NEFROPATÍA DIABÉTICA

Dr. Juan Carlos Cabrera

Hospital Angel C. Padilla.Tucumán.Argentina
III Cátedra de Patológía y Clínica Médica
Universidad Nacional de Tucumán
2018
Magnitud del problema

REGISTRO ARGENTINO DE DIÁLISIS. Informe 2014

Magnitud del problema

REGISTRO ARGENTINO DE DIÁLISIS. Informe 2014

FISIOPATOLOGÍA
•Factores genéticos

•Factores metabólicos

•Factores hemodinámicos
y morfológicos
Marcadores de N.D. en DBT tipo1

BATLLE.Kidney Int:63:2319-30.2003
•Factores genéticos

•Factores metabólicos

•Factores hemodinámicos
y morfológicos
 Porqué los altos niveles de
glucosa en sangre, son tóxicos
para el riñón ?
 GLUCOSA E.C.
Medio Extracelular
TRANSPORTE
NO INSULÍNICO GLUT-1
TRANSMEMBRANA Célula
Mesangial
CAPTACIÓN DE GLUCOSA POR
EXCESO E.C. DE OFERTA
Célula
Endotelial
TASA DE METABOLISMO I.C.DE GLUCOSA

DE SÍNTESIS DE
PROTEÍNAS DE MATRIZ

DE MATRIZ EXTRACELULAR
HIPERTROFIA
FIBROSIS
Heilig y col.(1995)-J.Clin.Invest.,96:1802-1814
METABOLISMO I.C. DE LA GLUCOSA. RESUMEN
 FACTORES METABÓLICOS
1.1 Incremento de la glucolisis en
dirección a la vía del
diacilglicerol con activación de la
PKC.
2.2 Incremento de la vía del poliol,
también en igual dirección.
[ ] GLUCOSA 3.3 Activación de la vía de las
hexosaminas
4.4 Aumento de la glicación no
enzimática de proteínas (AGEs)
5.5 Excesiva producción de radicales
libres de oxígeno (ROS)
6.6 Excesivo consumo de Na+
intratubular
 METABOLISMO I.C. DE LA GLUCOSA. RESUMEN
2
1
Via 1
DAG

2 3
Via
Poliol

3
Via
HSM

Iglesias-de la Cruz y col.(2003).Ciencia al Día Internacional.Vol 5 N°1.ISSN-3849

4 GLICACIÓN NO ENZIMÁTICA DE
PROTEÍNAS
 EXCESO DE ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO (ROS)
5 HG
Ag II
Ag II, HG y ROS
O2

MEMBRANA CELULAR
Ag II

AT 1
GLUT-1

CICLOXIGENASA NADPH Oxidasa DAG AGEs

POL
HSM

COFACTOR
Tetrahidrobiopterina
NADP+ NADPH +
NOS
O2-
ANTIOX.(SOD- H2O2)
(ox.nit.sintetasa)
FACTORES DE CRECIMIENTO
(TGFβ,PDGF,FGF) Vías de Señalización L-Arg

MOL.PROINFLAMATORIAS Intracelular
(MCP1,TNFά) PKC
MOL. DE ADHESIÓN
MAPK EPK ONOO
NFkβ (peroxinitrito) ON
(VCAM-1,Integrinas)
REMODELADORES DE MATRIZ EC
(TGFβ, MMP2)
6 Excesivo consumo de Na+ intratubular
TRANSPORTE DE GLUCOSA EN EL RIÑON

3 3
2 2

1 1

SGLT2 SGLT1
Baja afinidad Alta afinidad
Alta capacidad Baja capacidad
Reabsorbe 97% Reabsorbe 3%
Mascheroni. Nefrol. Dial, y Traspl. 2014;34(3):130-154
 TRANSPORTE DE GLUCOSA EN EL RIÑON

Hiperglucemia Reabsorción de
Glucosa en TCP

Reabsorción
de Na+ T.C.P.
Arteriola
Eferente
Na+ en M.D. Arteriola
VC
VD Aferente
VC
SRAA M.D
Na+

HIPERFILTRACIÓN
•Factores genéticos

•Factores metabólicos

•Factores hemodinámicos
y morfológicos
 Hiperglucemia-Predisposición Genética-

Ag II - Hiperfiltracion - Aumento P.I.G

Stress de roce vascular
Lib. Fact. de crecimiento
(TGFβ, PDGF,FGF) Aumento de tamaño poros
Dismin. cargas (-) Dismin. nefrina
Mol.pro-inf.(MCP1,TNFά)
Mol. de adhes. (integrinas,VCAM) Aumento de proteinuria
Infiltración cél. MN

Proliferación mesangial

Nefroesclerosis
Aumento Reabs.MM por T.C.P.
FC,Mpinf,Madh,InfMN

Apoptosis-Muerte celular Inflamación intersticial

Factores que condicionan la evolución

• Hipertensión
arterial

• Ingesta proteica
excesiva

• Enfermedad de base
PRESENTACIÓN
CLÍNICA
 HISTORIA NATURAL:DIABETES TIPO 1
FasePRECLÍNICA N.D. INCIPIENTE N.D.CLINICA IRT

F.G.ml/min Orina mg/gr

150 H.T.A. Prot./Creat.
5000
120
100 3000

60 500
Alb./Creat.
300

10 30
0
-3 0 10 26
5 20 30
Diagn. AÑOS uremia
de enf. Microalb Macroprot
 HISTORIA NATURAL:DIABETES TIPO 2
FasePRECLÍNICA N.D. INCIPIENTE N.D.CLINICA IRT

F.G.ml/min Orina mg/gr

150 Prot./Creat.
5000
120
100
H.T.A. 3000

60 500
Alb./Creat.
300

10 30
0
-3 0
5 10 20
Diagn. AÑOS uremia
de enf. Microalb Macroprot
DIAGNÓSTICO
 Función Renal
 Creatinina en Suero
 F.G. por Fórmula
MDRD- CKD/EPI-Cockcroft y Gault

 Lesión Renal
 Examen de Orina (proteínas, hematíes)
 Cociente Albuminuria/ Creatininuria
en orina aislada mg/gr (Microalbuminuria)
Initial Evaluation and Diabetes Management Planning. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1):S18
 Guía de Riesgo de Progresión de ERC
Sin ERC Categoría de Albuminuria
Riesgo Leve descripción y rangos
Índice Albúmina/Creatinina Urinaria
Riesgo Moderado
(mg/g o mg/mmol)
Riesgo Alto
Riesgo Muy Alto A1 A2 A3

Normal a leve Moderado Severo

Riesgo Compuesto por aumento aumento aumento
● Índice de Filtrado Glomerular (IFG)
● Índice Albúmina/Creatinina Urinaria <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
<3mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol

E1 Normal o aumentado ≥ 90
Rangos (ml/min/1.73 m2) *
Estadios (E) por IFG

E2 Leve disminución 60-89

Leve a moderada
E3a 45-59
disminución
Moderada a severa
E3b 30-44
disminución

E4 Severa disminución 15-29

E5 Falla renal < 15

Modificado de KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2:
Definition, identification, and prediction of CKD preogression. Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-72.
¿Cuales son las categorías para definir clínicamente
al Cociente Albúmina/Creatinina en orina?

En la práctica clínica se aconseja considerar las

siguientes categorías para definir al
Cociente Albúmina/Creatinina en orina:

• Optimo: < 10 mg/g

• Normal alto: 10-29 mg/g
• Alto: 30-299 mg/g
• Muy alto: ≥ 300 mg/g

Documento de Consenso: Implicancia de la Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la

Enfermedad Renal Crónica. FBA-S.A.N.-CUBRA-ABA. Inserra F., Angerosa M. Alles A. et al. 2013
 Microalbuminuria: Algorritmo Diagnóstico
CREATININA-FILTRADO
DIABETES DIABETES
ORINA COMPLETA
TIPO2 TIPO1

DIAGNÓSTICO MICROALBUMINURIA 5TO AÑO

DESCARTAR
PROTEINURIA NEGATIVA NEGATIVA POSITIVA

REPETIR 2 VECES
POSITIVA ANUAL EN 3 MESES

NEFROPATÍA NEFROPATÍA 2 POSITIVAS

CLÍNICA INCIPIENTE
TRATAMIENTO
 RECOMENDACIONES GENERALES

• Dieta Hipoproteica: 0.8 g/kg/d

• Disminuir el peso
• Ejercicio
• Restricción de sal
• No alcohol
• No tabaco
 RESUMEN FISIOPATOLOGÍA
Ag II

Hiperglucemia Hiperfiltración HTA

GLUT-1 Proteinuria

Vías metabólicas O2-

alternativas

Disminución de masa
renal funcionante

Fibrosis
 TRATAMIENTO

Hiperglucemia Hiperfiltración HTA

Proteinuria

Control Metabólico

Control de HTA Bloqueo del SRAA

Control Metabólico
 La Disminución de la HbA1c Reduce las
Complicaciones en la DM
DCCT Kumamoto UKPDS

HgA1c 9.1% a 7.3% 9.4% a 7.1% 7.9% a 7.0%

Retinopatía - 63% - 69% -17% a – 21%

Nefropatía - 54% - 70% - 24% a – 33%

Mejoría
Neuropatía - 60% -----
significativa

Enfermedad
- 41% ----- - 16%
Macrovascular

DCCT. NEJM 1993;329:977 Ohkubo Y. Diab. Res. Clin. Pract. 1995;28:103

UKPDS Lancet. 1998;352:837
Bloqueo del SRAA
 Bloqueo del SRA

I.E.C.A.: ENALAPRIL, RAMIPRIL

A.R.A. II: LOSARTÁN, TELMISARTÁN

Hiperkalemia
Tos
Caída de F.G.
Control de HTA
 Bloqueantes Cálcicos
Bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos:
DILTIAZEM Y VERAPAMILO

HIPOTENSORES SUAVES
 Bloqueantes Cálcicos
Bloqueantes cálcicos dihidropiridínicos:
AMLODIPINA. NIFEDIPINA OROS

Edemas M.I.
Vasod. A.Af.
 J.N.C. VIII
<140/90 mm Hg KDIGO 2012
<130/80 mm Hg
i-SGLT2

Rahmoune H.Diabetes 2005;54:3427-3434

Bailey J. Curr Diab Rep 009, 9:360-367
 i-SGLT2

(Invokana (Forxiga (Jardiance

100/300 mg) 5 y 10 mg) 10/25 mg)

Liu H. Diabetes 2012;61:2199-2204

 Dapaglifozina
i-SGLT2 Canaglifozina
Empaglifozina
Mejoran hiperfiltración
Blantz RC y col. Adv. Chronic Kidney Dis. 2014;21:297-303
Yole J y col. 48th E.A.S.D. Annu Meet 2012

Disminuyen albuminuria
Cefalu WT y col. Lancet 2013; 382: 941-950

Disminuyen la T.A.
Canaglifozina Leiter LA y col. Diabetes Care 2015;38:355-364
Empaglifozina Ridderstrále M y col. Lancet. Diabetes Endocrinol 2014;2:691-700
Dapaglifozina Nauck MA y col. Diabetes Obes. Metab 2014; 16: 1111-1120

No están indicados con FG<45 ml/min

Ferrannini E. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:2041-2043

Nefroprotección ( Canvas-R/Credence )
List J y col. Diabetes Care 2009; 32:650-657

(EMPA-REG)
Christoph Wanner, S.E. Inzucchi, et al for the EMPA-REG OUTCOME
The New England Journal of Medicine June 14, 2016.