ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 14-054

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Artroscopia (con excepción de la muñeca)

H. Dorfmann La artroscopia como técnica diagnóstica se ha convertido sobre todo en un importan-

te método terapéutico utilizado en numerosas patologías articulares.
En este fascículo se examinarán estas distintas patologías, remitiendo al lector a aque-
llos capítulos de la colección que se refieran a ellas; insistiendo, no obstante, en los
estudios centrados en la artroscopia.
Para cada una de las articulaciones se recuerdan o se describen el aspecto y el interés
de la artroscopia. Se han desarrollado aquellos capítulos particularmente relacionados
con la misma: el menisco degenerativo o la patología de las plicas, las lesiones del car-
tílago (rodilla), la lesión SLAP (superior labral anterior posterior) (hombro) y su interés
diagnóstico para determinadas patologías de la cadera. Se examinan también las indi-
caciones de la artroscopia del codo y del tobillo. Finalmente, se describen asimismo
accidentes e incidentes.

Introducción En 1955, Hürter [62] publicó en Francia en la revista

Durante estos últimos años, se ha desarrollado mucho la
práctica de la artroscopia en la patología osteoarticular, ya
sea de origen traumático o no. Mc Ginty [85] ha calculado
que en 1990 se realizaron 1,4 millones de artroscopias en
los Estados Unidos. Por extrapolación, Bez [16] ha estimado
en la Conferencia de consenso que se practican 220 000
artroscopias al año en Francia.
La importancia de la artroscopia como técnica diagnóstica
ha disminuido y resulta difícil valorarla pues varía en fun-
ción de la articulación afectada y de las condiciones de los
ejercicios, pero parece que en la práctica habitual se puede
estimar en torno al 10 %. Hoy en día, por el contrario, la
indicación fundamental de la artroscopia es la terapéutica.
Reseña histórica
Se considera que la primera artroscopia realizada en el
hombre con la ayuda de un cistoscopio fue realizada por
Tagaki en 1918 [in 125]. Tanto en Europa como en los Estados
Unidos se realizaron algunas tentativas aisladas hasta que
en 1957 apareció publicado el primer atlas de artroscopia
de Watanabe et al. [125]
Hay que mencionar en particular el nombre de Burman [25]
que en 1931 publicó un estudio realizado en cadáveres en el
que se indicaba la posibilidad de explorar todas las articula-
ciones.
© Elsevier, París
Chirurgie Orthopédique un artículo que fue completamente
desconocido y olvidado.
En el primer atlas [125], las imágenes están pintadas a mano.
Fue preciso esperar la aparición del artroscopio nº 21 de
Watanabe para que este aparato pudiera ser utilizado ruti-
nariamente con fines diagnósticos en un cierto número de
afecciones de la rodilla y para que aparecieran los primeros
documentos fotográficos. Por lo tanto, a este alumno de
Tagaki se debe el desarrollo de la artroscopia moderna.
Todo esto está reseñado en la segunda edición del atlas de
Watanabe et al [126], siendo a partir de los años setenta cuan-
do el desarrollo de la artroscopia se va a extender por el
mundo.
En 1971 y 1972, aparecieron las dos primeras grandes series
mundiales: la de Casscells [31] y la de Jackson [66].
En Francia, a partir de 1969, los reumatólogos fueron los
primeros en interesarse en esta técnica y en recomendar su
interés diagnóstico [40, 120].
A pesar de que Watanabe y sobre todo su alumno Ikeuchi ya
habían practicado intervenciones terapéuticas que incluían
la meniscectomía parcial, el aspecto terapéutico de la ar-
troscopia se desarrolló con el artroscopio concebido por
O’Connor en 1976 [97], si bien este material quedó rápida-
mente obsoleto. Se puede considerar que, tras la modifica-
ción de la técnica y del material a finales de los años seten-
ta, la artroscopia diagnóstica es plenamente aceptada y la
meniscectomía con artroscopia se realiza de forma rutina-
ria en la mayor parte de los países desarrollados. Al comien-
zo de los años ochenta, aparecieron progresivamente publi-
caciones que describían técnicas, aspectos normales y pato-
lógicos, así como posibilidades diagnósticas y terapéuticas
extendidas a todas las articulaciones. La artroscopia llega

incluso a constituir un elemento de referencia para validar

Henri DORFMANN: Chef de service, service de rhumatologie, CHG Robert imágenes procedentes de nuevas técnicas como la resonan-
Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois cedex. cia magnética nuclear (RMN) [10, 107].

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 Artroscopia de la rodilla
Condiciones prácticas
La artroscopia se realiza en el quirófano con todas las con-
diciones de asepsia de la cirugía ortopédica. La duración
media de hospitalización es claramente más corta que la de
la misma intervención a cielo abierto. Su práctica ambula-
toria está en pleno desarrollo. La duración de la interrup-
ción de la vida activa depende naturalmente de la interven-
ción que se haya practicado pero globalmente la artrosco-
pia ha permitido reducirla. La anestesia depende del caso
tratado: local para algunos, general para la mayoría y regio-
nal (troncular o epidural) en ciertos casos. En este estudio
no se describirán los materiales utilizados: mecánicos, con
motor o en los que interviene el láser.
Indicaciones
En urgencias
Bloqueo agudo
En urgencias, es raro que la artroscopia sea necesaria ante
un bloqueo agudo irreducible, ya que casi siempre se trata
de una urgencia diferida. El bloqueo ha sido reducido pero
el accidente permite diagnosticar un asa de cubo del menis-
co (ante un bloqueo en flexión con circunstancias evoca-
doras) o, excepcionalmente, un cuerpo extraño detectado
mediante radiografía simple.
Hemartrosis
A pesar de que en los años ochenta se aconsejaba una artros-
copia diagnóstica para cualquier hemartrosis [54], hoy en día
se considera unánimemente que la hemartrosis no justifica
una artroscopia de urgencia, sobre todo porque la mayoría
de las hemartrosis están relacionadas con una rotura del liga-
mento cruzado anterior, cuyo diagnóstico es clínico y cuyo
tratamiento quirúrgico es diferido (si éste está indicado). Sin
embargo, se puede considerar necesaria una intervención
artroscópica en caso de luxación de la rótula. El objetivo no
sólo consiste en evacuar la hemartrosis sino sobre todo en
extirpar un posible fragmento osteocartilaginoso libre o que
se mueve, casi siempre sobre la rótula (en este contexto se
deberán evitar los actos con fines patogénicos como por
ejemplo la sección del alerón rotuliano externo).
Artroscopia programada
La mayoría de las artroscopias se prescriben después de un
examen orientado por los datos clínicos y completado al
menos con radiografías simples. La clínica sugiere el resto
de los exámenes: análisis bioquímico habitual en los proce-
sos inflamatorios, estudio del líquido en caso de derrame y
otros exámenes de diagnóstico por imágenes adaptados al
caso como la artrografía, la RMN o excepcionalmente el
escáner. Sólo cuando existe una certeza diagnóstica, se
puede realizar una artroscopia después de hacer un simple
examen clínico y radiográfico.
Poliartritis
Es raro que se realice una artroscopia de rodilla en un pro-
ceso poliarticular. La localización en la rodilla, asociada a
otras afecciones articulares, no suele plantear un problema
diagnóstico. Es excepcional que se decida practicar una
artroscopia, concretamente para una biopsia. Las indicacio-
nes más frecuentes en estos casos son una sinovectomía, por
una afección dominante, o el temor o la certeza de un exce-
so de infección que justifique esta intervención local.
página 2
Monoartropatía
Monoartritis [41, 76]
• Diagnóstico
A veces sólo gracias a la clínica se puede sospechar el diag-
nóstico, pero el elemento esencial es el carácter inflamato-
rio del líquido. Ante esta monoartritis es posible la inter-
vención diagnóstica. La biopsia sinovial bajo control visual
puede resultar más conveniente que la biopsia con el trocar
«a ciegas», después de evaluar las ventajas y los inconve-
nientes de ambas técnicas en función del caso clínico [80].
Cuando se practica la artroscopia, sólo el aspecto macros-
cópico de la sinovial proporciona ya datos muy interesantes.
En su estado normal, la sinovial presenta un número reduci-
do de vellosidades que predominan en la parte alta del
suelo (fig. 1). Estas vellosidades son finas, transparentes,
presentan un vaso central y en ocasiones aparecen como
más grasas, sin otro carácter patológico.
En los reumatismos inflamatorios, Watanabe [126] ha descrito
cuatro aspectos de las sinoviales.
Dos aspectos prolíferos, entre ellos el aspecto edematoprolí-
fero (fig. 2) con vellosidades voluminosas en «maza» (fig. 3).
Las vellosidades han perdido completamente su forma de
algas finas, son muy hipertróficas, han perdido su transpa-
rencia, están muy vascularizadas en superficie lo que les da
un aspecto rosado. El segundo aspecto también es prolífero
pero se acompaña de depósitos de fibrina.
Los dos aspectos restantes, más engañosos, no presentan
una proliferación de vellosidades sino una modificación
global de la sinovial. Estas sinoviales lisas pueden ser ede-
matohiperémicas (fig. 4) con un aspecto suculento y mos-
trar un engrosamiento que se aprecia mejor tras la biopsia,
o aún más equívoco: liso, escleroso, que se puede ver de
forma espontánea o después de la sinovectomía o sinovior-
tesis. Se han comunicado tentativas para cuantificar las sino-
vitis de acuerdo con su intensidad y extensión [8, 75]. Algunas
imágenes pueden sugerir un reumatismo determinado (AR
[artritis reumatoide] (fig. 5), PSR (pelviespondilitis reumá-
tica)o infecciones (gérmenes banales, bacilo de Koch, etc.),
pero el diagnóstico definitivo se hará después de la toma de
muestras con la bacteriología y/o la anatomía patológica.
Por el contrario, la sinovitis mecánica refleja únicamente una
patología mecánica de la rodilla. Las vellosidades están con-
servadas, suelen ser más numerosas, de tamaño ligeramen-
te aumentado, han perdido su transparencia y el vaso cen-
tral ya no es visible (figs. 6, 7). Se ha dicho que presentan
un aspecto de «hierba corta». No obstante, esta esquemati-
zación entre mecánica e inflamatoria es limitada y a veces es
difícil concluir si se trata de un reumatismo inflamatorio
quiescente o de una sinovitis mecánica muy activa.
Por último, es posible reconocer macroscópicamente, antes
de la toma de muestras, una condrocalcinosis con sus incrus-
taciones cálcicas (fig. 8) u otras patologías, que se describi-
rán más adelante, como las plicas, la enfermedad de Hoffa o
excepcionalmente, una filaria adulta intraarticular [46] .
• Tratamiento
En estas alteraciones sinoviales la artroscopia tiene un papel
terapéutico.
La sinovectomía se ha visto favorecida por la artroscopia,
sobre todo en los reumatismos inflamatorios pero también
en las SVN o en las artropatías hemofílicas. Estas sinovecto-
mías presentan resultados mucho mejores (el 93 % de las
28 rodillas de la serie de Ayral et al [6]) que las sinovecto-
mías quirúrgicas. La inmovilización se reduce al mínimo.
Tanto para Combe et al [33] como para Ayral et al [6] la vuel-
ta a la marcha es inmediata. El drenaje no es sistemático,
Aparato locomotor ARTROSCOPIA (CON EXCEPCIÓN DE LA MUÑECA)
1 Vellosidades sinoviales claramente normales.
2 Sinovitis inflamatoria edematoprolífera.
3 Primer plano de vellosidades edematoprolíferas.
aunque la mayoría de los autores colocan un drenaje de
Redon durante 24 a 48 horas. Los resultados de las distintas
series son alentadores, particularmente en lo referente al
dolor y a la hinchazón [6, 33] pero son más discutibles en rela-
ción con la movilidad. Según Fiocco et al [in 6], estos resul-
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4 Sinovial inflamatoria de tipo edematohiperémica.
5 Panus en una enfermedad reumatoidea.
6 Sinovitis mecánica del suelo.
tados sintomáticos se mantienen de 2 a 4 años. Siguen toda-
vía sin respuesta determinadas preguntas planteadas por el
principio mismo de la sinovectomía en la AR. ¿Desempeña
la sinovectomía un papel en la evolución de la enfermedad?
¿Protege la sinovectomía de la destrucción articular? Las
página 3
 7 Primer plano de las vellosidades mecánicas.
8 Sinovial con depósito de condrocalcinosis después de sinoviorte-
sis con ácido ósmico.
opiniones siguen siendo divergentes aunque se sabe que el
estado de destrucción articular en el momento de la inter-
vención constituye un elemento de pronóstico fundamental
en todas las series.
O’Connor [96] ha propuesto el lavado articular en la con-
drocalcinosis y en determinadas hemartrosis, con cuya etio-
logía la sinovial está raramente relacionada.
Artritis sépticas (fig. 9): la artroscopia ha logrado un lugar pri-
vilegiado en el tratamiento de las artritis sépticas. Interviene
raramente en el diagnóstico de ciertas formas tórpidas o
enmascaradas por los antibióticos. En estos casos, la calidad
de la muestra permite a veces descubrir el germen. La
artroscopia interviene fundamentalmente en el tratamiento
[104, 121]. No se ha publicado ningún estudio prospectivo ran-
domizado, pero un estudio experimental [92] confirma la
necesidad del tratamiento médico, lo más precozmente posi-
ble, con terapia a base de antibióticos adecuada.
— En la fase inicial y en un entorno médico, sigue siendo
aconsejable realizar, junto con la terapia a base de antibió-
ticos, la aspiración-lavado de la articulación. Sin embargo, si
después de 48-72 horas de una terapia con antibióticos bien
aplicada, el resultado no es realmente satisfactorio (dismi-
nución de los dolores, de la fiebre, del derrame) se debe
practicar sin duda alguna una artroscopia. En esta fase, se
página 4
9 Artritis séptica.
10 «Asa de cubo» del menisco interno.
observa un derrame moderadamente tabicado con presen-
cia de restos fundamentalmente fibrinosos, fácilmente
extirpables con la pinza o con el shaver, dejando después de
un lavado prolongado una cavidad libre y bien vasculariza-
da. Algunos autores han aconsejado mantener un lavado
permanente al salir del quirófano. Sin embargo, la mayoría
cree que es suficiente con la intervención artroscópica, aun-
que sea necesario repetir la operación poco después (24-48
horas). Si la artroscopia es más tardía, se recomienda una
sinovectomía amplia, de resultados algo menos simples y
más aleatorios, por lo que la decisión debe ser tomada rápi-
damente.
— En un entorno quirúrgico, una sepsis postoperatoria
requiere aún más celeridad en el momento de decidir una
artroscopia y esto asociando siempre una terapia a base de
antibióticos adecuados.
En caso de una monoartritis filárica, se ha descrito [46] excep-
cionalmente la ablación de la filaria adulta bajo artroscopia.
Disfunción interna de la rodilla
La lesión de menisco sigue siendo una de las causas princi-
pales de este trastorno interno de la rodilla. No se desarro-
Aparato locomotor ARTROSCOPIA (CON EXCEPCIÓN DE LA MUÑECA)
llará la patología del menisco traumático (fig. 10), por lo que
se remite al lector al fascículo de esta colección (EMC
nº 14765). Sin embargo, es preciso recordar algunos princi-
pios generales [12]: actualmente, todas las meniscectomías
deben ser realizadas bajo control artroscópico. La meniscec-
tomía debe ser lo más parcial posible, pero debe extirpar
toda la lesión y únicamente la lesión («ni demasiado, ni
demasiado poco»). Los períodos postoperatorios de estas
meniscectomías externas son globalmente más difíciles. A
pesar del carácter parcial de la meniscectomía, los resultados
a los 10 años muestran una tasa considerable de pinzamien-
to femorotibial en las placas de incidencia axial. En relación
con las suturas meniscales realizadas con artroscopia [12], hay
que recordar que se trata de una técnica difícil con un riesgo
fundamentalmente vascular y neurológico considerable, que
requiere por lo tanto una reflexión detenida.
• Menisco discoide
En relación con el menisco discoide [5, 74], existen tres situa-
ciones diferentes:
— en caso de rotura completa del menisco discoide, se
plantea el mismo problema que en las lesiones meniscales
traumáticas;
— el hallazgo fortuito de un menisco discoide silente no debe
implicar automáticamente una intervención terapéutica;
— no obstante, en determinadas circunstancias, incluso si
no existen lesiones patentes, pero ante una sospecha clíni-
ca coherente, se puede tallar el menisco discoide mediante
artroscopia para restituirle así su forma habitual.
• Quiste meniscal
Ante un quiste meniscal, es excepcional que el tratamiento
vaya dirigido prioritariamente sólo al quiste [106]. De hecho,
se ha llegado incluso a recomendar la simple punción de
dicho quiste [67]. En realidad, las imágenes suelen confir-
mar una lesión del menisco y a veces incluso la comunica-
ción con el quiste. En presencia de una sintomatología de
quiste meniscal externo exteriorizado, se suele descubrir
una lesión de menisco en la unión tercio medio-tercio ante-
rior. El tratamiento endoscópico de esta lesión es suficiente
para tratar de manera exclusiva el quiste, sin intervenciones
complementarias [105, 111], con la condición de realizar una
meniscectomía total a nivel del quiste, con el fin de romper
su orificio intraarticular.
Los quistes meniscales internos son mucho más raros; el
quiste no suele exteriorizarse, mientras que suele ser el
signo de alarma en el menisco externo: el quiste del menis-
co interno es generalmente un hallazgo descubierto en las
imágenes (RMN).
• Lesiones meniscales degenerativas
Quedan excluidas de este capítulo las lesiones meniscales
presentes en una gonartrosis importante, mal llamada «me-
niscartrosis» y cuyo tratamiento es el de la gonartrosis [37].
Si es necesario, el tratamiento médico se basa fundamental-
11 Esquema de los cinco tipos de lesión meniscal degenerativa del menisco interno.
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mente en los antiinflamatorios, el reposo y sobre todo en las
infiltraciones intraarticulares de corticoides.
Por otro lado, existen lesiones meniscales degenerativas que
han podido ser clasificadas en cinco tipos (fig. 11) [21, 42]. Al-
gunos no precisan ningún tratamiento. Los que presentan
una sintomatología esencialmente mecánica, relacionada con
la movilidad de un fragmento, deben ser tratados medical-
mente, pero en caso de fracaso, se debe realizar rápidamente
una artroscopia. Esto es sobre todo válido para el tipo IV
(fig. 12). El cuadro clínico puede ser evocador cuando tras
un esfuerzo repetido o inhabitual (marcha, partido de tenis,
bricolaje…) aparece o se agrava bruscamente un dolor.
Independientemente de la edad, la exploración clínica mues-
tra signos meniscales frecuentemente disociados. Suele ser
necesaria la confirmación por imágenes: al menos una radio-
grafía simple para descartar una artrosis patente y, según las
circunstancias, una artrografía o una RMN para determinar la
lesión meniscal. En la actualidad se admite la existencia de
estas lesiones meniscales degenerativas, lo que probablemen-
te explique el retroceso de la edad media de las meniscecto-
mías constatadas, edad media que pasa de 34 a 44 años en dos
series comparables de 1983 y de 1992 [52]. El resultado de
dichas meniscectomías, independientemente de la edad, es
satisfactorio en su conjunto. El factor pronóstico fundamental
es el estado del cartílago en el momento de la artroscopia [42].
En los pacientes sin condropatía, el pronóstico es bueno o
muy bueno en el 86 % de los casos, frente al 75 % si existe ya
una condropatía superior o igual al estadio III.
• Cuerpos extraños
En algunos casos, la artroscopia permite determinar la
naturaleza de cuerpos extraños radiotransparentes, pero
sobre todo constituye la intervención por excelencia sea
cual sea la etiología. Permite realizar la ablación de los cuer-
pos extraños (fig. 13): si son pequeños y múltiples como en
ciertas condromatosis, el lavado simple puede ser suficiente
y la aspiración un complemento; si los fragmentos son más
voluminosos y de distintos tamaños, ya sea como conse-
cuencia de osteocondritis, de fracturas condrales u osteo-
condrales o de fragmentos de osteonecrosis, a veces es pre-
ciso agrandar la incisión para poder extraerlos. Por último,
se debe recordar que en alrededor del 50 % de los casos no
es posible descubrir el origen del cuerpo extraño [82].
• Síndrome rotuliano
Distintos estudios han confirmado la ausencia de paralelis-
mo anatomoclínico en estos síndromes rotulianos subjeti-
vos [79, 112] (quedan descartadas las inestabilidades rotulianas
objetivas o potenciales que plantean otro problema com-
pletamente diferente, ver EMC nº 14414) en los que la
artroscopia no suele ser de utilidad. Excepcionalmente
puede resultar necesaria a título diagnóstico, después de un
tratamiento bien controlado y ante la persistencia o apari-
ción de una duda diagnóstica (por ejemplo, lesión meniscal
desconocida) [43].
página 5
 12 Lesión meniscal degenerativa de tipo IV.

14 Condromalacia de la rótula (condropatía estadio I).

13 Cuerpo extraño extraído de la articulación.

Técnicamente es posible realizar una sección del alerón

rotuliano externo. Aparte del beneficio estético, esta inter-
vención puede resultar más difícil que a cielo abierto. Su
justificación es incluso discutible, ya que no se ha demos-
trado el interés de tales técnicas. Recientemente se ha des-
crito como complemento de esta sección la realización de
una plicatura interna [32].
• Lesión degenerativa del cartílago y artrosis
La artroscopia permite la visualización y la palpación del
cartílago. En el estado actual del conocimiento carece de
interés diagnóstico. No obstante, la clasificación y la des-
cripción del cartílago tienen dos intereses principales:
— por un lado, durante una artroscopia realizada por otro
motivo: describir y valorar el estado del cartílago (con fre-
cuencia factor pronóstico); 15 Condropatía de estadio II, aspecto aterciopelado.

— por otro lado, puede estar justificado, a título prospecti-

vo y de investigación, estudiar el cartílago mediante artros-
copia.
Se distinguen [14] cuatro estadios de acuerdo con la pro-
fundidad de las lesiones:
— estadio 0: cartílago normal, blanco, brillante, liso, duro,
elástico;
— estadio I: reblandecimiento cerrado del cartílago (con-
dromalacia verdadera) (fig. 14);
— estadio II: aspecto aterciopelado, fibrilar o de erosión
superficial (fig. 15);
— estadio III: fisuraciones profundas, palpando con el gan-
cho el hueso; el aspecto más característico es el de «carne
de cangrejo» (fig. 16) o de «boca de tiburón»;
— estadio IV: el hueso subcondral está al desnudo (fig. 17).
Con el fin de facilitar los estudios y las comparaciones, se ha
juzgado conveniente no sólo tener en cuenta la profundi-
dad sino también la superficie y la localización. Noyes y
Stabler [95] fueron los primeros en proponer el primer ensa-
yo de cuantificación, en un estudio no validado. La socie-
dad francesa de artroscopia (SFA), en colaboración con el
servicio de reumatología del hospital Cochin en París, rea-
lizó un estudio prospectivo y cooperativo que ha permitido
establecer un índice llamado «índice cartilaginoso de la
SFA», con una escala de 0 a 100 que proporciona una infor-
mación cifrada útil sobre todo para los estudios [7, 47]. En
1995, un comité del ACR (American College of Radiologists)
propuso un sistema parecido [75].
Además de esta clasificación, se debe mencionar la posibili-
dad de condroesclerosis, ya descrita por Ficat [47 bis] y la
artrosis destructora de la condrocalcinosis articular (CCA)
(fig. 18).
En la fase de artrosis probada, radiológicamente demostra-
da, la artroscopia puede estar indicada no a título diagnósti-
co sino terapéutico. Entre las intervenciones posibles sobre
las que hay acuerdo están el lavado articular o, eventual-
mente, el desbridamiento (desbroce); otras más discutidas
son el shaving, la condrectomía y la condroplastia abrasiva.
La literatura es bastante confusa sobre este tema: términos
impropios, confusión de intervenciones y de estadios carti-
laginosos. Concretamente, el término de shaving debería
reservarse para el simple afeitado superficial de los ele-
mentos cartilaginosos deteriorados (aspecto aterciopelado

página 6
Aparato locomotor ARTROSCOPIA (CON EXCEPCIÓN DE LA MUÑECA)
16 Condropatía de estadio III, aspecto de «carne de cangrejo».
17 Ulceración cartilaginosa: hueso subcondral al desnudo sobre la
meseta tibial (estadio IV) con condropatía condílea.
o fibrilar). La condrectomía es una intervención más agre-
siva que conlleva una resección de una zona cartilaginosa
que presenta úlceras. La condroplastia abrasiva, preconiza-
da por LL Johnson con fines fisiopatogénicos de regenera-
ción del cartílago, no ha demostrado en ningún caso su
éxito real. Las perforaciones de Pridie ya no se utilizan. Por
el momento, en las artrosis probadas, la Conferencia de
consenso sólo aprueba dos intervenciones: el lavado y el
«desbridamiento» (desbroce); su efecto antiálgico es de
duración muy variable a escala individual, pudiendo ser
muy prolongado sobre todo cuando no existe una defor-
mación frontal importante.
• Plica
Estructuras anatómicas inconstantes (fig. 19) de la rodilla
[44, 73] que raramente son causa de un cuadro patológico.
La plica inferior o ligamentum mucosum, o paquete adiposo, no
suele causar problemas. Se han descrito en la literatura [72]
dos casos de patologías excepcionales; los autores han obser-
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18 Artropatía hemorrágica en una condrocalcinosis (obsérvense
los surcos en la rótula).
19 Pieza seca que muestra las tres plicas: inferior, interna y superior.
vado que la rotura de esta plica ha podido ser, en una oca-
sión, la causa de una hemartrosis.
La plica superior puede sin duda ser la causa de ciertas
hidrartrosis mantenidas por la persistencia del estado
embrionario (ausencia de comunicación entre la bolsa sub-
cuadricipital y la cavidad propiamente dicha, por persisten-
cia del tabique). El resto de las patologías relacionadas con
esta plica deben ser aceptadas con la mayor reserva.
La plica interna, cuya frecuencia es evaluada de forma diver-
sa, puede causar, en el 1 al 3 % de los casos, según las esta-
dísticas, una disfunción interna de la rodilla. Hay que distin-
guir el chasquido doloroso de la cara interna de una lesión
meniscal. La lesión se produce fácilmente en el deportista
joven. En la exploración, el dolor suele localizarse por enci-
ma de la interlínea y aumenta con la flexión entre 30 y 60°;
en la palpación, a veces se percibe un cordón fibroso que se
desliza bajo los dedos. En la artroscopia, la plica está muy
hipertrofiada, fibrosa y se engancha en la flexión (fig. 20).
Puede ser la causa de una condropatía secundaria, rotuliana
y/o troclear. Con la resección completa de esta plica [51, 69] se
logran resultados muy buenos en todas las series.
• Enfermedad de Hoffa [45]
Esta hipertrofia del paquete adiposo, sea cual sea su origen,
puede comprimir la sinovial que lo cubre entre tróclea y
rótula. La resección con artroscopia ha sido necesaria ex-
cepcionalmente.
página 7
 20 Plica interna patológica hipertrófica, frente a ella una condro- 21 Arrancamiento traumático de la base del ligamento cruzado
patía. anterior.

• Rotura del ligamento cruzado

El lector puede remitirse al artículo «inestabilidades de la
rodilla» EMC nº 14753 y «Lesiones recientes de los liga-
mentos de la rodilla» nº 14750.
La artroscopia no presenta un interés diagnóstico (figs. 21,
22). En la actualidad, forma parte a título terapéutico de
una de las modalidades de la reconstrucción ligamentaria.
Gracias al desarrollo de las técnicas de reconstrucción liga-
mentaria bajo control artroscópico durante la fase intraar-
ticular, se han logrado resultados inmediatos más simples
(reducción de la duración de la estancia hospitalaria, de la
baja laboral, de la frecuencia de los hematomas y de la dura-
ción de la rehabilitación [11]), a pesar de que los resultados
a medio y largo plazo parecen iguales ya se realice la recons-
trucción del ligamento cruzado anterior (LCA) con artros-
copia o a cielo abierto [64]. Además, se debe mencionar el
interés de la artroscopia en el tratamiento de las complica-
ciones: cyclops syndrome [65] o la posibilidad de sinovectomía
en las sinovitis reactivas sobre reconstrucción ligamentaria
protésica.
Tumor y distrofia sinovial
• Condromatosis 22 Rotura parcial del ligamento cruzado anterior «alimentado» por
el plano posterior.
Actualmente, la artroscopia tiene poco interés diagnóstico
salvo en las formas condrales puras, raras, en las que las
imágenes pueden ser dudosas (sobre todo en la cadera). En
general, el diagnóstico se realiza mediante imágenes: radio- — en el estadio III, la sinovial vuelve a ser normal y todos
grafía simple en caso de osteocondromatosis, artrografía o los cuerpos extraños libres están en la articulación.
artroescáner en las formas cartilaginosas puras. La artros- Desde un punto de vista terapéutico y según el estado de la
copia permite determinar la localización y la extensión de sinovial, la intervención puede limitarse simplemente a la
esta condromatosis y sobre todo su estadio. Puede tratarse ablación de los cuerpos extraños (fig. 25). La sinovectomía,
de cuerpos extraños en número variable (unos cuantos preconizada sistemáticamente por Murphy et al [90], ya no se
cuerpos extraños voluminosos osteocondromatosos) o de considera conveniente, a pesar de que sigue siendo reco-
condromas cartilaginosos puros más o menos numerosos, a mendada por Ogilvie-Harris et al [100]. Desde 1967, Jeffrey [68]
veces varias centenas de tamaño pequeño, lenticulares. Es aconseja la ablación simple de los cuerpos extraños, que
posible apreciar el estado de la membrana sinovial y valorar suele ser suficiente, aunque a veces sea necesario volver a
los estadios de maduración tal y como han sido descritos practicar una artroscopia [36]. Ante una condromatosis en
por Milgram [86]: estadio II y, gracias al desarrollo de la sinovectomía con
— en el estadio I, la sinovial muestra condromas en vía de artroscopia, se puede discutir caso por caso el interés y la jus-
formación, sésiles (fig. 23) o pediculados (fig. 24), no hay tificación de una sinovectomía parcial, además de la extrac-
cuerpos extraños libres; ción de los cuerpos extraños.
— en el estadio II, ya han sido liberados en la articulación • Sinovitis vellonodular [19]
algunos cuerpos extraños, pero la sinovial está todavía en La artroscopia puede conservar un papel diagnóstico, sobre
fase prolífera, como en el estadio I; todo de confirmación, como complemento de la clínica y

página 8
Aparato locomotor ARTROSCOPIA (CON EXCEPCIÓN DE LA MUÑECA)
23 Condromas sésiles.
24 Condromas pediculados.
de las imágenes (valor de la RMN), con el fin de realizar al
menos una biopsia para el estudio anatomopatológico.
Desde el punto de vista terapéutico se pueden distinguir dos
situaciones distintas.
— La forma nodular, única, seudotumoral (fig. 26), que puede
ser evocada clínicamente, por derrames, por una sintomato-
logía mecánica o, excepcionalmente, por un cuadro agudo de
monoartritis a veces incluso febril, que puede simular una
artritis séptica. En la exploración clínica es posible palpar la
tumefacción cuando ésta se localiza, frecuentemente, en una
de las rampas. En otras localizaciones, es visible en las imáge-
nes, sobre todo en la RMN. Con la artroscopia se realiza la exé-
resis completa mediante resección del pedículo por su base.
La curación es la norma, siendo excepcionales las recidivas.
— Las formas difusas de predominio velloso (fig. 27), nodular
(fig. 28) o, más frecuentemente, mixtas, en las que la sinovec-
tomía con artroscopia [99] es posible como en cualquier sino-
vitis de rodilla. Sin embargo, la invasión posterior puede hacer
14-054
25 Cuerpos extraños libres después
de su extracción en una condro-
matosis.
26 Sinovitis vellonodular de tipo seudotumoral (entre rótula arriba y
cóndilo abajo).
que la intervención resulte difícil e incluso peligrosa. Antes de
la intervención, y gracias a la RMN con inyección de gadolinio,
es necesario estudiar bien los límites y el aspecto de la prolife-
ración posterior. En este caso, las recaídas son frecuentes, aun-
que se realice una sinovectomía lo más completa posible.
Algunos autores han recomendado la sinovectomía artroscó-
pica por vía anterior y, quirúrgica, por vía posterior [78].
• Metástasis sinoviales
Son excepcionales. Algunos casos han sido mencionados en
la literatura y por lo general se trata de hallazgos histológi-
cos de la biopsia sinovial que justifican el origen de la
monoartritis [60] .
• Hemangioma
Estos casos también son poco frecuentes, tratándose de ha-
llazgos diagnósticos de artroscopia (cinco casos en una
investigación conjunta de la SFA [19]). Algunos casos han
podido ser tratados por resección con artroscopia.
• Rigidez articular
La artroscopia parece ser un buen método de artrólisis,
siempre que se trate de una rigidez de origen estrictamen-
te intraarticular. La ganancia en movilidad es considerable,
mayor cuanto más precoz sea la artrólisis [13, 117].
• Fracturas
La artroscopia ha podido ser utilizada para el tratamiento
de ciertas fracturas de la rótula o del macizo tibial [1, 15, 30].
página 9

27 Sinovitis vellonodular de tipo velloso.
28 Sinovitis vellonodular en la forma nodular.
Accidente, incidente
Peroperatorio
El riesgo peroperatorio más importante es la herida del eje
vascular posterior [108, 114], varios casos han sido descritos en
la literatura. La incisión puede causar una lesión de la rama
infrapatelar del nervio safeno, que produce un trastorno
sensitivo localizado que no suele ser molesto [87].
Ciertos riesgos son propios de determinadas técnicas, como
la lesión del nervio ciático poplíteo externo en las suturas
meniscales [29]. Afortunadamente, con los instrumentos dis-
ponibles de gran precisión, son raros hoy en día los inciden-
tes durante la artroscopia, tales como la rotura del material.
Las lesiones cartilaginosas siguen siendo posibles, pero habi-
tualmente son menores y benignas. Deben evitarse teniendo
precaución en el acto quirúrgico pues siguen produciéndose
sobre todo en ciertas rodillas estrechas. Los accidentes de
exceso de presión por infusión con bomba son solamente
teóricos, gracias al control y a las medidas de seguridad adop-
página 10
tadas por los fabricantes. Se debe recordar el riesgo de sín-
drome compartimental en caso de fuga capsular.
Postoperatorio inmediato
Se trata fundamentalmente de la hemartrosis [114]. General-
mente se tolera bien y no justifica la colocación de un dre-
naje de Redon, pero puede requerir una punción evacuado-
ra en las 12 horas consecutivas a la intervención. No suele
tener consecuencias. Se han descrito en la literatura [15] algu-
nos casos de síndrome compartimental, aunque son excep-
cionales. Otros riesgos más o menos diferidos son las compli-
caciones sépticas, con una incidencia de tres por 10 000. Sin
embargo, constituye uno de los riesgos que se deben sopesar
a la hora de decidir la intervención [4, 114]. También, como en
toda cirugía de la rodilla, se debe tener en cuenta la posibili-
dad de flebitis [127] e incluso de embolia pulmonar [109], aun-
que sea excepcional en las estadísticas. La algodistrofia cons-
tituye también un riesgo, cuya frecuencia sin duda se subesti-
ma; algunos recomiendan incluso el tratamiento sistemático,
cuando existe una duda diagnóstica en una rodilla que «no
va bien» poco después de la intervención. La presencia de un
derrame residual en las semanas consecutivas a la interven-
ción puede provocar una pequeña molestia mecánica en la
flexión, sin otra consecuencia. Aunque no hay ninguna de-
mostración científica, parece sin embargo conveniente eva-
cuar e infiltrar dicho derrame para secar la rodilla, alrededor
de un mes después de la intervención en caso de persisten-
cia. Asimismo, se debe subrayar que estos derrames son más
frecuentes tras la meniscectomía externa que tras la interna.
A más largo plazo
La persistencia de una hidrartrosis a pesar de la punción
plantea un problema sobre el futuro de dicha rodilla. Es
cierto, concretamente en las meniscectomías externas, que
la hidrartrosis puede persistir o repetirse sin comprometer
el resultado final. No obstante, se debe siempre sospechar
cuando aparece una condrólisis rápida de origen descono-
cido. Hay que tener en cuenta esta hipótesis y tratarla fun-
damentalmente mediante descarga. La aparición de una
necrosis del cóndilo interno puede plantear otro problema.
Antes de la era de la resonancia magnética, el problema de
una necrosis probada planteaba los siguientes interrogan-
tes: ¿se trata de una necrosis no conocida en el preoperato-
rio? ¿papel de la lesión meniscal? ¿papel de la meniscecto-
mía? [39]. Con la llegada de la RMN, se han publicado
numerosos casos bajo el título «necrosis postmeniscecto-
mía» [91] con RMN preoperatorias incluso normales. Sin
embargo, de existir este riesgo, determinados casos perfec-
tamente reversibles plantean el problema mismo de la defi-
nición de esta necrosis [84].
El hecho de tener que realizar una segunda artroscopia [55]
puede ser considerado como una complicación. No obstan-
te, entre las causas de la misma hay que distinguir las rela-
cionadas con una primera intervención insuficiente de
aquellas en las que la segunda intervención descubre una
lesión nueva, meniscal o cartilaginosa. La clínica debe
poder distinguir las dos situaciones. En caso de una lesión
nueva, suele haber un periodo silente con recuperación
total antes de la recaída, cosa que no ocurre en los trata-
mientos insuficientes. De cualquier forma, el tratamiento
de una nueva lesión meniscal contralateral, desarrollada
sobre restos o, tratada de forma insuficiente, proporciona
buenos resultados. En cambio, sea cual sea la fecha de la
primera artroscopia, en caso de una lesión cartilaginosa, la
segunda intervención cumplirá con lo descrito en cuanto a
la posible acción de la artroscopia sobre las lesiones dege-
nerativas del cartílago.
Aparato locomotor ARTROSCOPIA (CON EXCEPCIÓN DE LA MUÑECA) 14-054

Otras articulaciones

Artroscopia del hombro (fig. 29)

Con los datos proporcionados por la clínica y por los méto-

dos de exploración por imágenes, la artroscopia se utiliza
en contextos muy diferentes.

Patologías de la cavidad glenohumeral

Patología reumatológica
No existen diferencias a título diagnóstico o terapéutico
con respecto a lo ya descrito para la rodilla. La artroscopia,
igual que en la rodilla pero excepcionalmente, descubre o
interviene en el tratamiento de los reumatismos inflamato-
rios, de la artritis séptica, de la condromatosis, de la sinovi-
tis vellonodular, etc. En caso de hemartrosis espontánea, de
condrocalcinosis o de artrosis senil hemorrágica, el lavado
con artroscopia puede constituir una modalidad terapéuti-
ca de resultados inciertos, pero que merece ser intentada.

Inestabilidad, lesiones del rodete

29 Cavidad glenohumeral normal: polo superior del rodete, arran-
Luxación del hombro que del tendón del bíceps, a la izquierda el manguito de los
rotadores, a la derecha la cabeza humeral.
Numerosos estudios, entre ellos el estudio prospectivo de la
SFA, han investigado el papel de la artroscopia en las luxacio-
nes recientes y han permitido una mejor clasificación de las
lesiones, que quizás proporcione consejos terapéuticos [3, 34].
En la actualidad, todavía no se ha establecido el papel de la
artroscopia en las luxaciones recientes a pesar de que ciertos
autores han preconizado su uso sistemático con un doble fin:
antiálgico y para volver a fijar el rodete [2] en urgencia.

Luxación recidivante
En este caso, la artroscopia sólo tiene un papel terapéutico
eventual. En un principio, distintas publicaciones destaca-
ron el interés del tratamiento de estas lesiones con artros-
copia con distintos métodos semejantes a los de la inter-
vención de Bankart. Posteriormente, los resultados han
sido decepcionantes debido a una tasa de recidivas dema-
siado elevada. De todas maneras, continúan realizándose
investigaciones, con estudios que logran avances en las téc-
nicas y en el material [9, 77, 88, 103, 110, 116, 124].

Subluxación y síndrome del rodete

En el caso de subluxaciones de las lesiones aisladas del
rodete, la artroscopia puede contribuir a contabilizar las
lesiones y, si se trata de una lesión aislada del rodete, se
puede realizar una resección de la lengüeta, un asa de cubo
completa o incluso una reinserción del rodete. Sin embar-
go, antes de realizar esta intervención, habrá que asegurar-
se de que no existe inestabilidad alguna.
Lesiones SLAP (superior labral anterior and posterior)
Fueron identificadas por Snyder et al [115] gracias a la artros-
copia. Están clasificadas en cuatro tipos:
— tipo I: el polo superior del rodete está desflecado, pre-
senta un aspecto degenerativo, pero su inserción periférica
en la glena permanece intacta;
— tipo II: el aspecto es idéntico, pero además existe un des-
pegamiento del polo superior del rodete con la inserción
del bíceps (fig. 30);
30 Lesión SLAP (superior labral anterior posterior) tipo II.
— tipo III: se trata de un asa de cubo del polo superior, esta
parte se luxa en el interior de la articulación, mientras que
las inserciones anteriores y posteriores están conservadas,
igual que la inserción del bíceps;
— tipo IV: el asa de cubo es idéntica al tipo III, pero la rotu-
ra se continúa al interior de la porción larga del bíceps que
sólo mantiene una inserción parcial en la glena.
Actualmente, el diagnóstico se realiza primero con métodos
de exploración mediante imágenes y no con artroscopia [89].
Las lesiones pueden ser aisladas, como es el caso en deter-
minados deportes de lanzamiento. También pueden aso-
ciarse a ciertas luxaciones del hombro o a lesiones de la por-
ción larga del bíceps, distintas de las del tipo IV [23]. Algunas
de estas lesiones pueden ser suturadas con artroscopia [24].

página 11
Otras inestabilidades
El tratamiento con láser de determinadas laxitudes por dis-
tensión simple capsuloligamentaria con el fin de retraer la
cápsula está en fase de experimentación [93].

Patologías de la porción larga del bíceps

La tendinopatía aislada del bíceps responde habitualmente
al tratamiento médico. Puede sin embargo terminar en
rotura, por lo que a veces estaría justificado un tratamiento
con artroscopia. La tendinopatía puede ser aislada o estar
asociada a una rotura del manguito de los rotadores. De
cualquier forma, en el caso de rotura incompleta (fig. 31),
se debe realizar con artroscopia una resección simple de las
fibras residuales con lo que se suele conseguir un alivio
inmediato. La rotura completa con un fragmento en «bada-
jo de campana» se comporta como un cuerpo extraño intra-
articular, cuya resección requiere sedación [23].
31 Rotura casi completa de la porción larga del bíceps en intraar-
Patología del manguito de los rotadores ticular.
(ver fasc. nº 14351)
Tendinopatía por conflicto sin rotura
En las formas rebeldes, la artroscopia es una modalidad
terapéutica de gran eficacia. En efecto, después del fracaso
de un tratamiento médico bien aplicado, se puede propo-
ner una descompresión con artroscopia, que normalmente
consiste en una bursectomía asociada a una acromioplastia
con resección del ligamento acromiocoracoideo. Los resul-
tados son excelentes en las distintas series. La artroscopia
presenta resultados inmediatos más simples que el mismo
tratamiento a cielo abierto. Además, permite realizar una
exploración simultánea de la cavidad glenohumeral, con lo
que se puede rectificar un posible diagnóstico erróneo o
descubrir una asociación patológica. Tampoco se debe
ignorar en el espacio subacromial la afección de la acro-
mioclavicular que puede tratarse por resección del osteofi-
to inferior o del fragmento distal de la clavícula.
Rotura completa (transfixiante) del manguito
de los rotadores (fig. 32)
No existe un acuerdo formalmente establecido en cuanto a
la conducta a seguir. Habitualmente se tienen en cuenta la
edad del paciente, el tamaño de la rotura y evidentemente
la importancia de la molestia funcional que persiste a pesar 32 Perforación trófica del manguito de los rotadores.
de los tratamientos médicos. En caso de rotura amplia en
un paciente de edad avanzada, no se suelen realizar repara-
ciones, pero la descompresión artroscópica proporciona — las de la cara inferior, en las que el mecanismo de con-
resultados antiálgicos considerables. En cuanto a las roturas flicto parece difícil de proteger, aunque actualmente se
de pequeñas dimensiones, las opiniones también son diver- sigue proponiendo la descompresión asociada con frecuen-
gentes: para algunos autores, la reparación debe ser siste- cia a un «desbridamiento» de la propia lesión;
mática, ya que se trata fundamentalmente de proteger el — por lo que se refiere a las roturas intratendinosas, éstas no
hombro en caso de que la rotura progrese. Actualmente, son visibles en la artroscopia, sino únicamente con la RMN.
esta intervención puede ser realizada con artroscopia, con
distintos materiales de sutura o por una miniincisión aso- Calcificaciones [20]
ciada a la artroscopia. En cualquier caso, la descompresión El tratamiento de las calcificaciones sigue siendo médico. En
sigue siendo una intervención fundamental, así como el determinadas calcificaciones de sintomatología rebelde, el
elemento antiálgico más importante. descubrimiento y la incisión simple con artroscopia (fig. 33)
En las roturas de tamaño medio, es frecuente la degrada- proporcionan excelentes resultados, siempre que se trate
ción a medio plazo, por lo que en un paciente todavía acti- efectivamente de una calcificación masiva en el marco de la
vo se tiende a preconizar la reparación y la descompresión. enfermedad llamada «de las calcificaciones múltiples». Se
Cuando se decide realizar una reparación, el tamaño de la debe saber distinguir estas calcificaciones de las pequeñas,
rotura puede hacer necesaria una cirugía a cielo abierto. muy periféricas, auténticamente «seudoentesopáticas», que
habitualmente se relacionan con el cuadro de degeneración
Rotura parcial
del manguito de los rotadores. En ese caso, el tratamiento de
Se deben distinguir: la calcificación suele ser imposible debido a su tamaño. El tra-
— las que se localizan en la cara superior, que son las menos tamiento puede consistir en la descompresión, si clínicamen-
frecuentes. La hipótesis etiopatogénica del conflicto parece te parece necesaria. Ante una calcificación que ha emigrado
confirmada y la descompresión, un gesto lógico y eficaz; parcialmente de forma espontánea o, después de una tritura-

página 12
Aparato locomotor ARTROSCOPIA (CON EXCEPCIÓN DE LA MUÑECA)
33 Calcificación en vía de evacuación en la bolsa subacromial.
ción no homogénea, más o menos lineal y paralela, el pacien-
te debe conocer las dificultades que se pueden plantear en el
momento de evacuar el depósito cálcico con artroscopia y, en
ese caso también, casi siempre la intervención se limita a una
descompresión. Si se tiene en cuenta el aspecto radiológico
de la calcificación: en caso de calcificación única y masiva, la
escisión proporciona el mejor resultado, ya que la descom-
presión asociada no aporta ninguna mejoría y la descompre-
sión aislada suele ser insuficiente; en las demás formas, la des-
compresión parece ser el tratamiento de elección.
Rigidez del hombro
Es raro que en este caso la artroscopia resulte necesaria. No
obstante, en algunas formas puede ser útil a título de inven-
tario o terapéutico, concretamente cuando se fracasa tras
un tratamiento médico bien realizado de una capsulitis (ver
«Rigideces del hombro», EMC nº 14354).
Varios
Como en el caso de la rodilla, la limpieza con artroscopia de
una artritis séptica, como complemento del tratamiento anti-
biótico, puede resultar conveniente. El lavado con artrosco-
pia de un hombro senil hemorrágico también puede ser con-
veniente, pero no se conoce ninguna serie publicada.
Accidente, incidente
A excepción de los accidentes generales inespecíficos del
hombro tales como infección, herida vascular o accidente
por anestesia, el riesgo poco habitual, pero más específico,
consiste en la posible rigidez postartroscópica con síndro-
me hombro/mano completo o la capsulitis aislada. Tam-
bién se ha señalado la posibilidad de una lesión neurológi-
ca, concretamente de una sideración del plexo braquial,
después de tracción (demasiado importante o prolongada),
totalmente excepcional [118]. Se han descrito también cua-
tro casos de neumotórax espontáneos [35].
Artroscopia de la cadera
Generalidades
A pesar de que ya en 1931 fue considerada por Burman [25],
su desarrollo es más reciente y está aún limitado a ciertos
14-054
equipos. Como para cualquier artroscopia, es necesario el
estudio preoperatorio, clínico y por imágenes pero, para
ciertos autores, junto a esta orientación diagnóstica, puede
existir una interferencia sobre las modalidades técnicas ele-
gidas. Mientras que la mayoría de los autores [27, 48, 57, 61, 63]
practican la artroscopia de cadera sobre una mesa ortopédi-
ca, con tracción o en decúbito lateral [58] siempre con trac-
ción, otros prefieren adaptar la técnica en función del obje-
tivo [38]. En efecto, la cadera, desde un punto de vista artros-
cópico, puede dividirse esquemáticamente en dos zonas:
— una zona periférica, en la que mediante la artroscopia se
pueden estudiar bien la sinovial, los fondos de saco, el cue-
llo, una pequeña porción de la cabeza, así como toda la
parte anterior del rodete (fig. 34);
— la parte coxofemoral propiamente dicha, profunda, que
sólo es accesible después de una decoaptación por tracción
(fig. 35).
Otra particularidad de la artroscopia de cadera es que aun-
que como para las demás articulaciones su interés diagnós-
tico ha disminuido, sigue siendo en este caso más importan-
te que para el resto. Con la artroscopia, se pueden buscar las
causas directas o indirectas del sufrimiento de la cadera y
también, si es necesario, se pueden realizar fácilmente tomas
de muestras, concretamente, una biopsia sinovial.
Diagnóstico
Esquemáticamente, la indicación diagnóstica de la artros-
copia se plantea ante dos cuadros clínicos.
Monoartropatía
En caso de una monoartropatía «X» cuya etiología es desco-
nocida a pesar de los distintos exámenes clínicos, biológicos
o por imágenes, la persistencia de esta cadera dolorosa y mis-
teriosa puede justificar en este caso una artroscopia diag-
nóstica que permita descubrir una artropatía degenerativa
incipiente, ya sea por observación directa de las lesiones car-
tilaginosas (casi siempre bajo tracción)o por las imágenes
indirectas de sinovitis mecánica, confirmadas por biopsia.
Puede distinguir imágenes que la artrografía no siempre
puede reconocer formalmente y a veces sólo se puede recti-
ficar el error entre una sinovitis reactiva o inflamatoria y una
condromatosis o una SNV por medio de la observación
directa con artroscopia. Sin embargo, se debe señalar que la
SNV generalmente puede ser diagnosticada en preartrosco-
pia, mediante una RMN con inyección de gadolinio. En
cambio, la condromatosis pura y la sinovitis pueden requerir
una artroscopia como último recurso. Otras veces, se trata
de distinguir una coxartrosis destructora rápida e incipiente
de una monoartritis inflamatoria de cadera.
Bloqueo y resalte
Ante episodios de bloqueo o de resalte atípico de la cadera
puede resultar difícil definir su etiología. El resalte ante-
rointerno (ver fasc. nº 14393) es en principio de diagnósti-
co clínico, pero pueden existir formas menos claras en las
que el paciente no reconoce con facilidad la sensación de
dolor agudo o de bloqueo. Ante tales episodios, se debe tra-
tar de distinguir en un primer momento si se trata de un
fenómeno extra o intraarticular. En caso de duda y después
de todas estas exploraciones, la artroscopia puede ser legí-
tima. Los diagnósticos diferenciales son:
— un conflicto con el tendón del psoas, que raramente se
confirma por observación directa del fenómeno; se trata
casi siempre de un diagnóstico por exclusión;
página 13
 34 Cara periférica del rodete de la cadera, vista sin tracción.
35 Cadera bajo tracción, imagen del fondo posterior y de la super-
ficie cartilaginosa del cótilo.
— un cuerpo extraño que se suele observar en las imágenes
(fig. 36);
— una patología del rodete, aunque los bloqueos completos
son relativamente raros. En estos casos, se trata casi siempre
de bloqueos dolorosos. Las técnicas de diagnóstico por imá-
genes están en constante progreso para poder reconocer
estas lesiones. En la artrografía, sin embargo, se dan nume-
rosos falsos positivos, mientras que la artroscopia permite un
mejor conocimiento de la patología del rodete [119]. Se
puede señalar una cierta similitud con lo descrito para el
menisco: una patología estrictamente degenerativa (puede
estar favorecida por una displasia), una patología traumáti-
ca (conocida desde hace más tiempo)y, probablemente, una
patología microtraumática. Con la artroscopia se pueden ver
fisuraciones, lengüetas e incluso auténticas asas de cubo;
— es excepcional que un tumor o una distrofia sinovial
localizada se manifieste por un episodio de bloqueo típico.
página 14
36 Cara endoarticular del cuerno posterior del rodete, cuerpo
extraño sobre el cótilo (bajo tracción).
Terapéutica
La artroscopia de cadera es también una técnica que per-
mite practicar actos terapéuticos. En la literatura anglosajo-
na, el desbridamiento [123] en las artrosis es una de las inter-
venciones más practicadas. Para otros, la indicación funda-
mental es actualmente la ablación de cuerpos extraños,
independientemente de su origen, de la condromatosis [102]
en particular. El tratamiento de las lesiones del rodete pare-
ce una vía interesante, pero no se ha publicado ninguna
serie importante.
Algunas series breves [17, 18] han examinado otras indicacio-
nes, como la artritis séptica; las demás indicaciones son de
tipo anecdótico: extracción de bala [59], ablación del cemen-
to acrílico sobre prótesis total de cadera [83, 113].
Artroscopia del codo
Se debe mencionar una característica técnica del método: la
presencia de numerosos trayectos nerviosos hace que sea nece-
saria una atención muy especial en el punto de penetración.
Diagnóstico
Su función diagnóstica está muy limitada en la patología del
codo. Puede tratarse de algunos casos raros de monoartro-
patías, cuya etiología no ha podido ser diagnosticada con
los demás métodos. Puede resultar interesante para realizar
una biopsia controlada o para confirmar una imagen dudo-
sa en una patología incipiente, sinovial o cartilaginosa.
Ninguna de estas indicaciones es realmente específica del
codo (fig. 37).
Terapéutica
Su función es fundamentalmente terapéutica y se reserva
para determinadas indicaciones.
Cuerpos extraños [28, 81, 101]
En esta articulación, la ablación de cuerpos extraños es
efectivamente la principal indicación cualquiera sea la etio-
logía: condromatosis, osteocondromatosis, fragmento de
Aparato locomotor ARTROSCOPIA (CON EXCEPCIÓN DE LA MUÑECA)
37 Vista global de la cámara anterior del codo: articulación de la
apófisis coronoides con la troclear.
osteocondritis o de cartílago degenerativo. Estos cuerpos
extraños pueden localizarse en la cámara anterior o en la
fosa retroolecraniana, pueden ser únicos o múltiples, libres
o adherentes. Sin embargo, la extracción con éxito de
dichos cuerpos no garantiza la recuperación de una posible
rigidez asociada.
Rigidez
Constituye la segunda indicación posible, casi siempre aso-
ciada a la presencia de cuerpos extraños, pero a veces aisla-
da. Se pueden realizar artrólisis con artroscopia.
Son pocas las series que pueden confirmar su eficacia [26, 70,
81, 94, 122
].
Artritis séptica
Como para las demás articulaciones, la artroscopia ha sido
incluida en el esquema terapéutico.
Sinovectomía
La sinovectomía en la cámara anterior es de fácil realiza-
ción. La sinovectomía de la cámara posterior debe ser prac-
ticada con prudencia, sobre todo por dentro, debido a la
presencia del nervio ulnar.
La artroscopia puede ser propuesta como complemento en
el tratamiento de ciertas fracturas.
Artroscopia del tobillo
La exploración de la cámara anterior es relativamente fácil:
para ver el conjunto de la polea astragalina, la articulación
puede resultar estrecha, siendo necesaria en determinadas
circunstancias una tracción más o menos agresiva (simple
tracción mecánica, aguja transcalcaneana, o incluso un
separador).
Diagnóstico
El interés diagnóstico es muy pobre y corresponde a las etio-
logías habituales, sinoviales y cartilaginosas.
14-054
Por lo tanto, hay pocas indicaciones salvo que se necesite
una biopsia.
Interés terapéutico
Como en el codo, la ablación de cuerpos extraños, sea cual
sea su origen, es una de las indicaciones privilegiadas.
Una de las indicaciones principales es el tratamiento artros-
cópico de las lesiones osteocondrales de la polea astragali-
na (LOPA) [53]. Esquemáticamente se pueden reconocer
fracturas osteocondrales, casi siempre anteroexternas y de
pequeño tamaño, que pueden ser incididas y extraídas. A
veces se trata de fragmentos más gruesos para los que se
recomienda la fijación con tornillo. Las osteonecrosis loca-
lizadas, conocidas más a menudo como osteocondritis, tie-
nen una etiopatogenia oscura y suelen ser de localización
posterointerna. Después de haber examinado los caracteres
y los límites de la lesión, se procede a la ablación del secues-
tro y al raspado hasta el hueso sano. En ciertos casos, hay
que saber abstenerse de toda intervención. En la literatura,
la distinción entre estos dos tipos de lesiones no es siempre
clara, lo cual altera el análisis de los resultados. La estadísti-
ca de Frank [53] se refiere a ocho fracturas osteocondrales,
de las cuales siete son ablaciones de fragmentos y un ator-
nillado, 13 osteocondritis (11 posterointernas, 2 externas):
12 de los 13 casos se beneficiaron de una escisión-raspado.
Todos los pacientes revisados clínica y radiológicamente
muestran para las fracturas cuatro excelentes resultados y
cuatro buenos resultados. En las osteonecrosis, no se obtie-
ne ningún resultado excelente, ocho buenos, tres medianos
y dos malos.
La sinovectomía se puede realizar perfectamente con
artroscopia, así como el tratamiento de las artritis sépticas,
como se ha visto en las demás articulaciones.
Más recientemente, algunas publicaciones han insistido en
el interés de la artrodesis tibiotarsiana realizada con artros-
copia [22]: Kelberine con 12 casos [71], Bresler et al [22] con
siete casos y Ogilvie-Harris et al [98] con 19 casos refieren
una consolidación constante en un plazo de 3 a 5 meses y
raras complicaciones. La artroscopia subastragalina tam-
bién ha sido propuesta para practicar una artrodesis de esta
articulación.
La artroscopia ha sido preconizada en este síndrome deno-
minado impingment (impactación) [49, 56], trastorno crónico
del tobillo, generalmente consecutivo a esguinces general-
mente externos. Este concepto reconocido en varias publica-
ciones explica un cierto número de dolores postraumáticos
que suelen afectar al compartimiento externo del tobillo
pero que pueden hacerlo asimismo a cualquier otro compar-
timiento. Se considera que este trastorno está provocado por
la presencia de una masa cicatrizal hipertrófica. Será fácil-
mente reconocido por la artroscopia prescrita, ante la persis-
tencia de signos clínicos y de una alteración funcional des-
pués del fracaso de tratamientos conservadores. En la serie
de Fritschy [56], de 32 pacientes controlados entre 14 meses y
8 años se consideraron curados 28, ocho mejoraron algo y
dos fueron fracasos. En estos dos últimos casos, la etiología
de los dolores no fue comprobada. Fritschy [56] y Ferkel [79]
creen que estas lesiones están relacionadas con la curación
incompleta de lesiones ligamentarias que provoca una reac-
ción inflamatoria y posteriormente una cicatrización hiper-
trófica. Esta fibrosis se reseca con artroscopia.
La artroscopia ha sido propuesta asimismo para el trata-
miento de ciertas fracturas recientes de la extremidad infe-
rior de la tibia. Se ha propuesto el desbridamiento para las
artrosis, en particular en las osteofitosis anteriores tibiales,
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como las observadas en los futbolistas; la artrólisis propues- simplicidad de la intervención con artroscopia; éste es el caso por
ta por Kelberine [71] queda aún como una indicación muy el momento de ciertas artrosis y de la gran mayoría de la patolo-
limitada en ciertos tobillos traumáticos. gía de la rótula.

*
**
Se puede concluir con P. Beaufils [11] que el lugar que ocupa la Se agradece a los doctores P. Beaufils y A. Frank su amistosa colaboración en
artroscopia en el tratamiento de afecciones articulares puede ser la relectura y corrección de los manuscritos y al doctor T. Boyer por su apor-
considerado en tres grupos: tación iconográfica.
— indicaciones en las que el beneficio es real y está validado
incluso a medio plazo (lesión meniscal, etc.);
— el beneficio es real a corto plazo (ejemplo: reconstrucción liga-
mentaria por reducción de la duración de las secuelas, aunque no
se modifique el resultado a medio plazo), acromioplastia (simpli-
cidad de resultados). Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DORF-
— en el último grupo, el beneficio no es evidente e incluso existe MANN H. – Arthroscopie (poignet excepté). – Encycl. Méd. Chir.
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Aparato locomotor ARTROSCOPIA (CON EXCEPCIÓN DE LA MUÑECA) 14-054

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