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  • Formato de Declaración Jurada para El Transporte de Pasajeros

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    Este documento es una declaración jurada en la que una persona declara bajo juramento que no presenta síntomas de COVID-19 como fiebre, tos o dolor de garganta, que no ha perdido el sentido del olfato o el gusto, ni ha estado expuesto a personas con la enfermedad en los últimos 14 días. La persona debe proveer su nombre, documento de identidad, domicilio, número de teléfono, correo electrónico y firmar la declaración indicando la fecha y hora.

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    Título original

    Formato de Declaración Jurada Para El Transporte de Pasajeros

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    FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

    Nombre y Apellidos: _____________________________________


    Documento de identidad (DNI) /(Pasaporte):__________________________
    Domicilio: ___________________________________________
    Número de teléfono: _____________________________
    Correo electrónico: ___________________________________________

    Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni Síntomas respiratorios
    compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o con los
    mismos síntomas en los últimos 14 Días.

    Fecha: ________________
    Hora: __________________

    SIGNO/SÍNTOMA SI NO

    Pérdida del sentido del


    Olfato y del gusto
    Tos
    Fiebre
    Dolor de garganta
    Dolores musculares

    FIRMA: _______________________

    La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales

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