Hospital Centro de Salud

Zenón J. Santillán

Hematología

Diego Fajardo
Enfoque clínico de
leucemias
OBJETIVOS

 Reconocer aspectos clínicos mas relevantes de

estos síndromes.

 Conocer los métodos complementarios

involucrados.

 Realizar planteos diferenciales.

 Sd. Linfoproliferativos:
Agudos (LLA)
Crónicos (LLC)

•Sd. Mieloproliferativos:
Agudos (LMA)
Crónica (LMC)
CASO CLÍNICO
femenino de 23 años ingresó:
por dolor abdominal (visceromegalias), náusea y
vómito, disnea de grandes esfuerzos, fiebre , palidez
cutáneo mucosa
Hemograma:
GB: 55.500 (S13%- L80%-Eo1%-M3%)
HB: 8,5 g/dl – HTO: 26.5%
Plaq: 64.000
Toda leucocitocis es una leucemia????
 Desviación a la izquierda: ↑ granulocitos inmaduros,
granulaciones tóxicas (gránulos primarios) .

 Reacción leucemoide: 50.000 a 100.000/μL, todos los

estadíos desde mieloblastos. Duración horas o días.
Causas benignas o malignas

 Reacción leucoeritroblástica: no tanta leucocitosis.

Eritroblastos circulantes. Afección medular. Infección,
hemorragia, trauma severo o hipoxia.

 Hiperleucocitosis: > 100.000/μL. Arbitrario: nivel con

el que surgen complicaciones depende del tipo de
leucemia

 Leucostasis: lesión tisular (SNC, pulmón) por

obstrucción vascular por gran cantidad de blastos.
No olvidar:

Infeccioso.

inmunologico.

Tumoral.
 •Infección :Aguda - Crónica: (TBC, micosis, abscesos
crónicos) .

 •Inflamación crónica (períodos de actividad de

enfermedad)
–Reumatológicas: artritis reumatoidea, enfermedad de Still,
gota
–Enfermedad intestinal inflamatoria
–Enfermedad granulomatosa
–Hepatitis crónica

 •Tabaquismo: puede persistir por años luego de

abandonar hábito.

 •Estrés
 –Dolor agudo, sangrado o hipoxia
 –Hipertermia, insolación o golpe de calor
 –Cetoacidosis diabética
 Daño tisular

 Drogas :Corticoides, β agonistas

 Cáncer no hematológico
–Tumores secretantes de citoquinas (pulmón,
lengua, riñón, uroteliales)
–Mieloptisis (metástasis MO)

• Estimulación medular
–Anemia hemolítica, PTA
–Recuperación medular postquimioterapia, GCSF

 • Postesplenectomía
LLA

• LLA grupo patologías heterogéneas.

• Es una enfermedad que resulta de una

proliferación clonal de precursores linfoides que
infiltra médula ósea, produce pancitopenia,
puede infiltrar distintos órganos y/o sistemas.

• 20 % de las LLA del adulto.

• Etiología: en la mayoría de los casos no ha

podido ser determinada.
FAB ( L1 – L3)= Morfológica

OMS = + Clínica
+ Inmunología
+ Citogenética
CLASIFICACION MORFOLOGICA
FAB 1976
L1(85%) L2(14%) L3(1%)
Tamaño Pequeña Grand/heter Grand/homo
Cromatina Homogenea Variable Fina/homog
Nucleolos Regulares 1/+grandes 1/+prominen
Citoplasma Escaso Variable Abundante
Basofilia Leve/moder Variable Profunda
Vacuolas Variable Variable Prominentes
2% Incl azurófilas
intracitoplasmáticas
(mitocondria)
5-20% Hand mirror
 INMUNOFENOTIPO

85% B 15% T

 PANEL CON MARCADORES SENSIBLES Y ESPECÍFICOS

 DIAGNOSTICO EN 99 % DE CASOS

 3.5 – 30% COEXPRESIÓN MIELOIDE

CD13 y CD33 en TEL/AML1 y CD 15, CD33 y CD65 en MLL
 LLA-T
E
T I LLA-pro T CD2-, CD5-, CD8-,cCD3+, CD7+.
G
T II LLA-pre T cCD3+, CD7+, CD2+ y/ó CD5+ y/ó CD8+.
I T III LLA-cortical cCD3+/-, CD7+, CD1a+,CD4+/CD8+

L T IV LLA-T madura CD3+, CD7+, CD1a-,TCRab ó TCRgd.

La mayoría CD34-, TdT+, HLA-DR-

LLA-B

BI 5% LLA-pro B CD19+, cCD79a+, nTdT+, CD10-, CD20-/+, cIg-, sIg-.

BII 63%LLA común CD19+, cCD79a+, nTdT+, CD10+, CD20-/+, cIg-, sIg-.

BIII 16% LLA-pre B CD19+, cCD79a+, nTdT-/+, CD10-/+, CD20-/+, cIg+, sIg-.

BIV 3% LLA-B madura CD19+, cCD79a+, nTdT-/+, CD10-/+,CD20+, cIg-,sIg +(k ó l).
GRUPOS DE RIESGO
Riesgo Estándar (RE) Alto (RA) Muy Alto
(R.MA)
Edad Adolescentes(16-30años)  30, < 60 años

GB(linaje B) ≤ 10.000/mm³ (línea B), ≤ > 10.000/mm³ (línea

100.000/ mm³ (T-cortical) B), > 100.000/ mm³
(T)
Inmunofenotipo LLA-T LLA Pro-B, LLA Pro-
T,
LLA-T madura
Citogenética hiperdiploidía – normal t(4;11) t(9;22)

B.molecular MLL-AF4 BCR-ABL

Tiempo hasta RC < 4 semanas (con RC  4 semanas
evaluación al día 14 con <
10% blastos ó médula
hipocelular)
EMR
después de  103-104  103-104
inducción  104 o negativa  104
durante
consolidación
CLINICA
 No especifica.
 Astenia.

 Hematomas a golpes mínimos, sangrado.

 Disnea, fatiga.

 Infecciones.

 Síntomas B ( sudoración nocturna, fiebre, perdida

de peso)
CLINICA
 Dolor en extremidades y articulaciones (niños)
 Sintomas relacionados con hiperviscocidad son
raros.
 Manifestaciones de compromiso del SNC ( 5 a
8%)
 Masas abdominales(B madura)
 Sme de lisis tumoral (B madura)
 Hepatoesplenomegalia y adenopatias.(50%)
DIAGNOSTICO
• Morfología: EHSP; medulograma, citoquímica.
> 20 % de blastos en MO.(WHO2008)
• Citometría de flujo.(linaje B, T, bifenotipico)
• Estudios citogenéticos
• Estudios moleculares.
• Bioquímica general.
• Estudios por imágenes según corresponda( TAC ;
eco testicular; RNM SNC)
 CASO CLINICO
masculino de 68 años, jubilado consulta por dolor abdominal
en región costal izquierda con esplenomegalia palpable (3cm
por debajo del reborde costal), adenopatia axilar derecho,
desde hace 4 meses.
Hemograma:
GB: 180 000 mm3 (S10%- L83%- B2%- Eo 3%)
HB:10.7 g/dl- HTO:31.8%
Plaquetas 284 000 mm3
LLC

Leucemia = Enfermedad neoplásica de las células

de la sangre.
•Linfática = Afecta al sistema linfoide ( linfocitos).
•Crónica = Desarrollo y progresión lenta.
CLINICA
Perdida de peso – sudoración nocturna.
Poliadenopatias.
Esplenomegalia.
Leucocitosis con trombocitopenia y/o anemia.
Fenómenos autoinmunes.
DIAGNOSTICO
• 50% Casualidad
• Morfología: EHSP; medulograma, citoquímica.
• Citometría de flujo.(linaje)
• Estudios citogenéticos.
• Estudios moleculares.
• Bioquímica general.
• Estudios por imágenes según corresponda( TAC ;
eco testicular; RNM SNC)
CASO CLÍNICO
Masculino de 36 años, síndrome hemorragiparo
(equimosis en MM II y petequias generalizadas),
fiebre, perdida de peso y mal estado general.

Hemograma:
GB: 21.500 (S20%- L40%)
HB: 6.9 g/dl– HTO:20%
Plaq: 5.000
FAB (M0 a M7)= Morfológica

OMS = + Clínica
+ Inmunología
+ Citogenética
 LMA con t(8,21) 5-12%
LMA con inv 16 o t(16;16)10-12%
LMA PM c/t(15;17) 5-8%
LMA con t(9:11)9-11% ped, 2% adulto
LMA con Otras LMA asociada a :t(6;9),
LMA asociada a inv (3) o t(3;3)
Alt. Geneticas LMA MgKblástica con t(1;22)
recurrrentes ˜60% LMA con genes mutados:
NPM1
CBPA
LMA c/cambios  LMA c/ displasia morfológica severa
Relacionados  LMA c/antec.de SMD o SMD/NMP
LMA
A SMD  LMA c/ alt. Citogenéticas asoc SMD

LMA minimamente diferenc (Mo)

LMA/SMD 2° LMA sin maduracion (M1)
BLASTOS a tratamiento LMA con maduracion (M2)
MO ≥ 20%
LA Mielomonocitica (M4)
LA Mmonocitica/blastica (M5)
LMA no LA Eritroblastica (M6)
especificada ˜15% LA Megacarioblastica (M7)
LA basofilica
Sarcoma granulocítico Panmielosis ag. Con mielofibrosis
Proliferac mieloides ligadas a Sd Down
Neo de c. Dendríticas plasmocitoides Bl
Grupo de Alteración citogenética/molecular ELN
Riesgo
Favorable t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T Favorable
(RF) inv(16)(p13.1q22)ot(16;16)(p13.1;q22);
CBFB-MYH11, NPM1 mutado sin FLT3-ITD (CN)
CEBPA mutado( CN)

Intermedio NPM1 mutado y FLT3-ITD ( CN) Intermedio I

(RI) NPM1 no mutado y FLT3-ITD (CN)
NPM1 no mutado sin FLT3-ITD (CN)
T(8;21)-inv(16)+CKIT
t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL Intermedio II
citogenético anormal sin ser clasificado como favorable o
adverso

Desfavorable inv(3)(q21q26.2) o t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 Desfavorable

(RD) t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
t(v;11)(v;q23); MLL rearreglado
-5 o del(5q); -7; abnl(17p); cariotipo complejo (CC)

MUY DESF. Monosomico

CLINICA
 Presentación aguda.

 Intercurrencias infecciosas y sangrado.

 Visceromegalias.
 DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA (c/antecedentes), EXAMEN FISICO, PS

• HEMATIMETRÍA, FROTIS, QUIMICA, COAGULACION.

• PAMO Y CITOGENETICO (BMO si PAMO seca)

• CITOMETRIA DE FLUJO (tipifición y para EMR)

• ESTUDIOS MOLECULARES: FLT3, NPM1, CEBPA, Ckit ( + si CN)

• Otros como PML/RAR, RUNX1-RUNX1T1, CBFB/MYH11, MLL, si
• falla citogenético, o CN y sospecha morfológica

• TIPIFICACIÓN HLA (y CMV)SI POTENCIAL CANDIDATO A TMO

 CASO CLINICO
Masculino de 48 años concurre por molestia en flanco izquierdo
( esplenomegalia palpable 10 cm por debajo de reborde
costal), plenitud post-prandial.

Hemograma:
GB: 150.000 mm3 (pm5%-mm10%-c60%-Eo5%-b5%-L15%)
HB:13.1 g/dl – HTO:39%
Plaq: 450.000 mm3
CLINICA
 Evolución lenta – hallazgo de laboratorio.

 Esplenomegalia palpable.

 Plenitud post-prandial.

 Otras visceromegalias.
 DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. (BAZO)
 HEMOGRAMA CON FORMULA LEUCOCITARIA
MANUAL, BIOQUÍMICA(LDH,ÁCIDO
ÚRICO,COAGULACIÓN).
 FAL leucocitaria (citoquímica).
 ESTUDIO MEDULAR (Anatomía patológica, Citogenético
de Medula ósea con Bandeo G).
 PCR bcr/abl
 DETERMINACIÓN TÍPICA DEL REORDENAMIENTO
 TECNICA DE FISH (si cromosoma Filadelfia es negativo)de
sangre periférica.
El diagnostico de LMC se realiza con estudio
citogenetico de medula ósea con demostracion de
traslocacion 9:22 y molecular BCR/ABL.
Muchas Gracias……