SOLICITUD DE AUDIENCIA DE CÓDIGO: PS-FT-008

CONCILIACIÓN VERSIÓN: 02

FECHA DE SOLICITUD: ____________

En cumplimiento de las disposiciones legales de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, autorizo a la Fundación Universitaria Los Libertadores
para recopilar, almacenar, archivar, copiar, analizar, usar y consultar mis datos personales conforme a la Política Institucional de Tratamiento de Datos Personales los
cuales son suministrados de forma voluntaria en el presente formato. Igualmente, manifiesto que los datos que he suministrado en esta solicitud son ciertos y bajo la
gravedad de juramento manifiesto no haber presentado alguna demanda y/o solicitud de conciliación con base en los mismos hechos aquí manifestados .

Señores

Centro Conciliación del Consultorio Jurídico de la Fundación Universitaria Los Libertadores.

Por medio del presente documento me permito solicitar audiencia de conciliación extrajudicial en derecho y la designación de un
Conciliador con el fin de buscar acuerdo con respecto al caso que plantearé en la presente solicitud.

DATOS PERSONALES DE LAS PARTES

CONVOCANTE 1 CONVOCANTE 2
Nombre y Apellidos:
Tipo de documento de identidad:
No. documento de identidad:
Ciudad de expedición:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo
Género:
Estado civil:
Ocupación:
Correo electrónico:
Estrato:
Dirección:
Barrio:
Ciudad:
Teléfono:
Grado de Escolaridad:
Datos de acudiente
(Nombre / Teléfono)
Otras:

CONVOCADO 1 CONVOCADO 2
Nombre y Apellidos:
Tipo de documento de identidad:
No. documento de identidad:
Ciudad de expedición:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Género:
Estado civil:
Ocupación:
Correo electrónico:
Estrato:
Dirección:
Barrio:
Ciudad:
Teléfono:
Grado de Escolaridad:
Datos de acudiente
(Nombre / Teléfono)
Otras:

HECHOS JURIDICAMENTE RELEVANTES (Que motivan la conciliación):

1._______________________________________________________________________________________________________

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2._______________________________________________________________________________________________________

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CONCILIACIÓN VERSIÓN: 02

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5._______________________________________________________________________________________________________

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6._______________________________________________________________________________________________________

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PRETENSIONES:

1._______________________________________________________________________________________________________

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2._______________________________________________________________________________________________________

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3._______________________________________________________________________________________________________

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DOCUMENTOS ENTREGADOS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

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Firma del Convocante Firma del estudiante practicante:
No. Documento de identidad: __________________ Nombre y apellidos:_________________________
Teléfono: ___________________ Correo electrónico: _________________________
Teléfono: ___________________
Código del estudiante: __________________

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Vo. Bo. del Profesor Asesor Vo. Bo. del Conciliador
Nombres y apellidos: _______________________ Nombres y apellidos: ______________________
No. Documento de identidad: ________________ No. Documento de identidad: _________________

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