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E.S.

E HOSPITAL PEDRO CLAVER AGUIRRE YEPES TOLEDO – ANTIOQUIA

TEL: 861 9173- 861 9069 CEL: 313 731 62 00

CALLE CORDOBA # 9 – 07 TOLEDO – ANTIOQUIA FECHA: 25 /08 /20

NOMBRE: EDWIN OSORIO JARAMILLO CC:1044987321

EPS: SAVIA SALUD EDAD: 13 AÑOS TEL:3103736863

SERVICIO: URGENCIAS DIRECCION PACIENTE: TOLEDO , VEREDA MIRAFLORES

INGRESO URGENCIAS

MOTIVO DE CONSULTA: “ESTABA CONVULCIONANDO”

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 13AÑOS DE EDAD SIN AP DE IMPORTANCIA, NATURAL DE SANTA ROSA , RESIDE
EN MIRAFLORES , ESTUDIANTE DE TERCER GRADO DE PRIMARIA, PRODUCTO DE CUARTO EMBARAZO DE SEMANAS
COMPLETA POR CESAREA POR PRESENTACION EN PODALICA SIN REQUERIMIENTOS DE REANIMACION SIN OXIGENO
SUPLEMNETARIO; PACIENTE DE QUIEN LO TRAE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 1 Y MEDIA CONSISTENTE
EPISODIO CONVULSIVO TONICO CLONICA , CON RETROVERSION DE LA MIRADA SIN RELAJACION DE ESFINTER DE 20
MIN REFIERE LA MADRE. PACIENTE INGRESA AL SERVICIO EN PERIODO POSTICTAL POR SUS PROPIOS MEDIO CON
ASPECTO DESHIDRATADO Y SE LE REALIZA GLUCOMETRIA CON 236 MG DL., Y SE LE INDAGA A FAMILIAR QUIEN REFIERE
POLIDIPSIA, Y POLIURIA. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.

REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
TOXICOLOGICOS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
GINECOBSTETRICOS: NO APLICA.

EXAMEN FISICO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, DESHIDRATADO.
SV: PA 109/70 MMHG, FC: 92 LPM, FR: 19 RPM, SAT O2: 98 % T: 36 °C PESO: 27 KG
CABEZA, ORGANOS DE LOS SENTIDOS Y CUELLO: NORMOCEFALICA SIN LESIONES, CONJUNTIVAS ROSADAS Y HUMEDAS,
PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OIDOS: OTOSCOPÍA BILATERAL NORMAL, MUCOSA ORAL ROSADA
SEMIHUMEDA, COMISURA LABIAL CON XEROSTOMIA.
CUELLO: MOVIL SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
CP: TORAX SIN LESIONES, SIMETRICO, ADECUADA EXPANSION TORACICA, SIN RETRACCIONES NI TIRAJES, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, MV CONSERVADO SIN RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN: SIN LESIONES, PERISTALTISMO PRESENTE, SIN SOPLOS, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACION, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PUÑO PERCUSION BILATERAL NEGATIVA.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR <2 SEG, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, ROT ++/++++,
NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
PIEL: SIN LESIONES.

ANALISIS: PACIENTE DE 13AÑOS DE EDAD SIN AP DE IMPORTANCIA, NATURAL DE SANTA ROSA , RESIDE EN
MIRAFLORES , ESTUDIANTE DE TERCER GRADO DE PRIMARIA, PRODUCTO DE CUARTO EMBARAZO DE SEMANAS
COMPLETA POR CESAREA POR PRESENTACION EN PODALICA SIN REQUERIMIENTOS DE REANIMACION SIN OXIGENO
SUPLEMNETARIO; PACIENTE DE QUIEN LO TRAE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 1 Y MEDIA CONSISTENTE
EPISODIO CONVULSIVO TONICO CLONICA , CON RETROVERSION DE LA MIRADA SIN RELAJACION DE ESFINTER DE 20
MIN REFIERE LA MADRE. PACIENTE INGRESA AL SERVICIO EN PERIODO POSTICTAL POR SUS PROPIOS MEDIO CON
ASPECTO DESHIDRATADO Y SE LE REALIZA GLUCOMETRIA CON 236 MG DL. AL EXAMEN FISICO
HEMODIMNAMICAMENTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS DENORMALIDAD SIN FOCALIDAD
NEUROLOGICA, CON DESHIDRATACION LEVE, CONCINETE ORIENTADO, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE;
TENIENDO EN CUENTA LO ANTERIOR CONSIDERO PACIENTE EN CONTEXTO EPISODIO CONVULSIVO POR LO QUE
CONSIDERO REALIZACION DE EXAMENES PARA DESCARTAR DE OGEN INFECCIOSO. EXPLICO CONDUCTA ACTUAL A
FAMILIAR QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

IDX:
R568 OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS

PLAN:
-OBSERVACION
-DIETA NORMAL
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y CURVA TERMICA.
-HOJA NEUROLOGICA POR 6 HORAS.
- S/ S HEMOGRAMA, CREATININA, BILIRRUBINAS TOTAL Y DIFERENCIADAS, BUN , GLUCOSA.
-S/S ELECTROCARDIOGRAMA.
-REVALORAR.

_______________________________
FABIAN VALLEJO ATENCIA.
CC.1050959173
UNIVERSIDAD DE SINU CARTAGENA
MEDICO SSO
E.S.E HOSPITAL PEDRO CLAVER AGUIRRE YEPES TOLEDO – ANTIOQUIA

TEL: 861 9173- 861 9069 CEL: 313 731 62 00

CALLE CORDOBA # 9 – 07 TOLEDO – ANTIOQUIA FECHA: 25 /08 /20

NOMBRE: EDWIN OSORIO JARAMILLO CC:1044987321

EPS: SAVIA SALUD EDAD: 13 AÑOS TEL:3103736863

SERVICIO: EVOLUCION DE URGENCIA DIRECCION PACIENTE: TOLEDO , VEREDA MIRAFLORES

EVOLUCION DE URGENCIA.

IDX:
R568 OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS

MANEJO:
-OBSERVACION
-HOJA NEUROLOGICA

LABORATORIOS:
UROANALISIS: ASPECTO TRANSPARENTE, AMARILLO, DENSIDAD 1020, PH 6.5, PROTEINAS NEGATIVO, GLUCOSA
NEGATIVO , C CETONICOS NEGATIVO , SANGRE OCULTA NEGATIVO , NITRITOS NEGATIVO , LEUCO NEGATIVO , CE 0-2 AP
, MOCO ESCASO UROBILINOGENO NORMAL , BILIRRUBINA NEGATIVO.
GLUCOSA 200 MG / DL
CREATININNA 1.08 MG DL
N UREICO 13.05
BT 0.54 BD: 0.18
HEMOGRAMA : ERITROCITOS 4.18 HB 13.1 HCTO 33.83 VCM 80.88 HCM 31.33 LEUCO 11.3 PMN 35.43 LINFOCITOS
28.59 , MONOCITO 35.98 PLT 400

SUBJETIVO:
PACIENTE EN COMPAÑÍA DE SU MADRE, NIEGA EPISODIO CONVULSIVO, NIEGA FOCALIDAD NEUROLOGICA , NIEGA
PARESIA , PLEJIA , NO SE ENCUENTRA SOMNOLIENTO , O CONFUSO .

OBJETIVO:

EXAMEN FISICO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, DESHIDRATADO.
SV: PA 100/70 MMHG, FC: 95 LPM, FR: 19 RPM, SAT O2: 98 % T: 36 °C PESO: 27 KG
CABEZA, ORGANOS DE LOS SENTIDOS Y CUELLO: NORMOCEFALICA SIN LESIONES, CONJUNTIVAS ROSADAS Y HUMEDAS,
PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OIDOS: OTOSCOPÍA BILATERAL NORMAL, MUCOSA ORAL ROSADA
HUMEDA.
CUELLO: MOVIL SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
CP: TORAX SIN LESIONES, SIMETRICO, ADECUADA EXPANSION TORACICA, SIN RETRACCIONES NI TIRAJES, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, MV CONSERVADO SIN RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN: PERISTALTISMO PRESENTE, SIN SOPLOS, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SE
PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PUÑO PERCUSION BILATERAL NEGATIVA.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR <2 SEG, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, ROT ++/++++,
NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
PIEL: SIN LESIONES.
ANALISIS:
PACIENTE DE 13 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA QUIEN SE ENCUENTRA EN
CONTEXTO DE EPISODIO CONVULSIVO DE ORIGEN INDETERMINADO QUIEN NO SE ENCUENTRA EN OBERVACION PARA
VIGILANCIA NEUROLOGICA. ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE NORMALIDAD, SIN
FOCALIDAD NEUROLOGICA, SIN NUEVO EPISODIO CONVULSIVO, CONCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SION
DESHIDRATACION. PACIENTE QUE SE LE SOLICITO EXAMENES DE CON HEMOGRAMA CON LINEAS CELULARES
CONSERVADA, CON GLUCOSA CON TENDENCIA AL DESCENSO , FUNCION RENAL CONSERVADA , BILIRRUBINAS
DIFERENCIADAS SIN ALTERACIONES , Y UROANALISIS SIN ALTERACIONES , TENIENDO EN CUENTA LO ANTERIOR
CONSIDERO AUN DEJARENOBSERVACION DURANTE 6 HORAS PARA VIGILANCIA NEUROLOGICA.

PLAN:

-OBSERVACION
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y CURVA TERMICA
-HOJA NEUROLOGICA DURANTE 6 HORAS.
- REVALORAR.

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