Nombre.

____________________________________________________Fecha: __________________________

A continuación hay una lista de conductas que se usan para describir el comportamiento de los niños y jóvenes. Piensa
con cada una de ellas se aplica a su hijo/a ahora durante los últimos 6 meses: rodee el 2 con un círculo si lo que se
describe se refiere a su hijo/a casi siempre o es cierto describiendo a su hijo/a. Rodee el 1 si se aplica solamente algunas
veces o en parte y rodee el 0 si lo que se describe se aplica raramente o es falso en relación a su hijo/a.

0= FALSO O RARAMENTE 1= EN PARTE O ALGUNAS VECES. 2= CIERTO O CASI SIEMPRE. .

0 1 2 31). Tiene miedo de pensar o hacer

0 1 2 1).Actúa demasiado algo malo.
inmaduro para su edad. 0 1 2 32). Cree que tiene que ser
0 1 2 2).Tiene alergias (describa) perfecto/a.
---------------------------------------- 0 1 2 33). Se queja o piensa que nadie
----------------------------------------- lo quiere.
0 1 2 3).Discute mucho. 0 1 2 34). Los demás deciden por él.
0 1 2 4). No termina lo que empieza 0 1 2 35). Cree que es inútil o inferior a
0 1 2 5).Disfruta pocas cosas. los demás.
0 1 2 6).Hace de cuerpo fuera del 0 1 2 36). Se da golpes a menudo o es
retrete. propenso a tener accidentes.
0 1 2 7).Presumido, fanfarrón. 0 1 2 37). Se mete en muchas peleas
0 1 2 8).No se puede concentrar o 0 1 2 38). Se burlan de él o ella a menudo.
prestar atención por mucho 0 1 2 39). Tiene malas compañías.
rato. 0 1 2 40). Oye cosas o personas que no
0 1 2 9).No puede apartar ciertos están allí------------------------------
pensamientos de su cabeza, --- -----------------------------------
obsesiones (describa):---------------- -
------------------------------------------ 0 1 2 41). Impulsivo, hace las cosas sin
0 1 2 10).No puede quedarse quieto, pensar.
intranquilo, demasiado activo 0 1 2 42). Le gusta estar solo.
0 1 2 11).Apegado a los adultos, 0 1 2 43). Dice mentiras o hace
demasiado dependiente. trampas.
0 1 2 12).Se queja de que se siente 0 1 2 44). Se come las uñas.
solo. 0 1 2 45). Nervioso, sensible o tenso.
0 1 2 13).Confuso, parece estar en 0 1 2 46). Gestos nerviosos o tics -------
las nubes. ---
0 1 2 14).Llora mucho. ------------------------------------
0 1 2 15).Cruel con los animales. -
0 1 2 16).Abusón, cruel o 0 1 2 47). Pesadillas.
desconsiderado con los demás. 0 1 2 48). No cae bien a otros niños.
0 1 2 17).Sueña despierto o se 0 1 2 49). Padece de estreñimiento.
pierde en sus pensamientos. 0 1 2 50). Asustadizo o ansioso.
0 1 2 18). Se hace daño 0 1 2 51). Le dan mareos.
deliberadamente o intenta 0 1 2 52). Se siente demasiado culpable.
suicidarse. 0 1 2 53). Come demasiado.
0 1 2 19). Exige mucha atención. 0 1 2 54). Siempre está cansado.
0 1 2 20).Destruye las cosas 0 1 2 55). Demasiado gordo.
0 1 2 21).Destruye cosas que 0 1 2 56). Síntomas físicos par los que
pertenecen a su familia o a no se ha encontrado una causa
otros niños. médica.
0 1 2 22).Desobediente en casa. 0 1 2 a. Dolores o molestias.
0 1 2 23).Desobediente en la escuela. 0 1 2 b. Dolores de cabeza.
0 1 2 24).No come bien. 0 1 2 c. Nauseas, ganas de vomitar
0 1 2 25).No se lleva bien con otros 0 1 2 d. Problemas con los ojos
niños. (describa) ------------------------
0 1 2 26).No parece sentirse culpable 0 1 2 e. Manchas u otros problemas con
después de portarse mal. la piel.
0 1 2 27).Fácilmente celoso. 0 1 2 f. Dolores de barriga, retorcijones
0 1 2 28).Rompe reglas. 0 1 2 g. Vómitos.
0 1 2 h. Otros:-------------------------
0 1 2 29).Tiene miedo a ciertos
animales, situaciones o lugares
aparte de la escuela-------------------
-------------
0 1 2 30) Tiene miedo de ir a la escuela.
 2= CIERTO O CASI SIEMPRE 1= EN PARTE O ALGUNAS VECES 0= FALSO O RARAMENTE

0 1 2 84). Hace cosas extrañas (describa)----

0 1 2 57). Ataca a otras personas ----------------------------------------
físicamente. 0 1 2 85). Tiene ideas extrañas (describa)----
0 1 2 58). Se mete el dedo en la nariz, se ----------------------------------------
pellizca la piel u otras partes del 0 1 2 86). Testarudo, malhumorado o
cuerpo. (describa)------------------------ irritable.
--------------------------------------------- 0 1 2 87). Cambios bruscos de humor o
0 1 2 59).Juega con los órganos sexuales en sentimientos.
público. 0 1 2 88). Se enfurruña o incomoda
0 1 2 60). Juega demasiado con los órganos fácilmente.
sexuales. 0 1 2 89). Desconfiado.
0 1 2 61). Trabajo escolar deficiente. 0 1 2 90). Jura, dice palabrotas.
0 1 2 62). Descoordinado o torpe. 0 1 2 91). Dice que se quiere morir.
0 1 2 63). Prefiere jugar con niños de más 0 1 2 92). Habla o camina dormido
edad. (describa)
0 1 2 64). Prefiere jugar con niños más ----------------------------------------
jóvenes.
0 1 2 65). Se niega a hablar. 0 1 2 93). Habla demasiado.
0 1 2 66). Repite ciertos actos una y otra vez 0 1 2 94). Se burla mucho de otros niños.
compulsiones (describa)------------ 0 1 2 95). Rabietas o mal genio.
--------------------------------------------- 0 1 2 96). Piensa demasiado sobre temas
0 1 2 67). Se fuga de casa. sexuales.
0 1 2 68). Grita mucho. 0 1 2 97). Amenaza a otros.
0 1 2 69). Reservado, taciturno. 0 1 2 98). Se chupa el dedo.
0 1 2 70). Ve cosas que no están allí 0 1 2 99). Se preocupa demasiado por el
(describa)--------------------------------- orden y la limpieza.
--------------------------------------------- 0 1 2 100). No duerme bien (describa)-------
0 1 2 71). Vergonzoso. ---------------------------------------
0 1 2 72). Prende fuegos. 0 1 2 101). Falta a la escuela, prefiere hacer
0 1 2 73). Problemas sexuales (describa)---- otras cosas que le gusten
--------------------------------------------- 0 1 2 102). Poco activo, lento o carece de
0 1 2 74). Le gusta llamar la atención, se energía.
hace el payaso. 0 1 2 103). No expresa cuando está
0 1 2 75). Tímido. contento, triste o deprimido.
0 1 2 76). Duerme menos que otros niños. 0 1 2 104). Demasiado ruidoso.
0 1 2 77). Duerme más que otros niños, de 0 1 2 105). Toma alcohol o usa drogas
día o de noche (describa)--------------- (describa)--------------------------
-------------------------------------------- --------------------------------------
0 1 2 78). Embadurna o juega con sus 0 1 2 106). Vandalismo, gamberrismo.
excrementos. 0 1 2 107). Se orina encima durante el día.
0 1 2 79). Problemas con la pronunciación o 0 1 2 108). Se orina en la cama.
el habla. 0 1 2 109). Se queja continuamente.
0 1 2 80). Se queda mirando al vacío. 0 1 2 110). Le gustaría pertenecer al otro
0 1 2 81). Roba en casa. sexo.
0 1 2 82). Roba fuera de casa. 0 1 2 111). Retraído, insociable.
0 1 2 83). Almacena cosas que no necesita 0 1 2 112). Preocupón
(describa)--------------------------------- 0 1 2 113). Por favor escribe cualquier otro
--------------------------------------------- problema que tenga su hijo/a y
que no haya sido citado.-----------------
--------------------------------------
 CHECK LIST DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
(Basado en DSM-V)

Nombre:_______________________________________________________ Edad:______________

Contestado por:_________________________________________________ Fecha:______________

Nunca: N Algunas veces: AV Frecuentemente : F Siempre: S

INATENCION
1. Falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se N AV F S
cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante
otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el
trabajo no se lleva a cabo con precisión).
2. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o N AV F S
actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la
atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., N AV F S
parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de
cualquier distracción aparente).
4. No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los N AV F S
quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se
distrae rápidamente y se evade con facilidad).
5. Tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., N AV F S
dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner
los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización
en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
6. Evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas N AV F S
que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares
o quehaceres domésticos; en adolescentes preparación de informes,
completar formularios, revisar artículos largos).
7. Pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., N AV F S
materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves,
papeles del trabajo, gafas,móvil).
8. Se distrae con facilidad por estímulos externos irrelevantes N AV F S
(puede incluir pensamientos no relacionados).
9. Olvida las actividades cotidianas (p. ej.,hacer las tareas, hacer las N AV F S
diligencias; en adolescentes, devolver las llamadas, acudir a las
citas).
PUNTUACIÓN TOTAL
 HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
1. Juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el N AV F S
asiento.
2. Se levanta en situaciones en que se espera que permanezca N AV F S
sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de
trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su
lugar).
3. Corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. N AV F S
(En adolescentes puede limitarse a estar inquieto.)
4. Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades N AV F S
recreativas.
5. Está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., N AV F S
es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un
tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros
pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
6. Habla Excesivamente. N AV F S
7. Responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una N AV F S
pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de
conversación).
8. Le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una fila). N AV F S
9. Interrumpe o se inmiscuye con otros (p.ej., se mete en las N AV F S
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las
cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en
adolescentes, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).
PUNTUACIÓN TOTAL
 INVENTARIO PARA LA PLANIFICACIÓN DE SERVICIOS Y PROGRAMACIÓN INDIVIDUAL

ICAP

Nombre: __________________________________________ Edad: _____________

Padres o tutores: ____________________________________________________________________
Fecha: ___________________

D. CONDUCTA ADAPTATIVA
Instrucciones:
Puntúe el grado en que la persona realiza en la actualidad las conductas de cada ítem de acuerdo con las siguientes categorías:

0 = NUNCA O RARA VEZ: aún pidiéndoselo

1 = LA REALIZA AUNQUE NO BIEN: ¼ de las veces, tal vez necesita que se le pida que lo haga
2 = LA REALIZA BIEN: ¾ de las veces, tal vez necesita que se le pida que lo haga
3 = LA REALIZA MUY BIEN: siempre o casi siempre sin que se le pida.

Puede suceder que usted no haya tenido la oportunidad de observar directamente alguna de las conductas que se mencionan, o que
la persona evaluada no haya tenido la oportunidad de demostrarlas, por el motivo que sea. En este caso, a partir del conocimiento
previo del que usted disponga de la persona, debe hacer una estimación de la puntuación que el ítem podría tener en el momento
presente, realizado de manera dependiente y sin enseñanza adicional.

D.1. DESTREZAS MOTORAS

ITEM O 1 2 3
1. Coge objetos pequeños con la mano
2. Pasa objetos pequeños de una mano a la otra
3. Se sienta solo (a), manteniendo la cabeza y la espalda derechas y firmes (sin apoyo)
durante treinta segundos
4. Se mantiene de pie, al menos durante cinco segundos, apoyándose en muebles u otros
objetos
5. Se pone en pie por sí mismo (a)
6. Mete objetos pequeños en recientes y los vuelve a sacar después
7. Se mantiene de pie sin ayuda y camina, al menos unos dos metros
8. Hace rayas, marcas o garabatos, con lápiz o con pinturas, en una hoja de papel
9. Quita el envoltorio de objetos pequeños, como chicles o caramelos
10. Gira las manillas de las puertas y las abre
11. Sube y baja escaleras (aunque sea agarrándose a la barandilla) alternando los pies de
un escalón a otro
12. Sube por una escalera de dos metros de altura (por ejemplo, la de un tobogán o la de
una escalera de tijera).
13. Corta con tijeras siguiendo una línea recta y gruesa
14. Escribe su nombre copiándolo de un modelo.
15. Levanta y lleva una bolsa llena de comestibles por lo menos a una distancia de seis
metros y la deposita en el suelo.
16. Dobla una carta en tres partes iguales, la introduce en un sobre y luego la cierra.
17. Enhebra una aguja de coser
18. Arma objetos de por lo menos diez piezas, que deber ser atornilladas o encajadas
entre sí con tuercas y tornillos (por ejemplo juguetes y muebles desarmados)
TOTAL
D.2. DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS
0 = NUNCA O RARA VEZ: aún pidiéndoselo
1 = LA REALIZA AUNQUE NO BIEN: ¼ de las veces, tal vez necesita que se le pida que lo haga
2 = LA REALIZA BIEN: ¾ de las veces, tal vez necesita que se le pida que lo haga
3 = LA REALIZA MUY BIEN: siempre o casi siempre sin que se le pida.
ITEM O 1 2 3
1. Emite sonidos o gesticula para llamar la atención
2. Tiende los brazos buscando la persona con la que desea contactar
3. Cuando se le llama por su nombre, gira la cabeza hacia quien le llama
4. Cuando se le pide, imita acciones, tales como despedirse o aplaudir
5. Entrega juguetes u otros objetos a otra persona
6. indica “si” o “no” moviendo la cabeza, o de cualquier otra manera, para responder a
preguntas sencillas, como por ejemplo: “¿quieres leche?”
7. Señala objetos o personas conocidas en una lámina cuando se le pide
8. Dice al menos diez palabras, que pueden ser comprendidas por alguien que le conozca
bien
9. Formula preguntas simples 8por ejemplo: “¿qué es esto?”).
10. Habla usando frases de tres o cuatro palabras
11. En actividades grupales, espera por lo menos dos minutos a que le llegue su turno
(por ejemplo, espera su turno para pegarle a una pelota o beber un trago de agua).
12. Ofrece ayuda a otras personas (ejemplos: mantiene la puerta abierta para que pase
una persona que tiene las manos ocupadas o recoge un objeto que se le ha caído a
alguien).
13. Se comporta de una manera adecuada, sin llamar la atención de los demás, cuando
está con sus amigos en lugares públicos (por ejemplo, en el cine, el bus o en el teatro).
14. Reacciona correctamente ante la mayoría de las señales, rótulos o símbolos más
comunes (por ejemplo: ALTO, CABALLEROS, SEÑORAS, PELIGRO).
15. Cuenta de manera resumida una historia de forma que otra persona pueda entenderla
(por ejemplo, un programa de TV o una película de cine).
16. Recuerda o sabe cómo localizar números telefónicos y llama a sus amigos
17. Escribe, a mano o a máquina, notas o cartas legibles y comprensibles, para ser
enviadas por correo.
18. Localiza la información que necesita en las páginas amarillas de la guía telefónica o
en los anuncios clasificados del periódico.
19. llama a un servicio de reparaciones o al responsable de la vivienda, cuando se
estropea algo importante en su casa (como la cocina o el baño).
TOTAL

D.3. DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL

ITEM O 1 2 3
1. Traga alimentos blandos
2. Coge y come alimentos como galletas o papas fritas
3. Alarga los brazos y piernas cuando se le viste, para facilitar la tarea
4. Mantiene sus manos bajo el chorro de agua para lavárselas, cuando está situado ante
un grifo.
5. Come alimentos sólidos usando la cuchara, sin derramar casi nada
6. Permanece sin orinarse al menos durante tres horas
7. Se quita el pantalón o la falda y la ropa interior
8. Evacúa cuando se le sienta en el inodoro u orinal de acuerdo a un horario regular o
cuando se le lleva al cuarto de baño.
9. Se pone camisetas o sacos, aunque sea al revés
10. Hace uso del baño, quitándose y poniéndose la ropa (es posible que se orine o
defeque encima no más de una vez al mes).
11. Cierra las puertas del baño, si es preciso, cuando hace uso del inodoro.
12. Se viste por sí mismo (a), completa y correctamente, incluyendo botones, cinturones,
cremalleras y cordones de los zapatos
13. Utiliza el cuchillo para cortar alimentos, en vez de tratar de comer alimentos
demasiado grandes.
14. Se enjabona, enjuaga y seca el pelo
15. Friega, seca y luego guarda los platos en su lugar
16. Prepara y combina comidas simples, como huevos fritos, sopa o sándwiches.
17. Arregla su dormitorio, lo cual incluye guardar la ropa, cambiar las sábanas, quitar el
polvo y barrer el suelo.
18. Prepara listas de compras de por lo menos seis productos para adquirir en una tienda
de comestibles
19. Carga y maneja una lavadora, utilizando la cantidad de detergente y el producto
apropiados
20. Planifica, prepara y sirve una comida completa para más de dos personas
21. Realiza pequeñas reparaciones de su ropa como zurcirse un roto o ser un botón, o, en
todo caso, encarga a la persona adecuada para que lo haga
TOTAL

D.4. DESTREZAS DE VIDA EN COMUNIDAD

0 = NUNCA O RARA VEZ: aún pidiéndoselo
1 = LA REALIZA AUNQUE NO BIEN: ¼ de las veces, tal vez necesita que se le pida que lo haga
2 = LA REALIZA BIEN: ¾ de las veces, tal vez necesita que se le pida que lo haga
3 = LA REALIZA MUY BIEN: siempre o casi siempre sin que se le pida.
ITEM O 1 2 3
1. Encuentra juguetes u objetos que se guardan siempre en el mismo lugar
2. va solo (a) a un determinado cuarto cuando se le manda (por ejemplo: “vete a esperar a
cocina”).
3. indica cuando ha finalizado una tarea rutinaria o que se le encargó
4. Permanece sin alejarse durante diez minutos, en un patio o parque sin vallas, cuando
se espera que lo haga
5. Usa correctamente las palabras “mañana” y “noche”.
6. Intercambia un objeto por dinero o por otro objeto de valor (por ejemplo, un libro por
otro o por dinero)
7. Compra objetos, que cuestan al menos quinientos pesos, en máquinas automáticas (por
ejemplo, dulces o refrescos).
8. en su barrio, cruza calles, avenidas o cruces, sin señalizar, sin que nadie lo acompañe.
9. Compra las cosas que se le piden cuando va a hacer un recado, aunque es posible que
no cuente el cambio correctamente
10. Dice la fecha completa de su nacimiento (día, mes y año)
11. Usa diariamente un reloj para hacer cosas a una hora determinada (por ejemplo, para
tomar un autobús o ver un programa de televisión).
12. Cuenta con precisión las vueltas, después de comprar algo con una moneda de
quinientos pesos
13. Maneja herramientas manuales eléctricas, potencialmente peligrosas, y aparatos de
piezas móviles (por ejemplo, un taladro eléctrico, una batidora o una licuadora).
14. Cumple con las citas que han sido fijadas por lo menos tres días antes, anotándolas si
es necesario.
15. Administra su dinero de forma que cubra los gastos de, por lo menos, una semana
(ocio, transporte y otras necesidades).
16. Trabaja en una tarea a ritmo regular, por lo menos durante dos horas
17. Rellena formularios y asiste a entrevistas de selección para buscar trabajo.
18. Recibe facturas de correo y efectúa los pagos antes de que venza el plazo
19. Hace balance mensual de su cuenta bancaria o libreta de ahorros.
TOTAL