ANEXO TECNICO No 3

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NÚMERO DE SOLICITUD: FECHA: D 9 M 9 A 20 HORA:
Nombre del prestdor: E.S.E. HOSPITAL PEDRO CLAVER AGUIRRE YEPES NIT: 8 0 0 1 3 9 7 0 4 - 7
Código: 0 5 8 1 9 0 6 1 2 3 0 1 Dirección del Prestador: CALLE CORDOBA 9 07
8 6 1 9 0 6 1 Departamento ANTIOQUIA 0 5 Municipio: TOLEDO 8 1 9
Teléfono:
Indicativo Número
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) SAVIA SALUD CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
YURANNY JESSICA ESPINOSA YARCE
1do Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
TIPO DE DOCUMENTO DE INDENTIFICACION
Registro Civil Pasaporte 1,001,987,838
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación EDAD 22 AÑOS
Cédula de Extranjeria Fecha de Nacimiento: D 11 M 6 A 1998
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: ANTIOQUIA 0 5 Municipio: TOLEDO 8 1 9 Teléfono Celular: 3004959310

Cobertura en Salud EPS:

X Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Parcial Pobre no Sisbenizado Planes adicionales de Salud
Régimen Subsidiado-Total Población Pobre no Cubierta Desplazado Otro Cuál:
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico
Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito
Tipo de servicio solicitado: Posterior a la atencion inicial de urgencias Servicios electivos X Prioritaria: No prioritaria
Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de la Autorización:
X Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias
Manejo integral según Guía de:
Código CUPS Cantidad Descripción
Apoyo Diagnóstico 662202 1 ABLACION DE TROMPAS DE FALOPIO
890250 1 VALORACION POR GINECOLOGIA.
Apoyo Terapéutico

Observación
Internación General
Internación Especial
Cirugía

Otros

JUSTIFICACION
PACIENTE DE 22CLINICA
AÑOS DE: EDAS, NATURAL DE TOLEDO , RESIDENTE DE TOLEDO , CON ANTECDENTES DE CEFALEA CON BANDERA ROJA, CON DIPLOPIA Y
PAPILEDEMA POR HIPERTENSION ENDOCRANEANA IDIOPATICA ; LA CUAL ESTUVO HOSPITALIZADA Y VALORADA POR NEUROLOGIA Y CON ESTUDIO
IMAGENOLOGICOS SIN ALTERACIONES ; QUIEN VIENE A CONSULTA PARA SOLICITAR RETIRO DE JADELLE SOLICITADO POR MEDICO ESPECIALISTA EN
NEUROLOGIA QUIEN CONSIDERO QUE LOS EFECTOS HORMONALES PUEDEN OCASIONAR EFECTO ABVERSO COMO EFECTOS PROTOROMBOTICOS POR LO QUE
CONSIDERAN RETIRO DE DISPOSITIVO SUBDERMICO. PACIENTE QUIEN AL EXAMEN FISICO SIN ALTERACIONES NEUROLOGICAS , SIN HALLAZGOS PATOLOGICO ;
TENIENDO EN CONSIDERACION LAS INDICACIONES DE MEDICO ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA CONSIDERO SOLICITAR RETIRO DE DISPOSITIVO SUBDERMICO
ADEMAS PACIENTE QUIEN REFIERE PARIDAD SATISFECHA , POR LO EFECTOS ABVERSO QUE GENERARIA ESTAR EN EMBARAZO SOLICITA TUBECTOMIA. POR LO
QUE SOLICITO
Impresión VALORACION POR GINECOLOGIA.
Diagnóstica: Código CIE 10 Descripción
Diagnóstico Principal G932 G932 HIPERTENSION INTRACRANEAL BENIGNA
Diagnóstico Relacionado Z300 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Profesional que Solicita: FABIAN VALLEJO ATENCIA Teléfono
Especialidad: MEDICO SSO Indicativo Número Extensión
Teléfono Celular: 3137316200