ESCUELA DE INTELIGENCIA MILITAR

"CRNL. GALO CHACÓN I."

HOJA DE CHEQUEO DE VEHÍCULO

TIPO DE VEHICULO: DPTO. PLACA:

CONDUCTOR:

UNIDAD: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR AL SR. OFICIAL DE LOGISTICA Y/O SUBALTERNO DE GUARDIA DE LA
NOVEDAD SUSCITADA

RESPONSABLE DEL VEHÍCULO HORA DE INSPECCIÓN: KILOMETRAJE INICIAL FINAL

DOCUMENTACIÓN SI/NO REQUISITOS SI/NO REQUISITOS PARA EL MOVIMIENTO SI/NO

Cedúla de ciuadadania Salvoconducto de movimento Orden de circulación

Credencial militar Libro de vida de vehículo Croquis del itinerario
Licencia de conducir Chequeo médico Orden de marcha
Matricúla de vehículo Chequeo y revisión del S.I.S
Hoja de control

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de parabrisas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luz direccional Espejo retrovisor Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Luz de freno posterior Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
Luces de faros piratas Espejo retrovisor antideslumbrante
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA
Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tapa de tanque de gasolina y/o petróleo
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Llanta posterior derecha Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de ruedas
Llanta posterior izquierda Claxon (NN)* Cable, cadena y/o estrobo
Llanta de emergencia Cuñas de Seguridad (2)
Botiquín de primeros auxilios

LEYENDA: OBSERVACIONES: (En este espacio se debera citar si el vehículo se encuentra limpio o sucio)
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA

VOLC AN Código :
RE G-VOL-SP-10-04-

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS

SISTE MA DE GES TIO N SS OMAC
01
Fecha de emis ión:
LISTA DE VER IFICAC ION DE VEHICULO DE TRANSP ORTE LIGE RO Rev.00
01/04/2014

UNIDAD: ARE A ASIGNADA: FEC HA:

VEHICULO : Nº P LACA: MOD ELO :
CO NDUCTOR: LICENCIA:
CA DA CONDUCTOR RELIZ ARA EL CHECK L IST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR AL GUNA ANORMAL I
DA D DEBE INFORMA R AL SUPERVISOR O JEFE INMEDI
A TO QUIEN
TOMARA L AS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS.

TARJETA PROPIEDAD: HORA DE INSPECCI

ON I
NICIAL FI
NAL PASAJEROS TRANSPORTADOS
KILOMETRA JE
SOAT: TOTAL :

SISTEMA DE LUCES B ME NT P ARTE EXTERNA B ME NT PARTE INTERNA B ME NT

L uz d er ech a alta Pa r ab ris a d ela nter a Esta do d e ta bler o / Ind ica do re s o pe ra tiv os
L uz d elanter a b aja Pa r ab ris a p os ter io r Fre n o de ma no
L uz inte rmiten te d e lan te ra (d ir ecc ion a l) Li mpie za p a ra br isa Fre n o de s er v icio
L uce s d e e mer g en cia d ela nte ra Sistema de ag ua b omba limpiez a Cin tur o n de s e gu rid ad ch of er
L uce s n eb line ra s V id r io man u br io pu er ta d er ec ha Cin tur o n de s e gu rid ad co piloto
L uz p os ter ior V id r io man u br io pu er ta izq uie rd a Cin tur o n de s e gu rid ad as ie nto p o ster ior
L uz d e fr eno po ste rio r Es p ejo la te r al de re ch o Esp ejo r e tr ov is or a ntid es lumb ra n te
L uz inte rmiten te p o ster ior (d ir ec cion al ) Es p ejo la te r al izq uier d o L in te rn a de ma no
L uz d e emer g en cia p os ter ior Cinta r ef lec tiv a Or d en y limp ie za de c a bina
L uz inte rior Circ ulina Dir e cc ion
L uz d e far os pir ata s ( 2) Pe r tig a

ACCESORIO S DE
E STADO DE LLA NTA S B ME NT B ME NT TAPA S Y OTROS SI NO
SE GURIDAD
L la nta d ela nte ra d e ra ch a Tr ia ng ulo d e s eg ur ida d ( 2) Tap a d e ra di ad or
L la nta d ela nte ra iz qu ier da Ex tintor Tap a d el ta n qu e de ga so lin a y /o pe tro leo
L la nta p oster ior de re ch a A la r ma d e r etr oc eso Tap a d e ac e ite motor
L la nta p oster ior iz q uier d a Claxo n Ga ta h idr au li ca
L la nta d e r ep ue sto Circ ulina Her r amie ntas y p alan c a de ru ed a s
Ta c os d e s eg ur ida d ( 2) Cab le, ca den a y/o es tr ob o
Cab le pa ra tr a nf e re nc ia de ca rg a d e ba ter ia

L EYENDA: OBSERVA CIONES:

B= BUENO ________________________________________________
ME= MA L ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
________________________________________________
Fir mo y afir mo q ue lo re gis tr a do e n e ste f o rmato e s co nf o rme a lo v e rif ic ad o en la f ec h a y h or a

____________________________ __________________________
INS PE CTO R C ONDUCTOR

OB SE RVACI ON D E CH OQU ES Y RAYADU RAS

CONDUCTOR SUBALTERNO SALIENTE SUBALTERNO ENTRANTE

CHIRTALA ROBERTO ESPINOSA WILMER VILLAREAL SANTIAGO

SGOS. DE TRP. SGOP. DE ADMG. SGOP. DE I.M

SUBDIRECTOR DE LA ESIM

BOHORQUEZ CARLOS
MAYO. DE I.M.
 AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS Y PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F02
V-01

HORA DIA MES AÑO

El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________

Con licencia de conducir Nro_________________

Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________

Llevando como pasajeros a las siguientes personas:

______________________________________________ ___________________________________________

______________________________________________ ___________________________________________

Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________

Autorizado por: (Administración BVN) Solicitado por:

_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma

Distribución:
Original: Seguridad Interna

Copia: Conductor del vehículo

 MANIFIESTO DE PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F04

V-01

PLACA: N° PASAJEROS:
ORIGEN: DESTINO: HORA DE SALIDA: FECHA:
EMPRESA:

1ER. CONDUCTOR: 2DO. CONDUCTOR:

Firma: Firma:

PRUEBA DE ALCOTEST: PRUEBA DE ALCOTEST:

Ord. Asiento NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD FIRMA

4
5

6
7

9
10

11
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15

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40

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42

43
44

45
 PRE USO DE MICROBUS/MINIBUS/OMNIBUS
E-COR-SIB-04.03-F03

V-01

TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:

CONDUCTOR:

EMPRESA: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR A LA SUPERVISIÓN INMEDIATA, QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS

HORA DE INSPECCIÓN: KM. INICIAL KM. FINAL

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de ventanas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luces direccionales delanteras Espejos laterales Cinturón de pasajeros
Luces direccionales posteriores Tapa de tanque de combustible Orden y limpieza
Luces de salón Alarma de retroceso (NN) Dirección (NN)*
Claxon
Asientos
Luces del salón de pasajeros

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA DOCUMENTACIÓN B / M / NA

Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tarjeta de propiedad

Llanta delantera Izquierda Extintor SOAT
Llanta posterior derecha Gata hidraulica Inspección Técnica Vehicular
Llanta posterior izquierda Cable, cadena y/o estrobo. Autorización de Transito
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2) Licencia de conducir
Herramientas y palanca de ruedas
Botiquin
Radio de comunicación
Linterna de mano

(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA

Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

CONDUCTOR SUPERVISOR

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.