Instituto técnico de capacitación y productividad

Chiquimula
FICHA TECNICA ESTETICISMO
Constancia de réplicas (FAD)

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

Municipio:_______ Departamento: _____________

Fecha:_____________
Nombre:_________________________________________Firma:___________
Edad:________ Sexo:________
Documento de identificación:_____________________________
Profesión u ocupación:__________________________________________
Dirección:____________________________________________________
Teléfono:_________________ Cel.:___________________

ASPECTOS GENERALES

Antecedentes familiares: Diabetes:______; Hipo glicemia:______;

Hipertensión:______; Hipotensión:______; Cáncer:______; Problemas
cardiacos:_______.

Antecedentes personales: Dermatitis:________________; Cirugías:____

cuales___________________; Hemofilia:_____; Embarazo:_______;
Hepatitis:_____; Problemas cardiacos:_____; Cáncer:____; Diabetes:_____;
Fracturas:____; Implantes metálicos:_____; Artritis:____; Artrosis:_____;
Cefaleas:____; Escoliosis:______; Híper lordosis:____; Híper cifosis:____;
Hernias discales:_____ donde:_____; Hipertensión:____; Hipotensión:_____;
Nervio ciático:_____; Osteoporosis:______; Osteomielitis:______.
Problemas respiratorios:--------------

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Constancia de réplicas (FAD)

PROCEDIMIENTOS ( marque la que corresponda con

checklist)
Ondulados permanentes

Alisados permanentes

Tratamientos capilares para cabello

Tratamientos capilares para cuero cabelludo

Tintes directos

Tintes indirectos
Mechas
Rayitos
Peinados

Cepillados

Tratamientos faciales
Maquillajes
Manicure
Pedicure
Cortes de cabellos para dama
Cortes de cabellos para caballero

Cambio de imagen (corte de cabello, color,

maquillaje y peinado)

TECNICAS A SEGUIR

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Constancia de réplicas (FAD)

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PRODUCTOS A USAR
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PERIOCIDAD DE TRATAMIENTO

FRECUENCIA:_________________________________________________

CONTROL

FECHA HORA PROCEDIMIENTO FIRMA

_________________________
Nombre y firma del paciente
C.C_______________________

Nombre y firma del participante

C.C________________________

Recibido por_____________________