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Dra.

Paula Chaban
III Cátedra Clínica Médica
Noviembre 2018
 Definición
 Fisiopatología
 Clasificación
 Manifestaciones clínicas
 Algoritmo de estudio
 Anemias mas frecuentes: Casos clínicos
Definición
DISMINUCIÓN DE LOS PARÁMETROS
QUE MIDEN LA CELULARIDAD ROJA:

 Hemoglobina
 Hematocrito y/o Recuento de G. Rojos
Fisiopatología general
Hb Capacidad transport O2
sangre

Mecanismos compensadores
- Desviación a derecha de curva de disociación de Hb (disminución del ph
sanguíneo y aumento del 2-3 DPG)
- Redistribución del flujo sanguíneo
- Movilización a la circulación de sangre almacenada en órganos
reservorios, bazo.
- Anemia grave: aumento del gasto cardiaco.
- Aumento de eritropoyesis por aumento producc EPO por hipoxia renal

- Fte: Medicina Interna Farreras- Rozman


Que valores definen anemia?

Hb: varia según edad, sexo, estado


fisiológico, altura de residencia

Valores normales Adultos


MUJER VARON
Rec.Retic 0,5-1,5% 0,5-1,5%

Hb g/dl 14,0 (12,0) 16,0 (14,0)


Hto % 42 (37) 47 (40)
GR 4,1-5,1 4,5-5,9

Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior de referencia normal


(media - 2DS)
Sociedad Argentina de Hematología • Guías de Diagnóstico y
Tratamiento • 2017
Situaciones especiales

 Retención hídrica con hemodilución: IC,


Embarazo
 Deshidratación con hemoconcentración
 Hemorragia aguda: perdida de GR y
plasma; movilización de fluidos lleva 36 a
48 hs.
Mecanismo de producción

Anemia por
déficit • Eritropoyesis disminuida
producción

Exceso de
destrucción • Hemólisis aumentada

Por pérdida de
sangre • Hemorragias
Clasificación

 Factores que determinan masa adecuada de


hematíes:
-Premedulares (o carenciales)
-Medulares
-Post-medulares
 Etiopatogenia
-Post hemorrágicas
-Hemolíticas
-Dishematopoyéticas
 Fisiopatología
-Regenerativas (periféricas)
-Arregenerativas (centrales)
Morfológica
Índices Hematimétricos
 VCM: volumen corpuscular medio. VN 80- 100 fl.
 HbCM: contenido de H promedio de los GR. VN 27- 33
pg.
 CHCM: concentración de Hb en GR. VN 33- 35 g/dl

• Normocítica
• Microcítica
• Macrocítica
*Por aumento de Reticulocitos que son macrocíticos
RDW: ancho de distribución curva eritroide: equivalente numérico de la anisocitosis
Anemia
Consideraciones clínicas
Motivo de consulta:
 Por cualquier causa y se detectan síntomas o signos de
anemia
 Consulta por el síndrome anémico
 Laboratorio con anemia

Antecedentes y datos relevantes:


*Búsqueda del síndrome anémico

*Antecedentes sangrado (ginecológico- digestivo- etc)

*Ingesta de medicamentos (corticoides - AINES-


antineoplásicos- anticonvulsivantes)

*Enf. asoc.(IR -reumatológicas – tiroidea- tumorales-


infecciosas - malabsorción)
Irritabilidad, insomnio
Palpitaciones
Disnea de esfuerzo
Velocidad de instalación
Severidad
Intensidad de la anemia
que determina la hipoxia tisular

Síntomas y Signos de alarma


• Hb = o < que 7 y sintomática
• EPOC – Angor – Cardiopatía Isquémica
(Hb < 9)
• Hemorragia activa
• Patología de base – Hemofilia – Anticoag.
Exámenes Complementarios
 Hemograma
 Índices hematimétricos
 Recuento de reticulocitos

 Frotis de sangre periférica (cualitativo:


anisocitosis, microcitosis, macrocitosis, poiquilocitosis,
esquistocitos, hipocromía, esferocitos, etc)

 Perfil de Hierro (ferremia, transferrina, satur de


transfer, ferritina serica)

 Marcadores de hemólisis
 Otros dirigidos a la causa
Anemia Ferropénica
Fe: falta de ingreso, aumento demanda, perdida excesiva.
90% Anemias microcíticas
Prevalencia: 15% pobl mundial
Población de riesgo: mujeres
edad fértil, niños y
adolescentes

Clínica
Interrogatorio: mujeres: ciclo menstrual, ABO, embarazos,
suplementos de hierro, lactancia, miomas.
Hombres y mujeres: consumo de AINES y AAS, hernia hiatal,
gastritis, hepatopatía con varices esof, hemorroides, epistaxis
o hematurias, enf celiaca, diarreas crónicas.
Anemia Ferropénica

 Síndrome anémico: cefalea, acúfenos, escotomas,


tendencia al sueño, fatiga fácil, palpitaciones, dolor
precordial, palidez cutáneo mucosa.

 Síntomas por deficiencia de Fe: caída del cabello, uñas


frágiles y coiloniquia, glositis, estomatitis angular.
Metabolismo del Hierro
Hierro Total: 3- 4g

-80% asoc al grupo Hem: Hb, mioglob,


citocromo

-20% depósito: ferritina, hemosiderina.


600 mg para mujer, 1000mg para
hombre.

Dieta normal: 6- 12 mg hierro

Absorción: duodeno y 1º porc yeyuno


10%
Transporte: transferrina (glicoprot de
síntesis hepática)

Perdidas diarias: 1- 1,5 mg


Estudios complementarios
Ferrocinética
 Hto- Hb
 Reticulocitos bajos
 Ferremia descendida
 Transferrina Elevada
 Saturación descendida
 Ferritina descendida
Causa
 Sangre oculta en materia fecal
 VEDA
 Videocolonoscopía
 Estudios de malabsorción, etc.
Tratamiento
Hierro oral: 100 a 200 mg hierro elemental /día, lejos de las
comidas, con acido ascórbico (jugo cítrico) para favorecer
absorción.
Preparados: - sales de sulfato o fumarato ferroso 300 a 500 mg (60 y 100 mg
de hierro elemental)
- Hierro polimaltosato 100mg (Ferranin)
- Hierro diglicinato 40mg (Anemidox ultra)
- Hierro elemental en microesferas 40 y 80 mg (Yectafer Tabs)
Respuesta lenta: 5-7 d pico reticulocitario
Hb aumenta 2 g/dl cada 3 sem.
2-3 m corrección de índices eritrocíticos.
4m corrección total de valores e índices.
Tto 4-6 meses mas posterior a normalizar la Hb para reponer los depósitos.
Hierro Parenteral
Intramuscular (polimaltosato- hierro dextrano, 100mg hierro elem) IM
profunda.
Intravenoso (hierro sacarato- hierro dextrano y carboximaltosa de hierro)
Fe en mg = déficit de Hb x peso x 2,2 (se suman los depósitos 600 y
1000mg)

Cuando?

 Anemia ferropénica moderada a severa


 Sangrado persistente que excede la posibilidad de reemplazo
oral
 Intolerancia al hierro oral o enfermedad digestiva alta
 Falta de respuesta o adherencia al hierro oral
 Necesidad de ascenso rápido (gestación avanzada, Testigos de
Jehová, cirugía próxima)
Efectos Oral: intolerancia gástrica, estreñimiento, diarrea
colaterales IM: dolor local, reacciones alérgicas, anafilaxia,
fiebre, tatuaje residual.
EV: reacciones alérgicas.
Caso Clínico 2
Anemia Macrocítica
Causas:
 Déficit de Acido fólico
 Défiit de B12
 Drogas: hidroxiurea, zidovudina,
azatioprina, Metotrexato, etc.
 Enfermedades de la MO: aplasia,
mielodisplasias, mieloma.
Anemia megaloblástica: afecta las tres series por trast
en síntesis de ADN. Megaplaquetas, Macroovalocitos,
Hípersegmentación del núcleo de neutrófilos. Arregenerativa

Protocolo diagnostico de las anemias Macrocíticas. Medicine.


2008;10(20): 1368-70
Metabolismo Vitamina B12

Fuentes: carne, hígado, pescado, huevo, leche

Depósitos: 4-5mg; suficientes para 3- 4 años

Absorción: se une a proteínas rápidam en estomago


y al Factor Intrínseco en duodeno.
El complejo se absorbe en ileon terminal

Transporte: transcobalamina II, a cel


hematopoyéticas, hígado, riñón, bazo, corazón.
Metabolismo Acido Fólico
Absorción: duodeno y yeyuno
Depósitos: en hígado 5mg, suficientes para cubrir necesidades 4-5m
Transporte: albúmina o libre. Se distribuye en tejidos de alta proliferación
Causas deficiencia
• Aporte inadecuado: + importante: Ancianos, inválidos, pac psiquiátricos,
alcoholismo
• Incremento de las necesidades: Enf hematológicas, neoplasias, embarazo,
lactancia, crecimiento
• Inducida por medicamentos o drogas: Metotrexato, anticonceptivos,
hidantoínas, alcohol.
Manifestaciones clínicas:

 Síntomas grales de anemia


 Síntomas Digestivos: glositis, lengua depapilada, roja y
dolorosa. Anorexia, plenitud gástrica, distensión
 Sistema reproductivo: amenorrea, impotencia, infertilidad
 Síntomas Neurológicos en def de vit B12: parestesias
simétricas en pies y dedos, irritabilidad o somnolencia,
cambios de carácter.
Compromiso de sensibil profunda a las vibraciones y
posiciones segmentarias que comienza en MI: Síndr de
Degeneración combinada subaguda de medula posterolateral.
Laboratorio
 Anemia macrocítica (VCM >100fl)
 Leucopenia y/o Trombocitopenia variable
 LDH elevada -Eritropoyesis inefectiva y hemolisis
 Bilirrubina indirecta elevada
 Cambios morfológicos de cel en sangre periférica y
MO: macroovalocitos con punteado basófilo,
neutrófilos hipersegmentados.

Específicos:
 Folato sérico menor a 3ng/ml
 Vit B12 menor a 100 pg/ml
 Ac contra cel parietales y factor intrínseco
 Met complementarios: VEDA con biopsia
Tratamiento
 Aporte alimentario: folato (vegetales de hoja crudos,
hígado) vit B12 (carne, pescado, leche, huevos, hígado).
 Vitamina B12: oral (1mg) o parenteral (10mg); diaria,
semanal o mensual. AnemidoxR: 1000 ug vit B12 y 15 mg de
ac fólico: 1 amp IM /d/ 1sem; 1 amp sem por 4 sem;
mantenim 1 amp /mes.
 Vitamina B12 sublingual
 Acido fólico: reposición oral, cpdos 1-5-10 mg. 5 mg/d
por 3-4 m. 1 mg/d en forma preventiva. Acido fólico 15mg/
amp.

 Respuesta: 3-4 días aumentan reticulocitos, disminuye el


VCM. 1 a 2 m recuperación
Caso Clínico 3
ANEMIA NORMOCITICA
(de la inflamación o enfermedades crónicas)

Patologías asociadas:
 Infecciosas
 Autoinmunes
 Quemados
 Neoplasias avanzadas
 Politraumatizados
 IRC terminal
 Procesos inflamatorios crónicos
Mecanismo de producción
 Atrapamiento del hierro en los macrófagos y ferremia
disminuida
 Respuesta disminuida a la eritropoyetina
Laboratorio
- Anemia normocítica, normocrómica
- Reticulocitos bajos
- Leucocitosis bajos, VSG y PCR altas
- Plaquetas norm o aument
- Ferremia descendida
- Transferrina descendida
- Saturación normal o reducida
- Ferritina normal o elevada
Tratamiento

 Enfermedad de base
 Tratar ferropenia, déf de ac. Fólico o vit B12
asociados
 GR sedimentados en anemia severa
 Eritropoyetina mas hierro: IRC, AR, Mieloma M,
Mielodisplasia
ANEMIA HEMOLITICA

Pr. Coombs D +
Anemia Hemolítica
Algoritmo DX

SAH • Guías de Diagnóstico y Tratamiento • 2017


Tratamiento
Depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica.
 Transfusión de sangre.
 Acido fólico y suplementos de hierro extra para reponer lo que se
está perdiendo.
 En ocasiones, es posible que se deba extirpar el bazo.
 En AHAutoinmunes:
Por antic calientes:
-Metilprednisolona 1 mg/k por 1 mes y disminuir en cola de ratón
-Metilprednisolona 1g/d por 3 días
-Ac. Fólico 5 mg/d
-EsplenectomÍa
AHAI por antic fríos:
-Ciclofosfamida, Clorambucilo, Rituximab
-Evitar exposición al frío
Diagnóstico de Anemia

Buscar siempre causa subyacente


Terminamos!!!
BIBLIOGRAFÍA
 Guías de Diagnostico y Tratamiento. Eritropatías. Sociedad Argentina de
Hematología. 2017
 Hernandez Nieto L y col. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias.
Farreras Rozman. Medicina Interna. Ed 13º. II; 14 (1646-1671)
 Kasper L, Braunwald E y col. HARRISON Principios de Medicina Interna.
V; II: 90 (116)

Web
 https://medlineplus.gov/spanish/
 www.medscape.com/
 www.nlm.nih.gov/

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