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Nombre:
Fecha evaluación: Evaluador:
Fecha nacimiento: Edad:
Puntaje total 15 18 21 24 27 30 33 36 39 40 45 48 51 54 57 60
No Autista Leve o Moderado Autismo Severo
Imitación
Respuesta
Emocional
Uso del
cuerpo
Uso de
objetos
Adaptació
n al
cambio
Respuesta
Visual
Respuesta
Auditiva
Respuesta y
uso del
gusto, el
olfato y el
tacto
Miedo y
nerviosismo
Comunicació
n no verbal
Nivel de
actividad
Nivel y
consistencia
de la
respuesta
intelectual
Impresión
general