Pamec

CONTROL Y MEJORA
MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
(PAMEC)
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

(PAMEC)
ELABORO APROBÓ
Calidad-Auditoria medica Gerencia
M-CM-GC003, V: 4 Febrero 2013
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TABLA DE CONTENIDO PAG

1. INTRODUCCIÓN 5
2. PLATAFORMA ESTRATEGICA 6
2.1 Misión 6
2.2 Visión 6
2.3 Política de calidad 7
2.4 Objetivos de calidad 7
2.5 Valores y principios 7
2.6 Mapa de proceso 9
3 JUSTIFICACIÓN 9
4 OBJETIVOS 10
4.1 Objetivo General 10
4.2 Objetivo Especifico 10
5. MARCO JURIDICO 11
5.1 Constitución Política de Colombia 11
5.2 Ley 100 de 1993 11
5.3 Decreto 1011 de 2006 11
5.4 Resolución 1043 de 2006 11
5.6 Decreto 4295 de 2007 12
6. MARCO CONCEPTUAL 13
6.1 Sistema Único de Habilitación 14
6.2 Auditoria Para el Mejoramiento de Calidad de la Atención en Salud 16
6.3. Sistema de Información para la Calidad 16
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6.4. Sistema Único de Acreditación 16

6.4.1. Enfoque y Alcance 17
6.4.2. Campo de Aplicación 19
6.4.3. Descripción General del modelo 20
7. IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL 32
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
7.1. Procesos de Autoevaluación 32
7.1.1 Definición 32
7.1.2 Actores y Roles 41
7.1.3. Relación entre los Actores 42
8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD 43
SURORIENTE E.S.E
8.1 Conformación del Equipo de Liderazgo de Acreditación 43
8.1.1. Conformación de los Equipos de Autoevaluación por grupos de Estándares 43
del sistema Único de Acreditación
8.2. Metodología para el Diseño de Autoevaluación por grupos de Estándares del 44
Sistema Único de Acreditación
8.2.1. Metodología para la Autoevaluación 45
9. DEFINICION ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES 46
9.1. Metodología para la calificación de los Estándares 46
9.1.1 Dimensiones por Evaluar 46
9.1.2. Variable de cada dimensión 46
9.1.3. Formato de Autoevaluación de Estándares 47
9.1.4 Hoja Radar para la Calificación 48
10. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LA OPORTUNIDAD DE 50
MEJORAMIENTO
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10.1. Elaboración de los Planes de Mejoramiento 51

10.2. Planes de Mejoramiento 51
10.3 Priorización de Procesos 52
11. ESTRATEGIA DE MONITOREO Y EVALUACION 52
11.1. Definición de la Calidad Esperada 53
11.2. Indicadores Trazadores de Calidad 53
11.2.1 Que es un Indicador 53
11.2.2. Beneficios de los Indicadores 53
11.2.3. Medición de Indicadores 53
12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 53
13. BIBLIOGRAFIA 55
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3. INTRODUCCIÓN.
LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE es una Empresa Social del Estado que ofrece servicios
en salud del nivel primario de atención según Resolución 5261/94 y algunas actividades de segundo
nivel de atención como consulta médica especializada, terapia ocupacional, terapia respiratoria,
fisioterapia y fonoaudiología; fue conformada en Diciembre del 2003 mediante Acuerdo Municipal No.
106.
Se encuentra ubicada en Santiago de Cali, tiene influencia en los barrios ubicados en la comuna 16:
República de Israel, Antonio Nariño, Unión de vivienda Popular, Mariano Ramos, Ciudad 2000 y Brisas
de Limonar.
Cuenta con cuatro centros de atención para atender a la población, su portafolio de servicio por punto
de atención es en el Hospital Carlos Carmona Montoya, se presta los servicios de Consulta externa:
Consulta médica general, consulta odontológica, sala de curaciones e inyectologia, consulta con
gerontología, consulta prioritaria y consulta de enfermería. Consulta especializada: consulta
oftalmológica, dermatología, psicología y ginecología. Servicio Hospitalarios: urgencias,
hospitalización, Ayudas Diagnosticas: electrodiagnóstico, imágenes diagnosticas, laboratorio clínico
de nivel I-II de complejidad con tecnología de punta. Programas de promoción y prevención. Centro
de salud Antonio Nariño, se presta los servicios de Consulta externa: Consulta médica general,
odontología general, higiene oral, curaciones e inyectologia y consulta de enfermería. Programas de
promoción y prevención: Enfermedades de interés en salud pública, promoción de la salud en casa
Rehabilitación y salud mental: Terapia física, terapia del lenguaje, terapia ocupacional, consulta
psicología, trabajo social. Laboratorio clínico: Toma de muestras. Puesto de Salud Unión de Vivienda
Popular y Mariano Ramos se presta los servicios de Consulta externa: Consulta médica general,
odontología general, higiene oral, curaciones e inyectologia y consulta de enfermería. Programas de
promoción y prevención: Enfermedades de interés en salud pública, promoción de la salud en casa.
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Para esto la política gerencial se encuentra centrada en brindar a sus usuarios una atención de
calidad, conservando los principios del DECRETO 1011 DEL 2006: accesibilidad, oportunidad,
pertinencia, seguridad y continuidad, que llevan a la eficiencia, efectividad, y por consiguiente la
eficacia y estar inmersa de esta manera en un ámbito de alta competitividad y visionar la acreditación
como una meta.
Como parte indispensable del Sistema de Garantía de la calidad, es importante la implementación del
Programa de Auditoria para el mejoramiento continúo de la calidad (PAMEC), de esta manera cumplir
no solo con lo que dicta la Ley en la actualidad, sino también la política gerencial y su planeación
estratégica
4. PLATAFORMA ESTRATEGICA
2.1 MISION
Somos una Empresa Social de Salud del Estado, del Municipio de Santiago de Cali, ubicada en la
comuna 16 con cuatro sedes de atención, estamos orientados al mejoramiento de la calidad de vida
de nuestros usuarios, mediante la prestación de servicios de salud de baja complejidad y
complementarios, velando continuamente por la humanización de la atención, gracias al equipo de
trabajo competente y comprometido que promueve hábitos saludables, contribuyendo a gestionar
eficientemente los recursos para alcanzar la rentabilidad social esperada.
2.2 VISION
En el 2016 seremos reconocidos por nuestro innovador modelo de prestación de servicios de salud
basado en la estrategia de atención primaria y en la implementación de servicios de mediana
complejidad, habremos encaminado nuestros esfuerzos hacia la acreditación en salud y al
fortalecimiento de una cultura organizacional enfocada en la prestación de servicios con calidad, y
mejoramiento continuo, logrando la satisfacción de una población más sana.
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2.3 POLITICA DE CALIDAD
En la Red de Salud del Sur Oriente E.S.E, estamos comprometidos con la prestación de servicios de
salud de baja complejidad y complementarios, generamos espacios de participación social; trabajamos
continuamente por asegurar el cumplimiento de requisitos brindando seguridad y calidez para lo cual
contamos con una infraestructura acorde a las necesidades del servicio y un equipo de trabajo
competente participativo, proactivo y con vocación de servicio, en un entorno de mejoramiento
continuo de la eficacia del sistema de gestión de la calidad, contribuyendo a la construcción de una
“comuna saludable por la paz”
.
2.4 OBJETIVOS DE CALIDAD
1. Alcanzar la sostenibilidad financiera con un eficiente manejo administrativo que redunde en

beneficios para la empresa y en la salud de la comunidad.
2. Generar espacios de participación social, el mejoramiento de las condiciones de salud de la

población del área de influencia de la Red y la imagen corporativa, logrando la satisfacción de
los usuarios y entes contratantes.
3. Asegurar la calidad y calidez de nuestros servicios, teniendo como base el fortalecimiento del
modelo de Atención Primaria en Salud.
4. Promover el desarrollo de los recursos necesarios para el desempeño adecuado de la Red,

alcanzando un buen nivel de competencias del talento humano, disponibilidad de la
infraestructura y buen desarrollo tecnológico.
2.5 VALORES Y PRINCIPIOS
 RESPETO: El servidor público debe brindar a las personas un trato digno, cordial y tolerante.
Está obligado a reconocer y considerar en todo momento los derechos, libertades y cualidades
inherentes a la condición humana.
 IGUALDAD: El servidor público debe prestar los servicios que se le han encomendado a todos
aquellos que tengan derecho, sin distingos de sexo, edad, raza, credo, religión o preferencia
política.
 TRANSPARENCIA: Mantendremos total pulcritud en el manejo de los recursos, además de

garantizar el acceso a la información, sin más límite que el que imponga el interés público y los
derechos de privacidad establecidos por la normatividad vigente. El suministro oportuno y veraz
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de la información son factores indispensables para garantizar el control ciudadano y la

necesaria retroalimentación para el fortalecimiento de la gestión.
 BIEN COMUN: Todas las decisiones y acciones del servidor público deben estar dirigidas a la
satisfacción de las necesidades e intereses de la sociedad, por encima de los intereses
particulares ajenos al bienestar de la colectividad.
 PARTICIPACION: Nuestros servidores públicos garantizaran la participación de las

Asociaciones de usuarios y grupos de apoyo, y su articulación en los procesos de
organización, control y fiscalización de la Red e Salud del Suroriente ESE.
Se implementaran instrumentos para facilitar la información a las asociaciones de usuarios y grupos

de apoyo, que garantice su intervención en el control social a la gestión y la defensa de los derechos
de los usuarios. Se implementaran acciones e instrumentos para fomentar el fortalecimiento de las
organizaciones comunitarias y grupos de apoyo.
 AUTOCONTROL: Cada uno de nuestros servidores púbicos tendrá la responsabilidad para

asumir sus propias decisiones y autorregular su conducta, es decir, evaluar su trabajo, detectar
desviaciones y efectuar correctivos, que le garanticen el buen ejercicio de una función
administrativa transparente y eficaz. El autocontrol deberá ser inherente e intrínseco a todas las
acciones, decisiones, tareas y actuaciones a realizar por el servidor público, en procura del
logro de los propósitos de la entidad.
 CREDIBILIDAD: El servidor público de la E.S.E, debe actuar atendiendo siempre a la verdad,

fomentando la credibilidad de la sociedad en las instituciones públicas, que contribuya a
generar una cultura de confianza y de apego a la verdad.
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2.6 MAPA DE PROCESO
5. JUSTIFICACIÓN
Por ser una Institución Prestadora de Servicios de Salud de carácter público descentralizada, su
sostenibilidad depende de las relaciones interinstitucionales con los clientes externos y propicia una
cultura organizacional con sus clientes internos. La organización ofrece una continuidad a los
acuerdos existentes y realiza búsqueda activa de nuevos convenios.
Como punto estratégico es necesario ofrecer a sus usuarios garantías para su atención, por esto es de
vital importancia el desarrollo institucional del Sistema de la Garantía de la Calidad en su componente
de La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), pues además de ser una norma, es un
punto de diferencia con otras instituciones de nivel primario de servicios de salud y poder llegar a ser
ejemplo de desarrollo a nivel municipal, departamental y nacional
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6. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Contribuir a mantener y mejorar la Calidad de los servicios de salud brindados por la institución
mediante la construcción de un Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad
basado en el DECRETO 1011 DEL 2006, para mejorar la satisfacción de los usuarios
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Impulsar la autoevaluación de los proceso de la institución, llevando con esto el cumplimiento de

los máximos estándares de calidad.
2. Evaluar la calidad en la prestación de los servicios de los usuarios.
3. Verificar el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica con que se

prestan los servicios de salud.
4. Evaluar la suficiencia de nuestra red de prestadores de servicios y el desempeño de nuestro

sistema de referencia y contrareferencia.
5. Evaluar los procedimientos de atención a nuestros usuarios.
6. Evaluar los resultados de los procedimientos de atención a nuestros usuarios
7. Identificar las no conformidades en lo verificado y evaluado.
8. Articular la información de la auditoria con la gestión para el mejoramiento de la calidad de la

prestación de servicios.
9. Articular la información con los procesos de intercomunicación entre la RED DE SALUD DEL SUR
ORIENTE ESE y nuestros clientes.
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7. MARCO JURÍDICO
5.1 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA
Artículo 48: Define la seguridad social como un servicio público, bajo la dirección coordinación control
y del estado, con principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la prestación de
servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.
5.2 Ley 100 de 1993
Artículo 153: Fundamentos del servicio público: Dentro de los cuales se encuentra la Equidad,
obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, Descentralización
administrativa, Participación social, concertación y calidad. La calidad caracterizada como la atención
oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional.
Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer
procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”
Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del servicio de Salud: Establece la

responsabilidad del gobierno de definir en sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en
salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.
5.3 Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Atención
de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.
5.4 Resolución 1043 de 2006 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
prestadores de servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones
5.5 Resolución 1445 de 2006. Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se
adoptan otras disposiciones y sus anexos técnicos 1 y 2.
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Anexo 1 de la Resolución 1145 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de Estándares del
Sistema Único de Acreditación.
Anexo 2 de la Resolución 1145 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento
de la Acreditación en Salud.
5.6 Decreto 4295 de 2007. Por lo cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003. “Articulo 1º.
Norma Técnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma
Técnica de Calidad para las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud y las Empresas
Administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud y definida a través del decreto 1011 de 2006 y las normas técnicas
que lo desarrollan o las que lo modifiquen.
PARAGRAFO. El ministerio de Protección Social expedirá las Guías Aplicativas del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y ajustara las normas técnicas en el marco
de la ley 872 de 2003”, Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía aplicativa del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud para las IPS de carácter público. En sus
apartes reza, entre otras:
“Implementar el componente de Acreditación en Salud para el mejoramiento continuo de sus procesos

con carácter obligatorio, en lo relacionado con el ciclo de preparación para la Acreditación o ciclo de
Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Técnico numero 2 de la Resolución 1445 de 2006. La
implementación de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y
estandarizados”
“Implementar en la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, de acuerdo a

lo establecido en el Artículo 32 del Decreto 1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditorías
expedidas por el Ministerio de la Protección Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el
logro de los resultados esperados por los estándares de acreditación”
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS versión 2007.
Guías básicas para la Implementación de Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

atención en salud. MPS versión 2007.
5.7 Resolución 1446 de 2006, Por la cual se define el Sistema de Información de la Calidad.
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8. MARCO CONCEPTUAL.
El concepto de calidad varía entre diferentes autores, es así que Wendy Leevob la define como “hacer
correctamente lo correcto”, Abedis Donabedian “a partir de unos recursos disponibles, lograr para el
paciente los mayores beneficios con los menores riesgos posibles” 1, la Dra. Palmer “la provisión de
servicios accesibles y equitativos, ofrecidos con un nivel óptimo y teniendo en cuenta los recursos
disponibles, y que logra la satisfacción del usuario”1 1 bajo estos planteamientos teóricos surgieron en
nuestro país las reformas que trataremos a continuación en el sector de la salud.
“El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
protección de las contingencias que lo afectan” (Art 1 de la Ley 100/93).
“El servicio público esencial de seguridad social se presentará con sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participación” (Art 2 Ley 100/93).
En el artículo 153 de la Ley 100/93 menciona los fundamentos del servicio público entre los que se
encuentran: equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las
instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad, definiendo
esta última como:
”el sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad
en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares
aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el
gobierno, las Instituciones Prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia”
El Modelo inicial que se utilizó en nuestro país de auditoría para el mejoramiento de la calidad estuvo
consignado inicialmente en el Decreto 2174 de Noviembre de 1996 y posteriormente lo modificó el
DECRETO 2093 DEL 2002 y después modificó todo el DECRETO 1011 DEL 2006.
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UDITORIA EN SALUD PARA UNA GESTION EFICIENTE, Malagón Londoño Gustavo, Galán Morera
Ricardo, Pontón Laverde Gabriel. Editorial Panamericana, Bogotá 1998, Capitulo XXX
Sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud del SGSSS – SOGC.
El DECRETO 1011 DEL 2006 de 2002 define el “sistema obligatorio de garantía de calidad de la
atención en salud del SGSSS” como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar
la calidad de los servicios de salud en el país.
Define la atención en salud como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los
procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones
asistenciales en las fases de fomento de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
Determina como características de calidad de la atención en salud: Accesibilidad, oportunidad,

Seguridad, Pertinencia, y Continuidad.
Establece como componentes del SOGC:
1. El sistema único de habilitación.

2. La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud.
3. El sistema de Información para la calidad.
4. El sistema único de acreditación.
6.1 SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
El “sistema único de habilitación” es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los

cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de
capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico
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administrativa, de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia en el sistema para las

organizaciones que ejercen los roles de prestación y administración.
Las condiciones de capacidad tecnológica y científica son requisitos básicos de estructura y proceso
que deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y
que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o
la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud. Estas condiciones son los
requisitos esenciales que establece el Ministerio de Salud.
Las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera son las que posibilitan la estabilidad financiera
de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo, su competitividad dentro
del área de influencia la liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.
Las condiciones de capacidad técnico - administrativa son los requisitos legales exigidos por las
normas vigentes con respecto a existencia y representación legal, de acuerdo con la naturaleza
jurídica, y los requisitos administrativos y financieros que le permitan demostrar que cuenta con un
sistema contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes.
La citada norma determina que los prestadores de servicios de salud deben realizar una auto-
evaluación de las condiciones exigidas para la habilitación con el fin de verificar su pleno cumplimiento
y que cuando se encuentren en imposibilidad de cumplir y mantener las condiciones para la
habilitación deben abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los cuales se presente esta
situación.
También establece que las administradoras no pueden prestar servicios a sus clientes a través de
prestadores que no cumplan con la totalidad de las condiciones de habilitación que les sean exigibles,
que pueden realizar visitas de seguimiento a los prestadores que integran su red de servicios para
verificar el cumplimiento de sus condiciones de habilitación y para constatar las condiciones de calidad
en las cuales se están prestando los servicios, y que si en caso de que el prestador no esté
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cumpliendo con una o más de dichas condiciones deben poner este hecho en conocimiento de la
dirección de salud competente, la cual deberá pronunciarse dentro de los 60 días calendario sobre el
cumplimiento de los requisitos, y en caso de que este pronunciamiento sea negativo deberá cesar la
prestación de servicios a través de este prestador de servicios.
Para poder realizar la auto evaluación se aplicaba la Resolución 1439 del 2002, gracias a la
modificación en el año 2006 rige a partir de la fecha la Resolución 1143 del 2006.
6.2 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD.
La “auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud” es definida por la mencionada

norma como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de
calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el sistema único de habilitación.
6.3 SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD.
El sistema de Información para la calidad es un componente del sistema de información de la empresa

que comprende los procesos de recolección, consolidación, procesamiento, organización, análisis y
presentación de la información producida en desarrollo de todos los procesos de gestión de calidad.
Sus objetivos son facilitar la evaluación continua de los niveles de calidad a partir de los indicadores
definidos, apoyar la toma de decisiones para la gestión del mejoramiento de la calidad, asegurar la
disponibilidad de la información que requieren los clientes para la selección de los prestadores de
servicios de salud, y facilitar las labores de investigación de los entes de vigilancia y control.
6.4 SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
La norma lo define como “el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y

procedimientos de auto evaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar,
evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad” para las organizaciones que
ejercen los roles de prestación y de administración que voluntariamente decidan acogerse a este
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proceso. En el momento se aplica la Resolución 1474 del 2002 para la implementación de los
estándares, la Institución acreditadora es el ICONTEC.
6.4.1 Enfoque y alcance El concepto de “Auditoria Médica” previsto en el Artículo 227 de la Ley 100
de 1993, y que fue definido en el Artículo 14 del Decreto 2174 de Noviembre de 1996 en los siguientes
términos:
“Es la evaluación sistemática de la atención en salud, con el objetivo fundamental de mejorar la

calidad de los servicios. Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada,
de acuerdo con las normas técnico - científicas y administrativas previamente estipuladas para la
atención en salud”.
El DECRETO 1439 del 2002, en su Artículo 36, definía la Auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud como:
“Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad

complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación”.
Al analizar los términos contenidos en esta definición, se dispone de los conceptos básicos del
modelo de auditoría que se propone en este trabajo.
El Enfoque de la Auditoria es el de una herramienta de Evaluación Sistemática. Un elemento

fundamental del concepto de Garantía de Calidad es la evaluación; cada vez es más evidente la
necesidad de disponer de hechos y datos objetivos para la toma de decisiones por parte de quienes
definen políticas y asignan recursos, de quienes dirigen una organización y de quienes prestan un
servicio.
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La Evaluación debe ser planeada, basada en criterios explícitos predeterminados, aplicarse con un
enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión, y llevarse a cabo con una periodicidad
establecida.
El Campo de Acción de la Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud,

concepto contemplado en el Artículo 1 del DECRETO 1439 de 2002, en los siguientes términos:
“Las disposiciones del presente decreto se aplicarán a los prestadores de servicios de salud, a
las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades
adaptadas, las empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y
municipales de salud. A los prestadores de servicios de salud que operen en los regímenes de
excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, serán obligatorias las
disposiciones del Sistema de Garantía de la Calidad. Se Exceptúan las Fuerzas Militares y la
Policía Nacional.”
El Propósito Fundamental de la Auditoria es contribuir al Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud. En este sentido, la Auditoria es una función de toda la organización y debe ser
congruente con la búsqueda de los mayores beneficios para el usuario y con la reducción de los
riesgos, dados unos recursos.
En este sentido, la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad implica tres procesos básicos:
1. Realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como

prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad deseada significa que deben existir
normas técnico - científicas y administrativas previamente estipuladas y conocidas por todos los
participantes del Sistema de General de Seguridad Social en Salud, para la atención en salud.
Esto implica la
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3. necesidad de definir, en forma previa, la calidad deseada, mediante manuales, guías de

atención, normas técnicas, indicadores y/o estándares, entre otros instrumentos.
Adicionalmente, es preciso establecer y divulgar los mecanismos y herramientas que se van a
utilizar para evaluar y medir los procesos, y para informar y retroalimentar los hallazgos
obtenidos.
4. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.
8.4.2 Campo de aplicación.
De conformidad con las disposiciones previstas en el DECRETO 1011 DEL 2006, a las Entidades
Promotoras de Salud y a las que se les asimilen les corresponde aplicar procedimientos y técnicas
de auditoría, para la evaluación y el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, sin
perjuicio de las actividades de auto evaluación desarrolladas de manera autónoma por los
prestadores de servicios de salud, y de las acciones ejercidas por la Superintendencia Nacional de
Salud y demás entidades de inspección, vigilancia y control del sistema. Precisa la misma norma
que los Prestadores de Servicios de Salud realizarán procedimientos de auditoría, destinados a la
auto evaluación permanente de los servicios que prestan.
Dado que la Auditoria hace parte del Sistema de Garantía de Calidad, es claro que, de acuerdo con los
parámetros.
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Establecidos en el Art. 1 del DECRETO 1011 DEL 2006, las Entidades Territoriales de Salud son
también sujetos de esta actividad. Gracias a la descentralización del recurso dada por la Ley 715 del
2001, las entidades de salud municipales, distritales y departamentales hoy se conocen como
Empresas Sociales del Estado (E.S.E.) y se consideran las instituciones de la Red Pública con la cual
contratan los Entes Territoriales, EPS, ARS.
En consecuencia, un modelo de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,

abarca en su Campo de Aplicación, a las siguientes organizaciones del Sistema:
 A las Entidades Promotoras de Salud y entidades que se les asimilen, y a las Entidades
Territoriales de Salud en su función de administradoras de beneficios de salud para los
vinculados, desde el momento en que el afiliado o vinculado adquiere el derecho a los servicios
de salud, hasta que los utiliza, y posteriormente, en la medida que debe garantizársele la
continuidad de los mismos.
 A los Prestadores de Servicios de Salud, en todo el proceso de prestación de servicios, desde

el acceso del usuario hasta su alta y seguimiento.
 A las a las Entidades Territoriales de Salud en el cumplimiento de sus funciones de Asistencia

Técnica y de Seguimiento Institucional para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud.
6.4.3 Descripción general del modelo. En el ámbito del Sistema de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud, la auditoria se constituye en un instrumento que permite, dados unos
criterios preestablecidos y conocidos por todos los participantes, evaluar el desempeño de sus
diversos integrantes con respecto al logro de las metas y objetivos de calidad propuestos.
El modelo de auditoría, que a continuación se presenta, implica el desarrollo de procesos de

autocontrol y, según la madurez del proceso en la institución, de auditoría interna, en cada una de las
organizaciones descritas en el campo de aplicación.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
Los niveles de la Auditoria son:
1. EL AUTOCONTROL en el cual cada miembro de la organización planea, ejecuta, verifica y

ajusta los procesos de atención en salud en los cuales participa, para que éstos sean
realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la organización.
2. La AUDITORIA INTERNA realizada en la misma organización, por una instancia externa al

proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que cada miembro de la organización
adquiera la cultura de autocontrol.
3. La AUDITORIA EXTERNA se lleva a cabo por un ente externo a la organización, con base en
los acuerdos previamente establecidos.
Los CONTROLES DE PRIMER ORDEN: Autocontrol, Auditoría interna y Los CONTROLES DE

SEGUNDO ORDEN: Auditoría externa.
Por lo tanto requiere que PREVIAMENTE los procesos de la Atención de Salud hayan sido
identificados y priorizados, estandarizados mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas, implementados, y que existan los medios para adoptar las medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas.
El modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud será implantado de

conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades. Las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud deberán adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros
de calidad esperada en sus procesos de atención, consistentes en la evaluación continua y sistemática
de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de
calidad establecidos en las normas legales e institucionales.
Sin embargo, para que este sistema funcione adecuadamente, se requiere contar con facilitadores que
promuevan la generación y el fortalecimiento de la cultura del autocontrol, entre las personas y las
organizaciones del sector.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
Este papel está asignado a las Entidades Territoriales de Salud en dos líneas de acción: En primer
lugar, en su función de asistencia técnica, servirán como promotores y difusores de los Lineamientos
Técnicos y de Política que se impartan por parte de las Entidades de Dirección del Sistema. En
segundo lugar, en su función de inspección y vigilancia de la calidad, realizarán el control de segundo
orden, que consiste en verificar la realización de los procesos (Auditoría externa) de autocontrol o
auditoría interna por parte de las organizaciones vigiladas, y sus resultados. El objetivo de este diseño
es fortalecer los controles de primer orden (Autocontrol y Auditoría Interna), para que las
organizaciones mejoren su desempeño por convicción y compromiso con sus propias metas, antes
que por el cumplimiento de un requisito.
Este objetivo se logrará en la medida en que las relaciones estratégicas de dominación se reemplacen
por relaciones comunicativas de reconocimiento de intereses comunes, basadas en el respeto mutuo,
y cuya condición esencial es la actitud de diálogo.
Este modelo se aplicará sin perjuicio de las competencias de control legal correctivo asignadas por la
Ley a las Entidades Territoriales de Salud y a los demás organismos de Inspección, Vigilancia y
Control.
Las acciones que la Auditoria debe desempeñar son:
1. ACCIONES PREVENTIVAS: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos sobre los

procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la
organización, en forma previa a la atención de los usuarios, para garantizar la calidad técnica e
interpersonal de la misma.
2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos que
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios sobre los
procesos definidos como prioritarios para garantizar la calidad técnica e interpersonal de la
atención en salud.
3. ACCIONES COYUNTURALES: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos que

deben realizar las personas y la organización, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de
eventos adversos en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la
prevención de su recurrencia.
Valores que orientan el proceso
Los valores en que debe fundamentarse la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención
en salud, en todos sus ámbitos y niveles, son:
 Mejoramiento continúo. Los procesos de auditoría deben realizarse en forma permanente y

procurar un cambio favorable en los niveles de calidad de la organización, de acuerdo con
estándares previamente establecidos.
 Autocontrol. La auditoria debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la
disciplina necesarias para que los procesos de atención en los cuales participe, se planeen y
ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la organización; así mismo para dar
solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.
 Prevención. En el marco de los procesos de Garantía de Calidad, la auditoría busca prever,

advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos
para que los procesos de atención conduzcan a los resultados esperados.
 Confianza y respeto. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,

debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en

la aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional dentro de los
términos pactados.
 Sencillez. Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser claramente entendibles
y fácilmente aplicables, para que cada miembro de la organización pueda realizar, en forma
efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos.
 Fiabilidad. Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, deben garantizar la obtención de los mismos
resultados, independientemente de quien ejecute la medición.
 Validez. Los resultados obtenidos en los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud, deben referirse exclusivamente al objeto medido.
El modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud se desarrolla en

cada tipo de organización mediante un conjunto de procesos, de acuerdo con el análisis precedente,
sobre el campo de aplicación del modelo, los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud se llevan a cabo en los ámbitos que se discuten a continuación:
 En las Entidades administradoras de planes de beneficios. Para todos los efectos del presente
documento se consideran Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en Salud a las
Entidades Promotoras de Salud y las que se les asimilen, y a las Entidades Territoriales de Salud
en su papel de compradores de servicios para su población vinculada. Todas estas entidades
deberán establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud, fundamentado en dos procesos básicos, como se muestra en el Cuadro 1.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
 Auditoria de la red de servicios. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y auditoría

interna, diseñados y aplicados por la entidad para mejorar la calidad de los procesos de su red de
prestadores y de su sistema de referencia y contrareferencia. El prerrequisito para el
funcionamiento de este proceso es la adopción, por parte de la organización, de una serie de
estándares e indicadores de calidad que le permiten definir los parámetros de calidad deseada,
para su red de prestadores y para su sistema de referencia y contrareferencia. Con base en estos
parámetros, la entidad debe adoptar los mecanismos e instrumentos que le permitan realizar el
seguimiento permanente al cumplimiento de los estándares e indicadores establecidos para los
procesos prioritarios definidos por la organización. Adicionalmente, y en forma coyuntural, la
entidad debe contar con mecanismos para alertar a los directivos de la organización sobre fallas
críticas en su red o en su sistema de referencia y contrareferencia, y efectuar el seguimiento a la
implantación de las soluciones, para evitar la recurrencia de dichas fallas.
Cuadro N º 1
Componentes del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en

salud en las Entidades Promotoras de salud, Administradoras del régimen subsidiado,
Empresas Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada.
Tipo de acciones
Procesos de auditoria
Preventivas De seguimiento Coyunturales
Adopción de estándares e Monitoreo del Reporte de alarma por

indicadores para evaluar los cumplimiento de los disbalance crítico en
procesos de su red y su estándares e alguno de los procesos.
Auditoria de la red de sistema de referencia y indicadores
servicios. contrareferencia. establecidos para los
procesos prioritarios
definidos por la
organización.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
Tipo de acciones
Procesos de auditoria
Adopción de estándares e Monitoreo del Reporte de alarma con

indicadores a los procesos cumplimiento de los base en los reportes de
prioritarios de atención al estándares e eventos críticos.
Auditoria de la usuario, definidos por la indicadores
atención al usuario. organización. establecidos en los
procesos prioritarios
definidos por La
organización.
Adopción de los estándares Monitoreo de los Comités Ad Hoc.
Auditoria de los e indicadores acordados en estándares e
acuerdos previamente forma previa entre las indicadores
pactados. instituciones. previamente
pactados.
 Auditoria de la atención al usuario. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y

auditoría interna, diseñados y aplicados por la entidad para mejorar la calidad de los procesos
destinados a garantizar a los afiliados el acceso a los servicios de salud y prestaciones económicas
que requiera y a los cuales tenga derecho. Este continuo de atención incluye los procesos
relacionados con la comprobación de derechos y la autorización, de servicios que inciden de
manera importante en el acceso de los afiliados a las prestaciones económicas y de salud. El
prerrequisito para el funcionamiento de este proceso es la adopción, por parte de la organización,
de una serie de estándares e indicadores de calidad que le permiten definir los parámetros de
calidad deseada para los procesos prioritarios definidos por la organización, en la atención al
usuario. Con base en estos parámetros, la entidad debe adoptar los mecanismos e instrumentos
que le permitan realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los estándares e
indicadores establecidos. Adicionalmente, y en forma coyuntural, la entidad debe contar con
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
mecanismos para alertar a los directivos de la organización sobre eventos adversos relacionados
con la atención a los afiliados, y efectuar el seguimiento a la implantación de las soluciones, para
evitar la recurrencia de dichos eventos adversos
 En los prestadores de servicios de salud. Los Prestadores de Servicios de Salud deberán

establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad del proceso de prestación
de servicios, de acuerdo con las acciones que se presentan en el Cuadro 2.
Cuadro 2.

salud en las Instituciones Prestadores de servicios de salud
Tipo de acciones
Procesos de
auditoria
Adopción de los estándares e Monitoreo del Comités Ad Hoc.
indicadores para los procesos cumplimiento de los
Auditoria de la
prioritarios de la prestación de estándares e
prestación de
servicios, definidos por la indicadores
servicios
institución, y los requisitos establecidos por la
esenciales de proceso. institución.
 Auditoria de la prestación de servicios. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y

auditoría interna, diseñados y aplicados por la entidad, para mejorar la calidad de aquellos
procesos de atención al usuario definidos como prioritarios por la organización, en la medida en
que se considere fundamentales para la obtención de los resultados esperados y/o para la
supervivencia de la organización.i
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
El prerrequisito para el funcionamiento de este proceso es la adopción, por parte de la

organización, de una serie de estándares e indicadores de calidad, que le permiten definir los
parámetros de calidad deseada para los procesos de prestación de servicios a sus usuarios.
Con base en los parámetros que adopten, las entidades deben establecer los mecanismos e
instrumentos que les permitan realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los
estándares y/o indicadores seleccionados.
Adicionalmente, y en forma coyuntural, los Prestadores de Servicios de Salud deben contar con los
mecanismos e instrumentos necesarios para evaluar y solucionar oportunamente los eventos
adversos en la prestación de los servicios. En este contexto, los Comités Ad Hoc de Auditoria
Clínica constituyen una estrategia viable para el análisis de los eventos adversos, compatible con
la filosofía de Mejoramiento Continuo de la Calidad.
 Entidades territoriales de salud En las entidades territoriales de salud como responsables de

la asistencia técnica, para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. De conformidad
con lo dispuesto en el Art. 8 del DECRETO 1011 DEL 2006 del 2002, a las Direcciones Territoriales
de Salud les corresponde, entre otras funciones, asesorar a las Entidades Promotoras de Salud y a
las que se les asimilen, y a los Prestadores de Servicios de Salud, en el desarrollo de sus Sistemas
de Garantía de Calidad, para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, en su
jurisdicción. En tal sentido, estas entidades deben establecer un Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, con los componentes mínimos que se
presentan en el Cuadro 3.
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(PAMEC)
Cuadro 3

salud, en las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales (entidades territoriales de
salud)
Procesos de Tipo de acciones

auditoria Preventivas De seguimiento Coyunturales
Elaboración y Monitoreo de los Logros y Asistencia Técnica

Ejecución de un Plan Avances, según los Específica a las entidades,
de Capacitación sobre compromisos pactados orientada a la prevención y
Garantía de Calidad, con las entidades, de resolución de problemas
dirigido a los acuerdo con las concretos.
Prestadores de prioridades y la realidad de Comités Ad Hoc.
Servicios de Salud y a cada región.
Asistencia las Entidades
Técnica y Promotoras de Salud
Seguimiento en su Jurisdicción.
para el Adopción concertada
Mejoramiento de un conjunto básico
de la Calidad. de estándares e
indicadores, con base
en los procesos
prioritarios,
establecidos de
acuerdo con las
características propias
de la región.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
De acuerdo con el marco operativo presentado en el Cuadro 3, las Entidades Territoriales de Salud
deben prestar la necesaria Asistencia Técnica para el Mejoramiento de la Calidad en su jurisdicción.
Esta responsabilidad implica, en primer término y a manera de prerrequisito, diseñar e implantar un
Plan de Capacitación en materia de Garantía de Calidad, con el propósito de orientar a los Prestadores
de Servicios de Salud y a las Entidades Promotoras de Salud y a las que se les asimilen, para que se
unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos sobre los objetivos y metas regionales de
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud; y sobre los indicadores y estándares mediante
los cuales se realizará el seguimiento requerido para velar por un mejoramiento efectivo de la calidad
de la atención en salud. Adicionalmente, y de manera coyuntural, las Entidades Territoriales de Salud
deberán llevar a cabo actividades de Asistencia Técnica Específica a los Prestadores de Servicios de
Salud y a las Entidades Territoriales de Salud, con el propósito de orientarlas en la prevención y
resolución de problemas concretos detectados por la Entidad Territorial o por la propia organización.
También en este componente resulta válida la adopción de mecanismos como los Comités Ad Hoc de
Auditoria Clínica, para el análisis de los eventos adversos, como una estrategia viable, y congruente
con la filosofía de Mejoramiento Continuo de la Calidad.
El Ministerio de Salud, en su calidad de ente rector del Sistema, trazador de las Políticas en esta
materia, prestará la asistencia técnica necesaria a las Entidades Territoriales de Salud, para que
puedan cumplir con esta responsabilidad.
Los procesos de auditoría que cada una de las entidades debe implementar, se describirán a
continuación:
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
1. Procesos de auditoría en las entidades promotoras de salud, las administradoras del

régimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.
AUTOEVALUACION DE LA RED DE PRESTADORES

ATENCIÓN AL USUARIO
DE SERVICIOS DE SALUD.
La entidad evaluará: Se evaluará la satisfacción del usuario
 La suficiencia de su red de prestadores de con relación a :
servicios.  Sus derechos
 Sistema de referencia y contrarreferencia.  Acceso y oportunidad de los
 Verificación de la habilitación de sus servicios.
prestadores
2. Procesos de auditoría en las entidades departamentales, distritales y municipales de

salud.
La entidad evaluará: Se evaluará la satisfacción del usuario con
 La suficiencia de su red de prestadores de relación a :
servicios.  Sus derechos
 Sistema de referencia y contrareferencia.  Acceso y oportunidad de los servicios.
 Verificación de la habilitación de sus prestadores

El ente territorial ofrecerá asesoría de la Auditoria para
el mejoramiento continuo (PAMEC) a las entidades
promotoras de salud, administradoras del régimen
subsidiado, entidades adaptadas, empresa de medicina
prepagada y prestadora de servicios de salud.
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(PAMEC)
3. Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de salud.
AUTOEVALUACION DEL PROCESO DE

ATENCIÓN EN SALUD.
La entidad evaluará procesos de atención a Se evaluará la satisfacción del usuario con
los usuarios, priorizados por la institución relación a :
desde el concepto de:  Los servicios ofrecidos.
 Accesibilidad
 Oportunidad
 Seguridad
 Pertinencia
 Continuidad
7. IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD EN LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE
7.1 PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN.
7.1.1 Definición La auto evaluación del proceso de atención de salud de la “auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud” en la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE
es el proceso unitario, permanente, sistemático y metódico, que recopila y evalúa la información
relacionada con la prestación de los servicios de salud a nuestros clientes, para en primer lugar
determinar, y en segundo lugar informar el grado de correspondencia entre los logros (calidad
observada) y los estándares de calidad establecidos (calidad esperada).
La auto evaluación del proceso de atención de salud de la auditoria para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud implica:
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
1. La realización continua y metódica de actividades de medición de ESTRUCTURA (Definidos como

los de Habilitación), PROCESOS Y RESULTADOS (Indicadores de Calidad definidos en Circular
030 del 2006 y otros de interés para el servicio) y en los formatos diseñados para tal fin. (Ver
formatos anexos)
2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar

predeterminada mediante normas legales, técnico científicas, técnico administrativas y acuerdos
contractuales. Las normas técnico científicas, técnico administrativas y acuerdos contractuales se
elaboran conforme a los requisitos establecidos por las necesidades, deseos y expectativas de los
clientes identificadas, por la evidencia científica, por la Política de calidad de la RED DE SALUD DEL
SUR ORIENTE ESE y por la normatividad respectiva. De acuerdo a la priorización que se realice
anual.
3. La articulación con la gestión para el mejoramiento de la calidad.
4. La articulación con los procesos de intercomunicación entre la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE
ESE y nuestros clientes.
OBJETO
Las características de calidad a evaluar son:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se
presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la
organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías,

basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo
con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante
una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.
La evaluación se realiza teniendo como base de filosofía el ciclo PHVA.
CICLO PHVA: proceso metodológico básico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y
mantenimiento. La mayoría de los procedimientos para la solución de problemas consisten en una
serie de pasos Estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (también
conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos:
Planear, Hacer, Verificar y Actuar que consisten en:
PLANEAR: Identifica el problema; establece métodos y metas.

HACER: Educar y entrena; Ejecutan y recolectan datos.
VERIFICAR: Verifica el cumplimiento de las acciones.
ACTUAR: Se previenen y se retroalimentan los diferentes actores del problema.
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(PAMEC)
Estructura: Disponibilidad, organización y funcionamiento de los recursos necesarios para la

prestación de los servicios. Estándares de Habilitación definidos en Resolución 1143 del 2006.
Proceso: Secuencia lógica e interrumpida de actividades, intervenciones y procedimientos médico -
quirúrgicos, de apoyo y administrativos en la prestación de los servicios de salud.
Resultado: Volumen, efecto o impacto de las actividades, intervenciones y procedimientos de salud
sobre el usuario. Indicadores de Calidad definidos en la Resolución 1446 del 2006 y Circular 030 del
2006 y otros de interés definidos para cada servicio.
La auto evaluación del proceso de atención de salud de la “auditoria para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud” comprende:
1. Evaluación de nuestra red de prestadores de servicios de salud

2. Evaluación de nuestros prestadores de servicios de salud
1. La evaluación de nuestra red de prestadores de servicios de salud incluye:
a. Estructura: Estructura de nuestra red.

b. Proceso: Sistema de referencia y contrareferencia.
c. Resultado: Resultados en la salud de las personas.
3. La evaluación de nuestros prestadores de servicios de salud incluye:
 Estructura: Cumplimiento de requisitos esenciales en Condiciones de capacidad tecnológica y

científica:
 Recursos humanos: cantidad e idoneidad de personas necesarias para la prestación del servicio.
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(PAMEC)
 Infraestructura - instalaciones físicas – mantenimiento: edificaciones, instalaciones físicas, redes

(eléctricas, electrónicas, telefónicas, hidráulicas y de vapor, alcantarillado, conducción de gases
medicinales), y áreas adyacentes a las edificaciones.
 Dotación – mantenimiento: equipo industrial de uso hospitalario, equipo biomédico, muebles y
enseres para uso administrativo y asistencial y equipos de comunicaciones e informática.
 Insumos – gestión de insumos: todos los insumos que requieren los equipos, demás insumos
biomédicos, y demás insumos para uso asistencial.
 Procesos prioritarios asistenciales: normas técnicas y guías procedimentales; en este nivel se
evalúa la existencia del soporte documental.
 Historia clínica y registros asistenciales: instrumentos de captura de datos.
 Interdependencia de servicios: disponibilidad de servicios complementarios.
 Referencia de pacientes: disponibilidad de unidades funcionales, medios de comunicación, medios

de transporte, normas y procedimientos encargados de garantizar la comunicación interna y
externa para coordinar y orientar las tareas de referencia de pacientes.
 Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios
b. Procedimientos de atención a nuestros clientes:
 En este nivel se evalúa la efectiva aplicación de las normas técnicas y guías procedimentales
debidamente documentadas con las cuales deben contar sus diferentes áreas para garantizar una
atención con calidad.
 Resultados: en la salud de las personas y mediante resultados de indicadores.
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(PAMEC)
PROPUESTA PARA EL DISEÑO DEL PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN
ESTRUCTURA (Requisitos esenciales Resolución 1143 del 2006
PROCESO: Procesos definidos e implementados de acuerdo al Mapa de

procesos institucionales.
3.1.4 RESULTADO: Indicadores definidos en Resolución 1446 del 2006 y circular

030 del 2006 y otros de interés para cada servicio.
Aplicación Niveles de operación de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de los servicios de

salud: El modelo operará en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en
los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad
definidos por la normatividad vigente y por la organización.
2. Auditoría interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por
una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera
la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado
un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones
que debe realizar la auditoría interna.
3. Auditoría externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución
evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol,
implementando el modelo de auditoría de segundo orden.
TIPO DE APLICACIONES DEL PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN
AUTOCONTROL (Todos los actores del proceso)
AUDITORIA INTERNA (Grupo de auditores institucionales , ajenos al
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(PAMEC)
proceso a evaluar)
AUDITORIA EXTERNA (Grupo de auditores externos)
Tipos de acciones. El modelo se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
1. Acciones preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría

sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la
organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
2. Acciones de seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría,

que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los
procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
3. Acciones coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría

que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar
la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su
recurrencia.
TIPOS DE ACCIONES PARA EL PROCESO DE AUTOEVALUACION
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(PAMEC)
PREVENTIVAS (Mediante establecimiento de los procesos prioritarios y su

respectiva estandarización y guías que busquen la calidad en la atención al
usuario, con soportes técnico-científico.)
SEGUIMIENTO (Instrumentos para el seguimiento a los procesos)
COYUNTURALES (Mediante indicadores que permitan el seguimiento a

riesgos, y reuniones periódicas para evaluar y analizar los eventos adversos)
Gestión de la información La auto evaluación del proceso de atención de salud de la “auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud” cuenta con cinco soportes documentales, a saber:
 Diseño metodológico, que contempla el Manual de estándares y procedimientos

 Plan anual de auditoria
 Registros de auditoria
 Informes de auditoria
 Informes de evaluación de la auditoria
Mediante el denominado Diseño metodológico la empresa establece anualmente, en consecuencia con

su política de calidad, un conjunto limitado de referentes conceptuales, estratégicos y operacionales, y
determina los factores críticos de éxito que serán objeto de seguimiento. A través del Manual de
estándares y procedimientos la empresa establece un estándar o valor deseado para cada uno de los
factores críticos de éxito objeto de seguimiento, y define los procedimientos e instrumentos necesarios
para tal labor.
Anualmente, en el mes de Marzo, la Subgerencia de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE
realizan, con base en el Informe de evaluación de la auditoria y el Plan de calidad de la empresa, un
análisis de modo y efecto de falla del diseño, y lo mejoran consecuentemente; este análisis hará parte
del documento cada año. El Diseño metodológico es el fundamento para la construcción de los Planes
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(PAMEC)
anuales de auditoría. La custodia del Diseño metodológico corresponde a las Subgerencias, y su

acceso es restringido a las mismas y a los auditores.
Mediante el Plan anual de auditoría la empresa identifica objetivos y metas, y realiza la planificación
administrativa y operacional para el cumplimiento de los objetivos y metas anuales de la auditoria. El
portafolio de servicios de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE, los contratos suscritos, y las
normas técnicas científicas y técnicas administrativas son soportes del Plan anual de auditoría.
Anualmente, en el mes de Abril, la Subgerencia de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE
realiza, con base en el Diseño metodológico, el Plan anual de auditoría. El Plan anual de auditoría es
el fundamento para la aplicación de la auditoria. La custodia del Plan anual de auditoría corresponde a
las Subgerencia, y su acceso es restringido a las mismas y a los auditores.
Los Registros de auditoría son el conjunto de documentos que se generan como resultado de la
aplicación de la auditoria, y que constituyen la evidencia objetiva de su realización y además elemento
probatorio en procesos legales. Existen cuatro modalidades de Registros de auditoría:
 Documentales, que incluyen la correspondencia recibida y enviada sobre aspectos relacionados

con la auditoria, los informes de auditoría, las copias de las fuentes de información, las actas de las
reuniones de auditoría.
 Testimoniales, que son las declaraciones de usuarios o de testigos de acontecimientos

relacionados con presuntas fallas en la calidad del proceso de atención
 Audiovisuales, que incluyen fotografías, diapositivas, videos, grabaciones, publicaciones en medios

de comunicación, ayudas audiovisuales, etc., cuando tienen relación con el proceso de auditoría.
 Papeles de trabajo del auditor, que son los instrumentos diligenciados impresos y en medio
magnético.
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(PAMEC)
La custodia de los Registros de auditoría corresponde a los Auditores, y su acceso es restringido a los
mismos, a las Subgerencias y a los controladores del SGSSS.
En los Informes de auditoría se consignan los principales valores obtenidos en cada una de las
modalidades de la auditoria realizadas por la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE; dado que los
resultados detallados de cada auditoria deben consignarse en Registros de auditoría, el sentido de
este soporte es consolidar y sintetizar ordenadamente tales resultados para permitir su evaluación
comparativa a lo largo del tiempo y facilitar el acceso a los datos claves. Los Informes de auditoría son
el fundamento para la evaluación de la auditoria. La custodia de los Informes de auditoría corresponde
al Grupo de Auditores, y su acceso es libre para toda la empresa, nuestros prestadores de servicios,
nuestros clientes, y los controladores del SGSSS.
Los Informes de evaluación de la auditoria contienen los resultados de la evaluación operativa y

estratégica de la auditoria. El Grupo de mejoramiento de Calidad de la RED DE SALUD DEL SUR
ORIENTE ESE realiza, con base en los Informes de auditoría, una evaluación operativa y estratégica
de la auditoria. Los Informes de evaluación de la auditoria son el fundamento para el mejoramiento del
Diseño metodológico.
7.1.2 Actores y Roles RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE: es responsable por el diseño,
planeación y evaluación de la auditoria (Calidad-Control Interno-Planeación-Auditoria médica).
- convoca e invita a sus clientes a expresar su percepción sobre los servicios prestados
(Subgerencia científica)
- establece los requisitos de calidad con base en las necesidades, deseos y expectativas de sus
clientes, su Política de calidad, la evidencia científica y la normatividad respectiva (Subgerencia
científica).
- establece estándares para cada uno de los factores críticos de éxito objeto de seguimiento, y
define los procedimientos e instrumentos necesarios para tal labor.
- ejerce directamente la auditoria tecnológica, científica, financiera y técnico - administrativa,
preventiva, de seguimiento y coyuntural sobre si misma (Auditor y clientes internos de los
procesos)
- es sujeto de auditoría externa por las organizaciones de dirección y control y por los clientes
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
- notifica a las organizaciones de control competentes sobre las irregularidades (Gerencia)

Nuestro talento humano:
- son responsables por el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica.
- son responsables por el cumplimiento de los procedimientos de atención a nuestros clientes
- son sujetos de auditoría para todo lo anterior
- ejercen directamente la auditoria tecnológica, científica, financiera y técnico - administrativa,

preventiva, de seguimiento y coyuntural sobre ellos mismos
- notifican a las organizaciones de control competentes sobre las irregularidades
Nuestros Clientes:
- son beneficiarios de la auditoria
- expresan sus necesidades, deseos y expectativas con base en las cuales se establecen los
requisitos de calida
7.1.3 Relaciones entre los actores
La relación entre la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE y nuestro talento humano es funcional,
lo cual significa que, dentro del marco de roles propios de cada uno, la RED DE SALUD DEL SUR
ORIENTE ESE dará instrucciones sobre la forma específica como se ejercerá la auditoria.
La relación con nuestros usuarios busca la expresión de sus necesidades, deseos y expectativas con
base en las cuales se establecen los requisitos de calidad
8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD SURORIENTE E.S.E
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
8.1 Conformación del equipo de liderazgo de acreditación
El equipo para la planeación y liderazgo de la Acreditación en la LA RED DE SALUD SURORIENTE

E.S.E, lo constituye la líder de la oficina de calidad, planeación, auditoria médica y control interno. Los
cuales coordinan técnicamente la metodología de autoevaluación con estándares del Sistema Único
de Acreditación, la implementación de los planes de mejoramiento continuo con la Ruta de preparación
establecida en la Resolución 3960 de 2008.
8.1.1 Conformación de los equipos de autoevaluación por grupos de estándares del sistema
único de acreditación
Los grupos de autoevaluación se encuentran conformados de acuerdo a los perfiles y cargos que
tienen en la institución. La conformación de los equipos de autoevaluación es la siguiente:
ESTANDAR INTEGRANTES LIDER -SECRETARIO

Subgerencia científica
Líder promoción y prevención.
Aux. enfermería grupo extramural
Aux. Enfermería programa Adulto mayor.
Líder atención Hospitalaria
Medica Sala partos
Grupo de Estándares del
Aux. Enfermería AIEPI.
Proceso de Atención al Líder atención ambulatoria Líder APS
Cliente Asistencial Fisioterapeuta
Psicología
Odontología
Medico Consulta externa
Líder APS
Líder ayudas diagnosticas
Responsable de RX
Gerencia
Subgerencia Científica
Grupo de Estándares de Jefe Administrativa y financiera Control Interno
Direccionamiento Control Interno
Calidad
Auditoria Medica- Planeación
Grupo de Estándares de Gerencia
Control Interno
Subgerencia Científica
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
Gerencia Jefe Administrativa y financiera

Control Interno
Calidad
Auditoria Medica
Planeación
Grupo de Estándares de Líder talento humano
Abogada de talento humano Líder talento humano
gerencia del Talento
Coordinador AGESO
Humano Salud ocupacional
Grupo de Estándares de Líder ambiente físico
Responsable mantenimiento Líder ambiente físico
gerencia del Ambiente
Auxiliar ambiente físico.
Físico
Líder gestión información Líder gestión
Grupo de Estándares Auxiliar de sistemas información.
Gestión de tecnología
Grupo de Estándares de Líder gestión información

Responsable estadística Epidemiologia
gerencia de la
Epidemiologia
información
Auxiliar de enfermería epidemiologia
Grupo de Estándares de Control Interno
Calidad Auditoria Medica
mejoramiento de la
Auditoria Medica
calidad
Planeación
8.2 Metodología para el diseño e implementación del programa de auditoría para el

mejoramiento de la calidad.
La metodología para la implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad

se realizara en base a la Ruta Critica
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
8.2.1 Metodología para la autoevaluación
La primera fase consiste en la socialización a todo el grupo de la institución donde se le explica en qué
consistía el proceso de autoevaluación y cuál es el objetivo de esta. Luego se le entrega a cada
miembro del equipo de trabajo los estándares de autoevaluación de acreditación para que sean
analizados. El proceso se desarrollo en las siguientes etapas:
1. Leer los estándares antes de iniciar la calificación

2. Interpretar el estándar y aclararle de ser necesario
3. Iniciar la autoevaluación en campo.
4. Documentar y registrar las fortalezas relacionadas.
5. Determinar las debilidades de la organización frente al estándar.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
9. DEFINICION DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES.
9.1 Metodología para la calificación de los estándares.
Luego de analizado la interpretación ya análisis del estándar se pasa a la calificación que se realiza de
acuerdo a la escala de calificación.
9.1.1 Dimensiones por evaluar.
1. Enfoque: Son las directrices, métodos y procesos que la institución utiliza para ejecutar y lograr el
propósito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.
2. Implementación: Es la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de la institución.
3. Resultados: Son los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.
9.1.2 Variable de cada dimensión.
1. Enfoque:
 Sistematicidad: Grado ñeque el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.

 Amplitud: Grado en que el enfoque está presente y orienta a las diferentes áreas de la
organización o distintos puntos de capitulo.
 Por Actividad: Grado en que el enfoque es preventivo y preactivo.
 Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el enfoque
2. Implementación:
 Despliegue en la Institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en

las distintas áreas de la organización o los distintos puntos del capítulo.
 Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los
clientes internos y/o externos, según la naturaleza y propósito del estándar.
3. Resultados:
 Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el área o punto del capítulo y
alcanzan los objetivos y metas propuestas
 Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación del enfoque.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
 Avance de la Medición: Grado en que la medición responde a una práctica sistemática de la

organización en un periodo que le permita si consolidación y existen indicadores definidos para la
medición del área o punto del capítulo, calidad y pertinencia de los mismos.
 Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos
muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.
 Comparación: grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e
internacionales d y la calidad de los mismo con respecto de esas comparaciones.
9.1.3 Formato de autoevaluación de estándares.
ASPECTO CALIFICACION
CUALITATIVO
ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS
CICLO DE EVALUACION
CLIENTE INTERNO Y/O

DESPLIEGUE EN LA
SISTEMATICIDAD Y
Y MEJORAMIENTO
SOPORTE DE LAS
COMPARACION
PROACTIVIDAD
CONSISTENCIA
AVANCE DE LA
OPORTUNIDAD
DESPLIGUE AL
PERTINENCIA
FORTALEZAS
FORTALEZAS
INSTITUCION
TENDENCIA
AMPLITUD
MEDICION
EXTERNO
MEJORA
ESTANDAR
TOTAL
9.1.4 Hoja radar para la calificación de estándares de acreditación.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
ESCALA DE CALIFICACION
variables
1 2 3 4 5
En enfoque es Comienzo de un enfoque El enfoque es sistemático, El enfoque es sistemático, El enfoque es explicito y
esporádico, no está sistemático para los alcanzable para lograr los tiene un grado de se aplica de manera
presente en todas las propósitos básicos del propósitos del estándar integración que responde organizada en todas las
áreas, no es estándar y empieza a que se desea evaluar en a todos los propósitos de áreas
Sistematicidad y sistemático y no se estar presente en algunas áreas claves estándar en la mayoría de
Amplitud relaciona con el áreas. El enfoque y los las áreas. Relacionado
direccionamiento procesos a través de los con el direccionamiento
estratégico cuales despliega está estratégico
documentado.
Enfoque
mayoritariamente
preventivo hacia el
Etapas iníciales de
Los enfoques son manejo y control de los El enfoque es El enfoque es proactivo
transición de la reacción a
Proactividad mayoritariamente procesos y problemas mayoritariamente y preventivo en todas
la prevención de
reactivos proactivamente, aun proactivo y preventivo las áreas
problemas
cuando existen algunas
áreas en donde se actúa
reactivamente
Ciclo de Evaluación y La información La evidencia de un El proceso de Existe un proceso de Existen ciclos
Mejoramiento presentada es proceso de evaluación y mejoramiento está mejoramiento basado en sistemáticos de
anecdótica y mejoramiento del basado en hechos y datos hechos y datos como evaluación, la
desarticulada, no hay enfoque es limitada. (acciones especificas herramienta básica de información recogida es
evidencias (hechos y Esbozo de algunos hechos realizadas y dirección consistente, valida,
datos) y datos, desarticulados registradas)sobre áreas oportuna y se emplea
claves que abarcan la para la evaluación y
mayoría de productos y definir acciones de
servicios mejoramiento
IMPLEMENTACION Y DESPLIEGUE
ESCALA DE CALIFICACION
variables
1 2 3 4 5
El enfoque se ha La implementación del La implementación está Existe un enfoque bien La implementación del
implementado en enfoque se da en algunas más avanzada en áreas desplegado en todas las enfoque se amplía
algunas áreas, pero se áreas operativas claves y no existen áreas, con brechas no continuamente para
Despliegue en la refleja su debilidad principales y existen grandes brechas con significativas en áreas de cubrir nuevas áreas en
institución brechas muy significativas respecto a otras áreas soporte forma integral y
en procesos importantes responde el enfoque
definido en todas las
áreas claves
Hay evidencias de
Despliegue al cliente
Hay evidencias de implantación parcial del El enfoque se despliega a El enfoque se despliega
interno y/o externo El enfoque no se
despliegue en unos pocos enfoque tanto en clientes la mayoría de los usuarios a la totalidad de los
(según naturaleza y despliega hacia los
clientes pero éste no es internos como externos y es medianamente usuarios y es totalmente
propósito del clientes
consistente con un grado mínimo de consistente consistente
estándar)
consistencia
RESULTADOS
variables ESCALA DE CALIFICACION
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
1 2 3 4 5
Los datos presentados Los datos presentados son Los datos presentados se La mayoría de los Todos los resultados se
no responden a los parciales y se refieren a refieren al desempeño de resultados referidos se relacionan con el área o
factores, productos o unos pocos factores, algunas áreas claves, relacionan con el área, punto del estándar a
servicios claves del productos o servicios factores, productos y/o factores, productos y/o evaluar y alcanzan los
Pertinencia estándar claves solicitados en el servicios solicitados servicios solicitados en el objetivos y metas
estándar estándar, alcanzando los propuestas
objetivos y metas
propuestas
Solo existen ejemplos

anecdóticos de Existe evidencia de que Todos los resultados son
La mayoría de los
aspectos poco Se comienzan a obtener algunos logros son causados por la
resultados responden a la
relevantes y no hay resultados todavía causados por el enfoque implementación de
Consistencia implementación del
evidencia de que sean incipientes de la implementado y por las enfoques y a las
enfoque y las acciones de
resultado de la aplicación del enfoque acciones de acciones sistemáticas de
mejoramiento
implementación del mejoramiento mejoramiento
enfoque
Existen indicadores que Los resultados son
No existen
monitorean los procesos monitoreados
indicadores que
Existen algunos y muestran ya tendencias directamente por los
muestren tendencias Existen procesos
indicadores que muestran positivas de líderes de todos los
en la calidad y el sistemáticos de medición
desempeño de procesos. mejoramiento en algunas niveles de la
Avance de la desempeño de los para la mayoría de las
La organización se áreas claves, factores, organización y la
Medición procesos. La áreas y factores claves de
encuentra en una etapa productos y/o servicios información se utiliza
organización se éxito solicitados en el
media del desarrollo de la solicitados en el estándar. para la toma de
encuentra en una estándar
medición Algunas áreas reportadas decisiones y el
etapa muy temprana
puedes estar en estas mejoramiento de los
de medición
recientes de medición procesos
La mayoría de los Se observan tendencias
Se muestran resultados
indicadores alcanzan positivas y sostenidas de
muy recientes que aunque
El estadio de la Se presentan tendencias niveles satisfactorios y mejoramiento de todos
no permiten tener
medición y por lo de mejoramiento de muestran firmes los datos a lo largo del
suficientes bases para
tanto de los algunos factores claves tendencias de tiempo
Tendencia establecer tendencias, el
resultados no del estándar, proceso mejoramiento de las
proceso es sistemático y
garantizan tendencia sistemático y áreas claves, factores,
se empiezan a tomar
confiables estructurado productos y/o servicios lo
decisiones operativas con
cual se refleja en que van
base en la información
de bueno a excelente
Los resultados son
Existe una política de comparados con
comparación con las Se encuentra en etapa referentes nacionales e
No existen políticas,
Se encuentran algunas mejores prácticas y se madura de comparación internacionales y se
ni practicas de
practicas independientes encuentra en etapa con las mejores prácticas ubican en niveles
comparación de los
Comparación de comparación poco temprana de a nivel nacional de áreas, cercanos a las
procesos de la
estructuradas y no comparación de algunos productos, factores y/o tendencias de clase
organización con los
sistemáticas procesos, productos servicios claves mundial. Cuenta con un
mejores
críticos y servicios solicitados en el estándar sistema de evaluación y
solicitados en el estándar mejora de los sistemas
de comparación
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
10. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO.
Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la

autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de estándares. Las oportunidades de
mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo, las cuales se
aplican así:
1. Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se
lleva a cabo el mejoramiento.
2. Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
3. Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio)
MATRIZ PRIORIZACION: RIESGO, COSTO Y VOLUMEN

CATEGORIA RIESGO COSTO VOLUMEN
Mínimo Riesgo La inversión esta
BAJO para el entorno , dentro del Afecta menos del
sin riesgo para 3 presupuesto del 1 10% de: 5
pacientes , proceso o unidad Pacientes,
familiares y funcional y puede familiares o
trabajadores generar beneficios trabajadores
económicos
dentro de la
organización
Mínimo Riesgo La inversión Afecta entre el
MEDIO para 4 supera entre el 2 10 y el 20% de: 4
trabajadores , 1% y el 49% el pacientes,
con riesgo para presupuesto del familiares o
pacientes y proceso o unidad trabajadores
familiares funcional
Alto riesgo para La inversión Afecta más del
ALTO pacientes, 5 supera el 50% del 4 20% de: 5
familiares, presupuesto del pacientes,
trabajadores y proceso o unidad familiares o
entorno funcional trabajadores
Para cada grupo de estándares se deben priorizar las oportunidades de mejoramiento con las mas
altas calificaciones. La calificación más alta es de 125, pero se consideraran de mejoramiento critico
las oportunidades de mejora con calificación superior a 70 puntos.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
10.1 Elaboración de los planes de mejoramiento.
De acuerdo a los estándares de Acreditación de Mejoramiento de la E.S.E, se deben formular planes

de mejora para cada grupo de estándares para:
 Grupo de Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial

 Grupo de Estándares de Direccionamiento.
 Grupo de Estándares de Gerencia
 Grupo de Estándares de gerencia del Talento Humano
 Grupo de Estándares de gerencia del Ambiente Físico
 Grupo de Estándares Gestión de tecnología
 Grupo de Estándares de gerencia de la información
10.2 Planes de Mejoramiento
Cada grupo de estándares priorizados se incluirá en el formato “Programa de Auditoria para el

“Mejoramiento Continuo de la Calidad (P.A.M.E.C) - Seguimiento de Acciones”.
ANALISIS CAUSA (Protocolo

de Londres)
TIEMPO PROGRAMADO PARA LA
FUENTE DE NO CONFORMIDAD
DESCRIPCION DEL HALLAZGO
Consolidado para informes
5. Contexto Organizacional
META DE LA ACCION
PLAN DE ACCION
TIPO DE ACCION
Lo que se tenía 2012/
2. Tarea y Tecnología
SEGUIMIENTO
RESPONSABLE
4. Equipo de Trabajo
Numeral Iso
INDICADOR
ESTADO
ACCION
3. Individuos
TEMA
1. Paciente
Nº
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
10.3 Priorización de procesos
Por decisión gerencial y de acuerdo a la planeación estratégica vigencia 2012 a 2015 se priorizaron los
procesos misionales los cuales tiene contenido los siguientes servicios: atención ambulatoria, atención
hospitalaria, promoción y prevención y apoyo diagnostico a los cuales se les realizan seguimiento
mensual a través de indicadores gerenciales y puntos de control.
11. Estrategia de monitoreo y evaluación
Se realizara seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados para cerrar las oportunidades de
mejora detectadas en las diferentes auditorias.
El grupo de Control y Mejora realizara el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la institución y
hace seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y cumplimiento de planes de
mejoramiento y cronogramas establecidos.
Anualmente, se realizara una jornada de trabajo en la cual se evaluara el impacto del PAMEC como
herramienta de mejoramiento continuo y se implementaran los correctivos que sean necesarios.
11.1 Definición de la calidad esperada.
Se definió la calidad esperada de los procesos prioritarios con el propósito de monitorear y realizar
seguimiento a los resultados esperados de los procesos, los cuales se establecieron a partir del
análisis de los indicadores y con los estándares del sistema único de acreditación que se convierten en
la calidad esperada en términos cuantitativos de los procesos de atención desarrollados en los
servicios ofertados. Además, la caracterización de los procesos de la institución obtenida como parte
de la implementación del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud, complementa la
calidad esperada, en cuanto al cumplimiento de los requisitos en los servicios prestados. Los
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
indicadores de evaluación corresponden a los establecidos por la institución y los adoptados en la

Resolución 1446 de 2006.
Los procesos a monitorear son los establecidos en el mapa de proceso.
11.2 INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD
11.2.1 Que es un indicador: Medición cuantitativa correspondiente a la meta de cada uno de los
indicadores de seguimiento e impacto incluidos en cada plan de mejoramiento, los cuales están
soportados con su ficha técnica respectiva y controlada de manera institucional.
11.2.2 Beneficios de los indicadores: En la atención hospitalaria, los indicadores de calidad y

eficiencia sirven de base para medir el desempeño de los servicios que brinda o debe brindar el
hospital y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo.
 Miden aspectos específicos de la atención

 Resultados cuantitativos
 Información validad, fiable y objetiva
 Señal de alarma precoz
 Identificación de áreas de mejora y de excelencia
 Disponibilidad de estándares
 Comparación y Benchmarking
11.2.3 Medición de indicadores: Se implementa el mecanismo de recolección de datos para la

captura de los indicadores de calidad establecidos en la Resolución 1446 de 2006, se socializó a cada
uno de los coordinadores de procesos la metodología a utilizar el proceso de captura de indicadores
12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas, elaborar estándares

con los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se
produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada.
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
En este punto el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa, ya
no para disminuir las brechas de calidad sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo.
Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la Institución a la
obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se
produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta
establecida por la auditoria para el mejoramiento de la atención en salud ha surtido claramente las
etapas previas a la estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los
resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.
Los ejecutores de los procesos junto con el auditor facilitador en la apropiación de estas metodologías,
serán los responsables de proponer los procedimientos estándar de operación que aseguren el
mantenimiento y mejora de la calidad esperada, sí esto no ocurre es necesario entrenar y capacitar a
los ejecutores en la metodología para estandarización de los procesos prioritarios, una vez han logrado
los resultados esperados. Para lo cual es necesario capacitar el grupo y definir el plan de
estandarización.
1. Inducción: Se le brindara información al empleado sobre las funciones generales del estado y las
específicas de la entidad. Se garantiza que en esta modalidad de capacitación, el empleado que
ingresa a la institución conozca el funcionamiento del Sistema de Gestión de Calidad de la
empresa, del cual hace parte el PAMEC y los programas relacionados.
2. Reinduccion: Permite actualizar al empleado en las políticas, planes y programas de la entidad y a

la vez renovar al compromiso institucional.
3. Actualización: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados con las funciones y el

oficio que desempeña. En cuanto al PAMEC, esta actualización se brindara de acuerdo al plan de
capacitaciones anual y mediante boletín informativo bimestral de avances del Sistema de gestión
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CONTROL Y MEJORA

(PAMEC)
de Calidad. Igualmente, en las reuniones de personal se incluirán capacitaciones anuales en temas

relacionados con el PAMEC.
13. BIBLIOGRAFÍA.
Constitución Política de Colombia de1991
Sistema de Seguridad Social Integral. Ley 100 de 1993
Ley 1122 del 2007.
Resolución 5261 de 1994
Ley 715 del 2001.
Decreto 2174 de 1996
DECRETO 1011 DEL 2006.
Resolución 1043 y 1445 del 2006.
Resolucion 2680 del 2007.
Resolucion 2181 del 2008
MALAGONLONDOÑO, Gustavo. GALAN MORENA, Ricardo. PONTON LAVERDE, Gabriel. “Auditoria

en salud para una gestioneficiente”: Editorial Panamericana . Bogota 1998.
Página 55 de 55

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MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Calidad-Auditoria medica Gerencia

M-CM-GC003, V: 4 Febrero 2013

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

TABLA DE CONTENIDO PAG

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

6.4. Sistema Único de Acreditación 16

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

10.1. Elaboración de los Planes de Mejoramiento 51

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

2.3 POLITICA DE CALIDAD

2.4 OBJETIVOS DE CALIDAD

1. Alcanzar la sostenibilidad financiera con un eficiente manejo administrativo que redunde en

2. Generar espacios de participación social, el mejoramiento de las condiciones de salud de la

4. Promover el desarrollo de los recursos necesarios para el desempeño adecuado de la Red,

2.5 VALORES Y PRINCIPIOS

 TRANSPARENCIA: Mantendremos total pulcritud en el manejo de los recursos, además de

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

de la información son factores indispensables para garantizar el control ciudadano y la

 PARTICIPACION: Nuestros servidores públicos garantizaran la participación de las

Se implementaran instrumentos para facilitar la información a las asociaciones de usuarios y grupos

 AUTOCONTROL: Cada uno de nuestros servidores púbicos tendrá la responsabilidad para

 CREDIBILIDAD: El servidor público de la E.S.E, debe actuar atendiendo siempre a la verdad,

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

2.6 MAPA DE PROCESO

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

4.1 OBJETIVO GENERAL

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Impulsar la autoevaluación de los proceso de la institución, llevando con esto el cumplimiento de

2. Evaluar la calidad en la prestación de los servicios de los usuarios.

3. Verificar el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica con que se

4. Evaluar la suficiencia de nuestra red de prestadores de servicios y el desempeño de nuestro

5. Evaluar los procedimientos de atención a nuestros usuarios.

6. Evaluar los resultados de los procedimientos de atención a nuestros usuarios

7. Identificar las no conformidades en lo verificado y evaluado.

8. Articular la información de la auditoria con la gestión para el mejoramiento de la calidad de la

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

5.1 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA

5.2 Ley 100 de 1993

Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del servicio de Salud: Establece la

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

“Implementar el componente de Acreditación en Salud para el mejoramiento continuo de sus procesos

“Implementar en la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, de acuerdo a

Guías básicas para la Implementación de Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

Sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud del SGSSS – SOGC.

Determina como características de calidad de la atención en salud: Accesibilidad, oportunidad,

Establece como componentes del SOGC:

1. El sistema único de habilitación.

6.1 SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN

El “sistema único de habilitación” es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

administrativa, de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia en el sistema para las

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

6.2 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD.

La “auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud” es definida por la mencionada

6.3 SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD.

El sistema de Información para la calidad es un componente del sistema de información de la empresa