ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 14-717

14-717

Heridas de la mano

D. Le Nen Resumen.– Las heridas de la mano se manifiestan de muy diverso modo. Las lesiones
más complejas revisten gravedad desde el principio y requieren un tratamiento especí-
W. Hu fico a cargo de un especialista. Menos evidentes son las lesiones tendinosas, nerviosas
X. Guyot o articulares que pueden ocultar ciertas heridas simples y que si pasan inadvertidas
afectan al pronóstico funcional. La pronta recuperación con el menor número de secue-
C. Lefevre las posible depende de la calidad del tratamiento inicial.
A continuación, se desarrollarán el tratamiento de las heridas cutáneas simples y el de
C. Dartoy las heridas complicadas con lesiones de los tejidos nobles subyacentes. Se estudiarán
luego las formas clínicas que requieren una asistencia médica especializada (amputa-
ciones, mordeduras, inyecciones a presión, etc.). Por último, este vasto fascículo abor-
da las secuelas de las heridas de la mano, que en ocasiones acarrean consecuencias
socioeconómicas graves.

Introducción Sin embargo, son numerosas las heridas aparentemente

La gran variedad de heridas de la mano [19] obedece a la
diversidad de agentes vulnerantes y al polimorfismo de las
lesiones anatómicas. Tanto si se producen por accidentes
domésticos como por accidentes de trabajo o durante la
práctica deportiva, las consecuencias funcionales y estéticas
exigen que se adopte una conducta preventiva [23]. Las heri-
das complejas revisten gravedad manifiesta desde el princi-
pio y exigen asistencia médica en un medio especializado.
En este sentido, las técnicas de microcirugía no sólo pro-
porcionan un beneficio indiscutible desde el punto de vista
funcional sino que además reducen el coste social de los
accidentes de trabajo al disminuir la invalidez de los pacien-
tes y acelerar su vuelta a la actividad laboral [10].
superficiales que, debido a un examen inicial inadecuado,
pueden complicar el tratamiento ulterior y dejar secuelas
importantes principalmente por tres razones: la infección
vinculada a la inoculación, los trastornos en la cicatrización
(dehiscencia y necrosis) si se subestiman las lesiones cutá-
neas y sobre todo el desconocimiento de lesiones profun-
das, tendinosas o nerviosas, cuya reparación secundaria es
mucho más difícil.
Debe destacarse la falta de paralelismo entre el tamaño o el
tipo de herida y la gravedad de las lesiones subyacentes. Por
esta razón, ante cualquier herida cutánea, por pequeña que
sea, se han de sospechar y buscar sistemáticamente even-
tuales lesiones de las estructuras subyacentes.

Metodología del examen

Dominique LE NEN: Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Weiguo HU: Chirurgien, attaché de chirurgie plastique, reconstructrice et
esthétique.
Unité de chirurgie de la main et reconstructrice de l’appareil locomoteur -
SOS Main.
Xavier GUYOT: Interne des Hôpitaux.
Christian LEFEVRE: Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
© Elsevier, París
Suele tratarse de un paciente atendido en la consulta o en
un servicio de urgencias quirúrgicas. Los errores y las gra-
ves consecuencias posibles solamente pueden evitarse con
un examen metódico y sistemático.
Anamnesis
Se solicitan datos referidos a:

Service de chirurgie orthopédique, CHU, hôpital de la Cavale Blanche, — el herido: edad, patologías eventuales, lado dominante,
29609 Brest cedex, France.
Catherine DARTOY: Chirurgien des Hôpitaux, service de chirurgie pédiatri- profesión y cualquier otra información que pueda ser útil
que, CHU, hôpital Morvan, 29609 Brest cedex, France. para formular un pronóstico funcional;

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— el accidente: la anamnesis se orienta hacia las circuns-
tancias del accidente, la hora a la que se produjo (impor-
tante para determinar el plazo para la operación) y el agen-
te vulnerante responsable de:
— una herida incisa, en ocasiones «tranquilizadora»,
pero a menudo penetrante (vidrio, hoja de acero, arista
metálica);
— una herida lacerada y eventualmente contusa (torno,
sierra circular, cortacésped, etc.). Un accidente peligroso
es la explosión, ya que es posible que los daños produci-
dos no puedan ser reparados por ningún recurso tera-
péutico aceptable;
— una herida por aplastamiento (prensa, rodillos, cinta
transportadora, secadora, etc.) que implica dos riesgos
evolutivos agravantes: la necrosis cutánea secundaria y la
retracción isquémica de los músculos intrínsecos de la
mano;
— la asociación de un traumatismo físico no mecánico
(quemadura por una prensa caliente);
— la posición de la mano en el momento del accidente:
condiciona la localización de las secciones tendinosas con
respecto a la herida cuando la mano vuelve a la posición de
reposo. Esto se observa particularmente en los tendones fle-
xores (fig. 1).
Inspección
Lesión cutánea: las características y la localización determi-
nan la técnica de reparación y las perspectivas de cicatriza-
ción:
— simple o con pérdida de sustancia (contraindica la su-
tura);
— incisa o contusa con riesgo de dehiscencia o de necrosis;
— lacerada con uno o varios colgajos pequeños expuestos
a la necrosis.
Una deformación evidente orienta hacia una fractura des-
plazada o una luxación.
Inclusiones eventuales:
— sépticas (procedentes del suelo, etc.) que pueden justi-
ficar la administración de antibióticos específicos;
— de cuerpos extraños sólidos, metálicos u otros;
— de pintura o aceites (origen eventual de necrosis tóxi-
cas) por inyecciones a presión.
Sin embargo, el aspecto de la herida no permite sospechar
la posible existencia de lesiones vasculonerviosas o tendi-
nosas subyacentes a las heridas más simples, aun cuando
son pequeñas, por lo que ante cualquier tipo de herida es
fundamental:
— examinar la mano en busca de lesiones tendinosas y/o
vasculonerviosas;
— dentro de lo posible, examinar la herida con anestesia
local.
Si dicho examen no basta para confirmar la naturaleza
superficial de la herida, la exploración quirúrgica se vuelve
indispensable.
Examen de la mano
Tiene por finalidad la búsqueda de lesiones en una o más
estructuras nobles subyacentes.
El estado vascular, arterial y venoso se determina a partir de
la temperatura cutánea, del color de la punta de los dedos
así como de la búsqueda de pulso capilar.
En cierto modo, se puede evaluar el estado de los tendones
de la mano mediante determinadas pruebas someras.
Examen de los tendones flexores: la pérdida del llamado efecto
de «tenodesis» fisiológica de los flexores y de los extensores
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de uno o más dedos según la zona lesionada durante la fle-
xión/extensión pasiva de la muñeca es un signo de sección
tendinosa (fig. 2).
La prueba del flexor superficial (flexor propio de la articu-
lación interfalángica proximal, previo bloqueo del flexor
profundo mediante extensión de los dedos que no inter-
vienen en la prueba) y del flexor profundo (flexor propio
de la articulación interfalángica distal) es sencilla y rápida,
pero puede verse limitada por el dolor. De todos modos,
requiere la exploración de la herida en busca de una lesión
directa.
Examen de los tendones extensores: la caída espontánea de un
dedo o de uno de sus segmentos en sentido distal a la heri-
da debe hacer sospechar una lesión tendinosa. Sin embargo,
el examen puede ser falsamente tranquilizador en caso de
lesión tendinosa parcial, puesto que dicha lesión no provo-
ca ninguna deficiencia. Por lo tanto, debe explorarse cual-
quier herida que se encuentra en el trayecto de un tendón.
El examen de la sensibilidad es indispensable. Algunos sig-
nos despiertan la sospecha de lesión: sensación de entume-
cimiento o de adormecimiento en uno o más dedos, come-
zón en las extremidades e incluso pérdida de la sensibili-
dad. La evaluación rápida del tacto móvil o del pincha-toca,
en comparación con los dedos adyacentes o, aún mejor, con
el mismo dedo de la mano contraria orienta igualmente
hacia una lesión sensitiva. La prueba de discriminación
(con un compás de Weber o con un clip desplegado) con-
firma la alteración de la sensibilidad, pero no siempre
puede realizarse en urgencias. Sin embargo, es indispensa-
ble y debe ser sistemática.
La palpación de los relieves óseos y de las articulaciones
sirve para detectar el dolor y/o una deformación en caso de
fractura desplazada o de luxación. En ese momento, e
incluso antes de explorar la herida, parece primordial con-
tar con una radiografía para detectar o confirmar la exis-
tencia de lesiones óseas asociadas (fractura, avulsión ósea
por arrancamiento tendinoso o ligamentario, etc.) y para
buscar cuerpos extraños radioopacos.
Examen de la herida
Si se trata de una herida digital distal, se desaconseja la
anestesia local en la base del dedo (riesgo de espasmo e
incluso de necrosis) y se prefiere la anestesia en la región
comisural o en la parte distal de la palma, sin adrenalina y
con un torniquete en el dedo.
Si la herida es proximal a la base del dedo, la anestesia local
se aplica infiltrando los bordes de la herida, en cuyo caso, la
exploración sin torniquete en el dedo puede resultar com-
plicada ya que la hemorragia entorpece la búsqueda de
lesiones profundas.
Tras este primer paso y de modo general pueden producir-
se tres situaciones:
— la herida se considera simple y superficial, es decir, afec-
ta solamente a la piel y no hay lesión subyacente: puede tra-
tarse en el servicio de urgencias o en la consulta;
— la herida no es sólo cutánea sino que se acompaña de
una o más lesiones subyacentes o las condiciones de exa-
men son inadecuadas (enfermo intranquilo, hemorragia,
etc.): la exploración en el quirófano no sólo es necesaria
sino indispensable;
— la herida es compleja desde el principio o requiere asis-
tencia médica urgente a cargo de un especialista: lesiones
pluritisulares evidentes tras la inspección, pérdida de sus-
tancia cutánea, mordeduras, amputaciones totales, amputa-
ciones subtotales falsamente tranquilizadoras con un puen-
te cutáneo, inyección a presión, etc.: la exploración y el tra-
tamiento de la herida se llevan a cabo en el quirófano.
Aparato locomotor HERIDAS DE LA MANO 14-717

A B

1 Según la postura de la mano en el momento del traumatismo (herida de la cara palmar de un dedo), el extremo distal del tendón puede quedar
al nivel de la herida, si el dedo está en extensión (A), o lejos de ella, si el dedo está en flexión completa (B) (según Lister [17]).

A B
2 Efecto tenodesis.
A. Normalmente, cuando la mano en reposo está en supinación, la muñeca se coloca de forma espontánea en flexión dorsal de aproximada-
mente 30°, los dedos están flexionados en «cascada» desde el índice hasta el meñique, en donde se alcanza la flexión máxima. En esta posi-
ción, el pulgar está levemente flexionado, de manera que el pulpejo se acerca y toca al del índice.
B. En cambio, cuando el antebrazo está en pronación, la muñeca cae en flexión palmar y todos los dedos están en extensión.

Tratamiento de la herida
Tratamiento de una herida cutánea simple
Previo lavado, desbridamiento somero (del que se volverá a
hablar a continuación) y ablación de los cuerpos extraños,
la herida se sutura con hilo no absorbible o de reabsorción
rápida en un solo plano cutáneo. Los puntos simples son los
más adecuados para la mano. Es importante recordar que la
exploración metódica es indispensable antes de establecer
el «diagnóstico» de herida cutánea simple.
Tratamiento de una herida cutánea con lesión
de una o más estructuras subyacentes
La exploración se efectúa en el quirófano y comprende
varios tiempos: lavado, desbridamiento, reconocimiento de
las estructuras dañadas y, por último, el tratamiento propia-
mente dicho.
La anestesia de elección es el bloqueo pléxico, pues asegu-
ra una anestesia locorregional de larga duración. La inter-
vención se practica previa colocación de un torniquete en
la raíz del brazo, puesto que la mano y los dedos tienen
mucha vascularización y la hemorragia impide la explora-
ción minuciosa de la herida.
El primer tiempo operatorio siempre incluye lavado de la
herida (mediante compresas o instilación a presión mode-
rada —con jeringa y un pequeño catéter— de suero fisioló-
gico, agua oxigenada, etc.) y desbridamiento. Este último
consiste en eliminar todo tejido desvitalizado hasta una zona
supuestamente sana [13, 15]. En la piel se practica una escisión
restringida con bisturí tanto de los bordes como del tejido
adiposo subyacente. Si debe examinarse por arriba y/o por
debajo de la herida o si se han de reparar estructuras supues-
tamente dañadas, es indispensable agrandar la herida según
las reglas quirúrgicas consabidas (fig. 3) [24].
El examen en profundidad consiste en identificar y reparar
las estructuras dañadas. Entre la herida tendinosa o la de
un nervio colateral aislado y la herida que asocia fractura,
lesiones vasculonerviosas y tendinosas (fig. 4) existe todo
tipo de lesiones intermedias. Su tratamiento se engloba en
el concepto de Foucher [7] denominado «tratamiento en
un solo tiempo y movilización precoz».

página 3
 A

3 Esquema que muestra las posibilidades de agrandamiento para

la exploración de una herida, respetando los principios de las vías
de acceso de la cirugía de la mano.

Tratamiento de la fractura B

Según el tipo de fractura (abrasión ósea, fisura, fractura

desplazada simple o conminuta), el tratamiento incluye,
previo desbridamiento óseo, una estabilización mecánica
que posibilite la movilización precoz. El alambre de
Kirschner, los tornillos de pequeño diámetro y los cerclajes
de acero son ampliamente utilizados para la mano.
Excepcionalmente se emplean placas atornilladas o un fija-
dor externo.
El tratamiento de las fracturas articulares puede resultar difí-
cil. Los métodos de fijación anteriormente señalados pue-
den emplearse cuando la osteosíntesis de la fractura es facti-
ble (fragmentos osteocartilaginosos suficientemente gran- C
des y sin astillas). Es más complicado codificar el tratamien-
to de las fracturas conminutas articulares en el que la artro-
desis puede utilizarse sin reservas cuando se trata de una
articulación interfalángica distal, pero más difícilmente en
el caso de una interfalángica proximal y jamás en una meta-
carpofalángica, debido a su gran repercusión funcional. En
este último caso, y a veces en las interfalángicas proximales,
podría considerarse (en urgencias, pero sobre todo de
forma secundaria) una prótesis articular o una transferencia
articular vascularizada a partir del mismo dedo, de otro
dedo no recuperable o del dedo gordo del pie.

Reparación nerviosa
Como el pronóstico funcional depende en gran medida de
la recuperación nerviosa [4], la identificación y reparación
de tales elementos es primordial. El o los nervios pueden
estar seccionados de forma limpia o contusa. Siempre que
sea posible es preferible llevar a cabo la sutura del nervio
desde el principio con sutura directa y sin tensión (suturas
epiperineurales con hilo 9/0).
Reparación tendinosa
La sección tendinosa limpia es propicia para la reparación
directa, que suele efectuarse por medio de un marco con
hilo 3/0 o 4/0. Siempre que la herida está cerca de una arti-
culación, se debe buscar una herida articular ya que es muy
frecuente [3].
Reparación vascular
Las lesiones vasculares pueden adoptar diversos aspectos:
lesión incisa o contusa de arterias y/o de venas. Para su
D
4 A. Herida de la cara dorsal de la región metacarpofalángica del
índice.
B. La exploración quirúrgica pone de manifiesto no sólo una sec-
ción del tendón extensor (reclinado por el gancho) sino también
una brecha articular (la pinza sostiene la cápsula abierta y pone al
descubierto el cartílago de la cabeza de la primera falange).
C. Desbridamiento restringido del plano cutáneo.
D. Aspecto al final de la intervención después de reparación de la
cápsula y luego del tendón.
reparación se recurre a técnicas de sutura directa con hilo
microquirúrgico de 8/0 a 11/0 según la localización. Si tras
haber realizado un recorte la sutura queda en tensión, es
preferible utilizar un injerto venoso invertido.
Sutura cutánea
El desbridamiento cutáneo restringido pero suficiente
determina la conducta práctica con respecto a la piel. En la
mayoría de las heridas de la mano, la escisión permite el cie-

página 4
Aparato locomotor HERIDAS DE LA MANO 14-717

rre con nula o mínima tensión. En cambio, los colgajos

cutáneos traumáticos pueden o no plantear problemas de
conservación, por lo que cualquier sistematización al res-
pecto es difícil.

Apósito
Cualquier herida de la mano debe protegerse con un apó-
sito. Están contraindicadas las compresas o la venda circular
y/o compresiva. La inmovilización con una férula, cuya
posición depende sobre todo de las eventuales reparaciones
tendinosas, es indispensable y el brazo se coloca en cabes-
trillo hasta el retorno a la habitación. A

Postoperatorio
La mano se coloca sobreelevada dentro de un manguito
(con el antebrazo en posición vertical y el codo apoyado en
la cama) para facilitar el retorno venoso.
Al cabo de 24 a 48 horas después de la operación se repone
el apósito y, siempre que las reparaciones realizadas lo per-
mitan, el kinesiterapeuta comienza la movilización de la
mano y los dedos.
Sin embargo, la posición de la mano y la duración de la
inmovilización, así como las modalidades de la movilización
(pasiva asistida, activa protegida) realizada en sesiones cor-
tas, no pueden ajustarse a un protocolo estricto sino que
dependen de las lesiones anatómicas y, sobre todo, de las
lesiones tendinosas (y del tipo de reparación).
Control a distancia
Durante algunas semanas después de la operación conti-
núan las curas cutáneas y la rehabilitación de la mano, o
incluso del miembro superior, ya sea en la consulta o en un
centro especializado, de acuerdo con la gravedad del caso.
La rehabilitación funcional motora y sensitiva, el uso de
ortesis dinámicas de corrección, la ergoterapia, etc., se ade-
cuan a la evolución clínica, seguida de cerca por el cirujano
y el especialista en rehabilitación. Las intervenciones secun-
darias pueden programarse al llevar a cabo la planificación
inicial (injerto secundario de tejido nervioso, etc.) o como
consecuencia de una complicación evolutiva (tenólisis para
tratar las adherencias tendinosas, etc.).
La reinserción laboral y la vuelta sin limitaciones a las ta-
reas efectuadas antes del accidente son una preocupación
constante.
Formas clínicas particulares
Amputaciones
Las más frecuentes afectan total o parcialmente a la falange
distal. Según el dedo afectado o el terreno, puede optarse
por el cierre simple (regularización, sutura) o por cirugía
plástica mediante colgajo por deslizamiento para conservar
la mayor longitud y la mejor función posible del pulpejo.
Las más graves son las amputaciones del pulgar y las ampu-
taciones multidigitales, cuya indicación, de ser posible, es la
reimplantación mediante microcirugía (fig. 5). Las indica-
ciones de la reimplantación están hoy bien codificadas y
dependen de numerosos factores [4, 8].
Factores relacionados con el paciente
Edad
Comúnmente, el límite superior se sitúa alrededor de los 50
a 55 años. En realidad, la edad fisiológica es más importan-
B
5 A. Amputación del pulgar de un niño a nivel de la articulación
metacarpofalángica.
B. Resultado inmediato después de reimplantación.
te y la edad de los nervios es más determinante que la edad
de las arterias [6]. Como no hay un límite inferior, la reim-
plantación puede intentarse incluso en niños de muy corta
edad.
Sexo
El resultado estético suele ser más importante para la mujer,
por la que puede constituir un factor a tener en cuenta a la
hora de indicar la reimplantación.
Antecedentes patológicos
La arteriosclerosis, agravada por el tabaquismo, un trauma-
tismo antiguo, una enfermedad vascular (diabetes, etc.) son
factores que ensombrecen el pronóstico vascular de la reim-
plantación.
Profesión, pasatiempos
La indicación varía según se trate de un trabajador manual
que necesita una mano funcional sin rigidez digital o, por
ejemplo, de un músico, para quien la reimplantación es
imperativa.
Perfil psicológico, motivaciones y deseos
Desafortunadamente es difícil evaluar estos factores cuando
se trata de una urgencia.
Último factor
La indicación depende de si la mano herida es la dominan-
te o no.
Factores relacionados con el traumatismo
Tipos de traumatismo
Abarcan desde la herida incisa (lamentablemente, poco fre-
cuente) hasta los traumatismos por aplastamiento, avulsión
y torsión (máquinas agrícolas, etc.). El pronóstico de la
reimplantación y los resultados funcionales y estéticos a
largo plazo son más negativos cuanto más compleja es la
lesión.
Cantidad de dedos amputados y localización de la lesión
(topografía lesional):

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— las lesiones escalonadas en un mismo dedo no tienen
una indicación formal sino acorde a cada caso;
— las amputaciones pluridigitales y la amputación del pul-
gar, como ya se ha mencionado, son las mejores indicacio-
nes de la reimplantación.
La amputación del pulgar provoca una disminución del
50 % del valor funcional de la mano.
En las amputaciones pluridigitales puede bastar la función
de pinza, que se consigue mediante reimplantación hetero-
tópica de los mejores dedos en la mejor posición funcional.
Con respecto a la amputación unidigital:
— por debajo de la inserción del flexor superficial, la ar-
ticulación interfalángica proximal conserva su función y,
por lo tanto, se consigue un resultado funcional y estético
correcto con al menos un contacto pulpejo-palma positivo;
por encima del flexor superficial, la reimplantación sólo se
justifica por lo general en el niño, a veces en la mujer (moti-
vos estéticos) o en los músicos, debido al riesgo de rigidez
de las articulaciones interfalángicas proximales y distales y a
la posibilidad de tener un dedo molesto y no funcional.
Otra buena indicación es la mano previamente mutilada o
con secuelas contralaterales importantes;
— por último, la amputación distal (articulación interfalán-
gica distal y más allá) es una indicación excelente y propor-
ciona buenos resultados tanto funcionales como estéticos.
Importancia de la contaminación
No debe subestimarse, por lo que se debe realizar un des-
bridamiento y un lavado minucioso, así como prescribir
antibióticos en período postoperatorio: ácido clavulánico y
amoxicilina asociados a un aminoglucósido, según la mag-
nitud de la contaminación y de la desvascularización.
Factores relacionados con la isquemia
y el modo de conservación
Cabe observar que el éxito de la reimplantación depende
también del modo de conservación del segmento amputa-
do. El hielo aumenta la tolerancia hística frente a la isque-
mia, pero no debe haber contacto directo entre el hielo y el
dedo, pues se corre el riesgo de provocar lesiones por con-
gelación que dificultan la reimplantación. El dedo se colo-
ca en una bolsa de plástico hermética y se pone sobre una
capa de hielo. Aunque la duración de la isquemia no es un
factor determinante para el dedo, puesto que no existen
masas musculares, y aun cuando el plazo tradicional de 6
horas pueda sobrepasarse, el cuadro sigue constituyendo
una urgencia. No se debe intentar la limpieza con ningún
tipo de producto antiséptico. Se prefiere al torniquete un
apósito compresivo sobre el muñón o una compresión
directa en caso de hemorragia profusa. El paciente debe
permanecer en ayunas.
La amputación incompleta es una verdadera trampa pues
suele pasar inadvertida, siendo entonces el plazo de isque-
mia caliente un factor clave (menos de 8 horas). Una vez
establecido el diagnóstico de isquemia, debe colocarse el
miembro en una férula y, eventualmente, una bolsa de
hielo sobre el dedo subamputado.
Pérdidas de sustancia hística
Nerviosas
Una pérdida de sustancia moderada puede tratarse
mediante deslizamiento del nervio afectado con disección
amplia de dicho nervio para ganar algunos milímetros de
longitud, suficientes para realizar una sutura sin tensión.
Con respecto a la lesión de un nervio colateral, siempre y
cuando los extremos no adquieran un aspecto contuso tras
página 6
el recorte, puede intentarse un colgajo por deslizamiento
del nervio (colgajo de avance que incluye el paquete cola-
teral y cuya movilización distal soluciona un pequeño
defecto nervioso) [22].
Una pérdida mayor de sustancia de un nervio no contuso
podría tratarse con un injerto de un tejido obtenido de otra
zona del cuerpo o mejor de un «dedo-banco» en caso de
amputación pluridigital.
En cambio, la pérdida de sustancia de un nervio contuso,
cuyo nivel de recorte es difícil de precisar en la urgencia,
generalmente se señala con un punto de sutura de referen-
cia (el hilo mantiene el nervio en su lugar) y ulteriormente
se resuelve con un injerto a partir de los 45 días, es decir,
lejos del traumatismo y de cualquier proceso inflamatorio.
Arteriales
No hay ninguna razón para utilizar procedimientos sofisti-
cados a menos que exista una pérdida de continuidad tal
que el miembro —o uno de sus segmentos— presente
isquemia (amputación de un dedo, de una mano, etc.).
Si la pérdida de sustancia es moderada, la técnica de avance
o un colgajo con arteria permiten ganar hasta 10 o 12 mm
según el caso.
Puede intentarse una derivación arterial cruzada tras la pér-
dida de sustancia de los dos pedículos colaterales en un
mismo dedo, siempre y cuando dicha pérdida no afecte al
mismo nivel. Este procedimiento consiste en suturar el
extremo proximal de la arteria de un lado al extremo distal
de la arteria del otro lado.
En caso de pérdida de sustancia importante, pueden llevar-
se a cabo tres procedimientos a distancia:
— interposición de un injerto venoso invertido directo o
cruzado, según el estado de las arterias;
— utilización de un injerto arterial proveniente de un
dedo mutilado no recuperable según el principio del
«dedo-banco». Dicho principio puede aplicarse también en
caso de pérdida de sustancia combinada: arteria y nervio
y/o arteria y piel;
— como último recurso, es posible derivar una arteria de
un dedo sano, procedimiento que sólo se justifica si la pér-
dida de sustancia es compuesta (por ejemplo, una pérdida
de sustancia anterior de un dedo que se lleva piel y paque-
tes colaterales).
Tendinosas
De acuerdo con las condiciones locales se recurre:
— a la escisión de los restos tendinosos durante el desbri-
damiento, dejando para más adelante la reconstrucción;
— a la implantación de varillas de silicona y, según el nivel,
a la creación de poleas digitales con vistas a un injerto
secundario;
— o, por último, a un injerto libre o una transferencia ten-
dinosa desde el principio.
Óseas
La reconstrucción inmediata se indica solamente cuando
las condiciones locales son excelentes.
En caso contrario, se mantiene la separación interfragmen-
taria mediante alambres o un fijador hasta que finalice la
fase aguda y luego se indica un injerto óseo secundario.
Articulares
Resulta más difícil codificar el tratamiento de las pérdidas
de sustancia parciales o totales de una articulación (artro-
desis, implantación articular en urgencias, transferencia
articular vascularizada a partir del mismo dedo o de un
dedo irrecuperable).
Aparato locomotor HERIDAS DE LA MANO 14-717

Cutáneas
En caso de pérdida de sustancia cutánea hay cuatro actitu-
des posibles [11, 12].
Sutura directa
La sutura directa se realiza cuando la pérdida de sustancia
después de haber llevado a cabo el desbridamiento es escasa.
Cicatrización asistida
Se consigue mediante granulación asistida de una pérdida de
sustancia cutánea. Se caracteriza por el desarrollo conjunto
de una granulación profunda y de una epitelización a partir
de los bordes de la herida o de islotes epiteliales residuales.
El equilibrio cicatrizal se mantiene mediante la oportuna uti-
lización de apósitos pro o antiinflamatorios [26] (fig. 6).
Las indicaciones son precisas: avulsión o pérdida de sustan- 6 Esquema que muestra el principio de la cicatrización asistida
cia cutánea moderada que no puede suturarse, especial- caracterizada por el desarrollo conjunto de una granulación pro-
mente palmares, que no exponen elementos nobles subya- funda y de una epitelización a partir de los bordes o de islotes
centes (extensor, flexor, hueso, pedículo vascular), y pérdi- epiteliales residuales.
das de sustancia cutánea de los pulpejos con poca o nula
exposición del extremo falángico.
Sin embargo, este método adhiere a la mano los planos pro-
fundos: la cicatrización se lleva a cabo según un modo
retráctil cuya consecuencia es una disminución de la movi-
lidad de las cadenas digitales correspondientes (fig. 7).
Cuando la pérdida de sustancia es importante, y sobre todo
cuando afecta a la piel dorsal, este método debe sustituirse
por el injerto cutáneo.
Injerto cutáneo
El injerto cutáneo es posible e incluso recomendable cuan-
do la pérdida de sustancia es moderada y apta para el injer- 7 Brida cicatrizal palmar en el pulgar que limita la extensión de la
to: gránulo rojo obtenido después de algunos días de cica- articulación metacarpofalángica y sobre todo de la interfalángica,
trización asistida, músculo, tendón con perimisio, pedículo como consecuencia de una herida anterior tratada con cicatriza-
ción asistida.
colateral o vaina de flexor indemnes, pero sólo cuando la
exposición abarca pocos milímetros (fig. 8).
El injerto sólo prende cuando se desarrolla una neovascu-
larización a partir del sitio receptor, de ahí la importancia cente a la pérdida de sustancia por cubrir; por esta razón, es
de un tejido basal bien vascularizado y correctamente pre- preciso contar con una buena flexibilidad cutánea (fig. 9);
parado. — los colgajos insulares, con un pedículo generalmente
En la mano es mejor utilizar injertos de piel total o de disecado a lo ancho que contiene arteria y vena más o menos
semiespesor (de 3 a 5/10) para prevenir retracciones ulte- individualizables y a veces un nervio sensitivo. El tejido que
riores. Las muestras se obtienen de la cara interna del compone el colgajo propiamente dicho es cutáneo o fascio-
brazo, el pliegue del codo o el pliegue inguinal. cutáneo. Su gran ventaja es tener un eje de rotación más
amplio. En la mano se utiliza básicamente en forma pedicu-
Es útil recordar que cuanto más grueso sea el injerto menos lada y excepcionalmente libre (figs. 10, 11 y 12).
se retrae, menos se pigmenta, más rápido se vuelve a sensi-
Ambos tipos de colgajo pueden utilizarse con flujo directo
bilizar y más calidad exige del lecho receptor.
o retrógrado gracias a dos sistemas anastomóticos situados
Colgajo en la muñeca y las comisuras digitales.
A diferencia del injerto cutáneo, el colgajo tiene vasculari-
zación propia. Se indica siempre que hay estructuras nobles Pérdidas de sustancia o lesiones complejas
expuestas: un tendón denudado sin el perimisio, un hueso plurihísticas
sin periostio o una articulación. Puede ser la indicación
Ocasionadas por agentes vulnerantes tan diversos y peligro-
principal cuando se debe llevar a cabo una cirugía secun-
sos como máquinas agrícolas, fresas y sierras circulares de
daria que necesite un plano de deslizamiento como, por
carpintero, rodillos industriales o armas de fuego, su trata-
ejemplo, una reparación tendinosa.
miento responde a imperativos de reconstrucción enmar-
Para cubrir las pérdidas de sustancia cutánea de la mano se cados en una verdadera estrategia terapéutica, funcional y
recurre a dos tipos de colgajos cutáneos, habitualmente estética. El mejor tratamiento es el que se lleva a cabo en un
pediculados [14, 18]: solo tiempo con movilización precoz y asociación de des-
— los colgajos peninsulares, es decir, que incluyen una bridamiento, descontaminación, osteosíntesis, revasculari-
charnela generalmente cutánea o fasciocutánea más o zación, reparaciones nerviosas o punto de sutura de refe-
menos amplia. Suele tratarse de autoplastias locales con vas- rencia, reparaciones tendinosas o primer tiempo de Hunter
cularización esencialmente dérmica y subdérmica, a veces (consiste en colocar una varilla de silastic después de
con un eje arteriovenoso fortuito situado en la grasa subcu- reconstruir eventualmente las poleas de reflexión en el tra-
tánea, y para las que habitualmente se recurre a la piel adya- yecto de los flexores o extensores dañados. El movimiento

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 A
C
8 Traumatismo complejo con pérdida de sustancia cutánea por
aplastamiento de la mano.
A. Algunos días después del traumatismo. El sitio receptor está
listo para ser cubierto por un injerto cutáneo.
B. Vista quirúrgica durante un injerto de piel total.
C. Resultado a distancia.
de la varilla al mover el dedo o la mano crea una encapsu-
lación a su alrededor, cuya ablación a los 3 meses deja un
canal liso dentro del cual puede introducirse un injerto ten-
dinoso). El recubrimiento cutáneo se realiza en la urgencia
inmediata o en 48 horas para proteger las reparaciones sub-
yacentes. A menudo requiere un segundo tiempo de
reconstrucción, en cuyo caso los autores prefieren los injer-
tos óseos, tendinosos y nerviosos clásicos, ya que el ajuste de
un colgajo compuesto no siempre es sencillo.
Las lesiones asociadas complejas de un dedo (lesiones
óseas, lesiones de uno o dos sistemas tendinosos) pueden
justificar la amputación frente a la imposibilidad de conser-
var una función digital útil (fig. 13) o la utilización de este
dedo para reconstruir otro (fig. 14) [5]. Sin embargo, el
cirujano toma esta decisión solamente de acuerdo con el
estado del dedo, el terreno (edad, profesión, sexo) y des-
pués de haber hablado con el paciente.
Mordeduras
Son potencialmente graves porque encierran dos riesgos:
— mecánico, variable: la atrición hística depende directa-
mente del agresor;
— bacteriológico: los gérmenes implicados suelen ser múl-
tiples (flora mixta, aeróbica y anaeróbica); además, con res-
página 8
B
9 Esquema de un colgajo de traspaso en la cara dorsal de la mano.
A. Pérdida de sustancia. Forma triangular primitiva o como resul-
tado del desbridamiento. Dibujo del colgajo.
B. Resultado tras disección del colgajo y recubrimiento de la pér-
dida de sustancia. El defecto creado por el traspaso del colgajo
se injerta.
pecto al perro o el gato cabe recordar el riesgo de pasteu-
relosis.
Las mordeduras amenazan sobre todo las articulaciones,
que en la cara dorsal de la mano son superficiales y por lo
tanto están particularmente expuestas. Pasar por alto una
lesión articular puede llevar a una artritis que, por su evo-
lución solapada, puede ser muy destructiva.
El tratamiento de estas heridas comprende simultánea-
mente:
— un tiempo quirúrgico con desbridamiento amplio, cie-
rre flojo, de preferencia en quirófano, y control frecuente;
— tratamiento con antibióticos, recordando que la asocia-
ción de ácido clavulánico y amoxicilina es probablemente la
más adecuada dado su amplio espectro (anaerobios, cocos
grampositivos, Pasteurella).
Inyecciones a presión
Son las «urgencias más urgentes de la mano». Se trata de
accidentes graves por inyección en el dedo o la mano de
productos que en pocas horas pueden provocar necrosis
hísticas y cuya consecuencia puede ser una o más amputa-
ciones según la localización del punto de entrada y los
dedos afectados [20]. Los aparatos responsables son sobre
todo las pistolas de pintura a presión, también las engrasa-
Aparato locomotor HERIDAS DE LA MANO 14-717

A B
10 Caso clínico.
A. Pérdida de sustancia cutánea y tendinosa de toda la cara dorsal del pulgar con abrasión del plano óseo.
B. Reparación mediante un colgajo septofasciocutáneo del antebrazo: insular, con pedículo distal y vascularizado por el eje interóseo poste-
rior. El defecto cutáneo creado se injerta con piel fina.

A B C

11 Caso clínico.
A. Traumatismo complejo del índice con estabilización y posterior pérdida de sustancia
cutánea de la cara medial de la articulación interfalángica proximal.
B. Levantamiento de un colgajo cutáneo de la mano: insular, con pedículo distal y vas-
cularizado por el pedículo intermetacarpiano del segundo espacio.
C. Aspecto tras la colocación del colgajo en su lugar.
D D. Resultado funcional a distancia.

doras, las máquinas inyectoras de plástico, resina, arena,
etc.
Las inyecciones a presión son extremadamente graves pues
provocan:
— una acción mecánica principal: compresión y aplasta-
miento de las estructuras vasculonerviosas, con lesiones de
trombosis que acarrean isquemia hística y culminan en
necrosis;
— un efecto químico irritante del producto inyectado,
generador de edemas inflamatorios y de sobreinfección.
El tratamiento de urgencia es quirúrgico y consiste en des-
bridamiento amplio y descompresión. El pronóstico y la
evolución dependen únicamente de la rapidez con que se
practique la cirugía de estas lesiones, que a menudo llevan
a la amputación.
Contraindicaciones
— Sumergir la mano en baños calientes de antisépticos,
pues aumentan las necesidades en oxígeno y sangre de los
tejidos dañados, que ya tienen el flujo sanguíneo reducido.
— Aplicar anestesia local circular en la raíz del dedo, pues
incrementa la presión y el vasospasmo arterial.
— Conformarse con una incisión mínima local para ex-
traer el producto.
Heridas mínimas
Las heridas puntiformes por picadura o rasguño también
deben considerarse seriamente. En estos casos, el riesgo no
es tanto la lesión directa subyacente por el agente vulne-
rante como la infección por inoculación. La manifestación
puede ser de orden general y con gran expresión clínica
(septicemia), aunque con mayor frecuencia es local o loco-
rregional y de gravedad variable (celulitis gangrenosa
estreptocócica, panadizo y flemones de las vainas o los espa-
cios celulares, tenosinovitis por micobacterias atípicas, etc.).
Formas infantiles
Una proporción notable de los accidentes domésticos en el
niño, el 75 % de los cuales se produce por puertas, afecta a

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 A B C
12 Caso clínico.
A. Amputación digital en guillotina con exposición de la falange distal. Dibujo de un colgajo cutáneo del pulpejo: insular, con pedículo proxi-
mal y vascularizado por un pedículo neurovascular digital.
B. Aspecto peroperatorio tras haber levantado el colgajo.
C. Al final de la intervención, la pérdida de sustancia se cubre y el defecto creado se trata con cicatrización asistida.

A B C
13 Caso clínico.
A. Traumatismo complejo de la base del índice. Como se corre el riesgo de obtener un resultado funcional mediocre después de la interven-
ción, en esta mujer se prefiere una amputación «estética» mediante resección alta —basimetacarpiana— del segundo dedo.
B y C. Resultado a distancia.

la falange distal de los dedos y la unidad ungueal. Estos Trastornos de la movilidad

traumatismos suelen considerarse erróneamente benignos,
pero la presencia del cartílago de crecimiento y su estrecha
relación con la vaina de los flexores les confieren particular
gravedad en el niño.
Las secuelas de estas heridas por aplastamiento son menos
funcionales que estéticas y sensitivas.
El tratamiento consiste en [2]:
— examen minucioso, de preferencia con lupa y en particular
del lecho ungueal, que requiere ablación temporal de la uña;
— reparación de todas las lesiones observadas;
— prevenir a los padres y al niño sobre la posibilidad de
que se produzcan anomalías al volver a crecer la uña.
Secuelas de las heridas de los dedos
y de la mano
Básicamente son funcionales y suelen depender de múlti-
ples factores:
— el traumatismo, por la atrición, la contusión y el edema
que provoca, genera una fibrosis cicatrizal con efecto nega-
tivo sobre las cadenas digitales;
— la extensión de las lesiones, la calidad de la intervención
quirúrgica, las complicaciones postoperatorias (siendo la
más destacada la infección), la calidad de la rehabilitación,
las prótesis postoperatorias y, finalmente, la colaboración
del paciente.
Afectan a los dedos y corresponden a un defecto de movili-
dad articular pasiva. Pueden tener origen en:
— la rigidez articular postraumática. La inmovilización en
una posición correcta puede prevenirla en las articulaciones
metacarpofalángicas que, salvo en el pulgar o en caso de
necesidad contraria (determinadas lesiones del aparato
extensor), siempre deben mantenerse en flexión acentuada.
Asimismo, las interfalángicas jamás deben mantenerse en fle-
xión, sino más bien en una posición cercana a la extensión;
— las adherencias tendinosas, que pueden alcanzar los
extensores (defecto de flexión pasiva del dedo) o los flexo-
res (flexum digital irreducible en forma pasiva). Pueden
prevenirse con movilización tendinosa protegida durante el
postoperatorio [3], aunque según la gravedad del trauma-
tismo a veces son inevitables. El tratamiento consiste en
rehabilitación y ortesis correctora durante los 6 meses pos-
teriores a la sutura tendinosa y, si fracasa, en liberación qui-
rúrgica o tenólisis;
— las cicatrices cutáneas esclerosas o retráctiles, dorsales o
palmares.
Cabe observar que el defecto de movilidad es a menudo
plurifactorial.
Trastornos de la motricidad
Corresponden a una pérdida de la movilidad activa sin que
la movilidad pasiva se vea afectada. Pueden ser trastornos
paralíticos por desnervación de los músculos intrínsecos
tras sección nerviosa, por ejemplo, en la muñeca (mano en

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Aparato locomotor HERIDAS DE LA MANO 14-717

mediano). Pueden ser mecánicos por interrupción (rotura

secundaria de una sutura tendinosa o de una lesión inicial-
mente parcial que después se completa) o por bloqueo dife-
rencial de los tendones [25].

Trastornos de la sensibilidad
Sólo son verdaderamente importantes desde un punto de
vista funcional en los pulpejos y se originan en heridas de
los nervios colaterales (sensitivos puros) o en lesiones más
proximales de los nervios mixtos [1]. Tienen mucha reper-
cusión en caso de lesión de los pulpejos principales: pulgar,
hemipulpejo radial del índice y del dedo medio (pinza de
precisión) así como hemipulpejo cubital del meñique.
Siempre es posible llevar a cabo una cirugía secundaria
FcP3
paliativa (sutura o injerto secundario, transferencia de un
islote neurovascular sensible, o incluso neurotización) [16],
FcP2 pero no hay nada mejor que la identificación en urgencias
y el tratamiento de la herida nerviosa desde el principio.

FcP2
A
B — algias ascendentes a lo largo del trayecto del nervio por
14 Caso clínico. Traumatismo complejo del índice y del dedo
medio. Como el índice era irrecuperable, sirvió para la recons-
trucción del dedo medio según el principio del «dedo-banco».
A. Esquema de la intervención.
B. Aspecto al final de la intervención.
«garra» en la parálisis interósea por lesión del nervio cubi-
tal, pérdida de la oposición del pulgar por lesión del nervio
Síndromes dolorosos [9]
Pueden ser consecutivos a las lesiones de los nervios de la
mano o de cualquier otra localización.
El dolor por exceso de nocicepción está representado esen-
cialmente por el neuroma, secuela común a todas las sec-
ciones nerviosas no reparadas. Aparece siempre después de
una amputación y produce molestias al quedar incluido en
una cicatriz o expuesto a la presión. Se manifiesta por una
pequeña tumefacción, cuya presión desencadena disestesias
eléctricas características.
Asimismo, pueden persistir dolores más intensos relaciona-
dos con la desaferentación medular (se sospecha que el
dolor obedece a una hiperactividad de las estructuras de
integración del sistema nervioso central o a un defecto de
«filtración» de la corriente nerviosa en la misma zona):
— hiperestesia dolorosa en el territorio del nervio afectado;
encima de la herida;
— síndromes causálgicos.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: LE NEN
D, HU W, GUYOT X, LEFEVRE C et DARTOY C. – Plaies de la main.
– Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Appareil locomoteur,
14-062-A-10, 1999, 10 p.

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