo frontal
a otras estructuras, sobre todo a los núcleos del sistema
mesocortical dopaminérgico (área tegmental ventral). Las
alteraciones de estas vías inducen alteraciones específicas
de las funciones ejecutivas que en los últimos diez años han
motivado una intensa investigación en diversas patologías
mentales (p. ej., esquizofrenia, trastorno bipolar, TOC,
etc.). Los pacientes con este tipo de lesión fracasan en la
capacidad de tomar decisiones complejas dirigidas a un
fin. Además, cuando se llegan a tomar, falla el mecanismo
de recompensa y la conducta no se mantiene en el tiempo
(Goldberg y cols., 1989).
Déficit atencional con hiperactividad
Los síntomas característicos de esta patología son bási-
camente inatención e hiperactividad/impulsividad, tanto
en niños como en adultos. El mecanismo neurobiológico
propuesto para este síndrome es una disfunción entre los
sistemas de conexión subcorticales (sistema de activa-
ción reticular, especialmente dopaminérgico) y corticales
(corteza prefrontal y corteza posterior), de los que depen-
den el control ejecutivo y la atención selectiva (Squire y
cols., 2003).
ORIENTACIÓN
Reconocimiento espaciotemporal
Dado que el entorno proporciona más información de la
que pueda ser procesada, la percepción de «límite» en el
entorno parece depender en gran medida de la maquinaria
sensorial, así como de experiencias pasadas. La percepción
del espacio-tiempo no es uniforme en todos los humanos ni
en todas las culturas. Por ejemplo, el concepto de «angulari-
dad» es muy variable entre las personas y culturas (Allport y
Pettigrew, 1957). No obstante, parecen darse en los humanos
ciertos elementos invariables respecto a la percepción del
espacio, formas, colores y percepción del paso del tiempo,
independientes del lenguaje. Por ejemplo, la orientación
sobre el propio cuerpo y sobre el yo (individualidad) es un
fenómeno universal (orientación psicofísica) relacionado
con el desarrollo sensoriomotor y la etapa de formación de
conceptos. Igualmente, la orientación espacial o situacio-
nal (alopsíquica) depende del correcto funcionamiento de
determinadas zonas cerebrales.
El hipocampo es la estructura encargada de consolidar
las imágenes topográficas del exterior. En esta función inter-
vienen otras, tales como la memoria y la percepción. Los
pacientes con un síndrome amnésico frecuentemente están
desorientados en tiempo y espacio, e inversamente el sujeto
desorientado suele presentar amnesia.
La distribución laminar de las neuronas del hipocam-
po (capa CA1) representa un mapa cognitivo espacial, de
tal forma que la información de espacio extrapersonal es
somatotópicamente transmitida desde el córtex entorrinal,
subiculum y CA3 a la estructura laminar CA1 (O’Keefe y
Dostrovsky, 1979; Kilmer y Willard, 1977).
Las neuronas de la capa CA 1 parecen especialmente
sensibles a determinados tóxicos (p. ej., alcohol) y drogas,
así como a deficiencias vitamínicas (p. ej., tiamina). Tanto
moderadas cantidades de alcohol como ciertos fármacos
anticolinérgicos (p. ej., tricíclicos) inducen «microdesorien-
taciones» que el sujeto puede, subjetivamente, referir como
despiste u olvido.
Respecto al tiempo, se han descrito cuatro modalidades
de experiencia temporal: 1) el presente (tiempo a corto pla-
zo), caracterizado por la percepción o vivencia de intervalos
cortos y simultáneamente del ritmo (timing); 2) el pasado,
dependiente de la memoria a largo plazo, que otorga una
vivencia de durabilidad; 3) la perspectiva temporal (filosó-
fica, cultural, social) sobre el mundo, y 4) las vivencias de
simultaneidad y sucesión, que impiden que el individuo se
confunda frente a percepciones rápidas (p. ej., caleidos-
cópicas) o inestables (Bergson, 1920; Dimond, 1964; Ors-
tein, 1969).
Desorientación
La desorientación en pacientes con daño cerebral demos-
trable consiste en la pérdida de la capacidad para situarse
correctamente en lugar y tiempo (mes, año, hora, día, domi-
cilio, calle, etc.). En los sujetos confusos se observa una
desorientación profunda con incapacidad para reconocer en
qué momento del día (mañana, tarde, noche) se encuentran.
En estos casos, el paciente no sólo está desorientado, sino
también amnésico. Frecuentemente, estos pacientes insisten
en estar en su casa e identifican al personal médico con algún
familiar. La desorientación autopsíquica es más infrecuente
y representa un estado grave de confusión. Rara vez esta
desorientación masiva la sufren enfermos psiquiátricos.
Berrios (1982) propone tres formas de desorientación que
hay que tener en cuenta, frente a pacientes con síntomas de
desorientación: 1) la desorientación (orgánica) descrita ante-
riormente; 2) la doble orientación, y 3) la falsa o
­ rientación.
La doble orientación se denomina también «orientación
errónea delirante» o «contabilidad doble», porque el enfer-
mo se orienta simultáneamente, o de forma alternativa, con
sus parámetros anormales y con los correctos. Por ejemplo,
un paciente esquizofrénico (con delirios y alucinaciones)
puede orientarse respecto al espacio real del hospital y a la
vez sustituir ciertos elementos de ese espacio con elementos
de su delirio. Este fenómeno debe diferenciarse de la confa-
bulación del enfermo orgánico (consistente en la descripción
de acontecimientos que no han sucedido) (Gradillas, 1987;
Kopeland, 1987), de las asociaciones irrelevantes y de las
seudorrespuestas que, ocasionalmente, pueden darse en la
esquizofrenia y en el síndrome de Ganser.
 CAPÍTULO e42  Psicopatología de la atención y orientación
La falsa orientación se denomina también «orientación
confabulada», aunque este concepto no es apropiado, ya que
no existen pruebas de que los pacientes con falsa orientación
estén, además, amnésicos. Se caracteriza porque el paciente
parece ignorar los parámetros espaciotemporales reales y
sólo maneja sus propias coordenadas patológicas.
BIBLIOGRAFÍA
Allport, G. W., & Pettigrewt, L. (1957). Cultural influences on
the perception of movement. J. Abnorm. Soc. Psychol., 55,
104-114.
Baars, B. J., & Gage, N. M. (2007). Cognition, Brain and
Consciouness. Introduction to Cognitive Neuroscience. London:
Elsevier, Academic Press.
Baker, K.G., y Halliday, G.M. (1995). Ascending noradrenergic
and serotonergic systems in the human brainstem. In Tracey,
D.J., Paximos, G., y Stone, J. (dirs.). Neurotransmitters in the
Human Brain, (pp. 155-171). Nueva York. Plenum Press.
Bergson, H. (1920). Essai sur les donnés inmediates
de la conscience. París: Accan.
Berrios, G. E. (1982). Desorientation states and psychiatry.
Compr. Psychiatry, 23, 479-490.
Berrios, G. E. (1990). Feelings of fatigue and psychopathology:
A conceptual history. Compr. Psychiatry, 31, 140-151.
Brain, R. (1941). Visual desorientation with special references to
lesions of the right hemisphere. Brain, 64, 244-272.
Broadbent, D. E. (1957). A mechanical modes for human
attention and inmediate memory. Psychol. Rev., 64, 205-215.
Crick, F. (1966). Of molecules and men. Washington: University
of Washington Press.
Critchley, M. (1966). The enigma of Gertsmanh’s syndrome.
Brain, 89, 183-198.
Devinsky, O., & D’Esposito, M. (2004). Neurology of Cognitive
and Behavioral Disorders. Oxford: Oxford University Press.
Dimond, S. J. (1964). The structural basis of timing. Psychol. Bull.,
62, 348-350.
Eysenck, M. W. (1985). Atención y activación. Cognición
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y realización. Barcelona: Herder.
Gainotti, G., Messerli, P., & Tissot, R. (1972). Cuantitative
analysis of unilateral spatial neglect in relation to laterality of
cerebral lesion. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 35, 545-550.
Goldberg, E., Bilder, R. M., Hughes, J. E., Antin, S. P., & Mattis, S.
(1989). A reticulo-frontal disconnection syndrome. Cortex.,
25, 687-695.
Heilman, K. M., Watson, R. T., Bower, D., & Valenstein, E. (1983).
Dominance hemisphérique droite pour l’attention. Rev.
Neurol. (París), 139(1), 15-17.
Hillyard, S. A. (1985). Electrophysiology of human selective
attention. Trends Neurosci., 400-405, septiembre.
Hillyard, S. A., & Kutas, M. (1983). Electrophysiology of cognitive
Processing. Ann. Rev. Psychol., 34, 33-61.
Kennedy, H. (1988). Fatigue and fatigability. Br. J. Psychiatry, 153,
1-5.
Kent, E. W. (1981). The Brains of Men and Machines. Nueva York:
McGraw-Hill.
Kilmer, W.L., y Willard, D. (1977). A Model of CA1
Hippocampus as a Spatian Cognitive Map. In Metzler,
e35
J. (dir.). Systems Neurosciences (pp. 241-259). Nueva York.
Academic Press.
Knudsen, E. I. (2007). Fundamental Components of Attention.
Ann. Rev. Neuroscience, 30, 57-78.
Kopelman, M. D. (1987). Two types of confabulation. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry, 50, 1482-1487.
Kosslyn, S. M. (1988). Aspects of a cognitive neuroscience of
mental imagery. Science, 240, 1621-1626.
Kovelman, J. A., & Scheibel, A. B. (1986). Biological substrates of
schizophrenia. Acta Neurol. Scand., 73, 1-32.
Lhermitte, F. (1983). Utilization behaviour and its relation to
lesions of the frontal lobes. Brain, 106, 1027-1035.
Libet, B., Curtis, A. G., Wright, E. W., & Pearl, D. K. (1983). Time
of conscious inatention to act in relation to outset of cerebral
activity (readiness-potential). The unconscious initiation
of a freely voluntary act. Brain, 106, 640.
McGuie, A., & Chapman, V. (1961). Disorders of attention and
perception in early schizophrenia. Br. J. Med. Psychol., 34, 103.
Miller, G. (1956). The magical number 7 ± 2; some limits on sur
capacity for processing information. Psychol. Rev., 63, 81-97.
Neville, H. J. (1985). Brain potentials reflect meaning in language.
Trends Neurosci., 91-92, marzo.
O’Keefe, J., & Dostrovsky, J. (1971). The hippocampus
as a Spatial map. Preliminary evidence from unit activity
in the free-moving cat. Brain Res., 34, 171-175.
Orstein, R. E. (1969). On the experience of time. Londres: Penguin
Books.
Picton, T. W., Hillyard, S. A., Krausz, H. I., & Galambos, R.
(1974). Human auditory evoked potentials. I. Evaluations of
components. Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 36, 179-190.
Posner, M. I. (1978). Chronometric Explorations of mind.
Hillsdate, Nueva York: Lawrence Erlbaum.
Posner, M. I., Petersen, S. E., Fox, P. T., & Raichle, M. E. (1988).
Localization of cognitive operations in the human brain.
Science, 240, 1627-1631.
Posner, M. I., & Raichle, M. E. (1994). Images of Mind. Nueva
York: Scientific American Library.
Posner, M.I., y Rothbart, M.K. (1992). Attention and conscious
experience. In A.D., Milnes, y M.D. Rugg (dirs.). The
Neuropsychology of Consciousness (pp. 91-112). Londres:
Academic Press.
Posner, M.I., y Rothbart, M.K. (1994). Constructing neuronal
theories of mind. In Koch, C., y J.L., Davis (dirs.). Large-Scale
Neuronal Theories of the Brain (pp. 183-199). Massachusetts:
A Bradford Book, MIT Press, Cambridge.
Riviere, A. (1985). Sobre la multiplicidad de las representaciones.
Un viaje por los vericuetos de los lenguajes del pensamiento.
In Mayor, J. (dir.). Actividad humana y procesos cognitivos
(pp. 109-129). Madrid: Alhambra.
Squire, L. R., Bloom, F. E., McConnell, S. K., Roberts, J. L., Spitzer,
N. C., & Zigmond, M. J. (2003). Fundamental. Neuroscience
(2.ª edición). San Diego: Elsevier Academic Press.
Strub, R. L., & Black, F. W. (1988). Neurobenhavioral Disorders.
A Clinical Approach. Nueva York: Davis.
Vallejo Ruiloba, J., & Berrios, G. E. (1995). Estados obsesivos.
Barcelona: Masson.
Wessely, S., & Powell, R. (1989). Fatigue syndromes:
a comparison of chronic «postviral» fatrigue with
neuromuscular and affective disorders. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry, 52, 940-948.