ANEXO TECNICO No 3

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NÚMERO DE SOLICITUD: FECHA: D 5 M 2 A 2021 HORA: 04:03
Nombre del prestdor: E.S.E. HOSPITAL PEDRO CLAVER AGUIRRE YEPES NIT: 8 0 0 1 3 9 7 0 4 - 7
Código: 0 5 8 1 9 0 6 1 2 3 0 1 Dirección del Prestador: CALLE CORDOBA 9 07
8 6 1 9 0 6 1 Departamento ANTIOQUIA 0 5 Municipio: TOLEDO 8 1 9
Teléfono:
Indicativo Número
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) SAVIA SALUD EPS CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
TAPIAS CAÑAS YUDY NATALY
1do Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
TIPO DE DOCUMENTO DE INDENTIFICACION
Registro Civil Pasaporte 1,044,121,406
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación EDAD 28 AÑOS
Cédula de Extranjeria Fecha de Nacimiento: D 12 M 11 A 1992
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono: 3235057201
Departamento: ANTIOQUIA 0 5 Municipio: TOLEDO 8 1 9 Teléfono Celular:

Cobertura en Salud EPS:

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Parcial Pobre no Sisbenizado Planes adicionales de Salud
X Régimen Subsidiado-Total Población Pobre no Cubierta Desplazado Otro Cuál:
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico
Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito
Tipo de servicio solicitado: Posterior a la atencion inicial de urgencias X Servicios electivos Prioritaria: No prioritaria
Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de la Autorización:
X Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias
Manejo integral según Guía de:
Código CUPS Cantidad Descripción
Apoyo Diagnóstico 980208 1 ATENCION POR PRIMERA VEZ CON PSICOLOGIA

Apoyo Terapéutico

Observación
Internación General
Internación Especial
Cirugía

Otros

JUSTIFICACION CLINICA :
PACIENTE FEMEINIA DE 28 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 20 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN LABILIDAD EMOCIONAL, LLANTO
DESCONTROLADO, IDEAS DE DEPENDENCIA EMOCIONAL, SENSACION DE MINUSVALIA, LA APCIENTE A LAEVALAUCION SIN ALTERACION DE SIGNOS VITALES SIN
HALLAZGOS POSITIVOS EN EL EXAMEN FISICO, SIN ALTERACIONES EN LOS PARACLINICOS DESCARTANDO CAUSAS ORGANICAS. LA INDICACION CON LA PACIENTE
POR ESATR LACTANDO EN EL MOMENTO Y NO PODER INICIAR TERAPIA CON INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA, ES INICIAR TERAPIA
PSICOLOGIA PARA AFRONTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES.
Impresión Diagnóstica: Código CIE 10 Descripción
Diagnóstico Principal F412 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION
Diagnóstico Relacionado

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Profesional que Solicita: ALEJANDRO MORALES RIVERA Teléfono
Especialidad: PSICOLOGIA Indicativo Número Extensión
Teléfono Celular: