ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 14-069

14-069

Anatomía y fisiología de la marcha,

de las posiciones sentada y de pie
F. Dujardin El objetivo de este fascículo es proporcionar los elementos esenciales de la organiza-
ción de la marcha, de la postura y de la posición sentada. Se estudiarán sobre todo los
J. Weber aspectos relacionados con la organización que permite garantizar una economía máxi-
ma al mismo tiempo que preserva capacidades de adaptación amplias; la evolución con
la edad; el control neurofisiológico y algunos ejemplos patológicos. Además, se pre-
sentan los principios de funcionamiento, las posibilidades y los límites de los principa-
les métodos de estudio.

Introducción relación al centro de gravedad. En el siglo XX, el desarrollo

Desde la antigüedad, numerosos estudios han tratado los
fenómenos mecánicos y neurológicos que permiten la pos-
tura, la posición sentada, la marcha y la transición entre
estos estados. En el siglo XVII, Borelli publicaba «De Motu
Animalum» que constituye un primer enfoque biomecáni-
co de los movimientos alternados que permiten mantener
el equilibrio del centro de gravedad global del cuerpo
durante la marcha. El progreso industrial del siglo XIX
parece ser el origen de la idea del «hombre máquina», que
la aparición de las nuevas tecnologías permitía imaginar, lo
que actualmente se llamaría «simular». En 1836, los herma-
nos Weber publicaron en Alemania una descripción de las
sucesivas fases que constituyen la evolución del ciclo de la
marcha. En 1873, Marey [46] desarrollaba en París la «cro-
nofotografía», que mediante un sistema de exposiciones
sucesivas de una sola placa fotográfica permitía estudiar el
movimiento de los miembros durante el ciclo. En 1895, con
un sistema similar a la cronofotografía, Braune y Fischer [12]
en Alemania lograron medir el movimiento en el espacio, en
tres dimensiones, de los segmentos de un miembro. Estos
movimientos y el conocimiento de la masa parcial de los seg-
mentos permitieron a Braune y Fischer aplicar las leyes de la
dinámica al cuerpo humano y efectuar las primeras estima-
ciones de las fuerzas articulares y de la resultante global con
Franck DUJARDIN: Professeur des Universités, praticien hospitalier, chirurgie
orthopédique, département de chirurgie orthopédique et traumatologique,
centre hospitalier universitaire (CHU) de Rouen, 76031 Rouen cedex,
© Elsevier, París
de las plataformas de fuerza, de la electromiografía y de los
sistemas electrónicos de análisis del movimiento [37] han
permitido diversificar los enfoques del estudio de la marcha
y establecer descripciones sistemáticas y detalladas [64, 87].
El objetivo de este fascículo es presentar una síntesis de los
principales medios de estudio, de los elementos esenciales
de la fisiología normal y algunos ejemplos patológicos de la
marcha y de la postura.
Medios de estudio
Examen clínico
El examen clínico de la marcha permite la observación de
frente y de perfil del paciente, normalmente en ropa inte-
rior y descalzo. De manera general, con este examen se
puede evaluar el aspecto global de los movimientos articu-
lares y del desplazamiento, que deben ser sueltos, simétri-
cos, sin rupturas ni sorteos y sin sensación de desequilibrio
inminente. Los principales puntos de observación son en el
pie y en el tobillo la separación transversal entre los pies,
normalmente de 10 a 20 cm, el ángulo del paso, corres-
pondiente al ángulo entre el eje del pie y el eje de progre-
sión, y la evolución del apoyo en el suelo, que debe ser
armoniosa desde el contacto del talón hasta el despegue de
los dedos del pie, que termina con el despegue del pulpejo
del hallux (dedo gordo). Se observa también la evolución
de la rodilla, que debe realizarse de manera estable, sin fla-
quear, tanto en el plano frontal como en el sagital. La obser-
vación de los movimientos de la pelvis es esencial en los tres
planos del espacio. De perfil, está asociada a los movimien-
tos de flexión/extensión de la cadera, a la que acompaña.

France. De frente, las inclinaciones y oscilaciones en el plano fron-

Jacques WEBER: Professeur des Universités, praticien hospitalier, physiolo-
gie, chef du service de neurophysiologie, groupe de recherche sur le han- tal son de amplitud limitada y sobre todo simétricas. La
dicap de l’appareil locomoteur (GRHAL), France. observación en el plano horizontal permite verificar la evo-

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lución normal de la rotación de la pelvis que prolonga el
paso sobre la cadera en carga. En la práctica, este compo-
nente del movimiento es perceptible mediante la palpa-
ción: el examinador sigue al paciente durante la marcha y
aplica levemente sus manos en las alas ilíacas del mismo. La
observación de los movimientos de la pelvis se asocia igual-
mente a la observación de los del raquis y de los hombros.
Además, el examen debe realizarse en circunstancias parti-
culares, como la marcha sobre los talones y los dedos de los
pies, el levantarse de una silla o subir y bajar escaleras. Este
examen clínico puede facilitarse mediante el empleo de
espejos que permiten la observación concomitante del indi-
viduo desde diferentes puntos. El sistema puede perfeccio-
narse hasta la «jaula de vidrio» de Ducroquet [22]. Los
inconvenientes esenciales del examen clínico provienen de
su carácter subjetivo, sin evaluación cuantitativa, de la difi-
cultad para establecer una descripción analítica de una evo-
lución compleja, de la dificultad para «captar» los aconteci-
mientos fugaces y finalmente, porque se limita a la observa-
ción de la apariencia externa del paciente.
Análisis de la evolución del paso en el suelo:
parámetros espaciotemporales
El término de «parámetros espaciotemporales» se reserva
habitualmente a las características del desplazamiento de
los pies según el eje longitudinal de progresión de la mar-
cha. El principio de estas medidas es representar la sucesión
de los apoyos de los pies en el suelo, lo que permite el estu-
dio de la longitud de los pasos, de la duración del apoyo o
de la oscilación, de la cadencia y de la velocidad de la mar-
cha. Marey [46] pudo efectuar estas medidas con el «cronó-
grafo», constituido por pequeñas cámaras de aire situadas
en las suelas de los zapatos, unidas por un tubo a un tambor
registrador en rotación que recibe la señal de estiletes de
tinta que se aplican por la presión transmitida desde la
cámara comprimida bajo el pie en el suelo. Este principio
de sensores colocados bajo la planta del pie se utiliza toda-
vía como por ejemplo en el Stride analyser que consta de cua-
tro contactos repartidos en una plantilla colocada debajo o
en el zapato, incluso directamente bajo la planta del pie.
Estos cuatro sensores permiten describir la evolución del
apoyo plantar durante la fase de apoyo. Los datos son trans-
mitidos por telemetría a un sistema informático que provee
una representación de la evolución de los apoyos en fun-
ción del tiempo. Este sistema puede ser utilizado durante
un tiempo de observación ilimitado, incluso en el exterior
y durante la carrera, y sólo proporciona de manera directa
las variables temporales, a diferencia de los demás dispositi-
vos, como el «locómetro» de Bessou [8], que permite la
medida de todos los parámetros espaciotemporales. En este
último sistema, el paciente camina con una cuerda fina
atada a cada talón y cada cuerda, mantenida en tensión
constante mediante un juego de contrapesos y poleas,
imprime un movimiento de rotación a un potenciómetro
que proporciona una representación gráfica o numérica de
la progresión de cada pie en relación con el tiempo y con el
eje longitudinal de la progresión (figs. 1, 2).
Medida de los movimientos corporales
y articulares: cinemática
Cinematografía y grabación de vídeo
La fotografía y la cinematografía se han aplicado al estudio
del movimiento desde su invención. A pesar de las nume-
rosas mejoras [3], actualmente estos métodos siguen pre-
sentando ciertos límites debibo a tres inconvenientes. Estos
métodos sólo ofrecen una representación plana, en dos
dimensiones (2D), de acontecimientos que tienen lugar en
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realidad en tres dimensiones (3D). La calibración dimen-
sional es difícil, lo que limita su precisión. El análisis de las
grabaciones, imagen por imagen, es largo y finalmente
comparable a una observación esencialmente cualitativa.
Sin embargo, el desarrollo de las técnicas de tratamiento de
imágenes numéricas y de reconstrucción 3D permite espe-
rar la aparición de sistemas de vídeo que darán una repre-
sentación espacial de la totalidad del cuerpo del paciente
en movimiento, a diferencia de los sistemas optoelectróni-
cos que solamente ofrecen la trayectoria de algunos puntos,
que se deben «vestir» artificialmente para reconstruir un
cuerpo virtual.
Sistemas optoelectrónicos
Todos los sistemas propuestos se basan en el mismo princi-
pio de estereofotogrametría. Las miras pasivas o activas se
aplican en el paciente, al que se invita a caminar libremen-
te ante las cámaras numéricas (fig. 3). El sistema calcula las
coordenadas espaciales de estas miras en el transcurso del
tiempo. Los sistemas con mejores cualidades técnicas,
empleados en condiciones óptimas, permiten una precisión
de localización de las miras sobre cada imagen de alrededor
de ± 1 mm en un volumen de 2 a 3 m3 [24, 88]. La frecuencia
de adquisición de los sistemas es de 50 a 400 imágenes/s. El
error de localización de las miras, que varía de una imagen
a otra, genera un ruido de alta frecuencia que da a los regis-
tros brutos un aspecto «entrecortado». Este ruido debe fil-
trarse, en particular cuando se calculan las velocidades o las
aceleraciones. Frecuentemente, se utiliza un método que
aplica el principio de transformaciones rápidas de Fourier,
que permite separar la señal de baja frecuencia relacionada
con la marcha del ruido de mayor frecuencia [24].
A partir de las coordenadas espaciales de al menos tres
miras colocadas en un segmento de un miembro, es posible
calcular los seis componentes elementales (tres traslaciones
y tres rotaciones) del desplazamiento en el espacio de este
segmento en el transcurso del tiempo. Si se comparan los
desplazamientos de dos segmentos adyacentes se puede
calcular la movilidad de la articulación que los une. El
modelo articular puede establecerse de diferentes maneras.
La primera consiste en emplear el modelo de Euler, que
describe el movimiento articular como una combinación de
tres rotaciones y tres traslaciones elementales a partir de los
tres ejes ortogonales del espacio [10]. Este modelo es intere-
sante, puesto que permite una representación clínica del
movimiento, en el cual las tres rotaciones elementales pue-
den corresponder a la flexión-extensión, a la abducción-
aducción y a la rotación axial. Sin embargo, este modelo
presenta una dificultad, ya que es necesario considerar
independientemente cada rotación según una secuencia
definida, lo cual, a diferencia de la robótica, se aplica mal a
las articulaciones humanas en donde los movimientos se
combinan sin prelación establecida [23]. Otro modelo utili-
za un movimiento de atornillado que consiste en la combi-
nación, a partir de un solo eje, de una traslación y de una
rotación [91]. Este modelo permite siempre cuantificar el
movimiento entre los segmentos adyacentes mediante los
dos parámetros del atornillado, pero tiene el inconvenien-
te de ser una abstracción que describe el desplazamiento
por medio de dos movimientos virtuales cuya representa-
ción no tiene ninguna relación con la realidad fisiológica. A
partir de estos modelos fundamentales se han propuesto
otras soluciones más adaptadas a la descripción del movi-
miento articular fisiológico, como el modelo de Chèze y
Dimnet [16], donde el movimiento se describe mediante
rotaciones sucesivas alrededor de ejes variables. Este mode-
lo, con el inconveniente de ser más complejo, tiene la ven-
taja de mostrar un movimiento más cercano a la realidad
fisiológica.
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
1
1 Principio del locómetro de Bessou [ ]: las cuerdas, atadas a los talo-
8
nes, imprimen movimiento por medio de juegos de poleas a los
potenciómetros cuya señal eléctrica traduce la progresión de los
pies en función del tiempo. 1. Polea; 2. Potenciómetro; 3. Cuerda.
2 Representación mediante el locómetro de Bessou de la progresión
de cada pie en función del tiempo y del eje de progresión. Las medi-
das principales han sido trazadas únicamente por el pie derecho. La
combinación de los trazados del pie derecho (trazo continuo) y del
3 Persona con miras reflejantes para el análisis cinemático de la
marcha con ayuda de un sistema optoelectrónico.
Estos sistemas optoelectrónicos permiten la descripción de
la mayoría de los movimientos durante la marcha, pero con
el inconveniente de las dificultades relacionadas con sus
condiciones de funcionamiento, ya que requieren dispositi-
vos complejos, con técnicas de tratamiento de señal y de
simulación más o menos sofisticadas. Además, existe una
dificultad suplementaria debido al empleo de marcadores
cutáneos que se supone que muestran el movimiento del
esqueleto subyacente. Esta dificultad, común a los principa-
les sistemas de análisis del movimiento durante la marcha,
se tratará en otro apartado (cf infra).
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Progresión
Tiempo (s)
pie izquierdo (punteado) permite determinar la duración del doble
apoyo (a). A partir de estas medidas principales, el «locograma»
permite igualmente calcular los parámetros derivados como la
cadencia o las velocidades de progresión de los pies. Por último, la
comparación entre los dos trazados permite cuantificar las even-
tuales diferencias entre las longitudes y las duraciones de las dife-
rentes fases entre los dos lados (b: longitud de la zancada derecha;
c: duración del apoyo derecho).
Acelerómetros
El principio consiste en disponer un acelerómetro triaxial
sobre un punto del cuerpo. La integración en función del
tiempo de las señales sobre los tres ejes proporciona los com-
ponentes 3D de la velocidad del punto considerado y una
segunda integración, los componentes de su desplazamien-
to en el espacio [73]. La medida solamente se aplica a un
punto del cuerpo; el estudio del movimiento articular con
esta técnica es muy difícil. Además, los acelerómetros son
muy sensibles, registran el mínimo movimiento, sobre todo
si es fugaz, e inducen una aceleración instantánea elevada.
La tremulación cutánea puede de este modo inducir un
ruido mucho más intenso que el desplazamiento real del
individuo. En cambio, estos sistemas permiten, gracias a una
frecuencia de adquisición que puede llegar a los 1 000 Hz,
el estudio de los movimientos muy rápidos.
Goniómetros triaxiales
Estos sistemas están constituidos por tres sensores para medir
ángulos, potenciométricos o electromagnéticos, dispuestos
de manera ortogonal con objeto de medir la movilidad en los
tres planos del espacio. El goniómetro triaxial se fija a nivel de
la articulación estudiada mediante correas sobre los segmen-
tos adyacentes. Este modo de fijación, directamente sobre el
paciente, induce necesariamente una perturbación de la mar-
cha natural. Las amplitudes globales medias parecen verse
poco afectadas, pero existe un aumento de la dispersión de
las variaciones dentro de un mismo individuo que puede
afectar de este modo a la reproducción de las medidas [41]. La
ventaja principal de los goniómetros triaxiales, en particular
de los electromagnéticos, es permitir fácilmente las medidas
directas, sobre todo en la rodilla [15, 50]. En esta articulación, el
error global es mínimo, del orden de 2 a 3° en las medidas de
flexión-extensión [36]. Debido a las dificultades de instalación
sobre el pie o la pelvis, el estudio de los movimientos de la
cadera o del tobillo es más delicado y propenso a un error
que puede alcanzar el 20 al 30 %. Por último, es preciso un
dispositivo por articulación, lo que restringe su empleo
durante los estudios cinemáticos de todos los miembros infe-
riores.
página 3
Observación en cuanto al empleo
de marcadores cutáneos
Todos estos sistemas emplean marcadores o sensores apli-
cados sobre las partes blandas para describir la movilidad
esquelética. Las contracciones musculares y la tremulación
cutánea inducen un error que a veces es difícil calcular y
tener en cuenta. La comparación del movimiento calculado
a partir de marcadores cutáneos con el de un fijador exter-
no aplicado sobre el esqueleto subyacente permite la eva-
luación real, in vivo, de este error. Fuller [27] ha mostrado
que el error de localización de una mira cutánea aplicada a
la parte media de la cara anterior del muslo puede alcanzar
10 a 20 mm con respecto al fémur. Sin embargo, este error
puede minimizarse si las miras se colocan sobre los relieves
óseos superficiales y recubiertos de una piel poco móvil:
espinas ilíacas, cóndilo lateral, tuberosidad tibial anterior,
maléolos, etc., y no en el muslo o la pantorrilla. De este
modo, el error cometido cuando se describe la cinemática
pelviana o femoral no excede 1° (fig. 4). En ciertos regis-
tros, particularmente cuando el paciente está pletórico, el
deslizamiento de las partes blandas que acompañan al
movimiento es considerable. En estos casos, la técnica lla-
mada de «solidificación» de Chèze [17] parece constituir
actualmente el mejor método de corrección. Se debe des-
tacar que el empleo de marcadores con tres miras en un
mismo soporte cutáneo no permite por sí mismo reducir el
ruido debido al deslizamiento de las partes blandas. Éstos
pueden incluso acentuarlo debido al alejamiento de las
miras y del brazo de palanca que amplifica el movimiento
del soporte cutáneo. Estas dificultades relacionadas con el
empleo de marcadores o receptores cutáneos afectan a
todos los sistemas de análisis cinemáticos, en particular a los
acelerómetros, muy sensibles a los movimientos bruscos
como los que pueden presentar las partes blandas en el
transcurso de la marcha.
Fuerzas y momentos experimentados
por las articulaciones
En la práctica clínica, no se puede emprender el estudio de
las fuerzas en las articulaciones a través de una medida
directa sino que hay que conformarse con los cálculos obte-
nidos mediante modelos que reciben la información de
medidas externas. Pueden utilizarse dos métodos principa-
les, bien en una técnica «ascendente» a partir de la medida
mediante una plataforma de fuerza de la reacción al suelo,
o bien en una técnica «descendente» mediante un modelo
dinámico inverso.
Las plataformas de fuerza miden los componentes de la
reacción al suelo del apoyo del pie. Estos sistemas están
constituidos por dos placas muy rígidas unidas por medio
de sensores de fuerza de tipo piezoeléctrico o de tipo indi-
cador de esfuerzo. Estos sensores tienen características dife-
rentes: esquemáticamente, los sensores piezoeléctricos tie-
nen tiempos de respuesta muy cortos y constituyen buenas
herramientas de medición de los fenómenos fugaces, como
por ejemplo una impulsión; los indicadores de esfuerzo tie-
nen tiempos de respuesta más largos pero con una mejor
estabilidad. Las plataformas de fuerza, generalmente embu-
tidas en el suelo de la pista de marcha, permiten el estudio
del apoyo. Existen sistemas equivalentes que combinan sen-
sores de fuerza y una cinta deslizante, con la ventaja de un
registro continuo de una cantidad ilimitada de pasos, pero
con los inconvenientes de las perturbaciones de la marcha
sobre la cinta deslizante [56, 77].
La orientación del vector resultante permite el cálculo de la
proyección del centro de gravedad del paciente. Estas fuer-
zas elementales permiten calcular una fuerza resultante
cuya evolución durante el ciclo se describe a menudo
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Amplitud de rotación pelviana (°)
Tiempo (s)
4 Comparación de la rotación pelviana alrededor del eje vertical
calculada a partir de miras cutáneas (trazo continuo) y de miras
aplicadas sobre un fijador externo pelviano (punteado). El error
máximo no excede los 0,8°.
mediante una yuxtaposición de barras orientadas según el
vector resultante, y cuya altura es proporcional a la intensi-
dad (diagramas en «mariposa»). En teoría, es posible cal-
cular las fuerzas y momentos articulares a partir de esta pro-
yección del vector resultante. Sin embargo, este método
necesita varias aproximaciones:
— el apoyo en el suelo se resume a un punto de apoyo
correspondiente al baricentro del apoyo plantar que en rea-
lidad es una superficie deformable;
— las coordenadas del centro de gravedad se conocen por
la proyección en el suelo del vector resultante, excepto la
coordenada vertical (registro Z), indispensable para el cálcu-
lo, que se estima a partir del valor conocido sobre el pacien-
te de pie e inmóvil y que corresponde al 55 % de su estatu-
ra [71]. Esta aproximación no tiene en cuenta las posibles
variaciones individuales según la distribución, por ejemplo,
de las materias grasas, ni el desplazamiento de ese centro de
gravedad debido al carácter dinámico de la marcha;
— el cálculo de las fuerzas y momentos en una articulación
necesita que se determine el modelo arquitectural del
paciente, teniendo en cuenta la posición de la articulación
y del punto de aplicación de la fuerza en esa articulación;
— el modelo no tiene en cuenta los esfuerzos internos rela-
cionados con las deformaciones, el rozamiento y sobre todo
las acciones musculares complejas. Por lo tanto, la validez de
estos modelos depende de los datos concernientes a la
estructura de los miembros, tanto en lo que se refiere a la
arquitectura esquelética como a la organización del aparato
muscular, datos a menudo desconocidos, particularmente
en el terreno patológico. Parece que estos cálculos implican
un error desdeñable para el tobillo, de algunos porcentajes
para la rodilla, pero un error substancial para la cadera [87].
El principio de los modelos dinámicos inversos es efectuar
progresivamente la suma de los momentos dinámicos de
cada segmento del cuerpo humano reducido a una cadena
articulada de segmentos indeformables pesados (fig. 5).
Por ejemplo, el antebrazo, debido a su masa y a su movi-
miento durante la marcha, ejerce esfuerzos sobre el codo.
Del mismo modo, el brazo, por su masa y movimiento, ejer-
ce sobre el hombro esfuerzos a los cuales se deben añadir
los esfuerzos transmitidos por el húmero a partir del codo.
Este cálculo puede aplicarse a la totalidad de los segmentos
en movimiento, lo que permite de manera progresiva el
cálculo de los esfuerzos articulares y finalmente la evalua-
ción dinámica global al centro de gravedad del paciente. El
modelo necesita que se conozca la cinemática de los dife-
rentes segmentos constituyentes del cuerpo humano, tanto
como su masa y sus características de inercia. La cinemática
puede establecerse a partir de los datos proporcionados por
los sistemas optoelectrónicos. La masa y las características
de inercia de los segmentos se establecen a partir de tablas
que permiten dar a cada segmento del cuerpo humano una
masa parcial, porcentaje de la masa total del paciente. Estas
tablas permiten igualmente determinar la posición del cen-
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
S1
S2
A1 A2
I1 I2
M2 = P2 x I2
M1 = P1 x I1 + ƒ(M2) P1 = m1 x g P2 = m2 x g
5 El momento en la articulación A2 puede calcularse si se conoce el
peso P2 y la posición del centro de gravedad del segmento S2. El
momento A1 puede calcularse si se conocen las características
del segmento S1 y el momento ejercido por A2. En un modelo
dinámico inverso aplicado al análisis de la marcha, los segmen-
tos están en movimiento, por lo tanto es preciso añadir a cada
articulación el efecto del momento dinámico originado por la
movilidad del segmento adyacente.
tro de gravedad parcial sobre el segmento a partir de sus
extremidades, así como los momentos de inercia de ese seg-
mento alrededor de su centro de gravedad. Este modelo
presenta ciertos límites debido principalmente a que se des-
conocen los esfuerzos internos periarticulares y las condi-
ciones de uniones articulares que influyen en la transmisión
de los esfuerzos. Además, las masas parciales y las caracte-
rísticas de inercia de cada segmento son datos estadísticos
definidos en su mayoría a partir de grupos representativos
de militares jóvenes. Éstos se aplican difícilmente a una
población de más edad y/o patológica.
Estos dos métodos pueden combinarse, lo que reduce con-
siderablemente los límites de cada uno. El método dinámi-
co inverso permite evaluar la coordenada Z del centro de
gravedad y, a partir de los datos cinemáticos de los segmen-
tos, la posición de los centros de movimiento de las articu-
laciones, lo que mejora el realismo del modelo de estructu-
ra de los miembros. Además, cada método aporta de mane-
ra independiente informaciones similares. La comparación
de estos valores puede permitir un ajuste recíproco de los
modelos, lo que supone aumentar su validez (fig. 6). Sin
embargo, ni siquiera esos ajustes permiten afirmar la vali-
dez del cálculo, ni evaluar el error cometido, ya que se des-
conocen los esfuerzos internos del sistema relacionados con
la deformación de los segmentos, el rozamiento o sobre
todo con las acciones musculares. La interpretación de los
resultados debe realizarse teniendo presentes estos límites.
Medida de la actividad muscular: electromiografía
La marcha es el resultado de actividades motrices muscula-
res que pueden ser estudiadas mediante la electromiografía
(EMG). El análisis de la actividad muscular conlleva la ven-
taja de poder tener acceso a los esfuerzos «internos» del sis-
tema. Esta ventaja podría aumentar la validez de los mode-
los dinámicos y permitir estudios muy «finos» de la fisiolo-
gía y del mal funcionamiento motor o articular durante la
marcha [4, 6]. Sin embargo, las dificultades provienen, por
una parte, de las relaciones entre la actividad eléctrica
detectable y la fuerza ejercida por el músculo, y por otra
parte, de la compleja organización del sistema muscular
alrededor de las articulaciones. Las relaciones entre la acti-
vidad eléctrica del músculo y la fuerza ejercida no son sen-
cillas. En particular, no son lineales durante la evolución
del movimiento y dependen de numerosos factores como el
estiramiento, la velocidad de ejecución y la duración de la
contracción. Todos estos factores dependen también del
tipo de músculo y de las variaciones entre las personas, par-
14-069
Fuerza (N)
Tiempo (s)
6 La reacción al suelo ejercida por el caminante puede calcularse
como la última etapa de un modelo dinámico inverso (punteado)
y compararse con la medida realizada directamente mediante una
plataforma de fuerza (trazo continuo).
ticularmente debido al entrenamiento o a una fatiga dife-
rentes [11]. Además, la marcha es el resultado de una orga-
nización compleja que pone en juego alrededor de los sis-
temas poliarticulados músculos que pueden ejercer una
función puramente motriz y/o tener un papel de estabili-
zación, al actuar dentro de grupos funcionales que asocian
sinergias y antagonismos. La actividad de un músculo no es
suficiente para conocer el papel global del grupo funcional
al cual éste pertenece. Por último, durante la marcha, el
hombre es un sistema mecánicamente redundante, en el
cual hay más motores (músculos) que grados de libertad.
Esta redundancia complica singularmente el análisis y la
constitución de un modelo robótico. En estas condiciones,
es fácil comprender la dificultad que existe en el momento
de establecer un modelo de estudio de la marcha a partir
del registro de la actividad eléctrica muscular. En el análisis
de la marcha en condiciones realistas, una dificultad suple-
mentaria proviene del hecho de que con frecuencia se
necesita limitar las medidas a los registros de superficie.
Estas medidas no permiten una discriminación precisa de la
procedencia de la señal dentro de los grupos musculares
anatómicamente adyacentes o la exploración de los múscu-
los profundos, como el psoas. Todas estas dificultades
entran dentro de los límites actuales de este método en el
estudio de la marcha. Esto no impide que su empleo sea
indispensable cuando el objeto de estudio consiste en
detectar una actividad normal o anormal del músculo o de
un grupo muscular durante la evolución del ciclo de la mar-
cha, en particular durante un estudio en el campo de la
neuroortopedia, generalmente en asociación con otros
métodos de análisis. Aparte de estas aplicaciones específi-
cas, un estudio de la mecánica articular que incluya una
medida de la actividad muscular debe considerarse en el
futuro contando con el desarrollo de los conocimientos
fisiológicos y el perfeccionamiento de las simulaciones.
Podoscopios «electrónicos»
Existen diversos dispositivos que se presentan ya sea como
una plantilla que puede colocarse dentro o debajo del zapa-
to, ya sea como una cinta. Estos dispositivos proporcionan
una representación de la distribución del apoyo plantar
durante el paso, similar a una observación podoscópica. Se
trata de sistemas de estudio sencillos, pero que se limitan
actualmente a una información esencialmente cualitativa.
Sin embargo, el desarrollo de nuevas tecnologías debería
permitir la aparición de sensores que facilitarán en el futu-
ro una información cuantitativa con este método [63].
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Estudio de la postura
La exploración funcional de la postura se realiza habitual-
mente mediante diferentes medios.
Examen clínico
Pueden utilizarse con fines diagnósticos pruebas clínicas
sencillas como:
— la prueba de Romberg, que compara el equilibrio con
los ojos abiertos y cerrados. Esta prueba puede sensibilizar-
se poniendo un pie delante del otro o utilizando un sopor-
te de goma espuma debajo de los pies del paciente;
— el equilibrio sobre un pie;
— las pruebas dinámicas de marcha sin desplazamiento y
de marcha «a ciegas».
Posturografía
Con esta técnica se pueden estudiar los mecanismos fisio-
patológicos de mantenimiento de la postura en condiciones
estáticas o dinámicas impuestas. Se ha desarrollado a partir
del empleo de plataformas de fuerza que permiten registrar
el desplazamiento de la proyección del centro de gravedad
de un paciente de pie [61, 62]. La posturografía estática cuan-
tifica las oscilaciones en ortostatismo mediante la medida
de la longitud y de la superficie de las oscilaciones. La pos-
turografía dinámica utiliza un movimiento impuesto de la
plataforma: báscula rápida, oscilación de frecuencia sinu-
soidal impuesta, traslación brusca o regular, elevación de
un pie con respecto al otro (movimiento de la mitad del
platillo). El Equitest utiliza una plataforma de posturografía
asociada a una cabina móvil. La plataforma puede ser fija o
accionarse mediante gatos que le imprimen un movimiento
de báscula en relación con la posición del centro de presión
de los pies. La cabina, que actúa como entorno visual,
puede también ser fija o participar en los desplazamientos
del centro de presión de los pies independientemente o al
mismo tiempo que la plataforma. Por lo tanto, una prueba
consta de seis secuencias diferentes que ayudan a determi-
nar la información sensorial preponderante y la estrategia
de equilibración del paciente.
La posturografía puede combinarse con un registro elec-
tromiográfico de los músculos de los miembros inferiores y
del tronco o también con una grabación de vídeo o videoe-
lectrónica que permite medir el desplazamiento de las dife-
rentes partes del cuerpo. Esta técnica se ha practicado en
diferentes grupos de personas para identificar el papel de
las informaciones visuales, vestibulares y somatestésicas en
el mantenimiento de la postura (latencia de reacción a la
perturbación postural, frecuencia de balanceo). Este estu-
dio se ha llevado a cabo en dos grupos:
— en personas sanas, estudio de las reacciones posturales
durante la perturbación de las informaciones somatestési-
cas (vibraciones, anestesia con lidocaína, isquemia con
garrote), de las informaciones vestibulares (corriente galvá-
nica, estimulación calórica, rotatoria) o de las informacio-
nes «visuales» (prisma, campo visual móvil, ojos cerrados);
— en las personas enfermas que sufren de una neuropatía pe-
riférica con trastornos de la sensibilidad profunda, de un
déficit vestibular o de un síndrome cerebeloso.
Platillo inestable
El empleo de un platillo inestable, sin control alguno, per-
mite estudiar la distribución de las frecuencias de oscilación
durante el equilibrio espontáneo en condiciones más fisio-
lógicas que las de un movimiento impuesto [28, 65]. El platillo
se utiliza con libertad en un solo eje (sagital o frontal) o en
ambos al mismo tiempo. Con este dispositivo se puede
medir la frecuencia de oscilación del platillo y de los movi-
página 6
mientos de las diferentes partes del cuerpo (cabeza, hom-
bro, pelvis, caderas y tobillos). El equilibrio se garantiza
principalmente por medio de los movimientos sinusoidales
de las articulaciones de los miembros inferiores, en parti-
cular de la cadera y el tobillo, los movimientos de la cabeza
son el resultado del conjunto de los movimientos de las
diferentes partes del cuerpo.
Se han definido bandas de frecuencia de oscilación antero-
posterior o lateral que se atribuyen a las características de
funcionamiento de un sistema sensorial [28]:
— frecuencia inferior a 1 Hz, el paciente utiliza informa-
ciones visuales y vestibulares;
— entre 0,5 y 2 Hz, utilización de las informaciones cere-
belosas;
— entre 4 y 5 Hz, utilización de las informaciones propio-
ceptivas.
En resumen, la exploración funcional de la postura
mediante estos diferentes medios permite detectar en las
personas sanas distintas estrategias de equilibración [32, 55].
Una misma persona, según le resulte más o menos difícil
mantener el equilibrio, utilizará bien una estrategia deno-
minada de tobillo bien una estrategia de cadera. Esta última
no se utiliza a menudo y corresponde a una equilibración
más difícil, particularmente durante una traslación con
superficie de apoyo inferior a la longitud de los pies.
Postura e iniciación de la marcha
El término «postura» es muy amplio, pero en este fascículo
corresponderá a la estación erguida bipodal. En esta posi-
ción se mantiene un equilibrio estable con un trabajo mus-
cular mínimo. Este equilibrio se obtiene alrededor de una
línea vertical mediana en el plano frontal y que desciende
desde el trago hacia la articulación de Chopart en el plano
sagital. Esta línea de equilibrio cruza la curvatura raquídea
a nivel de la charnela dorsolumbar, pasa por el centro de
gravedad global del cuerpo humano, por delante de la pri-
mera o de la segunda pieza sacra. Pasa igualmente por
detrás del eje de rotación coxofemoral, por delante del eje
de flexión-extensión de la rodilla y 2 ó 3 cm por delante de
la articulación tibiotarsiana. El equilibrio se mantiene de
este modo gracias a un trabajo mínimo de los músculos
espinales a nivel de la columna cervical y de la charnela
toracolumbar [39], de los músculos abdominales, de los fle-
xores de la cadera, en particular del ilíaco, de los flexores
de la rodilla y de los flexores plantares del tobillo [5]. Para
mantener esta posición sólo se necesitan ajustes que se tra-
ducen por intervalos breves de actividad eléctrica de los
músculos que vuelven a colocar el cuerpo en esta posición
de equilibrio. El tríceps sural es uno de los únicos elemen-
tos que presentan una actividad continua de vigilancia, lo
que permite la estabilidad de la rodilla y sobre todo del tobi-
llo. Este equilibrio económico explica el gasto energético
global levemente superior al de la persona acostada [30].
Carlsoo [14] ha mostrado que la iniciación de la marcha
comienza con una relajación de la actividad tónica del trí-
ceps, que permite que la pierna bascule hacia delante por
encima del pie todavía fijo en el suelo. Este movimiento
está reforzado por la aparición de una intensa actividad del
músculo tibial anterior (tibialis anterior). Estas actividades
conciernen los dos miembros inferiores, algo retardadas
del lado que va a permanecer en el suelo. Estas modifica-
ciones musculares permiten una flexión dorsal del tobillo
que corresponde al primer movimiento aparente de la ini-
ciación de la marcha. La rodilla, luego la cadera, seguirán
este movimiento iniciador con comportamientos que se
parecen ya a la marcha estabilizada.
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
La elección del lado que va a despegar y por lo tanto del
primer paso proviene del desplazamiento de la línea gravi-
tatoria bajo la acción de los ajustes posturales de la pelvis y
del tronco. Esta transferencia de carga es compleja y corres-
ponde a un período de transición entre el equilibrio estáti-
co de la posición bipodal inmóvil y el equilibrio dinámico de
la marcha [13, 45, 92]. Esta transferencia de carga comienza
paradójicamente hacia el pie que va a despegar, lo que expli-
ca que el talón sólo deje el suelo con un leve retardo con
relación a las modificaciones musculares. Este comienzo
paradójico puede interpretarse como un mecanismo que
permite iniciar la dinámica que contribuirá a la puesta en
movimiento. Esta transferencia se invierte casi inmediata-
mente hacia el lado que permanece en apoyo, a pesar de la
relajación del tríceps, mientras que la descarga del otro pie
permite que el talón y luego el antepié despeguen del suelo.
Fenómenos similares van a producirse de manera simétrica
para permitir que el pie que está en el suelo despegue a su
vez. El resto de los elementos que caracterizan el primer
ciclo es similar, si bien con amplitudes globalmente algo
reducidas en comparación con las que se observa en la mar-
cha habitual. En el plano mecánico, esta marcha natural se
adquiere después del primer doble apoyo [92], pero la totali-
dad del ciclo parece estabilizarse sólo después de dos o tres
ciclos. La fase de detención de la marcha consiste sobre todo
en reducir progresivamente el impulso dinámico proceden-
te de la velocidad adquirida por la acción intensificada de
los músculos frenadores. Esta fase necesita normalmente
dos o tres ciclos.
Marcha normal
Introducción
La marcha, como cualquier fenómeno fisiológico, varía
según las personas [25]. Como la mayoría de los parámetros
biológicos, los parámetros de la marcha están sometidos en
la población a variaciones de distribución en forma de cam-
pana de Gauss (fig. 7). Parece difícil de este modo estable-
cer una descripción de la marcha normal. Esta norma es el
resultado del estudio de poblaciones constituidas por perso-
nas sanas que se caracterizan habitualmente por la ausencia
de antecedentes o de afecciones que puedan perturbar la
marcha. Además, existen variaciones dentro de una misma
persona, que pueden fluctuar de un día a otro, y pese a con-
diciones de estudio idénticas, representar el ± 10 % de la
velocidad de la marcha o el ± 20 % para determinadas ampli-
tudes articulares [26]. Estas variaciones individuales se obser-
van cuando la persona camina sin ninguna consigna parti-
cular, adoptando un paso natural, que corresponde a la mar-
cha denominada «confortable». Por último, las condiciones
en las cuales se lleva a cabo el estudio pueden también
influir en los resultados. De este modo, con calzado, la velo-
cidad de la marcha experimenta un aumento del 3 % como
promedio (máximo observado 10 %) en comparación a un
registro descalzo. Estos factores de variación confirman en
parte la disparidad en las publicaciones de los valores
supuestamente normales; estos valores provienen de grupos
diferentes de personas, estudiados en condiciones diferen-
tes y con métodos de estudio diversos, cada uno con sus pro-
pias fuentes de error.
A pesar de estas variaciones, la evolución del ciclo de la mar-
cha normal sigue un esquema tipo que se divide en aconteci-
mientos elementales (fig. 8). Habitualmente el ciclo se des-
compone en porcentajes de su evolución completa en el tiem-
14-069
15
Flexión-extensión de cadera
H
10
M
5
0
21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
Amplitud (°)
7 Los parámetros de la marcha están sometidos en la población a
variaciones de distribución en forma de campana de Gauss. H:
hombres; M: mujeres.
po. Se ha acordado que el ciclo comienza cuando el talón
derecho toma contacto con el suelo. En el adulto sano, entre
el 0 y el 15 %, los dos pies están en contacto con el suelo, se
trata de la fase del «doble contacto» o del «doble apoyo» (dou-
ble support de los anglosajones). El pie izquierdo deja progre-
sivamente el suelo hasta el despegue del dedo gordo. Entre el
15 y el 50 %, sólo el pie derecho permanece en el suelo, en
«fase unipodal» (stance phase), el miembro inferior izquierdo
está en «fase de oscilación» (swing phase). El talón izquierdo
entra entonces en contacto con el suelo, permitiendo el desa-
rrollo de los acontecimientos simétricos hasta el 100 %, cuan-
do el talón derecho retoma el apoyo. El «paso» (step) se defi-
ne a menudo como el intervalo entre el contacto de un talón
y el contacto del talón contralateral. La «zancada» (stride)
corresponde a la longitud recorrida durante un ciclo com-
pleto y asocia un paso derecho y un paso izquierdo.
Se utilizan frecuentemente las nociones de «paso anterior»
o de «paso posterior», así como de «paso pelviano». Estos
elementos provienen de la observación visual de la marcha.
La diferencia entre los pasos anterior y posterior corres-
ponde a los acontecimientos que tienen lugar hacia delan-
te o atrás de la vertical de la pelvis, que es una asimilación
aproximativa de la línea gravitatoria. El paso pelviano repre-
senta la fracción de la progresión que se garantiza gracias a
los movimientos de la cintura pelviana.
Parámetros espaciotemporales
La velocidad de marcha confortable observada en un grupo
representativo de 86 adultos franceses, de 20 a 75 años, 45
mujeres y 41 hombres, varía de 0,70 a 1,50 m/s (estudio per-
sonal). Estos valores son levemente inferiores a los proporcio-
nados por Whittle [87] de 0,90 a 1,50 m/s para las mujeres y de
1 a 1,61 m/s para los hombres. Es posible que esta diferencia
provenga de la constitución de los grupos, de origen anglosa-
jón para Whittle, quizás de mayor estatura. Las variaciones de
velocidad son principalmente el resultado de las variaciones
de la longitud de las zancadas, entre 0,75 y 1,60 m (fig. 9). La
velocidad y la zancada dependen esencialmente del sexo, con
valores medios algo inferiores en las mujeres, así como de la
talla y de la edad. La cadencia varía entre 85 y 150 pasos/min,
sin que parezca estar relacionada con la edad, pero con una
pequeña diferencia según el sexo. La cadencia media en el
grupo femenino es de 116 pasos/min y de 111 pasos/min en
el grupo masculino. Estos resultados sobre la cadencia son
similares a los de Whittle.
Cinética articular y actividades musculares
durante el ciclo
Esta descripción se realizará según una división del ciclo de
la marcha en diferentes fases. Detrás de esta división, cómo-
da en el plano didáctico, se esconde una coordinación muy
armoniosa que no es entrecortada. Por las mismas razones
página 7
 15 %: despegue
del pie izquierdo
0 %: contacto
del pie derecho
Fase de apoyo derecho
Oscilación izquierda
8 El ciclo de la marcha se descompone habitualmente en porcentajes de su evolución completa en el tiempo. Se ha acordado que el ciclo comien-
za cuando el talón derecho toma contacto con el suelo.
Longitud de las zancadas (mm)
Edad (años)
9 La longitud de la zancada disminuye con la edad (datos registra-
dos a partir de un grupo representativo de 86 personas, 41 hom-
bres y 45 mujeres).
didácticas, esta descripción se limitará a los acontecimientos
principales así como a las acciones musculares esenciales,
presentadas de manera muy esquemática y sin abordar el
problema de las descripciones a veces diferentes según los
autores, al menos en sus detalles [70]. Por último, esta des-
cripción se limitará a un desarrollo «tipo», pese a que la mar-
cha es una actividad personalizada, puesto que cada indivi-
duo tiene su propio «modo de caminar», que permite reco-
nocer la llegada de un familiar, caracterizada por un ruido y
un ritmo propios. Pueden encontrarse descripciones más
detalladas en las publicaciones de Inman [35], Laassel [43],
Murray [51], Plas [64] y Whittle [87]. Al igual que los paráme-
tros espaciotemporales, estas variaciones individuales se expli-
can en parte por la edad y el sexo (fig. 10) [25, 38, 59]. Las figuras
11 A, B y C presentan la cinemática y una evaluación de los
momentos articulares en el plano sagital según Winter [89], es
decir, de la flexión/extensión, para las tres articulaciones
principales del miembro inferior. En el plano dinámico, los
mayores momentos los recibe el tobillo, con un máximo de
alrededor de 1,5 Nm/kg de masa corporal. Los momentos
que se ejercen sobre la cadera y la rodilla no exceden el ter-
cio de este valor. El aspecto general de estos trazados mues-
tra el desplazamiento de las masas y las actividades muscula-
res que se describirán posteriormente. Se debe entender
que estos momentos son el resultado de la combinación de
los esfuerzos aplicados sobre las articulaciones mediante la
transferencia de las masas suprayacentes, la reacción del seg-
mento subyacente y de los músculos, que pueden ejercer un
trabajo concéntrico con un papel propulsor o un trabajo
excéntrico con un papel frenador. El momento resultante
página 8
65 %: despegue 100 %: contacto
del pie derecho del pie derecho
50 %: contacto
del pie izquierdo
Oscilación derecha
Fase de apoyo izquierdo
Amplitud de flexión/extensión
de cadera (°)
Edad (años)
10 La amplitud de flexión-extensión de cadera en el transcurso de
la marcha disminuye con la edad (mismo grupo que en la figu-
ra 9).
sobre la articulación puede de este modo parecer paradóji-
co, si se compara con el sentido del movimiento ejecutado o
con una acción muscular particular.
Toma de contacto con el suelo
El talón toma contacto con el suelo con un leve valgus, el
pie está en supinación discreta y el tobillo en posición neu-
tra. La rodilla no está en extensión completa y presenta
alrededor de 5 a 10° de flexión. La cadera está en flexión de
15 a 25°. La pelvis está en rotación, mirando del lado opues-
to, con una amplitud muy variable según las personas [26].
Los hombros están en rotación inversa con relación a la pel-
vis, generalmente con una amplitud algo menor que la de
la pelvis. Los miembros superiores están en extensión del
lado de la toma de contacto y en flexión del otro lado.
En el momento del contacto con el suelo, el talón recibe el
peso de la persona (en realidad, alrededor de 120 % de ese
peso). Los papeles musculares del conjunto del miembro
inferior son esencialmente estabilizar las articulaciones que
soportan los esfuerzos bruscamente y evitar de este modo el
hundimiento del miembro o de la pelvis y amortiguar este
apoyo en carga. Estos papeles son desempeñados principal-
mente por el músculo tibial anterior, el cuádriceps y el
músculo glúteo medio (gluteus medius). Existe incluso una
anticipación de estos músculos, que se contraen desde el
final de la fase de oscilación, inmediatamente antes del con-
tacto del pie en el suelo, preparando así su acción «frenado-
ra» [9, 42]. Esta anticipación permite a la cadena articulada
del miembro inferior no solamente resistir el impacto, sino
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
Flexión/extensión (°)
Flexión/extensión (°)
Momento (Nm/kg)
Momento (Nm/kg)
Flexión/extensión (°)
Fase de apoyo
Momento (Nm/kg)
11
Ciclo
también, al aplicar una fuerza inicial antes del esfuerzo, amor-
tiguar, como un resorte, el apoyo en carga, que no se trans-
mite de este modo tan bruscamente, puesto que una parte de
la energía se absorbe en forma elástica en el aparato muscu-
lotendinoso. Otros músculos contribuyen accesoriamente a la
estabilidad del miembro en carga, se trata de los demás glú-
teos, del tensor de la fascia lata, que con los isquiotibiales y los
músculos de la «pata de ganso» permiten estabilizar la rodilla,
que cuando no está en extensión completa no está bloquea-
da, y del tibialis posterior (músculo tibial posterior), que estabi-
liza lateralmente la pierna sobre el pie en carga.
Estas acciones musculares que frenan el hundimiento del
miembro en carga y el «impulso» hacia delante del cuerpo
conducen a momentos en flexión dorsal sobre el tobillo
que traducen la tensión del músculo tibial anterior que
limita el aplastamiento brusco del pie, en flexión sobre la
rodilla y en extensión sobre la cadera, evitando que el tron-
co bascule bruscamente hacia delante en el momento del
impacto del talón.
Fase de apoyo
En el momento del contacto del talón con el suelo, el tobi-
llo está próximo de la posición neutra, el pie perpendicular
a la pierna. Al comienzo de la fase de apoyo, el tobillo des-
cribe inicialmente una flexión plantar de unos diez grados
acompañada de un movimiento hacia la pronación del pie,
que de este modo es rápidamente apoyado de plano en el
suelo en alrededor del 8 al 10 % del ciclo. El pie no está en
el eje de la progresión, sino algo abierto hacia el exterior,
con un «ángulo del paso» cercano a los 10 a 15°. El pie en
carga se coloca progresivamente en pronación y el dedo
gordo (hallux) dejará el suelo el último hacia el 65 % del
ciclo. Durante el transcurso de esta evolución del pie en el
suelo, el centro de presión, inicialmente bajo el talón, se
14-069
Fase de apoyo
Ciclo
Cinemática y evaluación de los momentos articulares (según Winter [89])
en el plano sagital, es decir, de la flexión/extensión, para las tres articu-
laciones principales del miembro inferior. 1. Contacto del talón; 2. Pie
de plano; 3. Despegue del talón; 4. Despegue de los dedos.
A. Tobillo. B. Rodilla. C. Cadera
desplaza a lo largo del borde externo del pie, luego bajo el
conjunto de las cabezas de los metatarsianos y por último
bajo los dedos internos, principalmente el hallux. Esta evo-
lución resulta del avance del peso del cuerpo cuyo vector
resultante se origina aproximadamente en la pelvis. Éste
está inicialmente detrás del pie, luego en la vertical y por
último, hacia delante. Este paso por encima del pie condi-
ciona su evolución. Durante este apoyo en carga, el pie está
sometido a fuerzas que pueden conducir a un hundimien-
to y a una deformación en pie plano valgo. Los músculos
largos extrínsecos y los ligamentos de la parte posterior del
pie permiten la estabilización frontal. Los músculos intrín-
secos y sobre todo la gruesa aponeurosis plantar garantizan
la conservación del arco anteroposterior del pie. La apo-
neurosis plantar, en tensión por la carga del pie, tiene un
papel pasivo elástico con una restitución de energía al final
de la fase de apoyo. El pie presenta, cuando se observa en
descarga, un arco anterior transversal constituido por las
cabezas metatarsianas. En el momento del apoyo en carga
durante la marcha, este arco se aplana completamente, el
conjunto del antepié participa entonces en el apoyo.
Cuando se produce el despegue del talón, el apoyo predo-
mina debajo del segundo metatarsiano que constituye el
elemento menos móvil del teclado metatarsiano y que por
esta razón escapa poco a la deformación vertical. Cuando se
produce el despegue final del pie, el hallux que está en fle-
xión dorsal marcada, esencialmente en la articulación
metatarsofalángica, desempeña un papel de ajuste del equi-
librio del caminante.
A partir del momento en que el pie está de plano en el suelo,
hacia el 8 al 10 %, el tobillo describe un movimiento hacia la
flexión dorsal hasta alrededor del 50 % del ciclo en donde
alcanza unos diez grados. En el transcurso del final de la fase
de apoyo, este movimiento se invierte rápidamente colocan-
página 9
do el tobillo en flexión plantar de unos diez grados. Este
movimiento rápido ha llevado a la idea de un impulso, que
no corresponde, sin embargo, a la fisiología de la marcha
confortable correspondiente a un desplazamiento armonio-
so, sin aceleración brusca. Esta evolución regular de la fase
de apoyo se traduce por la actividad continua de ciertos fle-
xores, en particular del músculo sóleo (m soleus) que se con-
trae desde el comienzo de la fase de apoyo hasta el despegue.
A pesar de esta actividad, el tobillo se inclina hacia la flexión
dorsal durante la mayor parte de esta fase. Esta flexión dor-
sal aparece como un fenómeno pasivo relacionado con el
avance de la pierna arrastrada por el impulso del cuerpo
hacia delante. La actividad del músculo sóleo, en trabajo
excéntrico, permite frenar este movimiento con un momen-
to articular resultante orientado hacia la flexión plantar. Este
fenómeno de puesta en tensión del aparato muscular permi-
te, como un resorte, acumular una energía elástica. A partir
del 40 % del ciclo, los gemelos (gastrocnemius) se contraen a
su vez con el mismo papel. Sin embargo, los gemelos, biarti-
culares, tienen igualmente un efecto de estabilización de la
rodilla. Por lo tanto, durante la marcha, el tríceps sural tiene
principalmente un papel frenador y sólo participa al final de
la fase de apoyo con los demás flexores en la flexión plantar
del tobillo contribuyendo al despegue del talón. El músculo
tibial posterior (tibialis posterior), contraído durante toda esta
fase, continúa a estabilizar el tobillo. Al final de la fase de
apoyo, su acción contribuye a que el talón se levante alrede-
dor del pie, que está en pronación. El músculo flexor largo
de los dedos del pie (m flexor digitorum longus) está también en
acción durante toda esta fase, mientras que el músculo flexor
largo del hallux (m flexor hallucis longus) solamente se contrae
en la segunda parte y su acción permite que el pie deje el
suelo por el dedo gordo. Los peroneos influyen sobre el tobi-
llo de manera simétrica a la del músculo tibial posterior, la
pierna, que podría ser arrastrada por las oscilaciones latera-
les de la pelvis, se mantiene de este modo en equilibrio en el
plano frontal. En esta fase, no existe una actividad destacable
del compartimiento anterior de la pierna.
Los movimientos del pie y del tobillo implican igualmente
la movilidad subastragalina y del conjunto del par de tor-
sión, que determinan lo esencial de la adaptación del pie
en el plano frontal, en particular cuando el suelo es irregu-
lar o pedregoso. Estas articulaciones permiten además los
movimientos de rotación del esqueleto de la pierna sobre el
pie fijado en el suelo, así como los movimientos del miem-
bro inferior y de la pelvis en el plano frontal [85].
La rodilla, próxima de la extensión en el momento del con-
tacto con el suelo, describe al comienzo de la fase de apoyo
una pequeña flexión de alrededor de 15 a 25°. Esta flexión
permite reducir la elevación de la pelvis en el momento de
su paso a la vertical. La rodilla retoma luego una posición
cercana a la extensión hasta que se acerca el despegue del
talón. Los estudios electromiográficos han mostrado que el
cuádriceps desempeña un papel limitado durante esta fase
de apoyo [66]. Existe un equilibrio dinámico sobre la rodilla
en el plano sagital entre el impulso de la pelvis que empuja
hacia delante al muslo arrastrando a la rodilla hacia la
extensión y el apoyo en carga que tiende a flexionarla. El
vastus lateralis (vasto lateral) y el vastus medialis (vasto inter-
no) se contraen hasta un 20 a un 35 % del ciclo, frenan la
flexión debida al apoyo en carga inicial y terminan su papel
cuando vuelven a poner la rodilla en extensión tras el paso
a la vertical. Durante este período, el momento resultante
que se ejerce sobre la rodilla se orienta hacia la extensión.
Tras el paso a la vertical, los gemelos frenan la extensión de
la rodilla inducida por el paso hacia delante del peso del
cuerpo, con un momento articular que se invierte hacia la
flexión. El compartimiento posterior del muslo no presen-
ta una actividad destacable durante la fase de apoyo.
página 10
Durante toda la fase de apoyo, la cadera se coloca regular-
mente en extensión hasta alcanzar una amplitud de 10 a 20°
con un momento articular orientado hacia la flexión. Este
movimiento de cadera, cuya amplitud global es de 25 a 40°,
junto con la cinemática de la pelvis, constituyen los elementos
esenciales de la progresión. La cadera, que miraba del lado
opuesto en el momento del contacto del talón con el suelo,
gira regularmente alrededor de la cabeza femoral principal-
mente bajo la acción del gluteus minimus (músculo glúteo
menor) hasta alcanzar una posición simétrica al final de la fase
de apoyo, mirando entonces del lado del pie en carga. Esta
rotación pelviana alrededor del eje vertical, cuya amplitud
varía de 3 a 15°, permite que el tronco efectúe una progresión
suplementaria sobre la cadera, mientras que es prolongada
por las inclinaciones laterales sucesivas de la pelvis [26].
La cadera transmite al miembro inferior en carga el peso
del resto del cuerpo. Sin embargo, la dirección de esta fuer-
za no atraviesa directamente la articulación. Al comienzo de
la fase de apoyo, esta pasa por dentro de la cadera, ejer-
ciendo un momento aductor que se equilibra por el gluteus
medius (músculo glúteo medio) y más accesoriamente por el
gluteus minimus (músculo glúteo menor) y el tensor de la
fascia lata, hasta alrededor del 45 % del ciclo. En ese
momento, la dinámica de la pelvis y del tronco lleva la carga
de la cadera a un esfuerzo inverso, abductor, que se equili-
bra por el empleo de los aductores, esencialmente el adduc-
tor magnus y longus (músculo aductor mayor y largo).
Sin embargo, esta fase de apoyo, durante la cual se produ-
ce lo esencial de la progresión, conlleva la presencia de
pocos motores. Esta fase resulta de la gestión con una eco-
nomía máxima del impulso dinámico que proviene del
ciclo precedente. Este impulso proviene de la energía ciné-
tica procedente de la velocidad que se adquiere y de la res-
titución de la energía acumulada en la elasticidad del apa-
rato musculotendinoso que se puso en carga como un
resorte. Los músculos trabajan esencialmente para permitir
la gestión de esta energía acumulada y para estabilizar las
articulaciones. Hacia el final de esta fase, se aporta un poco
de trabajo estrictamente motor mediante los flexores plan-
tares y los aductores de la cadera, que en esta cadera en
extensión desempeñan un papel flexor.
Fase de oscilación
Esta fase permite que los segmentos vuelvan a su posición ini-
cial pero con una retracción relativa del miembro para que
el pie pueda pasar en oscilación por encima del suelo sin
imponer al miembro contralateral un trabajo de elevación de
la pelvis. Así, esta fase de oscilación abarca dos períodos:
el primero corresponde a la retracción hasta alrededor del
70 % del ciclo y el segundo, durante el cual el miembro reto-
ma su posición de longitud máxima para ir a buscar el apoyo.
Estos dos períodos de la fase de oscilación corresponden a
una inversión de los momentos articulares que se ejercen
sobre la cadera y la rodilla. Estos movimientos se realizan en
descarga, con esfuerzos musculares mínimos, aún más cuan-
do el movimiento global del miembro aprovecha las energías
cinéticas y elásticas originadas en la fase precedente.
El tobillo pasa de su posición de flexión plantar a la posi-
ción neutra alcanzada antes del contacto gracias al músculo
tibial anterior y a los extensores de los dedos. El resultado
es un pequeño momento articular en el sentido de la fle-
xión dorsal que impide la caída del pie. Normalmente, no
existe una flexión dorsal marcada, el paso del pie en oscila-
ción por encima del suelo se garantiza casi exclusivamente
mediante la flexión de la rodilla que alcanza 50 a 60° en la
mitad de la fase de oscilación. Esta flexión es principal-
mente el resultado de la acción del bíceps femoris y del gra-
cilis. La extensión de la rodilla más allá de este primer pe-
ríodo parece ser el resultado de la energía cinética y de la
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
gravedad. Este movimiento debe incluso ser frenado como
lo muestra la actividad paradójica persistente de los isquio-
tibiales, con una inversión del momento articular en fle-
xión. Los extensores de la rodilla siguen siendo poco acti-
vos, excepto algunos músculos biarticulares cuya acción
parece sobre todo afectar a la cadera. Ésta se coloca pro-
gresivamente en flexión gracias a la acción del músculo ilía-
co, del sartorio y al comienzo, de los aductores.
Reacción al suelo, desplazamiento del centro
de gravedad, equilibrio dinámico
y gasto energético
La reacción del pie al suelo, medida mediante una plata-
forma de fuerza, se puede descomponer en componentes
elementales. El componente vertical Fz describe grosso
modo una «M» con cuatro partes (fig. 12A). El apoyo en
carga, que alcanzará el 120 % del peso del cuerpo, es pro-
gresivo después del contacto del talón, lo que demuestra el
amortiguamiento global garantizado por el miembro infe-
rior. Al comienzo de esta fase existe un pequeño accidente
que corresponde al amortiguamiento del talón. La parte
media de la «M» corresponde a la oscilación del miembro
inferior contralateral. La depresión que lleva Fz a un valor
inferior al peso del paciente, pese al carácter unipodal del
apoyo y al paso a la vertical de la pelvis, es el resultado de
una aceleración hacia la parte superior del miembro infe-
rior contralateral que «alivia» el apoyo. El último accidente
corresponde al apoyo sobre el antepié, y ya se ha visto que
esta sobrecarga no traduce una impulsión real sino la trans-
ferencia del peso del cuerpo. El componente anteroposte-
rior Fx oscila alrededor de cero (fig. 12B). Esta oscilación
corresponde al deslizamiento del pie que está empujado
inicialmente hacia delante por la llegada del peso del cuer-
po, la reacción del suelo está por lo tanto orientada hacia
atrás y es negativa. El fenómeno inverso ocurre al final del
apoyo, el paso hacia delante del peso del cuerpo tiende a
empujar el pie hacia atrás, la reacción es entonces positiva.
Normalmente, el caminante no percibe estas fuerzas ante-
roposteriores, salvo en un terreno deslizante, cuando la
ausencia de adherencia al suelo hace aprehender, u ocasio-
na, un resbalón del pie, que se desliza hacia delante en el
momento del contacto del talón con el suelo o hacia atrás
al final del apoyo. El componente lateral Fy oscila igual-
mente alrededor de cero, reflejando las oscilaciones latera-
les del centro de gravedad por encima del pie (fig. 12C).
El gasto energético de un adulto sano durante la marcha en
terreno plano depende de la masa del mismo y de su veloci-
dad [35]. De este modo, una persona sana de 70 kg que cami-
na a 1,3 m/s (4,7 km/h) desarrolla una potencia de alrede-
dor de 300 W, lo que corresponde a un trabajo de alrededor
de 200 kJ/km recorrido. Así, una o dos pequeñas galletas
proporcionan la energía necesaria para recorrer 1 km, mien-
tras que permitirían a un vehículo mediano recorrer algunos
metros en la autopista. Este escaso consumo energético
durante la marcha demuestra que la organización locomotriz
es muy económica. La evolución armoniosa del ciclo normal
utiliza ampliamente la recuperación de la energía cinética
relacionada con la velocidad adquirida y de la energía deno-
minada elástica acumulada en el aparato musculotendinoso.
Junto a esos mecanismos de «recuperación», el gasto ener-
gético es igualmente minimizado debido a una organiza-
ción óptima de los movimientos. El examen dinámico del
paciente puede, en una primera aproximación, limitarse a
la dinámica de su centro de gravedad global, situado a nivel
de la segunda vértebra sacra. Su desplazamiento durante la
marcha resulta del movimiento en el espacio del caminante
14-069
Fz (N/kg de masa corporal)
Fx (N/kg de masa corporal)
Fy (N/kg de masa corporal)
12 Componentes de la reacción del pie al suelo.
A: componente vertical Fz.
B: componente anteroposterior Fx.
C: componente mediolateral Fy.
y del movimiento de los miembros. El gasto energético
reducido se debe en gran parte a la minimización de esos
desplazamientos del centro de gravedad. A diferencia de un
vehículo sobre ruedas, el cual a una velocidad estable sola-
mente debe luchar contra el rozamiento, el sistema articu-
lado de los miembros inferiores obliga a levantar el peso del
cuerpo algunos milímetros durante el paso. Este sistema
locomotor articulado, que los especialistas en robótica cali-
fican de «sistema con patas», es a priori una solución de
progresión mecánicamente mediocre sobre terreno plano
debido al consumo de energía relacionado con la necesi-
dad de levantar el peso para pasar el centro de gravedad
por encima del miembro. Por el contrario, el sistema arti-
culado permite fácilmente escalar obstáculos, subir escale-
ras o sentarse. Durante la marcha, el rozamiento externo e
interno es muy reducido, si bien lo esencial del trabajo está
relacionado con esta necesidad de levantar su peso. Si los
miembros inferiores fueran rígidos y articulados simple-
mente a nivel de la cadera con una pelvis fija, el centro de
gravedad de una persona de estatura mediana describiría
verticalmente una cicloide de 70 a 80 mm de amplitud.
Gracias a seis determinantes esenciales de la cinemática
durante la marcha (rotación e inclinación lateral pelvianas,
aducción de cadera y flexiones de la rodilla, del tobillo y de
las articulaciones metatarsofalángicas) descritas por
Saunders [68] y más tarde por Inman [35], la trayectoria en el
sentido vertical, contra la gravedad, del centro de gravedad
se reduce a una sinusoide de alrededor de 45 mm (fig. 13).
Además, el centro de gravedad se desplaza debido a los movi-
mientos de los miembros que provocan variaciones de distri-
bución de las masas. Debido a esto, el centro de gravedad
oscila durante la marcha en la misma persona alrededor de
su posición de equilibrio en situación estática. Estas oscila-
ciones intrínsecas se ven reducidas en la persona sana gracias
página 11

a la organización de los movimientos opuestos de las cinturas
y de los miembros que permiten orientarse hacia un equili-
brio dinámico alrededor del centro de gravedad global del
cuerpo humano. Estos movimientos recíprocos permiten
también ajustes en caso de desequilibrio, como por ejemplo
separar los brazos cuando el suelo es resbaladizo.
En resumen, tres factores intervienen en la reducción del
gasto energético: la «recuperación elástica», la organización
cinemática de los miembros inferiores descrita por Inman y
la tendencia hacia un equilibrio dinámico alrededor del
centro de gravedad.
Evolución de la marcha con la edad
Niño
Excepto los movimientos automáticos que pueden desenca-
denarse en los primeros meses de vida, la marcha propia-
mente dicha se adquiere generalmente algo antes del año de
página 12
13 Seis determinantes esenciales de Saunders [68]
y de Inman [35].
A. La rotación pelviana permite conservar la
longitud del paso disminuyendo la excursión
anteroposterior de la cadera por encima del
pie.
B. La aducción de la cadera y el acercamiento
de los pies permiten reducir la amplitud de
oscilación de la pelvis en el plano frontal.
C. Gracias a la inclinación lateral de la pelvis, la
ascensión del centro de gravedad es menor
que la de la cadera.
D. Las flexiones de la rodilla, del tobillo y de las
articulaciones metatarsofalángicas permiten
reducir la longitud del miembro en carga. Estas
determinantes permiten reducir la trayectoria
del centro de gravedad, constituida inicialmen-
te por una cicloide de 70 a 80 mm, a una sinu-
soide de 45 mm. Aparte del incremento de
amplitud de ascensión vertical del centro de
gravedad y por lo tanto del trabajo de eleva-
ción del peso del cuerpo contra la gravedad, el
paso hacia una sinusoide permite la evolución
regular del ciclo de la marcha, sin entrecortar-
se y con aceleraciones verticales menos
importantes.
edad con fluctuaciones normales de algunos meses. La evolu-
ción de la marcha del niño con el desarrollo del crecimiento
ha sido estudiada particularmente por Sutherland [78]. Con
respecto a la marcha adulta, las principales diferencias de la
marcha del niño pequeño conciernen la organización gene-
ral locomotriz con un agrandamiento del polígono de sus-
tentación, un alargamiento relativo de la duración del doble
apoyo y una ausencia del balanceo recíproco de los miembros
superiores. Estas diferencias van a disminuir progresivamente
hasta desaparecer hacia los cuatro años. De este modo, la
anchura del polígono de sustentación corresponde a alrede-
dor del 70 % de la anchura de la pelvis a un año. Hacia los tres
años es del 45 % y del orden del 30 % en el adulto. Estas dife-
rencias en la organización locomotriz se acompañan de acti-
vidades musculares igualmente diferentes. En el niño muy
pequeño, las actividades musculares parecen globalmente
más prolongadas durante el ciclo que en el adulto. Estas dife-
rencias disminuyen durante el segundo año, probablemente
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
en relación con la mielinización nerviosa durante este perío-
do. Todos los músculos no parecen seguir el mismo esquema
evolutivo. Según Sutherland [78], el funcionamiento de tipo
«infantil» del tríceps sural con una actividad prolongada
durante el ciclo se observa en el 60 % de los niños de dos años
y persiste todavía en algunos niños de siete años. Este funcio-
namiento muscular, que de manera general se parece rápida-
mente al del adulto, se acompaña de una cinemática articular
cercana a la del adulto, por lo menos para la cadera y la rodi-
lla en el plano frontal en donde las diferencias parecen míni-
mas. Las diferencias para el tobillo son más marcadas. En el
momento de la adquisición de la marcha, el contacto con el
suelo no se efectúa mediante el talón, sino con el pie de
plano. Sin embargo, esta particularidad desaparece progresi-
vamente a los dos años. Además, las rotaciones del miembro
inferior son generalmente diferentes si bien aparentemente
muy variables. Parece que el conjunto del miembro inferior
está constantemente en rotación externa marcada durante la
fase de oscilación al menos hasta los dos años. La rotación del
miembro inferior durante la fase de apoyo, así como el ángu-
lo del paso, parecen muy variables. Darmana [19] pudo obser-
var de este modo variaciones de rotación del pie en apoyo
entre 25° de rotación interna y 50° de rotación externa. El
futuro de estas variaciones con el crecimiento y sus repercu-
siones patológicas eventuales no han sido establecidos todavía.
La longitud del paso en el niño es evidentemente menor
que la de los adultos. Existe una relación estrecha entre la
talla del niño durante su crecimiento y la longitud de sus
pasos. De este modo, existe un paralelismo entre el aumen-
to de la longitud del paso y el crecimiento (fig. 14). La rela-
ción entre estos dos parámetros se vuelve rápidamente
constante y similar a la observada en el adulto [78, 81, 87]. Estas
relaciones entre el crecimiento y la adquisición del esque-
ma locomotor definitivo aparecen todavía más estrechas si
se aplica una «normalización» que tiene en cuenta la talla
del niño. Vaughan [83] pudo demostrar de este modo que
los parámetros espaciotemporales, así como los parámetros
cinemáticos y dinámicos articulares, habían adquirido,
cuando estaban normalizados, un esquema definitivo a par-
tir de los dos años. Este resultado demuestra la adquisición
muy precoz de las grandes líneas del esquema locomotor.
Sin embargo, ciertos aspectos del esquema escapan a esta
adquisición precoz y evolucionan durante toda la infancia.
De este modo, la cadencia de la marcha disminuye progre-
sivamente hasta la edad adulta (fig. 15). Sin embargo, esta
mayor cadencia no permite que el niño compense sus pasos
más pequeños, si bien la velocidad de marcha progresa
durante todo el crecimiento.
Adulto
La marcha evoluciona a lo largo de la vida. El estudio de
grupos numerosos de personas muestra que, a partir de la
adquisición realizada hacia los 18-20 años, la longitud de la
zancada, la velocidad o la amplitud de la flexión/extensión
de la cadera disminuyen progresivamente (figs. 9, 10). Des-
pués de los 60-70 años, la marcha se ve afectada por la apari-
ción de patologías degenerativas como la artrosis o la enfer-
medad de Parkinson. Cuando la selección de las personas
estudiadas permite excluir estas afecciones incipientes, la
marcha de las personas de más edad es simplemente una
«versión lenta» de la marcha de los adultos más jóvenes [52].
El factor más importante parece ser la disminución progre-
siva de la longitud de los pasos, e igualmente, pero de
manera más variable, de la cadencia. Esta reducción de la
longitud del paso es el resultado de una reducción global
de las amplitudes de flexión/extensión de la cadera, de la
14-069
2
1,6
1,2
Metros
0,8
0,4
Edad (años)
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17
14 Paralelismo entre el aumento de la longitud de la zancada (gris
oscuro) y el crecimiento (gris claro) según Whittle [87].
250
200
150
100
50
1 3 5 7 9 11 13 15 17
Edad (años)
15 El crecimiento hasta la edad adulta ocasiona progresivamente
una disminución de la cadencia (pasos/min, en gris oscuro) y un
aumento de la velocidad de marcha (cm/s, en gris claro) según
Whittle [87].
rodilla y del tobillo. Murray [52, 53] ha observado también
dentro de sus series de personas mayores, aparentemente
sin afecciones intercurrentes, la aparición de adaptaciones
que pueden mejorar la seguridad de la marcha. Se trata de
un agrandamiento del polígono de sustentación y de una
elevación menor del pie durante la fase de oscilación. Esta
mayor seguridad de la marcha implica además un aumento
de la duración relativa de las fases de doble apoyo [67]. La
marcha de la persona mayor se acompaña igualmente de
modificaciones del movimiento de los miembros superio-
res, con amplitudes de oscilación reducidas y un codo que
se mantiene en una flexión más pronunciada. Todas estas
modificaciones dan la impresión general de una marcha
más lenta y más prudente que puede resultar difícil distin-
guir de una marcha patológica.
Circunstancias particulares de la marcha
Los elementos que se acaban de describir conciernen la
marcha habitual, cuando la persona elige un paso natural y
confortable en un terreno plano y con una velocidad esta-
bilizada. La marcha puede desarrollarse igualmente, aparte
de su inicio, en condiciones particulares cuando se practica
en terreno en pendiente o en un suelo irregular, cuando
hay que subir o bajar escaleras y por último, cuando hay que
caminar más rápidamente. Estas circunstancias particulares
necesitan ajustes dentro de la gestión locomotriz.
Subir y bajar pendientes y escaleras
Cuando se trata de subir una escalera o una cuesta, el meca-
nismo de recuperación de la energía cinética resulta muy
insuficiente para ayudar a la progresión y el caminante debe
efectuar un trabajo suplementario. Este trabajo es realizado
por los extensores de la cadera, en particular el gluteus maxi-
mus (músculo glúteo mayor), los extensores de la rodilla y
los flexores plantares del tobillo y del pie. Durante la ascen-
sión, el miembro oscilante está en flexión cuando el pie
página 13
toma contacto con el suelo, directamente con la planta,
incluso con el antepié. En la situación inversa de un descen-
so, una pendiente leve facilita la marcha, pero si la pendien-
te aumenta, el caminante debe ejercer un trabajo muscular
para frenar la caída hacia delante. En particular, existe una
extensión del tronco que permite retroceder la línea gravi-
tatoria y que se asocia al trabajo del sistema de flexores de la
cadera/extensor de la rodilla que retienen el hundimiento
de estas articulaciones. Estas subidas y bajadas inducen
momentos articulares muy diferentes de una marcha sobre
terreno plano. Estos momentos son en la rodilla y en la cade-
ra más elevados al bajar las escaleras que al subirlas [1]. Se
notará así que el cuádriceps, que trabaja poco durante la
marcha en terreno plano, participa más en la subida y en la
bajada, lo que explica la sintomatología referida por los
pacientes con un síndrome femoropatelar.
Marcha rápida
Cuando la persona debe aumentar su velocidad, aumenta la
cadencia y la longitud de sus zancadas mediante un aumen-
to de las amplitudes de flexión/extensión de la cadera y de
rotación pelviana. El esquema locomotor general se con-
serva pero con una energía cinética mayor que modifica el
equilibrio dinámico, más aún cuando existe una flexión
leve del tronco que lleva la línea gravitatoria algo más ade-
lante de los apoyos. A partir de una cierta velocidad, este
impulso dinámico lleva a la desaparición de la fase de doble
apoyo, que corresponde de este modo a una transición
entre la marcha y la carrera que aparece naturalmente
entre 4 a 6 km/h. Este impulso dinámico, mayor durante la
marcha rápida, necesita un trabajo mayor de los músculos
frenadores que deben evitar el hundimiento del miembro.
En este sentido, se puede notar la hipertrofia del músculo
tibial anterior observada en los marchadores de competi-
ción, entrenados para conservar un esquema locomotor de
tipo «marcha» a velocidades superiores a 10 km/h, normal-
mente del dominio de la carrera.
Ayudas para la marcha
La ayuda más elemental la proporciona un simple bastón
sostenido con la mano. La fuerza ejercida por los dedos y la
muñeca, habitualmente reducida, limita sus posibilidades.
En la práctica, sólo puede transmitir un apoyo suplementa-
rio orientado a lo largo de su eje. Esta ayuda permite, en
caso de anomalías relativamente menores, mejorar el equi-
librio o reducir los esfuerzos sobre el miembro que les
soporta. El bastón se apoya a distancia de la proyección en
el suelo del centro de gravedad, si bien el momento ejerci-
do puede ser consecuente a pesar de una débil fuerza trans-
mitida. Este momento se utiliza para sostener un desequili-
brio, en particular en las personas mayores que encuentran
de este modo sostén o alivio ante una articulación dolorosa.
Para aliviar la cadera, el bastón se sostiene con la mano con-
tralateral, lo que disminuye el peso del tronco sobre la pel-
vis y de este modo la resultante de Pauwells. Una fuerza de
10 daN sobre el bastón disminuye la resultante sobre la
cadera opuesta en carga de alrededor de 40 daN. El bastón
puede utilizarse de este modo para ejercer un momento
lateral, lo que permite aliviar y estabilizar una rodilla artró-
sica. Por último, permite reducir la reacción al suelo expe-
rimentada por el miembro en carga. En ese caso, el bastón
se sostiene con la mano del lado patológico y acompaña de
cerca al miembro inferior doloroso.
Las muletas se mantienen mediante dos apoyos, la mano y
el antebrazo en el caso de bastones «ingleses» o el hombro
en el caso de las muletas «axilares». Estos dos apoyos per-
miten aumentar el esfuerzo transmitido y sobre todo apor-
tar un elemento de estabilidad suplementaria en el plano
horizontal. Cuando la anomalía se vuelve más grave, son
página 14
necesarios dos bastones o más frecuentemente dos muletas.
La estabilidad horizontal proporcionada por las muletas
permite incluso descargar totalmente un miembro inferior.
El sistema de andador se utiliza raramente con este objeti-
vo, pero éste ofrece en cambio una ayuda máxima a la esta-
bilidad, con la condición de que la fuerza de los miembros
superiores sea suficiente.
Posición sentada
La posición sentada es el resultado del equilibrio del tronco
por encima de la pelvis. Este equilibrio puede obtenerse a
través de diferentes modalidades de actitud del raquis y de
contracción de la musculatura del tronco que oscilan entre
dos situaciones extremas. En una actitud de relajación, la pel-
vis bascula hacia atrás, lo que disminuye la oblicuidad de la
charnela lumbosacra bajo un raquis lumbar en cifosis. Esta
posición permite retroceder el tronco y de este modo colocar
el centro de gravedad parcial por encima de los isquiones en
una situación de equilibrio casi pasiva. La caída se frena
mediante la tensión activa de las partes blandas y de los liga-
mentos vertebrales, así como mediante los esfuerzos muscu-
lares minimizados, en particular de los músculos mayores del
abdomen [74]. Cuando no existe un apoyo complementario,
la tensión ligamentaria y la presión discal en un raquis con
cifosis se vuelven rápidamente dolorosas. Según Nachemson
[54], la fuerza ejercida sobre los discos intervertebrales lum-
bares puede alcanzar, durante esta actitud, 140 daN, mientras
que solamente es del orden de 100 daN en la misma persona
de 70 kg cuando está de pie. Por esta razón, se busca espon-
táneamente un apoyo complementario o se cambia de acti-
tud. Dicho apoyo se encuentra fácilmente hacia delante
poniendo las manos o los antebrazos sobre los muslos o sobre
la mesa. Puede obtenerse un resultado análogo cuando se
cruzan los miembros inferiores. Esta actitud adoptada
comúnmente parece tener muchas ventajas. La cara anterior
de la parte proximal del muslo cruzado puede otorgar un
apoyo al abdomen. Ésta permite reducir la actividad de los
músculos del abdomen [75] y la cifosis lumbar, así como la
tensión ligamentaria vertebral y la presión discal. Ésta puede
ser alternada, repartiendo los puntos de apoyo isquiáticos y
los esfuerzos musculares entre los dos lados. Esta actitud rela-
jada puede facilitarse igualmente con un pequeño respaldo
que permite un apoyo lumbar que se obtiene gracias a una
acentuación leve de la báscula posterior lumbosacra. Estos
diferentes ajustes de la posición sentada relajada posibilitan
el mantenimiento prolongado de esta actitud, que se desa-
rrolla con actividades musculares débiles, análogas a lo obser-
vado en una persona acostada, salvo en lo concerniente a los
músculos oblicuos del abdomen [74].
En cambio, el equilibrio durante la posición sentada puede
obtenerse mediante una contracción activa de los músculos
espinales y del tronco alrededor de un raquis rígido a par-
tir de una lordosis lumbar y de una pelvis enderezada. Esta
actitud engendra entonces una fatiga muscular rápida.
Espontáneamente, una persona sentada utiliza una actitud
intermedia con alternancias hacia un modo u otro.
El paso de la posición sentada a la posición erguida se lleva
a cabo habitualmente en una evolución que abarca dos
tiempos [58]. Al comienzo, se imprime un movimiento de
flexión del tronco por encima de los muslos, lo que lleva el
centro de gravedad parcial hacia delante, permitiendo el
despegue del asiento. La persona debe entonces endere-
zarse. En la práctica, el despegue se obtiene mediante la
asociación del mecanismo de transferencia de masa rela-
cionado con la flexión del tronco y de un «impulso dinámi-
co» resultante de una impulsión muscular. Esta asociación
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
se utiliza de manera variada según el grado de urgencia y las
capacidades dinámicas de la persona. Sin embargo, si se pri-
vilegia la transferencia de masa, se debe luchar secundaria-
mente contra una exageración de la caída hacia delante y
debe realizarse un trabajo de extensión secundario más
importante. Esta extensión contra la gravedad está esen-
cialmente garantizada por los extensores de la cadera y de
la rodilla, con esfuerzos articulares importantes, principal-
mente coxofemoral y femoropatelar [69]. Sin embargo, se
puede garantizar el enderezamiento gracias a un solo
miembro inferior, particularmente cuando se evita sobre-
cargar una cadera o una rodilla dolorosa. Además, puede
aportarse una ayuda mediante los miembros superiores que
se apoyan sobre los muslos o en el reborde del asiento. Esta
estrategia es utilizada a menudo por los pacientes que
sufren de los dos miembros inferiores o cuando no pueden
administrar su impulso dinámico.
Control neurofisiológico de la marcha
normal y de la postura
La locomoción es una propiedad común a todos los mamí-
feros. En los cuadrúpedos, la marcha es estable, puesto que
el centro de gravedad localizado por debajo del tronco se
sitúa en el interior del polígono de sustentación. La inter-
posición del tronco permite las largas zancadas. En el hom-
bre, la marcha es menos eficaz y menos estable que en los
cuadrúpedos. El centro de masa se sitúa por delante del
polígono de sustentación y mantenerlo a nivel del polígono
necesita un esfuerzo permanente. La velocidad y la longi-
tud de la zancada no son tan eficaces, puesto que el tronco
no está interpuesto entre los miembros durante la progre-
sión. En compensación, la rotación de la pelvis permite
aumentar la longitud de la zancada del ancho de la pelvis.
Por último, la marcha bipodal permite liberar los miembros
superiores para otro uso. La marcha normal del ser huma-
no debe tener cinco cualidades que dependen de la eficacia
del sistema nervioso y del aparato locomotor:
— un equilibrio postural estable;
— un libre paso del pie durante el balanceo del miembro
inferior;
— una fase de balanceo que permita una localización pre-
via del pie adaptada a la postura siguiente;
— una longitud de paso suficiente;
— un escaso gasto de energía.
Organización del equilibrio postural
La postura es específica de la especie (en el hombre la posi-
ción erguida sobre los dos miembros inferiores) y esta pos-
tura debe mantenerse en un mundo sometido a la acción de
la fuerza de la gravedad. La encajadura de los diversos cons-
tituyentes del esqueleto y la acción tónica de los músculos se
asocian para mantener esta postura en la persona inmóvil y
sobre todo durante los desplazamientos.
Organización postural
En las publicaciones se describen dos concepciones de la
organización postural, la primera es antigravitatoria, la
segunda axioproximodistal. El mantenimiento de la posi-
ción de pie exige una contracción tónica permanente de
los músculos extensores que luchan contra la gravedad. Su
exageración produce la rigidez de descerebración que fue
observada en el animal descerebrado por Sherrington. La
14-069
organización axial distingue por una parte, el control de los
músculos del eje y de las raíces de los miembros (con pro-
gramas organizadores que pasarían por las vías extrapira-
midales retículo y vestibuloespinales) y por otra parte, el
control de los músculos distales de los miembros (vías pira-
midales y rubrospinales). La organización proximal aporta-
ría la rigidez necesaria para el mantenimiento de la postura
y la organización distal liberaría los miembros para las ta-
reas motrices de prensión y de manipulación. El sistema
postural antigravitatorio y el sistema axioproximodistal son
complementarios y sus acciones están coordinadas.
Postura y movimientos
Es necesario concebir el cuerpo humano como un conjun-
to de módulos superpuestos desde los pies hasta la cabeza
(miembros inferiores, tronco, cabeza). Cada módulo dis-
pondría de su propio control central y periférico [49]. Esta
concepción segmentaria de la postura tiene una gran
importancia en la organización de los movimientos. Cada
segmento sirve de referencia para organizar los movimien-
tos de los segmentos subyacentes. La posición de la cabeza
es particularmente importante puesto que sirve de referen-
cia para los desplazamientos de todo el cuerpo en la mar-
cha, ya que se necesita mantenerla estable durante los mis-
mos pues es preciso ver el entorno exterior durante el movi-
miento. Berthoz [7] habla de «ir donde miro» y no «mirar
donde voy». La mirada debe ser estable durante el despla-
zamiento y por lo tanto la cabeza también. El manteni-
miento del equilibrio exige que las referencias posturales se
conserven. Es necesario, al final del movimiento, que el
centro de gravedad se mantenga en el interior de la super-
ficie de apoyo. En estas condiciones, la organización central
del control del equilibrio se basa en cuatro elementos:
— un valor de referencia estabilizado;
— tener en cuenta las señales detectoras de error. Los siste-
mas centrales de control son informados de la proyección
al suelo del centro de gravedad por las informaciones sen-
soriales aferentes (vestibulares, propioceptivas, visuales);
— un esquema corporal que permite comparar la posición
actual del cuerpo con la posición de referencia;
— las reacciones posturales, las sinergias motrices.
Ciertos elementos son establecidos y determinados genéti-
camente, los demás son fruto del aprendizaje.
Organización central de la marcha
Marcha: movimiento activo
El movimiento activo es ordenado por el sistema nervioso
central. Se distinguen:
— el movimiento reflejo, reacción motriz reproducible, desen-
cadenada por una estimulación sensorial y ejecutada por
circuitos nerviosos genéticamente determinados. El ejem-
plo tipo es el reflejo osteotendinoso o miotático. Durante la
marcha, las acciones de flexión y de extensión alternadas
podrían ser producidas por un generador espinal que utili-
zaría esta organización refleja;
— el movimiento automático, cuyo desarrollo es estereotipado
y reproducible, más complejo que el precedente y cuya red
nerviosa puede construirse mediante el aprendizaje. El con-
trol postural y la marcha son ejemplos típicos; esos movi-
mientos automáticos pueden desencadenarse por un estí-
mulo externo y son automatizados gracias a un entrena-
miento prolongado. La característica de estos movimientos
es su latencia breve y su invariabilidad espaciotemporal,
como en el caso de la marcha espontánea;
página 15
— el movimiento intencional, el cual, en un contexto de moti-
vación, se realiza para alcanzar un objetivo. Este movimien-
to es desencadenado por una estimulación exterior, o bien
se trata de un estímulo «autoiniciado» por el cerebro bajo la
influencia del pensamiento. Existen tres variedades de movi-
mientos intencionales: el movimiento balístico es fruto de
una orden impulsional y no puede modificarse durante su
ejecución (por ejemplo, el salto por encima de un obstácu-
lo); el movimiento de persecución se ajusta permanente-
mente en función de las informaciones sensoriales y abarca
por lo tanto fases de aceleración y de frenado (el comienzo
y el final de una marcha hacia un objetivo determinado son
buenos ejemplos); el movimiento de rastreo es lento, a velo-
cidad constante, efectuado sin objetivo preciso, por ejemplo
la marcha espontánea en terreno plano, sin obstáculos.
Movimiento organizado por un programa motor
El movimiento pone en juego informaciones sensoriales
que informan al sistema nervioso central sobre el transcur-
so de su ejecución. Sin embargo, existe una imagen interna
de la posición que se debe mantener o del movimiento que
se debe realizar que permite, en la ausencia de informacio-
nes sensoriales, organizar el acto motor. Todo ocurre como
si el programa central pudiera bastar para organizar la
tarea, pero utilizara intermitentemente las informaciones
sensoriales para poner al día la representación interna de la
orden motriz. La concepción actual del programa motor se
compara a la manera de trabajar de los ordenadores. El pro-
grama sería el resultado de una sucesión de algoritmos eje-
cutados según una jerarquía preestablecida sobre la base de
informaciones específicas que provienen tanto de las infor-
maciones sensoriales como de los centros nerviosos. El pro-
grama motor se establece centralmente y luego se envía
para su ejecución al aparato locomotor. En cuanto a la mar-
cha (movimiento antigravitatorio), el programa de la mar-
cha y el programa de adaptaciones posturales se conciben y
ejecutan de manera coordinada, las adaptaciones postura-
les se realizan por anticipado al final del movimiento. La
mayoría de las estructuras neurológicas sensitivomotoras
del sistema nervioso central participan en la elaboración y
la ejecución del programa motor como lo muestra la figura
16. El lector puede remitirse al artículo de Massion [49] para
conocer los papeles respectivos de la corteza cerebral, de
los núcleos grises centrales de la base de los hemisferios y
del cerebelo en la organización de los programas motores.
Elementos de patología
Patología ortopédica
Cadera rígida
La pérdida de extensión de la cadera impone al raquis lum-
bar la tarea de garantizar el paso posterior mediante un movi-
miento hacia la cifosis. Si el raquis está también rígido o si el
flessum de la cadera sobrepasa las capacidades de adaptación
del raquis (superior a alrededor de 30°), existe una pérdida
del paso posterior con una impresión de «bloque» lumbo-
pelviano, con báscula del tronco hacia delante, que conduce
a una cojera de «salutación». En fase de oscilación, este blo-
que gira en masa alrededor de la cadera contralateral si ésta
está sana. De este modo, la rigidez coxal repercute sobre el
raquis, pero igualmente sobre la rodilla en flexión y por lo
tanto particularmente sobre el nivel femoropatelar.
Cadera inestable o dolorosa
La insuficiencia del aparato abductor de la cadera conduce
a una caída contralateral en el plano frontal de la pelvis
página 16
Asociativo
Programación
Corteza motora rio
ma (iniciación del
Pri ? movimiento
Núcleos grises
pensado o
informaciones
de la base
sensoriales)
Arqui
y paleo-
cerebelo
Neocerebelo
xterno
Paso interno
Ejecución y control
Paso e
VEP
VP
Centro
espinal
16 Esquema de la organización general del movimiento. NR:
Núcleo rojo; NV: Núcleo vestibular; SRD: sustancia reticular
descendente; VP: vía piramidal; VEP: vías extrapiramidales.
durante el apoyo en carga. El equilibrio se conserva por
medio de una inclinación exagerada opuesta de los hom-
bros hacia el lado de la cadera inestable. Las descripciones
iniciales realizadas por Duchenne de Boulogne en 1867 y
por Trendelenburg en 1895 concernían las afecciones neu-
rológicas actualmente raras, pero esta situación es compa-
rable con la de la cadera dolorosa. Normalmente, la estabi-
lidad frontal de la pelvis se garantiza mediante la contrac-
ción de los abductores de la cadera que equilibran el peso
del cuerpo. La consecuencia, según la bien conocida balan-
za de Pauwells, es una importante fuerza resultante sobre la
cadera. Cuando, debido al dolor, esta fuerza no puede
soportarse, el paciente evita este trabajo de equilibración
reduciendo la contracción de los abductores con lo que se
halla en una situación análoga de la parálisis. El mismo
mecanismo se observa en las luxaciones congénitas en posi-
ción alta no apoyada.
En el marco de las caderas dolorosas a veces se observa un
mecanismo inverso. En este caso, para reducir la resultante
de Pauwells, el paciente exagera la inclinación lateral de la
pelvis hacia la cadera en carga lo que acerca el centro de
gravedad por encima de la misma, con lo que se disminuye
el momento ejercido por el peso del cuerpo y el esfuerzo
necesario de equilibración de los aductores. Este acerca-
miento del centro de gravedad por encima de la cadera es
más eficaz cuando, como en el caso precedente, el pacien-
te acompaña el movimiento de la pelvis de una inclinación
de los hombros hacia la cadera dolorosa.
Flessum de la rodilla y acortamiento
del miembro inferior
El flessum de la rodilla de hasta unos veinte grados no tiene
consecuencias clínicamente visibles sobre una marcha a
velocidad confortable. Sin embargo, las anomalías pueden
exteriorizarse al pedir al paciente que camine rápidamente.
Por encima de los 20 a 30°, el flessum tiene consecuencias
visibles, similares a las de un acortamiento del miembro infe-
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
rior. En el momento del contacto del talón, el paciente debe
bajar su pelvis para ir a «buscar» el suelo. El resultado es un
aumento de las flexiones contralaterales de la cadera y de la
rodilla y una inclinación lateral de la pelvis del lado del
apoyo, es decir, del lado opuesto al normal. Cuando el fles-
sum o el acortamiento son graves, el pie toma contacto con
el suelo en posición equina, que puede incluso inveterarse.
Rigidez en extensión de la rodilla
En el momento del contacto del talón, la ausencia de fle-
xión de la rodilla suprime una parte de los mecanismos de
amortiguamiento, dando la sensación de un impacto brus-
co. Durante el paso a la vertical, se observa una ascensión
de la pelvis con, una vez este paso realizado, de nuevo una
caída brusca. Durante la fase de oscilación, el paso del
miembro inferior rígido necesita un movimiento de circun-
ducción aumentado de la cadera.
Pérdida de la flexión dorsal del tobillo
Según el grado de equinismo, el contacto del pie con el
suelo se realizará de plano, incluso sobre los dedos con un
apoyo digitígrado que puede inducir deformaciones dolo-
rosas de los dedos. La ausencia de evolución del pie hace
que el paso a la vertical del centro de gravedad resulte difí-
cil, el paciente da la impresión de «forzar» este paso, con
una extensión de la rodilla y flexiones aumentadas de la
cadera y del raquis. En la fase de oscilación, si el equinismo
es importante, el paciente debe levantar el pie mediante
una exageración de la flexión de la rodilla y de la cadera,
con un estepaje.
Trastornos de la marcha de origen neuromuscular
Al neurólogo clínico le resulta difícil con frecuencia deter-
minar el origen de los trastornos de la postura y de la mar-
cha. Las marchas hemipléjica, atáxica y parkinsoniana se
reconocen fácilmente, pero a veces cuesta asociar la lenti-
tud excesiva, una inestabilidad durante la marcha o bien las
caídas repetidas a un cuadro nosológico preciso. Los tras-
tornos de la marcha y de la postura pueden agruparse en
seis categorías mediante las siguientes preguntas [57]:
— ¿el paciente recibe las informaciones pertinentes de su
cuerpo y del entorno exterior? (gracias a un funcionamien-
to correcto de los sistemas laberíntico, visual y sensitivo pro-
pioceptivo);
— ¿el paciente puede utilizar e integrar estas informaciones
para tener una representación interna de su cuerpo y en el
espacio gravitacional? ¿Estas informaciones se transmiten
de manera correcta a las estructuras neurológicas encarga-
das de organizar los programas motores? (gracias al funcio-
namiento de las áreas parietales posteriores, de las áreas
premotrices, de los núcleos grises centrales y del control
corticosubcortical de la oculomotricidad);
— ¿el paciente puede poner en funcionamiento un sistema
musculonervioso suficientemente eficaz para ejecutar los
programas motores que el equilibrio y la deambulación
necesitan? (gracias a los nervios y músculos sanos y gracias
a los nervios sensitivomotores espinales);
— ¿el paciente puede modificar suficientemente rápido y
de manera adecuada el funcionamiento de este sistema
musculonervioso para programar la motricidad durante las
modificaciones voluntarias o durante las modificaciones
súbitas del entorno exterior? (gracias a los núcleos grises
centrales, al cerebelo y a las vías corticospinales);
— ¿el paciente puede poner en funcionamiento las siner-
gias eficaces para garantizar por anticipado una postura evi-
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tando las caídas relacionadas con el desplazamiento? (gra-
cias a una organización adecuada de los centros de la médu-
la espinal y del tronco cerebral);
— ¿el paciente es capaz de utilizar de manera apropiada
esas sinergias durante las modificaciones de la atención,
durante las modificaciones voluntarias o durante los cam-
bios bruscos del entorno exterior? (gracias a las áreas corti-
cales frontales).
Trastornos de la marcha relacionados con una lesión
de los sistemas sensoriales
La función vestibular puede perderse. Durante la lesión
degenerativa (relacionada con la edad o con una neuroto-
xicidad), la aparición progresiva del trastorno hace que el
paciente no sienta las dificultades, excepto cuando está en
circunstancias en donde las informaciones vestibulares son
esenciales (marcha en la oscuridad, por ejemplo). Además,
existe una tal redundancia de las informaciones sensoriales
que el sistema nervioso puede adaptarse de manera ade-
cuada, en particular cuando la pérdida vestibular aparece
de manera temprana en la vida. Los trastornos vestibulares
de la marcha se observan sobre todo durante los movi-
mientos de la cabeza o durante las modificaciones de tra-
yectoria [33, 72]. El paciente presenta también dificultades
para mantenerse sobre un pie. En caso de lesión vestibular
unilateral, la postura y la marcha inicialmente son asimétri-
cas, luego en algunas semanas se produce una compensa-
ción progresiva [79].
La función vestibular puede ser anormal. En caso de lesión
mecánica o de trastornos hidroelectrolíticos (por ejemplo,
en la enfermedad de Ménière), las informaciones enviadas
por el sistema vestibular sobre la posición y los desplaza-
mientos de la cabeza son anormales y provocan vértigos. En
caso de vértigo intenso, el paciente no puede mantenerse
de pie. A un menor grado, la marcha se ve perturbada,
sobre todo cuando el paciente no puede utilizar las infor-
maciones visuales o durante los movimientos voluntarios de
la cabeza o los cambios bruscos de paso. A diferencia de los
pacientes que presentan una pérdida de las informaciones
vestibulares, los pacientes que tienen un funcionamiento
anormal son incapaces de utilizar correctamente las vías de
suplencia sensitivas y visuales.
Una perturbación de la propiocepción, una pérdida o un
retardo en las informaciones aportadas por los receptores
cutáneos y los barorreceptores de los pies, de las articulacio-
nes de las piernas y del tronco tienen efectos diferentes
sobre el equilibrio y la marcha. Una desaparición de las sen-
saciones que provienen solamente de los pies no ocasiona
un aumento de las oscilaciones en posición de pie, ni modi-
ficaciones de las reacciones posturales [33, 55]. Por el contrario,
una alteración de las informaciones que provienen de los
músculos de los miembros inferiores (neuropatía diabética)
o de las vías espinales de la propiocepción (esclerosis en pla-
cas) ocasiona un aumento del plazo de las respuestas postu-
rales, correlacionadas con el plazo de respuesta de los
potenciales evocados. Debido al déficit sensitivo, los pacien-
tes dependen mucho de las informaciones visuales (la expre-
sión clínica de esta dependencia es el signo de Romberg).
Por último, cuando el trastorno sensitivo es de origen corti-
cal, los pacientes no se apoyan completamente sobre el
miembro anestesiado incluso si la orden motriz es normal.
La visión no es indispensable para mantener el equilibrio y
la marcha como lo demuestra el escaso aumento del balan-
ceo durante la posición de pie con los ojos cerrados. Por el
contrario, la visión es indispensable para evitar los obstácu-
los durante la marcha. Las informaciones visuales permiten
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establecer una estrategia por anticipado para evitar los obs-
táculos durante la marcha. Además, cuando se ocluye un
ojo, se salva el obstáculo con la pierna situada del mismo
lado del ojo no ocluido, lo que sugiere que la visión permi-
te no solamente apreciar las cualidades del obstáculo (ale-
jamiento, importancia), sino también controlar la progre-
sión del miembro, en particular para permitir un paso fia-
ble del pie durante la fase de balanceo [57]. Los trastornos
de la oculomotricidad (diplopía, oscilopsia) que no permi-
ten estabilizar la mirada durante los desplazamientos de la
cabeza tienen consecuencias importantes sobre la postura y
la marcha.
Lesiones neurológicas que ocasionan un trastorno
de la orientación
Los pacientes no presentan una pérdida sensitiva o senso-
rial pero utilizan mal estas informaciones para establecer
una estrategia motriz adaptada a la posición del cuerpo en
el espacio que los rodea. Estos pacientes no se quejan de
vértigo sino de caídas inexplicables. Las estructuras neuro-
lógicas implicadas en esta función son la corteza parietal
posterior, la corteza premotora ventral, los núcleos grises
centrales, los colículos superiores y las áreas frontales que
organizan la mirada.
Las lesiones subcorticales, hemorragias o reblandecimiento
de los núcleos grises de la base o del tálamo pueden indu-
cir problemas de orientación y caídas. La inestabilidad pos-
tural importante puede estar relacionada con un accidente
vascular de la región posterior y dorsal del tálamo (astasia
talámica) [47, 48] o del putamen [44].
Las apraxias y agnosias, la heminegligencia y los trastornos
del esquema corporal relacionados con lesiones parietales
posteriores han sido sobre todo estudiados en los miembros
superiores, pero pueden afectar de la misma manera a los
miembros inferiores. Las observaciones clínicas incluyen una
mala orientación del cuerpo en posición de pie, dificultades
para pasar de una posición a otra y para ajustar correcta-
mente la amplitud de los movimientos de los miembros infe-
riores en el momento de pasar los obstáculos, pero también
para establecer la estrategia adecuada para evitarlos [40].
Lesiones del sistema neuromuscular
Para un equilibrio y una marcha normales se requiere que
los nervios, los músculos y el aparato locomotor estén en
buen estado. En general, un buen estado musculonervioso
es suficiente para conservar un equilibrio y una marcha
aceptables cuando existen trastornos del aparato locomo-
tor. Si ambas deficiencias se combinan (como con frecuen-
cia en las personas mayores), la postura y la marcha se ven
muy afectadas. La lesión de los músculos proximales de los
miembros produce una marcha contoneada, mientras que
la lesión de los músculos distales ocasiona un estepaje.
Control motor
Los programas motores que permiten organizar la motrici-
dad voluntaria mediante la anticipación de la acción se rea-
lizan en los núcleos grises centrales, en el cerebelo y en las
estructuras corticospinales motrices. Esos programas se
revisan regularmente teniendo en cuenta las informaciones
sensoriales que llegan al cerebro. Los síndromes parkinso-
nianos, las distonías, las coreas, las ataxias, los síndromes
cerebelosos y las lesiones espásticas son responsables de una
mala programación mientras que el aparato musculoner-
vioso está intacto y las informaciones sensoriales llegan de
manera adecuada al sistema nervioso central.
La inadaptación postural forma parte de los cuatro sínto-
mas cardinales de una lesión parkinsoniana (con el tem-
blor, la acinesia y la hipertonía). Los aspectos clínicos más
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habituales de la enfermedad de Parkinson son una postura
forzada, una marcha arrastrando los pies, una marcha for-
zada, una tendencia a la retropulsión o a la caída hacia
delante o hacia los costados durante los cambios de posi-
ción. La organización temporoespacial de la postura se con-
serva, pero las respuestas son de amplitud insuficiente y
sobre todo no se modifican cuando las condiciones del
entorno cambian [34, 55, 57]. Ciertas de estas anomalías de la
marcha y de la postura son sensibles a la dopaterapia y otras
no lo son [31, 57].
En los pacientes con corea o con distonías diversas se obser-
va una repercusión de su trastorno motor sobre la marcha y
el equilibrio pero la mayoría de ellos conservan las sinergias
locomotrices y las adaptaciones posturales. La mala ejecución
de la marcha y de la postura es secundaria a los movimientos
anormales que perturban las acciones motrices.
La manifestación clínica principal de las lesiones cerebelosas
es un aumento del balanceo durante la posición de pie inmó-
vil. En caso de lesión mediana profunda, las oscilaciones se
producen en todas las direcciones a baja frecuencia (1 Hz),
mientras que en caso de lesión anterior del vermis las oscila-
ciones son anteroposteriores a una freceuncia de 3 Hz [20].
Desde un punto de vista fisiopatológico, la respuesta postural
es de latencia normal, pero de amplitud hipermétrica.
La espasticidad espinal o la hipertonía cerebral ocasionan
una disminución de la velocidad de la marcha y hacen que
ésta sea menos suelta. Los movimientos de flexión necesa-
rios para el paso del pie son exagerados en las caderas debi-
do a la actitud fija en flexión plantar del tobillo. Cuando la
fuerza muscular está preservada, la deambulación es posi-
ble pero precaria. Las sinergias que permiten la ejecución
motriz de la marcha están perturbadas por otras sinergias
anormales, en particular por las cocontracciones de los
músculos agonistas y antagonistas. Fundamentalmente, las
reacciones posturales automáticas se conservan, así como
los ajustes posturales por anticipación; los trastornos del
equilibrio y de la postura en caso de espasticidad se relacio-
nan sobre todo con una mala ejecución de los programas
por las vías corticospinales.
Los trastornos de la marcha consecutivos a accidentes vas-
culares isquémicos cerebrales o en el marco de una invali-
dez motriz de origen cerebral (IMOC) corresponden a esas
lesiones del control motor, responsables principalmente de
la aparición de una espasticidad y de trastornos de la coor-
dinación, mientras que los aparatos musculares están intac-
tos, al menos inicialmente. Sin embargo, es frecuente que
estas lesiones induzcan secundariamente la constitución de
anomalías periféricas como las distensiones y las deforma-
ciones articulares o las retracciones musculares, particular-
mente cuando son de aparición precoz, antes y durante el
crecimiento, como en el caso de la IMOC. Los trastornos de
la marcha dependen de la gravedad y de la localización de
las lesiones cerebrales y de las eventuales lesiones periféri-
cas de aparición secundaria. Las numerosas posibilidades
de combinación de esos diferentes elementos muestran la
gran variedad de expresiones clínicas. Winters [90] ha pro-
puesto una clasificación en cuatro grupos de gravedad cre-
ciente de estas lesiones en el caso de la hemiplejía infantil:
— en el primer grupo, la lesión se limita a una flexión plan-
tar del tobillo durante la fase de oscilación, con un contac-
to con el suelo al comienzo de la fase de apoyo por los
dedos. El alargamiento relativo del miembro inferior en el
momento del contacto con el suelo es compensado por un
aumento de la flexión de la rodilla y de la cadera. En este
estadio, el tríceps sural es suficientemente flexible para per-
mitir que este equinismo se reduzca bajo el peso del cuerpo
durante la fase de apoyo;
— el segundo grupo se caracteriza por una espasticidad y/o
una retracción del tríceps sural que consolida el equinismo
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE
durante la evolución de la fase de apoyo. Según Winters, el
apoyo en carga del tobillo fijo en flexión plantar produce
un momento articular que repercute sobre la rodilla «for-
zada» hacia una hiperextensión. El alargamiento del miem-
bro se compensa mediante una fuerte flexión de la cadera
con una báscula hacia delante de la pelvis y una lordosis
lumbar aumentada;
— en el tercer grupo, a las lesiones precedentes se añaden
una espasticidad y las cocontracciones del cuádriceps y de
los isquiotibiales. Estas anomalías suplementarias son res-
ponsables de una reducción del sector de movilidad de la
rodilla, en particular durante la fase de oscilación. La mar-
cha de estos pacientes se describe como «rígida con peque-
ños pasos»;
— el cuarto grupo es el de la lesión máxima en el cual a las
anomalías precedentes se añade una espasticidad del psoas
y de los aductores que fijan la cadera en rotación interna,
flexión, aducción.
El esquema de Winters constituye un ejemplo de las reper-
cusiones de la lesión del control motor. Son posibles otras
expresiones, particularmente en la rodilla, que en lugar de
ser «forzada» hacia la extensión, incluso en recurvatum,
puede ser fijada en flexión debido a la espasticidad domi-
nante de los isquiotibiales, como se observa a menudo en el
síndrome de Little.
Sinergias entre equilibrio y marcha
Éstas se organizan en el tronco cerebral. Los núcleos del
tronco cerebral (núcleo rojo, sustancia reticular, núcleo ves-
tibular) reciben las informaciones de la corteza frontal y de
los núcleos grises centrales hemisféricos. Una mala cone-
xión entre las regiones frontales y los núcleos del tronco
cerebral puede perturbar profundamente las sinergias de
funcionamiento que organizan la postura y la marcha.
En la mayoría de los casos, una lesión del tronco cerebral
afecta de manera importante a las vías sensitivomotrices y
por lo tanto perturba muy gravemente la ejecución de los
programas motores. Así, se observan pocos casos de lesión
del tronco que sólo ocasione trastornos de la marcha no
explicados por una parálisis. En una lesión limitada a la
unión pontomesencefálica o a los núcleos de los pedúncu-
los (núcleos rojos) el equilibrio es precario y la marcha es
vacilante, calificada de «apráxica» [47, 48].
La hidrocefalia, las lagunas múltiples y las lesiones mayores
frontales pueden ocasionar graves trastornos del equilibrio
no explicados por un déficit sensitivomotor. La observación
clínica más frecuente es una retropulsión en posición de
pie, incluso cuando se recibe la ayuda del examinador. Estas
anomalías se han denominado ataxia frontal.
Estrategias cognitivas
El equilibrio y la marcha deben adaptarse a los límites
impuestos por las capacidades físicas de la persona, el entor-
no exterior y la actividad voluntaria decidida por anticipa-
do. Esta adaptación depende de las informaciones senso-
riales, de la experiencia adquirida y del aprendizaje. No
sólo se debe prestar atención a sus propios límites físicos y
a los límites relacionados con las tareas motrices asociadas
al desplazamiento sino también a la configuración del
entorno exterior y se debe emitir una opinión adecuada de
la situación. Además, se debe focalizar la atención para efec-
tuar de manera estable un desplazamiento eficaz.
Muchos estudios epidemiológicos identifican la demencia
como un riesgo importante de caída. Las reacciones postu-
rales de base están preservadas, pero las oscilaciones son más
14-069
pronunciadas en posición de pie y durante la marcha [86]. A
los pacientes les resulta difícil mantener su equilibrio en
situaciones nuevas y aprender las nuevas estrategias de equi-
librio en las situaciones complejas [57]. Por último, los
pacientes con demencia no tienen suficientemente en cuen-
ta el entorno exterior, en particular los obstáculos que han
de evitar.
Las dificultades para mantener el equilibrio aumentan
durante los trastornos de la atención. Los tiempos de reac-
ción aumentan, lo que sugiere que es necesario prestar más
atención para efectuar un programa equilibrio [80]. Puede
considerarse también que el aumento de las caídas relacio-
nadas con la administración de psicotrópicos se debe en
parte más a un trastorno de la atención que a un déficit de
las funciones sensitivomotrices. Por el contrario, los pacien-
tes con un déficit importante de su equilibrio y de la mar-
cha pueden evitar las caídas manteniendo un nivel de aten-
ción importante. En este sentido, la marcha con precaución
de los pacientes puede indicar que la atención está preser-
vada. Las lesiones de los lóbulos frontal o parietal y las lesio-
nes talámicas son responsables de síndromes de hemiina-
tención o de heminegligencia motriz.
Después de las caídas, algunos pacientes no pueden caminar
sin asistencia o sin ayuda de bastones, aunque no presenten
ningún déficit sensitivomotor que pueda explicar esta difi-
cultad, que en realidad es una dificultad del comportamien-
to, relacionada con el «miedo de caerse».
La marcha con precaución no es propiamente dicha una
marcha patológica, puesto que se trata de una consecuencia
adaptada a un equilibrio difícil, por ejemplo durante la
marcha en un terreno deslizante. Las personas mayores
adoptan a menudo una marcha con «pequeños pasos»,
lenta, con tiempos de apoyo importantes, independiente-
mente del entorno. Esta marcha con precaución traduce
una disminución de la seguridad del equilibrio.
En resumen, los trastornos del equilibrio y de la marcha en
los pacientes neurológicos pueden integrarse en seis
dimensiones. Lo que el clínico observa es a la vez el resul-
tado de las deficiencias neurológicas y de las actitudes de
compensación desarrolladas por el paciente para adaptarse
a dichas deficiencias. Volver a colocar el trastorno de la mar-
cha en la dimensión adecuada facilita probablemente el
diagnóstico neurológico y el tratamiento.
*
**
La organización locomotriz permite garantizar la función primor-
dial de la marcha que consiste en permitir el desplazamiento con
una economía energética máxima al mismo tiempo que se pre-
servan las capacidades de adaptación al terreno. Esta economía
proviene en su mayor parte de la explotación de un sistema de
equilibrios dinámicos, que Steindler resumía en 1935 como «una
sucesión de catástrofes evitadas con escaso margen» [76]. Los
estudios y descripciones que se han hecho de esta actividad,
aparentemente tan banal, son muy numerosos [84]. El objeto de
este artículo era proporcionar lo esencial de esta organización
locomotriz. Pueden encontrarse descripciones más detalladas en
diversos análisis, que si bien en parte son antiguos siguen siendo
pertinentes [5, 11, 22, 35, 64, 82, 87, 89].
Este artículo presenta igualmente los principales métodos de
estudio con su principio de funcionamiento, sus posibilidades y
sus límites. Ciertos sistemas no específicos del estudio de la mar-
cha, que pueden no obstante utilizarse (por ejemplo, las medidas del
gasto energético), no han sido descritos, pero pueden encontrar-
se en el reciente artículo de Gras [29]. Todos estos métodos tienen
de manera general la ventaja de permitir un análisis cuantificado
de numerosos parámetros y de abordar los fenómenos inaccesi-
bles al examen clínico. Estas ventajas generales explican el por
página 19
qué actualmente estos métodos de estudio complementarios de
la marcha se aplican en el campo de la investigación fisiopatoló-
gica, de la evaluación terapéutica y en materia de asistencia a la
decisión terapéutica.
La investigación fisiopatológica abre un campo considerable a la
aplicación de estos métodos que permiten el estudio de las rela-
ciones entre la marcha y las afecciones del aparato locomotor. Se
pueden citar como ejemplo las implicaciones entre la cinemática
pelviana y la fisiopatología de la coxartrosis o el desgaste del par
de rozamiento de las prótesis totales de cadera [23], o las relacio-
nes entre las variaciones de rotación del esqueleto de la pierna
durante la marcha del niño y las fuerzas de cizallamiento experi-
mentadas por la rodilla, que pueden participar en la fisiopatología
del deterioro articular [19]. El análisis cuantificado de la marcha per-
mite abordar el campo de la evaluación terapéutica, de los antál-
Bibliografía
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gicos y antiinflamatorios [18] o de las artroplastias de la rodilla [2, 50].
Por último, estos métodos de estudio complementarios de la mar-
cha pueden facilitar la decisión terapéutica, particularmente en
materia de IMOC [60] que constituye la aplicación terapéutica más
antigua, o en el futuro, para la corrección de las deformaciones
raquídeas [21]. Por ahora, estas investigaciones y aplicaciones per-
tenecen al campo experimental o están en los estadios prelimina-
res, pero abren sin duda nuevas perspectivas.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DUJARDIN
F. et WEBER J. – Anatomie et physiologie de la marche, des positions
assise et debout. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Appareil
locomoteur, 14-010-A-10, 1998, 16 p.
Aparato locomotor ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MARCHA, DE LAS POSICIONES SENTADA Y DE PIE 14-069

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