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Nombre del nio/a.....................................................................Edad.............................

Nombre de la persona que contesta el formulario:


............................................................................................................................
Relacin con el nio: (circule uno)
Madre / Padre Otro: .......................................................................................

Instrucciones: Por favor, circule el numero al lado de cada tem que mejor describa el comportamiento de este nuo
durante los pasados 6 meses.

Items Nunca o Algunas Frecuente- Muy frecuente-


Casi nunca veces mente mente.

1 Al hacer su trabajo no logra fijar 0 1 2 3


su atencin en los detalles o comete
errores por no tener cuidado.

2 Menea las manos o los pies o se 0 1 2 3


mueve constantemente en su asiento.

3 Tiene dificultad para sostener su 0 1 2 3


atencin en las tareas o en las actividades
de diversin.

4 Se levanta del asiento en el aula o en 0 1 2 3


cualquier situacin en donde se espera que
permanezca sentado.

5 No presta atencin cuando se el habla 0 1 2 3


directamente.

6 Parece inquieto 0 1 2 3

7 No sigue instrucciones de principio 0 1 2 3


a fin y no termina el trabajo asignado.

8 Tiene dificultad para llevar a cabo 0 1 2 3


actividades en su tiempo libre de manera
calmada o para hacer cosas divertidas tranquilamente.

9 Tiene dificultad para organizar las 0 1 2 3


tareas y actividades.

10 Parece estar en continuo movimiento o 0 1 2 3


como si lo impulsara un motor.

11 Le disgusta, evita o est renuente a llevar 0 1 2 3


a cabo tareas que requieran esfuerzo mental
sostenido.

12 Habla en exceso. 0 1 2 3

13 Pierde cosas que son necesarias para 0 1 2 3


llevar a cabo tarea o actividades.
14 Contesta abruptamente antes de que 0 1 2 3
otros terminen de hablar.

15 Se distrae fcilmente. 0 1 2 3

16 Tiene dificultad para esperar su turno. 0 1 2 3

17 Es olvidadizo en las actividades diarias. 0 1 2 3

18 Interrumpe a los dems o es entrometido. 0 1 2 3

Cuntos aos tenia este/a nio/a cuando por primera vez observ los problemas sealados anteriormente?.
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Instrucciones: Los problemas que circul en la seccin anterior, en qu medida han interferido con la habilidad de
este/a nio/a para funcionar en cada una de las siguientes reas durante los pasados 6 meses?

Areas: Nunca o Algunas Frecuente- Muy frecuente-


Casi nunca veces mente mente.

En la vida en el hogar son su familia inmediata 0 1 2 3


En sus interacciones sociales con otros nios 0 1 2 3
En sus actividades o relaciones con la comunidad 0 1 2 3
En la escuela 0 1 2 3
En los deportes, clubes, u otras organizaciones 0 1 2 3
En aprender a cuidarse a s mismo 0 1 2 3
En sus juegos, tiempo libre o activ recreativas 0 1 2 3
En el manejo de sus quehaceres diarios u otras 0 1 2 3
responsabilidades.

Instrucciones: Nuevamente, por favor, circule el numero al lado de cada tem que mejor describa el
comportamiento de este nuo durante los pasados 6 meses.

Nunca o Algunas Frecuente- Muy frecuente-


Casi nunca veces mente mente.

1-Pierde el control (cuando se enoja o 0 1 2 3


pone bravo).
2- Discute con adultos 0 1 2 3
3-Desafa activamente o se niega a cumplir
las peticiones o reglas de los adultos 0 1 2 3
4- Hace cosas a propsito para molestar a
otras personas 0 1 2 3
5-Culpa a otros por sus equivocaciones o
mal comportamiento 0 1 2 3
6-Es susceptible o fcilmente molestado
por otros 0 1 2 3
7-Se muestra enojado o resentido 0 1 2 3
8- Es rencoroso o vengativo 0 1 2 3

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