E S PAC I O PARA AR C H I V O

Proyecto: Registro Nº:

Informe de Inspección /
ES

___
Observación del Desempeño

Contrato Nº: C.R./U.O. : (Seguridad Industrial, Salud Ocupacional y medio Hoja: de:
Cod: N/A Ambiente)

Ubicación: Frente: Fecha de la inspección:

Parte o área inspeccionada:

Clasificación del riesgo:

TIPO DE INSPECCIÓN: S Seguridad A Pérdida mayor.
Inspección planeada general:  Inspección partes críticas:  Otra (especificar):  H Salud B Pérdida seria.

Inspección planeada parcial:  Inspección diaria:  E Medio Ambiente C Pérdida menor.

Area / Zona / Sección / Clasificac. Fecha

Acto y/o condición Riesgo / Recomendación, Medida o máxima CONFORME
Dpto. / Proceso / Causa Riesgo criticidad Responsable Firma aceptable de V°B°
subestándar Acción a tomar
Actividad / Lugar (*) ejecución

Observaciones: Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre/Función: D: Nombre/ Función : D: Nombre/ Función : D:

M: M: M:
Firma: Firma: Firma:
A: A: A:
 E S PAC I O PARA AR C H I V O
I

Proyecto: Registro Nº:

Informe de Inspección /
ES

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Observación del Desempeño

Contrato Nº: C.R./U.O. : (Seguridad Industrial, Salud Ocupacional y medio Hoja: de:
Cod: N/A Ambiente)

Responsable del frente / área de trabajo:

<< firma en calidad de conocimiento para ejecutar las recomendaciones >>

Observaciones: Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre/Función: D: Nombre/ Función : D: Nombre/ Función : D:

M: M: M:
Firma: Firma: Firma:
A: A: A: