Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 14-714 E – 14-714

Secuelas de las fracturas de los huesos

del carpo
F Schernberg
A Harisboure
E Gaston
Resumen. – Las secuelas de las fracturas de los huesos del carpo están representadas principal-
mente por las seudoartrosis y con menos frecuencia por los callos viciosos, que suelen pasar
desapercibidos. Cuando no hay artrosis, el tratamiento de la seudoartrosis siempre incluye un
injerto óseo. El tratamiento de los callos viciosos aún no está bien definido. La artrosis es pro-
ducto de una desalineación intracarpiana, inducida por la deformación de uno de los huesos del
carpo. Aparece tardíamente en caso de seudoartrosis y precozmente en caso de callo vicioso. En
este caso, el tratamiento debe orientarse hacia la utilización de técnicas paliativas: resección de
la primera fila del carpo o artrodesis intracarpiana.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: escafoides, huesos del carpo, callo vicioso, seudoartrosis, colapso del carpo,
SLAC-wrist, carpectomía, artrodesis intracarpiana.

Introducción tosa, se conocen con el término de desalineación intracarpia-

Aún actualmente la gran mayoría de las secuelas de las frac-
turas de los huesos del carpo son las seudoartrosis. En gene-
ral, provienen de la evolución de fracturas que habían pasa-
do desapercibidas; el predominio de la seudoartrosis del
escafoides se debe a las fracturas frecuentes de este hueso.
Debe tenerse presente la posibilidad de una lesión de osteo-
necrosis aséptica, en los casos atípicos que presentan un con-
texto traumático menor o incierto o un aspecto radiológico
inusual. Se trata de lesiones atraumáticas, que afectan usual-
mente al semilunar, pero no son de ninguna manera excep-
cionales en el escafoides o en el hueso grande.
En ciertos casos de fracturas que se han consolidado, puede
persistir una rigidez invalidante y dolorosa, sin que haya
habido algodistrofia o infección durante el tratamiento. En la
mayoría de los casos, ello se debe a la existencia de un callo
vicioso cuya importancia y gravedad suelen subestimarse o
incluso pasar totalmente desapercibidas.
Cuando no hay tratamiento, las seudoartrosis son el foco de
modificaciones evolutivas. Al principio, se trata de cambios
limitados al foco, con opacificación de las superficies y luego
de una verdadera resorción ósea. En ciertos casos, se obser-
va la aparición de necrosis en uno de los fragmentos. Estas
modificaciones se van instalando lenta y progresivamente.
Por esta razón, el paciente las tolera durante mucho tiempo.
En una fase más avanzada, dan lugar a modificaciones en la
forma del hueso. Estas deformaciones, así como las que
resultan del callo vicioso, alteran las relaciones normales
entre los huesos del carpo. Estos cambios adaptativos del
macizo carpiano, que aparecen sin que haya lesión ligamen-
François Schernberg : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Alain Harisboure : Chef de clinique-assistant, service de chirurgie orthopédique et traumatologi-
que.
Erik Gaston : Chef de clinique-assistant, service de chirurgie plastique et reconstructrice.
Centre hospitalier universitaire de Reims, service d’orthopédie-traumatologie I, hôpital de Maison
Blanche, 45, rue Cognacq-Jay, 51092, Reims cedex, France.
na. Predisponen a la aparición más o menos rápida de lesio-
nes de artrosis.
Dada la buena tolerancia articular de las seudoartrosis sin
artrosis, no es raro detectarlas durante un examen radiológi-
co practicado por un traumatismo intercurrente, a menudo
insignificante. Este examen también puede practicarse en
caso de manifestaciones clínicas extraarticulares: quiste sino-
vial reactivo, síndromes de túnel, en general síndrome del
túnel carpiano o del túnel de Guyon. En raras ocasiones, la
primera manifestación puede ser la ruptura subcutánea de
un tendón flexor o extensor, causada por el desgaste de éste
sobre una prominencia ósea anormal del macizo carpiano.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico se establece fácil-
mente con las radiografías simples. A veces, un estudio com-
plementario por tomografía computadorizada (TC) es nece-
sario para precisar la magnitud de los cambios en el foco o la
existencia de una artrosis asociada; la resonancia magnética
(RM) sólo se justifica para definir la vitalidad de un frag-
mento modificado. Cuando existen dudas sobre la existencia
de una artrosis, sólo se aplica la artroscopia [30] cuando al
mismo tiempo se puede tratar la lesión con esta técnica. De
hecho, en los casos que requieren la cirugía, la intervención
quirúrgica implica en la mayoría de los casos una vía de
acceso posterior lo cual ofrece una información más precisa.
El tratamiento de las seudoartrosis está actualmente bien
definido. Incluye la realización de un injerto óseo cuyos
resultados son satisfactorios en la mayoría de los casos. Este
hecho por sí solo justifica el tratamiento quirúrgico de rutina
en la seudoartrosis del escafoides, incluso cuando es bien
tolerada. Es lo único que evita la evolución hacia la artrosis.
En contraste, los callos viciosos aún no se conocen bien. Se
caracterizan sobre todo por una rigidez persistente cuyo tra-
tamiento es difícil, pues la artrólisis tiene indicaciones limi-
tadas y la realización de una osteotomía es delicada. En la
fase de artrosis, debe recurrirse a intervenciones paliativas:
resección de la primera fila del carpo o artrodesis intracar-
piana.
E – 14-714 Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo
Lesiones del escafoides carpiano
Pese a la poca vascularización del escafoides, la seudoartro-
sis que aparece al terminar el tratamiento, rara vez depende
de una necrosis del fragmento proximal; los fracasos del tra-
tamiento ortopédico se deben en la mayoría de los casos a
una inmovilización demasiado corta y los fracasos del trata-
miento quirúrgico se deben ante todo a una osteosíntesis
insuficiente con desmontaje del foco.
La aparición de artrosis implica un cambio radical en el tra-
tamiento de la seudoartrosis. En la fase de lesión sin artro-
sis, prácticamente siempre puede considerarse un injerto
óseo reconstructivo, pero si hay artrosis la indicación sería
una intervención paliativa: resección de los tres huesos de
la primera fila del carpo o artrodesis intracarpiana. Por esta
razón se justifica el estudio separado de la seudoartrosis
con y sin artrosis.
PARTICULARIDADES CLÍNICAS
Las secuelas de las lesiones del escafoides, tanto la seudoar-
trosis como el callo vicioso, se caracterizan clínicamente por
un dolor en la mitad radial de la muñeca. A menudo, el
paciente muestra donde siente dolor circunscribiendo el
borde radial de la muñeca, al nivel del escafoides, entre el pul-
gar y el índice [20]. El dolor se instala progresivamente y se
acentúa con las maniobras de fuerza. A veces, es permanente.
También puede observarse una protuberancia en la tabaque-
ra anatómica, con aspecto de seudoquiste sinovial. Se trata
en realidad del relieve del fragmento distal del escafoides
modificado.
El elemento más característico del examen físico, aunque no
específico, es el dolor que se manifiesta tras las maniobras de
compresión o de tracción de la columna del pulgar.
SEUDOARTROSIS DEL ESCAFOIDES CARPIANO
SIN ARTROSIS
■ Anatomía patológica
Clasificación de Herbert [15]
Se trata de una clasificación que combina los datos de la cla-
sificación de Trojan [42] con el estudio de la estabilidad de los
fragmentos y de la fase evolutiva del foco de fractura. La
seudoartrosis constituida corresponde al grupo D y existen
dos variedades:
— D1: seudoartrosis fibrosa y
— D2: seudoartrosis.
Clasificación de los autores del artículo (figs. 1, 2) [34, 36]
Cada tipo de fractura se caracteriza por su localización y la
dirección de la línea de fractura, pero las modificaciones
evolutivas del foco de seudoartrosis son similares. Se defi-
nen tres estadios principales, aparte de las fracturas antiguas
que se caracterizan por la presencia de geodas en el foco de
fractura [42].
• Estadio I (figs. 1A, 2A)
Es la seudoartrosis constituida, en la mayoría de los casos
debida a la evolución de una fractura no tratada durante más
de un año. Desde el punto de vista radiológico, se caracteriza
por la aparición de una opacificación del hueso del foco de
seudoartrosis, cuyo borde presenta un contorno claro, más o
menos denso en los fragmentos proximal y distal.
En las fracturas de la parte proximal del hueso (tipo I y tipo
II), generalmente se pasa del estadio de fractura al de seu-
doartrosis.
2
Aparato locomotor
• Estadio II (figs. 1B, 2B)
Es una seudoartrosis asociada a la pérdida de sustancia del
foco, debida a una resorción ósea más acentuada en la parte
anterior del fragmento proximal. Como resultado, hay una
disminución de la altura útil del escafoides carpiano, que
acarrea una disminución global de la altura del carpo. El
semilunar sigue el desplazamiento del fragmento proximal
del escafoides en extensión; el ángulo radiosemilunar apare-
ce negativo, inferior a 15°; el ángulo escafosemilunar es
superior a 60°. El polo distal se coloca en flexión. Este aspec-
to se conoce con el término de inestabilidad adaptativa [1]. No
se trata en absoluto de una lesión ligamentosa. En las fractu-
ras de tipo I y II la resorción puede evolucionar hasta la
desaparición total del fragmento.
La resorción también es significativa en los tipos III y IV y
puede ser considerable en las variedades del tipo V y que
presentan una tolerancia clínica sorprendente.
• Estadio III (figs. 1C, 2C)
Se caracteriza por la aparición de necrosis o segmentación
del fragmento proximal. No obstante, debe señalarse que la
existencia de una opacificación de la imagen radiológica del
fragmento proximal no corresponde sistemáticamente a una
necrosis ósea [14, 32].
■ Diagnóstico diferencial: enfermedad de Preiser
La necrosis aséptica del escafoides [28, 44, 46] fue descrita por
Preiser en 1910. La lesión es más frecuente en la parte proxi-
mal del hueso. Por esta razón, cualquier aspecto inusual
observado en la estructura del hueso del foco (opacificación
o geoda) o en el trayecto de la línea de fractura de la seudo-
artrosis indica la posibilidad de una enfermedad de Preiser
y no una seudoartrosis atípica.
Herbert clasificó los aspectos radiológicos en 1993 [16]:
— estadio I: la imagen de la radiografía simple es normal,
pero la gammagrafía ósea y la RM son anormales;
— estadio II: existe un aumento de la densidad del polo pro-
ximal, asociado con una osteoporosis de todo el hueso y geo-
das múltiples;
— estadio III: el polo proximal del escafoides está fragmen-
tado, dando una imagen simple en cáscara de huevo o aso-
ciada con un hundimiento más o menos significativo que
provoca un desfase negativo de la cara posteroexterna del
hueso (fig. 3);
— estadio IV: corresponde a la aparición de modificaciones
articulares graves, como colapso del carpo o artrosis.
Las modificaciones óseas del escafoides y del macizo carpia-
no se aprecian claramente en la TC. En la RM y la gamma-
grafía se aprecia la necrosis en su estado inicial. En la RM se
observa una disminución de la señal en T1. En un estadio
más avanzado, la disminución de la señal refleja principal-
mente la hiperactividad osteoblástica reactiva. Esto explica
la frecuencia de una imagen anormal de todo el hueso, pero
la necrosis rara vez es global.
■ Tratamiento
Métodos
La seudoartrosis verdadera se caracteriza por serias modifi-
caciones del foco de seudoartrosis, con presencia de un teji-
do fibroesclerótico o necrótico interpuesto que impide cual-
quier consolidación. Actualmente se ha abandonado la téc-
nica de interposición de un colgajo capsular, propuesta por
Bentzon [6] o de un material biológico no osteogénico (silico-
na, etc.) para conseguir la sedación del dolor; el objetivo del
tratamiento consiste en obtener una fusión de los dos frag-
mentos afectados de seudoartrosis.
Aparato locomotor Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo E – 14-714

A B C
1 Los tres estadios de la seudoartrosis del escafoides carpiano: esquemas.
A. Estadio I.
B. Estadio II.
C. Estadio III.

A B1 B2

2 Los tres estadios de la seudoartrosis del escafoides carpiano: aspectos radiológicos.

A. Estadio I: radiografía de frente (tipo I).
B. Estadio II: (tipo V). B1. Radiografía simple de frente; B2. Radiografía lateral. Puede notarse un ángu-
lo radiosemilunar menor de 20°. Esta situación no resulta de una lesión ligamentosa, sino de la pérdi-
da de sustancia ósea de la parte anterior del foco de seudoartrosis, que conduce a una inestabilidad adap-
tativa del carpo.
C C. Estadio III: (tipo I).

Las lesiones poco avanzadas en las cuales el tratamiento
puede limitarse al avivamiento del foco con un tornillo sin
injerto óseo, corresponden en realidad a simples retrasos de
la consolidación [42] y no a seudoartrosis verdaderas. El trata-
miento de una seudoartrosis siempre debe comenzarse con
la resección del tejido interpuesto. Esto provoca una pérdida
de sustancia ósea que requiere un injerto óseo complemen-
tario; cuya dimensión depende de la existencia de una resor-
ción previa del foco (estadio II). El tratamiento comporta tres
tiempos principales: avivamiento de las superficies óseas,
injerto y estabilización del foco.
• Preparación del foco
El vaciamiento es variable, puede ir desde la realización de
una simple cubeta en las formas poco avanzadas, hasta el
aspecto clásico en sarcófago (fig. 4A), en el cual se encastra
luego el injerto por vía anterior [32, 33].
También puede realizarse la resección de una lonja ósea
con una sierra, después de lo cual se interpone un injerto
más voluminoso, según la técnica llamada del «sandwich»
(fig. 4B) [39].
• Injerto óseo
A partir de los estudios actuales no se puede dar una opi-
nión sobre la eventual utilización de un sustituto óseo, cuyo
interés es evitar los inconvenientes de los injertos autólogos,
por las lesiones producidas en el sitio donante; el sitio ideal
para la toma de las muestras es la cresta ilíaca. En las pérdi-
das de sustancia moderadas, puede ser suficiente el injerto
de hueso esponjoso. Para los otros casos, se utiliza un injer-

3
E – 14-714 Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo
to corticoesponjoso (técnica de Russe I), que permite combi-
nar la buena calidad osteogénica del hueso esponjoso con un
elemento de rigidez: la parte externa cortical del injerto.
La técnica del «champiñón» [33] (técnica de Russe II) (fig. 4C)
incluye la resección de la totalidad del fragmento proximal y
su reemplazo por un injerto corticoesponjoso de origen ilía-
co, tallado en forma de champiñón. La inmovilización debe
durar entre 4 y 6 meses.
Los injertos vascularizados se utilizan en casos que presen-
tan un trofismo precario. Se utilizan esencialmente colgajos
óseos pediculados; el pedículo puede ser muscular como el
del cuadrado pronador [19] o vascular a partir de una colate-
ral de la arteria radial [22]. Rara vez se utiliza el colgajo óseo
vascularizado libre microquirúrgico [27].
• Fijación
En caso de pérdida de sustancia moderada con un injerto
esponjoso, el procedimiento de elección es el atornillado del
foco [43]. Al contrario, en caso de vaciamiento significativo
con injerto corticoesponjoso o colgajo vascularizado, es pre-
ferible realizar un montaje con dos agujas de Krischner de 8
o 10/10 de milímetro, como lo recomendaba Russe [32].
También pueden utilizarse grapas [10]. La placa de Ender [7]
proporciona una buena rigidez pero, al igual que las grapas,
requiere un acceso amplio para la ablación del material.
Indicaciones
Como ya se señaló, una seudoartrosis no debe dejarse evo-
lucionar, ni siquiera cuando es asintomática. Esto es tanto
más cierto cuanto más joven sea el paciente. La única excep-
ción a este dogma para los autores del presente artículo, es el
caso de las lesiones de tipo V. En este caso, debido a que la
línea de fractura se sitúa por fuera de la superficie radioes-
cafoidea, prácticamente nunca ocurren modificaciones artró-
sicas o son muy tardías (después de los 30 a 40 años). En este
caso, se recomienda un simple seguimiento, sobre todo en
pacientes de edad avanzada, siempre que exista una buena
tolerancia clínica. La elección del procedimiento terapéutico
depende de la fase evolutiva de la lesión.
• Estadio I
La seudoartrosis simple sin modificación del foco es la indi-
cación para el vaciamiento e injerto asociado con atornillado
simple en compresión.
4
Aparato locomotor
3 Enfermedad de Preiser.
A. Radiografía de frente. Existe una imagen de línea de frac-
tura cuyo trayecto es atípico. El fragmento proximal es denso
y firme, como si se hubiera aplastado contra la cara lateral.
B. Imágenes de resonancia magnética. Existe una ruptura de
la continuidad de la cortical externa del escafoides con hundi-
miento del segmento de la cortical de la cara posteroexterna
del hueso, asociada a una opacificación ósea, lo que confirma
la necrosis de la parte proximal del escafoides.
En caso de variedades proximales de tipo I o II debe consi-
derarse la misma técnica por vía posterior [2]. No se conside-
ra necesaria la resección con injerto según el principio del
«champiñón» (técnica de Russe II) (fig. 4C), ni el colgajo óseo
vascularizado.
• Estadio II: seudoartrosis con pérdida de sustancia ósea
En este caso, es obligatorio que sea restaurada la altura del esca-
foides carpiano. Ya que la pérdida de sustancia es sobre todo
anterior, usualmente se emplea la técnica de Russe I (fig. 5). Por
supuesto, en caso de variedades proximales de tipo I o II,
cuando la resorción ósea es significativa y el fragmento proxi-
mal parece mal vascularizado, debe considerarse la técnica de
Russe II (fig. 4C), un colgajo vascularizado o incluso una
maniobra paliativa como la resección de la primera fila del
carpo o la artrodesis del hueso grande y el semilunar.
• Estadio III
Se recomienda en esta fase una maniobra paliativa: resección
de la primera fila o artrodesis del hueso grande y el semilunar.
Existe la tentación de considerar la simple resección del frag-
mento proximal en las lesiones proximales (tipo I o II), pero
esta opción siempre ha tenido una evolución desfavorable.
• Caso particular del manejo de los casos de tratamiento fallido
de una seudoartrosis por injerto clásico
Constituye la indicación del colgajo óseo vascularizado [19, 22,
27]
en la medida en que la maniobra inicial fue realizada
correctamente, con la inmovilización adecuada. Es necesario
asegurarse de que las condiciones locales son favorables:
— ausencia de modificaciones articulares y
— fragmento superior de buena calidad.
En el caso contrario, es preferible optar de entrada por una
resección artroplástica de los huesos de la primera fila [37, 40] o
la artrodesis del hueso grande y el semilunar [21, 48].
SEUDOARTROSIS CON ARTROSIS
La seudoartrosis sin tratamiento presenta modificaciones
intracarpianas graves, conocidas con el término de inestabi-
lidad adaptativa, que implica lesiones degenerativas evolu-
tivas [24, 48]. Exceptuando el caso de las fracturas parciales
(variedad VI), las otras variedades presentan una evolución
progresiva hacia la artrosis similar, pero la evolución es más
precoz en las variedades proximales. Krakauer clasificó estas
Aparato locomotor Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo
A1
A4
B1
C1
4 Esquemas que representan las principales modalidades del vaciamiento e
injerto de las seudoartrosis del escafoides carpiano.
A. Vaciamiento según el principio del sarcófago y llenado de la cavidad con
un injerto corticoesponjoso: técnica de Russe I. 1. Vaciamiento; 2.
Introducción del injerto. El injerto en su sitio se estabiliza con agujas; 3.
Vista de frente; 4. Corte lateral.
B. Resección de la zona de seudoartrosis y reconstrucción a partir de un
injerto corticoesponjoso interpuesto: técnica del «sandwich». 1. Injerto cor-
lesiones como la muñeca del colapso escafosemilunar avan-
zado ([SLAC]-Wrist) [21].
■ Aspectos de anatomía patológica
Se diferencian tres estadios (fig. 6).
Estadio I (fig. 6A)
La artrosis afecta únicamente la apófisis estiloides del radio.
Se trata de un roce entre el fragmento distal del escafoides y
el extremo distal de la apófisis estiloides del radio, que
E – 14-714
A3
A2
B3
B2
C3
C2
ticoesponjoso; 2. Injerto corticoesponjoso en su sitio, corte lateral; 3. Injerto
corticoesponjoso en su sitio, vista de frente.
C. Tratamiento de una seudoartrosis proximal por resección del fragmento y
reconstrucción del segmento proximal del hueso, a partir de un injerto talla-
do a expensas de la cresta ilíaca (técnica de Russe II). Llamada también téc-
nica del champiñón, a causa de la forma del injerto. 1. Toma del injerto; 2.
Talla del injerto y del sitio de implantación; 3. Injerto en su sitio.
entran en contacto debido al acortamiento del escafoides. En
la práctica, este caso sólo se presenta en las fracturas proxi-
males del escafoides (tipos I y II).
Estadio II (fig. 6B)
En este caso, la artrosis se localiza en el fragmento distal del
escafoides y la cara inferior del extremo distal del radio, que
entran en contacto debido al acortamiento del escafoides. En
la práctica, este caso sólo se presenta en las fracturas media-
nas del escafoides (tipos III y IV).
5
E – 14-714 Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo Aparato locomotor

5 Resultado radiológico del tratamiento de una seudoartrosis

en estadio II con injerto (radiografías de la lesión inicial, ver
fig. 2B).
A. Radiografía simple de frente.
B. Radiografía lateral. Aquí puede verse la modificación del
ángulo radiosemilunar; inicialmente era menor de 20° y volvió
a una posición neutra: ángulo radiosemilunar de 5°.

A B

localización de la línea de fractura por fuera de la zona

radioescafoidea, la protege de la evolución hacia la artrosis.

A B
■ Tratamiento
Métodos [35]
Consiste esencialmente en:
— desnervación [49],
— resección de la primera fila del carpo (fig. 7) [37, 41],
— artrodesis intracarpiana del hueso grande y el semilunar
(fig. 8) o de los cuatro huesos (semilunar, grande, ganchoso y
piramidal) [48]; también es posible realizar una artrodesis del
escafoides y el hueso grande, pero esta opción aún no ha
sido validada,
— estiloidectomía aislada: es ilógica y se ha demostrado su
ineficacia,
— artrodesis global: sacrifica la movilidad de la muñeca y
sólo debe considerarse en caso de fracaso de los procedi-
mientos que conservan la movilidad.

6 Los tres estadios de la artrosis
secundaria a una seudoartrosis del
escafoides carpiano (SLAC-Wrist).
Aspectos radiológicos de frente.
A. Estadio I.
B. Estadio II.
C venciones articulares, la desnervación constituye un método
C. Estadio III.
Estadio III (fig. 6C)
En este caso la artrosis afecta al espacio mediocarpiano y
particularmente al espacio entre el semilunar y el hueso
grande y conduce a una artrosis global. Aunque la evolución
de las lesiones es similar en todos los tipos de fractura, exis-
te una gran variación en la velocidad de evolución, según el
tipo de fractura. La artrosis es muy precoz en los tipos I y II
y bastante rápida en el tipo III. Su aparición es relativamen-
te tardía en la variedad IV. En el caso de la variedad V, la
Indicaciones
Estadio I: en este estadio aún es posible realizar un trata-
miento conservador, mientras no se trate de lesiones proxi-
males, es decir, esencialmente los tipos III y IV. De lo contra-
rio, se puede realizar una resección de la primera fila o una
artrodesis del hueso grande y el semilunar.
Estadio II: puede realizarse una resección de la primera fila o
una artrodesis del hueso grande y el semilunar.
Estadio III: sólo es posible una artrodesis mediocarpiana del
hueso grande y el semilunar o de los cuatro huesos.
La artrodesis de la muñeca conserva todo su interés en caso
de artrosis global, en un paciente joven que realiza activida-
des de fuerza. La artroplastia por prótesis total debe reser-
varse a casos particulares y en especial a pacientes que no
realizan una gran actividad manual. Además de estas inter-
particularmente atractivo, debido a la sencillez del postope-
ratorio. Desafortunadamente no impide la evolución hacia la
artrosis. Sólo puede constituir una solución de espera o una
solución en la persona de edad muy avanzada.
CALLOS VICIOSOS
Usualmente, los callos viciosos son el producto de un trata-
miento ortopédico o quirúrgico que permitió la consolida-
ción de los fragmentos, sin una reducción correcta. No es
raro encontrar el callo vicioso del escafoides carpiano, tras el
tratamiento de las seudoartrosis.

6
Aparato locomotor Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo
7 Resultado radiológico de una seudoartrosis del escafoides carpiano en
estadio II de artrosis según Krakauer, tratada por carpectomía 10 años
antes (radiografías iniciales, ver fig. 6B).
8 Resultado radiológico de una seudoartrosis del escafoides carpiano en
estadio III de artrosis según Krakauer tratada por artrodesis intracarpiana
(radiografías iniciales, ver fig. 6C).
■ Aspectos anatomoclínicos
Puede tratarse de:
— un trastorno de la rotación: es el aspecto más frecuente,
tras el tratamiento de una lesión reciente; la imagen radio-
lógica ofrece un aspecto de desfase que varía en las dife-
rentes proyecciones; la presencia del desfase en una sola
de las proyecciones usuales, es suficiente para establecer el
diagnóstico [36];
— una disminución de la altura del hueso: este aspecto es el
resultado del tratamiento de una seudoartrosis del escafoi-
des que comportaba pérdida de sustancia anterior y que no
fue corregida; se produce una flexión intraósea que lleva a
un escafoides convexo; un ángulo intraescafoideo mayor
de 20° con respecto al lado contralateral, es muy mal tole-
rado [3, 9];
— una longitud excesiva: este aspecto se presenta también
posteriormente al tratamiento de una seudoartrosis; pero en
este caso se trata de la aplicación de un injerto demasiado
grande, que provoca una hipercorrección de la pérdida de
sustancia anterior.
E – 14-714
■ Consecuencias
La modificación de la forma del escafoides perturba la diná-
mica armoniosa normal entre los diferentes huesos que, debi-
do a sus formas muy variables, requieren una perfecta adap-
tación a todos los movimientos de la muñeca. Clínicamente
existen dolores, limitación de la movilidad y pérdida de fuer-
za. Muy pronto, aparecen modificaciones degenerativas con
artrosis importante [14, 18, 23]. La evolución es más rápida cuando
la deformación ósea inicial es considerable.
■ Tratamiento
El tratamiento ideal es la osteotomía del callo vicioso para
corregir la deformación. Se trata de una intervención difícil.
Debe considerarse precozmente para encontrar más fácil-
mente el foco inicial de fractura.
Secuelas de las fracturas
de otros huesos
Se trata ante todo de seudoartrosis, pues los callos viciosos
son excepcionales.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS DEL PIRAMIDAL
■ Particularidades
Se caracterizan por un dolor localizado en la parte media del
carpo. La radiografía simple es suficiente para descubrir la
seudoartrosis de la fractura del tubérculo posterior, que es la
variedad de fractura más frecuente. En los otros casos, es
necesario realizar una placa en desviación cubital de tres
cuartos y otras proyecciones específicas [4].
■ Principales aspectos
Seudoartrosis del cuerpo
En la práctica son bastante raras.
Seudoartrosis de las fracturas fragmentadas
La lesión más frecuente es la seudoartrosis del tubérculo
posterior. Se define como la evolución de fracturas descui-
dadas o con inmovilización insuficiente. Siempre son mal
toleradas. En la placa lateral, se observa que el tercer cuerno
está despegado [34], con opacificación del foco. Esta lesión no
debe confundirse con una seudoartrosis del cuerno posterior
del semilunar.
El tratamiento consiste en la exéresis del fragmento afectado
de seudoartrosis, lo cual alivia a los pacientes.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS DEL SEMILUNAR
■ Particularidades
Los dolores o las deformaciones se localizan en la parte
media de la región radiocarpiana dorsal [17]. Las radiografías
simples de frente y laterales bastan para revelar la lesión.
No se debe confundir la osteonecrosis aséptica del semilu-
nar o enfermedad de Kienböck con la seudoartrosis del
semilunar. La enfermedad de Kienböck fue considerada
durante mucho tiempo una lesión de origen postraumático [5],
pero no actualmente. Esta confusión se mantenía porque
existían lesiones con una fractura verticofrontal (fig. 9A).
De hecho, en este caso no se trata de una fractura del semi-
lunar que evolucionó hacia la necrosis; consiste en una
7
E – 14-714 Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo
A B
osteonecrosis complicada con fractura secundaria del cuer-
po del semilunar, fragilizado por la necrosis del domo del
hueso. Los autores de este artículo estudiaron este aspecto
muy particular [34]: estadio IIIg (fig. 9). En este caso, la revas-
cularización del semilunar o la realización de una artrode-
sis radiosemilunar son muy aleatorias.
■ Principales aspectos
Seudoartrosis de las fracturas del cuerpo
Se trata principalmente de secuelas de fracturas verticofronta-
les. Ocurren siempre en un contexto traumático y en el exa-
men radiológico no se observan lesiones de necrosis. El frag-
mento posterior es siempre mayor que el fragmento anterior.
Cuando este último es conminuto, se asocia a una subluxa-
ción mediocarpiana anterior que provoca una deformación en
flexión de los tres huesos de la primera fila del carpo.
El tratamiento comporta avivamiento con injerto por vía
anterior, con fijación del foco por una aguja o tornillo. Es
necesaria una inmovilización con yeso de por lo menos
durante 3 meses.
Cuando el fragmento anterior es conminuto, es mejor consi-
derar un tratamiento paliativo: resección de los tres huesos de
la primera fila o simplemente una exéresis del semilunar [11].
Secuelas de las fracturas fragmentadas: seudoartrosis
de las fracturas de los cuernos
Son raras y bien toleradas, pues son estables. Las lesiones del
cuerno posterior no deben confundirse con las seudoartrosis
del tubérculo posterior del piramidal.
El tratamiento puede limitarse a la exéresis simple del frag-
mento.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS DEL TRAPECIO
■ Particularidades
Se trata de fracturas relativamente raras cuyo diagnóstico a
menudo es difícil. La tolerancia varía, dependiendo si se
trata de una seudoartrosis secundaria a una fractura articu-
lar (fractura vertical con trayecto sagital) o a una fractura
extraarticular (fractura transversa u horizontal).
No son suficientes las proyecciones de rutina y deben consi-
derarse proyecciones específicas, principalmente proyeccio-
nes de frente y laterales de Kapandji, para tener una visión
global del hueso.
8
Aparato locomotor
9 Falso aspecto de seudoartrosis del semilu-
nar: aspecto radiológico de una enfermedad
de Kienböck en estadio IIIg.
A. Radiografía lateral de la muñeca que
muestra una diastasis verticofrontal del
semilunar que puede sugerir la existencia de
una seudoartrosis.
B. Radiografía de frente de la muñeca. La
deformación de la cara superior del semilunar
y el aspecto denso del hueso, prueban una
necrosis avanzada del semilunar.
C C. Corte sagital en tomografía computadori-
zada. Este examen permite precisar la impor-
tancia de las modificaciones de la parte proxi-
mal del hueso de cada fragmento de la fractu-
ra-diastasis del semilunar, confirmando que
se trata de una osteonecrosis.
■ Aspectos
Seudoartrosis de las fracturas del cuerpo
En las secuelas de las fracturas extraarticulares, en caso de
intolerancia a la seudoartrosis, el tratamiento se lleva a cabo
con avivamiento e injerto y estabilización.
En caso de fracturas articulares, como se trata en general de
un callo vicioso articular con artrosis, debe tratarse la artro-
sis peritrapecial.
Es importante analizar bien las lesiones. En caso de lesión de
ambas superficies escafoido-trapecio-trapezoidea y trapecio-
metacarpiana, debe considerarse una trapeciectomía. En las
formas que presentan sólo una lesión aislada de la articula-
ción escafoido-trapecio-trapezoidea puede realizarse una
artrodesis en dicha articulación. En el caso de una lesión ais-
lada de la articulación trapeciometacarpiana, puede optarse
por la trapeciectomía o la artroplastia con prótesis total,
cuando se trata de una persona mayor.
Secuelas de las fracturas fragmentadas
La seudoartrosis de la fractura de la apófisis del trapecio que
corresponde a la inserción del ligamento anular anterior del
carpo sobre el trapecio, a menudo pasa desapercibida. Debe
pensarse en esta lesión y buscarla. En principio, la lesión
puede verse en la proyección específica de Bett, pero según
los autores, en este caso es preferible solicitar una TC. El tra-
tamiento consiste en la exéresis del fragmento [25].
SECUELAS DE LA FRACTURA DEL TRAPEZOIDE
Es probablemente la fractura más rara de la muñeca por su
posición profundamente encastrada.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS DEL HUESO GRANDE
■ Particularidades
Los dolores o deformaciones se localizan en la parte media de
la región radiocarpiana dorsal. En principio, las radiografías
simples de frente y lateral permiten establecer el diagnóstico.
La necrosis postraumática del hueso grande es relativamente
rara [29], exceptuando las formas con desplazamiento mayor
como en el caso del síndrome de Fenton [12]. Por ello, al no
haber un traumatismo importante, debe pensarse en la posi-
bilidad de una osteonecrosis aséptica. Puede ser parcial, pro-
ximal (tipo I), distal (tipo II) o incluso total (tipo III) [8]. La
forma más frecuente es el tipo I (fig. 10). Estas lesiones se
caracterizan por la aparición precoz de modificaciones intra-
carpianas, con artrosis del espacio mediocarpiano.
Aparato locomotor Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo
A B
■ Principales aspectos
Seudoartrosis
Se observan sobre todo tras una luxación transescafoideo
perilunar o síndrome de Fenton, pues en este caso existe una
verdadera inversión del fragmento proximal, que está total-
mente desvascularizado. Algunos autores preconizan la exé-
resis del fragmento avulsionado de la cabeza del hueso gran-
de, pero los autores de este artículo prefieren realizar una
artrodesis del hueso grande y el semilunar.
Callos viciosos
No son excepcionales. Siempre son el resultado de una
reducción incompleta y son muy mal tolerados; conducen
rápidamente a una artrosis del espacio mediocarpiano.
Artrosis del hueso grande y el semilunar
Se trata en la mayoría de los casos de la evolución a largo
plazo de una fractura osteocondral del domo del hueso
grande, ocurrida durante una luxación perilunar.
Fractura por esfuerzo
Vizkelety [47] estudió un caso excepcional que presentaba una
línea de fractura transversal en el tercio medio del hueso.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS DEL GANCHOSO
■ Particularidades
Se caracterizan clínicamente por un dolor localizado en la
parte media del carpo. En la radiografía simple pueden ser
detectadas las lesiones del cuerpo. Para las lesiones de la
apófisis unciforme se requieren proyecciones específicas.
■ Principales aspectos
Seudoartrosis de las fracturas del cuerpo
Las fracturas verticales sagitales y transversas son raras y la
gran mayoría de las secuelas de fractura del ganchoso
corresponden a callos viciosos articulares del espacio carpo-
metacarpiano, frente a la base del cuarto o quinto metacar-
piano [38]. Se trata de una fractura con hundimiento de la base
y subluxación más o menos importante de la base de los dos
últimos metacarpianos. Estas lesiones son muy mal tolera-
E – 14-714
C
A D
10 Osteonecrosis del hueso grande.
A. Radiografía de frente.
B. Radiografía lateral que revela un aspecto modificado e
impactado del polo proximal del hueso grande.
C. Tomografía computadorizada de frente.
D. Tomografía computadorizada, corte lateral. Se confirma el
diagnóstico de osteonecrosis ante la presencia de modificacio-
nes con fragmentación y de geodas en el polo proximal del
hueso grande.
das. Debe pensarse en ellas ante cualquier modificación del
espacio carpometacarpiano [13] en la radiografía simple de
frente. Es necesario realizar una TC para definir esta lesión.
En la mayoría de los casos, sólo una artrodesis permite el ali-
vio de los pacientes.
Seudoartrosis de las fracturas de la apófisis unciforme
Se conocen desde los comienzos de la radiografía. Se trata de
una lesión frecuente que ocurre en deportes como golf, tenis,
béisbol, squash, etc. [31]. Se manifiestan con un dolor en la
región hipotenar. A veces, la primera manifestación es un
síndrome del túnel de Guyon o una ruptura de los flexores
del quinto dedo.
A menudo, las radiografías simples de frente y lateral no son
de ninguna utilidad. Debe pensarse en la posibilidad de esta
lesión y solicitar proyecciones específicas. La proyección
para la apófisis unciforme de Papilion [26] es más fácil de rea-
lizar para el paciente, pues la proyección del túnel del carpo
requiere una hiperextensión de la muñeca, a menudo difícil
porque causa dolor. En ciertos casos particulares, debe recu-
rrirse a la TC.
En casos de seudoartrosis dolorosas, la escisión del frag-
mento en seudoartrosis es el método terapéutico más senci-
llo. No induce ningún perjuicio [40]. No es necesario conside-
rar el avivamiento y el reemplazo de este fragmento.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS DEL PISIFORME
En la mayoría de los casos, 11 de 12 casos según Vasilas [45], se
trata de secuelas de fracturas articulares que provocan prin-
cipalmente callos viciosos; las seudoartrosis son excepciona-
les. Debe pensarse en esta lesión cuando existe un dolor en
la región hipotenar. En el examen físico el paciente manifies-
ta dolor a la presión y a la movilización del pisiforme.
La lesión puede verse en la placa anteroposterior en desvia-
ción cubital de tres cuartos y se confirma con la proyección
lateral falsa cubital o proyección de Vasilas que aísla al pisi-
forme del piramidal. El ganchoso se despliega para delimi-
tar el cuerpo de este hueso. La proyección de Garrot permi-
te poner de manifiesto la interlínea pisiformepiramidal. Es
útil para una visión lateral del pisiforme.
El tratamiento en caso de dolor rebelde es el mismo, tanto
para el callo vicioso como para la seudoartrosis con o sin
artrosis: consiste en la exéresis del hueso.
9
E – 14-714 Secuelas de las fracturas de los huesos del carpo
Conclusión
Desafortunadamente, las secuelas de las fracturas de los huesos
del carpo, son todavía bastante frecuentes. Se trata principal-
mente de la seudoartrosis y en una proporción menor los callos
viciosos que provocan rigideces considerables.
En principio, el diagnóstico de seudoartrosis es sencillo y lo pri-
mordial es definir con exactitud la importancia de las modifica-
ciones del foco de fractura y del carpo. Los callos viciosos son
más difíciles de reconocer a causa de la complejidad anatómica
de los huesos del carpo. Pasarlos por alto cuando existe una
rigidez, hace ineficaz todo intento de artrólisis lo cual explica el
poco interés que suscita esta intervención en la muñeca. Las
seudoartrosis son aparentemente bien toleradas y la aparición
tardía de la artrosis intracarpiana comparada con la de los
callos viciosos, depende del hecho de que las deformaciones del
hueso son lentas y progresivas en la seudoartrosis pero inme-
diatas en los callos viciosos.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Séquelles des fractures des os du carpe. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Appareil locomoteur, 14-046-F-10, 2000, 10 p.
Bibliografía
10
Aparato locomotor
En ausencia de artrosis, las intervenciones reconstructivas de
las seudoartrosis están bien definidas y siempre requieren un
injerto de origen ilíaco o en los casos difíciles, un injerto vas-
cularizado. Siempre debe tenerse el cuidado de no inducir un
callo vicioso por exceso o falta de corrección en las deformacio-
nes del hueso, secundarias a la resorción ósea. El tratamiento de
los callos viciosos aún no está bien definido.
En caso de artrosis, ya sea con seudoartrosis o callo vicioso,
deben preferirse las técnicas paliativas que permiten conservar
una movilidad funcional en la mayoría de los casos. Las inter-
venciones más corrientes son la resección de los huesos de la
primera fila del carpo y la artrodesis intracarpiana del hueso
grande y el semilunar.
La artrodesis total sólo debe considerarse desafortunadamente
en ciertos casos extremos, pero tal vez en un futuro próximo las
artroplastias puedan reemplazarla, cuando los resultados sean
más fiables.