Técnicas de sellado de superficies dentarias

1. Superficies dentarias para el sellado. Técnicas de

identificación
1.1. Superficies dentarias para el sellado
Diversos estudios corroboran que el sellado preventivo de fosas y fisuras en niños y
adolescentes es una medida altamente eficaz en la prevención de caries oclusales (hay que
tener en cuenta que la prevalencia de caries en superficies oclusales es muy alta, oscilando
entre el 50 y el 95 % en distintos grupos y poblaciones, y localizándose sobre todo a nivel de
molares y premolares, y que el periodo más crítico para que se desarrollen a nivel de molares
se sitúa dentro de los tres primeros años desde su erupción).

Por dichos motivos, los selladores de fosas y fisuras (en adelante, SFF) se utilizan como parte
de las medidas preventivas habituales de la caries, tanto a nivel individual como a nivel
comunitario en poblaciones de alto riesgo.

Los selladores se pueden describir como aquellos materiales que, situados en las superficies
dentarias, son capaces de unirse a las mismas (mediante unión micromecánica o enlaces
fisicoquímicos), creando una película impermeable a las bacterias potencialmente cariogénicas
y a sus productos: rellenan los detalles retentivos de la anatomía dentaria y los suavizan,
haciéndolos más fácilmente accesibles a la autolimpieza durante la masticación y a las cerdas
del cepillo dental, e impiden la colonización bacteriana y la difusión de los productos
generados en el metabolismo bacteriano de los hidratos de carbono.

1.2. Técnicas de identificación de principales indicaciones para el

sellado
La aplicación de SFF debe basarse en la anamnesis, la exploración del paciente y la
determinación del riesgo de caries (a nivel individual), y en índices de riesgo a nivel
comunitario (índices CAO).

La evaluación del riesgo de caries debe realizarla el profesional con su experiencia clínica y
mediante el uso de indicadores como: la morfología dentaria (forma y profundidad de las
fisuras), el diagnóstico clínico, la historia de caries, la aplicación de flúor, los hábitos de higiene
oral y la alimentación del paciente:

Historia previa de caries: dientes primarios y/o dientes permanentes con predominio oclusal o
interproximal.

Evaluación de los hábitos higiénicos y alimentarios del paciente.

Tratamientos preventivos previos: control de la placa bacteriana, aplicación de flúor.

Historia familiar.

Exploración:

- Morfología dentaria retentiva: fosas y fisuras estrechas que propicien el acúmulo de placa
bacteriana y dificulten el acceso del cepillo dental.
- Existencia de factores favorecedores de lesiones cariosas: maloclusiones, patologías en el
esmalte como hipoplasias o fisuras, entre otros.

- Lesiones de caries incipientes: en piezas erupcionadas o parcialmente erupcionadas, en caras

oclusales, vestibulares o palatinas, o en superficies interproximales.

- Lesiones de caries clínica: evidentes a la exploración visual y táctil, valorando radiografía

Principales indicaciones de sellado a nivel individual

- Molares y premolares permanentes con riesgo moderado o alto de desarrollo de
lesiones cariosas (en menor proporción, incisivos y caninos), con fosas, surcos y fisuras
profundos, estrechos y retentivos, y en molares primarios de alto riesgo (existe
controversia acerca del sellado en estas piezas, estando indicado solo cuando se
aprecia un alto riesgo de desarrollo de lesiones cariosas).
- Las piezas tributarias de un sellado deben estar sanas o tener lesiones de caries
incipiente localizadas fundamentalmente a nivel de fosas y fisuras de caras oclusales, y
sin presencia de lesiones cariosas a nivel de superficies proximales (lesiones no
cavitadas, limitadas al esmalte sin afectación dentinaria, aspecto de lesión pigmentada
o mancha blanca opaca de desmineralización).
- El SFF es más efectivo si se realiza inmediatamente después de la erupción de la pieza
hasta aproximadamente 4 años tras la misma (fase de maduración posteruptiva del
esmalte).
- El SFF no debe practicarse a pacientes que no puedan ser controlados regularmente ni
colaboren en dicho procedimiento: los principales fracasos en la retención se
producen en el pri mer año del sellado y generalmente están relacionados con la
destreza del operador y la posible contaminación de la pieza a tratar, pues es preciso
realizar la reevaluación periódica del sellado (eficacia en detener la progresión de una
lesión de caries y la retención del mismo).

Principales indicaciones de sellado a nivel comunitario (programas de

salud pública):
- Las piezas tributarias de un sellado deben estar sanas o tener lesiones de caries incipiente
localizadas fundamentalmente a nivel de fosas y fisuras de caras oclusales y sin presencia de
lesiones cariosas a nivel de superficies proximales (lesiones no cavitadas limitadas al esmalte
sin afectación dentinaria, aspecto de lesión pigmentada o mancha blanca opaca).

- Fundamentalmente, en primeros molares permanentes (entre los 6 y los 10 años de edad),

segundos molares permanentes (entre los 11 y los 15 años), premolares (dentición con
moderado o alto riesgo de caries), molares primarios (dentición primaria con alto riesgo de
caries).

Principales contraindicaciones de sellado:

- Piezas con fosas y fisuras amplias no retentivas (expulsivas, con fácil acceso a cerdas de
cepillo dental). L Dientes parcialmente erupcionados que no permiten realizar el
adecuado aislamiento del campo operatorio (necesario para asegurar una correcta
adhesión y retención del agente sellante).
 - Piezas con presencia de lesiones cariosas a nivel de superficies proximales.
- Presencia de lesiones de caries clínica detectable con sonda y examen radiológico
(cavitadas, con fondo blando y/o caries en dentina). L Pacientes con numerosas caries
interproximales o restauraciones previas.

2. Clasificación de selladores
La mayoría de los selladores utilizados hoy en día son productos que contienen bisfenol A
glicidil metacrilato (Bis-GMA) y, en menor proporción, se usan los basados en ionómeros de
vidrio (por su menor capacidad de retención y menor resistencia a la abrasión), estando
indicados sobre todo en dientes parcialmente erupcionados difíciles de aislar de posible
contaminación salival, debido a que los ionómeros son hidrófilos y la humedad presente en
dentina facilita su penetración en lugar de interferirla como ocurre con las resinas.

Los criterios para clasificar los SFF se basan en las siguientes características: composición
química del producto base (metacrilatos e ionómeros de vidrio), si poseen o no un relleno de
matriz inorgánica inerte (vidrio, cuarzo, porcelana), mecanismo de inicio de la polimerización
(química en autopolimerizables, fisicoquímica en fotopolimerizables), aspecto o cualidades
cromáticas (claros o translúcidos, opacos y coloreados) y si tienen adición de otro producto
que aumente su eficacia (híbridos y con flúor).

Composición química. Existen dos tipos principales:

- Resinas (convencionales, con o sin liberación de flúor y fluidas). El componente base es

bisfenol A glicidil metacrilato.
- Ionómeros de vidrio (con liberación de flúor). Se presenta en forma de dos
componentes: polvo sólido (óxido de silicio, óxido de aluminio, fluoruros de calcio,
aluminio y sodio, y fosfato de aluminio) y solución acuosa (ácido poliacrílico y ácido
tartárico), que al mezclarse adquieren estructura de gel (el polvo puede contener
todos los componentes descritos anteriormente y mezclarse con agua destilada).

Resinas con o sin adición de matriz orgánica inerte. Cuando las resinas se utilizan como
selladores incorporan pocas partículas de relleno (de pequeño tamaño: micropartículas), ya
que esto aumenta su viscosidad y dificulta la fluidez necesaria para penetrar adecuadamente
en fosas, surcos y fisuras (a diferencia de cuando se utilizan como material para restauraciones
de cavidades practicadas en operatoria dental, en las que el producto requiere mayor dureza y
resistencia al desgaste por abrasión).

Mecanismo de inicio de la polimerización.

Los SFF se componen principalmente de resinas compuestas de baja viscosidad o incluso sin
nada de relleno (más fluidas), que se presentan en forma de líquido con dispensadores de
jeringa.

Existen dos mecanismos:

- Autopolimerizables. Las resinas bis-GMA de este tipo se presentan como dos

componentes líquidos: uno es la resina propiamente dicha y el otro contiene un
catalizador. Cuando se unen ambos, se inicia el proceso de curado a través de una
reacción química exotérmica, que produce el endurecimiento de las mismas en un
tiempo aproximado de uno o dos minutos. Los ionómeros de vidrio autopolimerizables
 se presentan en forma de dos componentes que requieren ser mezclados entre sí para
gelificar y endurecer (polvo y solución acuosa en suspensión con ácido poliacrílico o
polvo que contiene el ácido poliacríco y agua). Pero también existen ionómeros de
vidrio fotopolimerizables que contienen un agente sensible a la luz visible (al igual que
ocurre con las resinas).
- Fotopolimerizables. El producto es una solución única que no requiere mezcla de dos
componentes, contiene un inductor sensible a la luz (a la luz visible en la región del
azul) y un agente reductor responsable del inicio de la polimerización. 10-20 segundos.
Con los selladores fotopolimerizables el operador dispone de mayor tiempo de trabajo
para asegurar la correcta distribución del producto por toda la superficie a sellar.

Aspecto o cualidades cromáticas.

- Existen disponibles productos transparentes: permiten una mejor visualización del
fondo de fosas y fisuras durante el procedimiento de aplicación del sellador y una
mejor vigilancia del mismo, por si se produce caries tras el sellado, relacionada con una
microfiltración en los márgenes del sellador.
- Existen materiales opacos y pigmentados: permiten una mejor visualización y
seguimiento por parte del propio paciente y del odontólogo, de su extensión en el área
tratada, y de su permanencia en la boca en sucesivas revisiones.

Todos ellos poseen, sin embargo, propiedades similares respecto a efectividad y retención.

Otros compuestos: híbridos. Existen compuestos ionoméricos modificados mediante la adición

de resina (ácido poliacrílico y resinas hidrófilas)

Independientemente del tipo de producto base utilizado como sellador, se requieren una serie
de características físicas y clínicas que aseguren su eficacia. Así, los selladores idóneos son
materiales:

- Inertes, biocompatibles y con baja toxicidad

- Fáciles de manejar
- Estables dimensionalmente: que no experimenten alteraciones importantes en su
dimensión al polimerizar o fraguar, ni de contracción ni de expansión. Que posean una
duración en boca de al menos tres años (manteniendo el poder de retención y sellado
de superficie, evitando filtraciones marginales).
- Con viscosidad reducida (fluidez) y que penetren fácilmente en toda la superficie a
sellar (fondo de fosas, surcos y fisuras).
- Se adhieren firmemente a la superficie dentaria: adhesión física a través de micro-
retenciones (en el caso de resinas), y fisicoquímica, en el caso de ionómeros por micro-
retenciones y unión de radicales carboxílicos del producto a iones calcio presentes en
esmalte y dentina. Son resistentes a la abrasión (originada fundamentalmente durante
la masticación).

3. Técnicas de aislamiento
Los selladores se utilizan fundamentalmente en odontología preventiva.
El aislamiento del campo es un procedimiento odontológico que permite separar o
independizar la zona de trabajo (diente o conjunto de dientes) del resto de la cavidad oral
mediante diversos métodos, buscando crear las condiciones más adecuadas para la
intervención. Es muy utilizado en procedimientos de odontología conservadora. Sus funciones
principales son las siguientes:

- Mejorar la visualización y aumentar la luminosidad del campo de trabajo.

- Mantener el campo seco y limpio
Retraer, separar y proteger tejidos blandos adyacentes a la zona a intervenir.
Proteger al paciente contra la deglución o aspiración accidentada de instrumentos de
pequeño tamaño utilizados durante la restauración (como los condensadores).
Proteger al paciente contra lesiones de los tejidos blandos causadas por un mal
manejo de instrumentos cortantes y punzantes o por una mala aplicación de diversos
materiales dañinos, como el ácido para grabado o las soluciones desinfectantes para la
irrigación.
Proteger al paciente y al profesional de la transmisión de microorganismos infecciosos
(infección cruzada).
Facilitar el trabajo en el área, reduciendo el tiempo invertido en el tratamiento.
Mayor comodidad para el profesional, lo cual redunda en la eficacia del tratamiento,
por eliminar la interferencia lingual, la aspiración constante de saliva y el
empañamiento del espejo
A grandes rasgos, podemos distinguir dos tipos de aislamiento: absoluto y relativo.

3.1. Aislamiento absoluto

El aislamiento absoluto (Figura 1) es aquel que separa de forma total la zona de trabajo del
resto de la cavidad oral, impidiendo cualquier tipo de comunicación entre ambos. Se logra
mediante el uso de un dique de goma, lámina o membrana de caucho o látex de di versos
grosores, generalmente de forma cuadrangular. Se considera la técnica de aislamiento más
eficaz, ya que cumple todas las funciones citadas para el aislamiento, además de tener unas
ventajas añadidas:

- Sequedad total y de larga duración del campo operatorio.

- Visualización del campo operatorio más clara que con el aislamiento relativo.
- Permite un control absoluto de los factores aislados.

Aun así, también presenta ciertos inconvenientes frente al aislamiento parcial:

- Es más complicado de colocar y requiere mucho más tiempo.

- La grapa metálica que fija el dique al diente, también denominada clamp, puede irritar,
traumatizar y provocar dolores en la encía.
- Necesita para su aplicación una serie de instrumentos más sofisticados.

El aislamiento absoluto puede diviEl aislamiento absoluto separa de forma total la zona de
trabajo del resto de la cavidad oral, impidiendo cualquier tipo de comunicación entre ambos.
Se considera la técnica de aislamiento más eficaz. Figura 3. Dique de goma. dirse en dos grupos
según la cantidad de dientes aislados. Podrá ser unitario (únicamente se aísla una pieza), o
plural (se aíslan a la vez dos o más piezas). Aunque el aislamiento unitario resulta más fácil y
menos engorroso para el profesional, es recomendable la utilización del plural, ya que
garantiza una mayor comodidad a la hora de trabajar y una menor filtración de fluidos orales
por los márgenes de la perforación del dique.

El instrumental utilizado en el aislamiento absoluto será el siguiente:

- Perforador de diques
- Clamp o grapa
- Aro de acero
- Aletas
- Pinza portaclamps
- Arco de Young o portadique
- Hilo dental

El procedimiento de aislamiento absoluto cuenta con una serie de fases estandarizadas:

- Selección del dique, del clamp y del número de dientes a aislar, según las necesidades
del caso.
- Maniobras previas al aislamiento:
- Sujeción y amarre del clamp
- Perforación del dique en el lugar donde debe ser atravesado por el diente
- Lubricación del dique con vaselina por ambos lados, para facilitar su inserción. Es
recomendable lubricar también los labios del paciente, para evitar su rápida
deshidratación.
- Colocación del dique en boca: existen varias técnicas para realizar esta fase:1.Primero
se asienta la grapa en el diente, cerciorándose de que queda completamente firme, y
luego se aplica el dique de goma. 2. Colocación simultánea del clamp y del dique.
- Fijación del arco portadique, tensando y desplegando el dique.
- Terminación del asentamiento interdental del dique (Figura 17), utilizando hilo de seda
y cuñas de madera para evitar que se desenganche

3.2. Aislamiento relativo

El aislamiento relativo es aquel que separa de forma parcial la zona de trabajo del resto de la
cavidad oral, existiendo comunicación entre ambos. Se logra mediante el uso de elementos
absorbentes como torundas de algodón (Figura 18) o compresas de gasa (Figura 19),
combinados con el sistema de aspiración.

Su finalidad principal es secar el campo operatorio e impedir que el flujo salival alcance y
contamine el área de trabajo. Además, retira y protege los tejidos blandos adyacentes,
mejorando la visualización del campo operatorio. Solo proporciona un aislamiento eficaz a
corto plazo y no está indicado en el tratamiento de conductos, a menos que sea imposible
realizar un aislamiento absoluto.

El aislamiento relativo, aunque tiene una aplicación más sencilla, rápida y menos engorrosa,
presenta grandes inconvenientes frente al aislamiento absoluto, y en los casos en los que se
utiliza material restaurador que precise de una superficie totalmente seca puede asociarse a
fracasos en el tratamiento (contaminación de la superficie a restaurar por saliva u otros
fluidos).

- No cumple la mayoría de las funciones del aislamiento ideal citadas anteriormente. No

consigue evitar la deglución o aspiración de pequeños instrumentos en caso de
accidente.
- Requiere una sustitución continua del elemento absorbente a lo largo del
procedimiento.
- Proporciona una peor visualización del campo operatorio.

Requerirá de un instrumental muy básico:

- Sistema de aspiración, para eliminar el exceso de flujo y mantener el área seca

- Pinzas curvas de exploración, para llevar a boca el elemento absorbente.
- Sostenedores o posicionadores de torundas, para que el elemento absorbente quede
fijo en su posición.
- Separador o espejo dental, para retraer los tejidos blandos y facilitar la colocación del
elemento absorbente

Las fases para llevarlo a cabo son las siguientes:

- Se toma el elemento absorbente con la pinza y se sitúa en el surco vestibular

adyacente a la pieza tratada, ayudándonos del separador para retraer la mejilla.
- Se repite el mismo procedimiento para colocar otro elemento absorbente en la zona
lingual adyacente a la pieza tratada, retirando la lengua con ayuda del separador o de
un espejo.
- En caso de disponer de sostenedores de torundas, se colocarán estos antes de la
inserción del algodón.

Una vez finalizado el procedimiento que requería el aislamiento, debemos humedecer el

elemento absorbente antes de retirarlo para no lesionar los tejidos blandos.

4. Técnica de aplicación de los selladores de fosas y fisuras

4.1. Preparación del material

Antes de que el paciente se siente, el Higienista Bucodental ha de preparar el instrumental

preciso para llevar a cabo la intervención programada en bandejas instrumentales específicas
que contengan todos los instrumentos (manuales y rotatorios) y los materiales precisos, en
número y cantidad suficiente para garantizar la operación. Estos deberán estar perfectamente
esterilizados y empaquetados, y colocados en la bandeja.

Para llevar a cabo el sellado de fosas y fisuras se requerirá diferente material e instrumental,
dependiendo de que dicha técnica se lleve a cabo con resina compuesta o con ionómero de
vidrio, y de que se practique o no ameloplastia (apertura con fresa de fosas y fisuras). En todos
los casos el material para la preparación y acondicionamiento de la superficie dentaria es
común:

Instrumental para la preparación de la superficie dentaria:

 - Jeringa de tres usos del sillón dental. Limpieza de la superficie dentaria: lavado y
secado.
- Cepillo profiláctico y diferentes productos de acondicionamiento, según opción
elegida: pasta profiláctica, piedra pómez, agua oxigenada.
- Prophy-jet®: pulido con aire a presión y bicarbonato de sodio o microarenado con
óxido de aluminio. L Sistema de aspiración de fluidos.

Instrumental para la preparación de la superficie dentaria (ameloplastia) y pulido del

sellador cuando se encuentre interferencia oclusal (en el control de oclusión):

- Instrumental rotatorio que trabaje con altas o bajas revoluciones: turbina o

contraángulo.
- Fresas para turbina y contraángulo. Para desgastar tejido dental o material sellador
con diferentes formas y dureza, generalmente se utilizan fresas redondas o de fisura,
de carburo de tungsteno o de polvo de diamante o de piedra.

Instrumental para realizar el grabado ácido y la colocación de sellador:

- Pincel (de plástico desechable, para aplicar sobre la superficie del diente el gel de
ácido fosfórico, la resina líquida) o jeringuillas (de un solo uso o de varios usos, con
boquillas desechables).
- Instrumento plástico: de material metálico o material plástico con diferentes formas,
para modelar la resina y/o el ionómero de vidrio antes de que polimericen, sonda de
endodoncia, PK Thomas o conformador de surcos.
- Discos y gomas de resina de pulido, y mandril (para sujetar el vástago de los discos de
pulido en el mango del contraángulo).

4.2. Preparación de superficies dentarias

La limpieza de la superficie dentaria a sellar es imprescindible para obtener un área de trabajo

libre de placa bacteriana y cambiar la tensión superficial de la misma, favoreciendo que, tanto
la solución acondicionadora (solución o gel de ácido ortofosfórico), como el propio SFF,
realicen de forma adecuada sus acciones específicas.

La limpieza puede realizarse con diferentes instrumentos y materiales, existiendo diversos

estudios que documentan las diferentes técnicas:

- En líneas generales, existe consenso acerca de que el mejor método de limpieza y

acondicionamiento es el que se realiza con bicarbonato de sodio a presión
(microarenado con aire a presión), pues prácticamente no deja residuos sobre la
superficie tratada (a diferencia de la limpieza con pastas profilácticas o piedra pómez).
Se realiza con el equipo de pulido Prophy-jet®.
- La microabrasión por aire a presión con partículas de óxido de aluminio es un
método también muy eficaz (unido al posterior grabado ácido de la superficie).
- La limpieza también puede llevarse a cabo mediante un cepillo de profilaxis,
trabajando a bajas revoluciones y diferentes pastas limpiadoras (piedra pómez, pasta
de bicarbonato de sodio, pasta profiláctica con o sin flúor).
Tras dicho acondicionamiento, la superficie dentaria debe lavarse de forma profusa (eliminar
posibles restos) y secarse adecuadamente (jeringa de triple uso del equipo dental), durante 15
y 30 segundos, respectivamente. Si la técnica de aislamiento del campo operatorio elegida
para el procedimiento es la de aislamiento relativo, tras el lavado debe procederse al cambio
de los rollos de algodón o triángulos absorbentes.

4.3. Grabado ácido de superficies dentarias

Antes de proceder al grabado de la superficie con ácido, hay diversos autores que
recomiendan realizar una apertura de fosas y fisuras, aumentando la superficie de adhesión
posible y la retención del producto utilizado como sellador (ameloplastia). Sin embargo, hay
otros profesionales (entre los que se encuentra la Sociedad Española de Odontopediatría), que
no recomiendan dicha técnica alegando, entre otros motivos, que si el sellador fracasa y se
despega, aumenta el riesgo de desarrollo de lesiones cariosas.

También se encuentra documentado el acondicionamiento de dichas fosas y fisuras mediante

láser de dióxido de carbono antes de realizar el grabado.

El ácido utilizado para este procedimiento es el ortofosfórico a una concentración del 37 %, en

forma de solución o en gel, pudiéndose aplicar mediante un pincel (torunda de algodón o
miniesponja) o con una jeringuilla (el gel permite un control más preciso y existe menor peligro
de una posible difusión del producto hacia las superficies interproximales de la pieza tratada).

El tiempo de exposición al mismo es de aproximadamente 30 segundos (intervalo de 20 a 60,

pero no se han encontrado diferencias apreciables aumentando el tiempo de exposición al
ácido). Después se debe lavar de forma profusa la superficie con espray de agua durante 15
segundos, manteniendo la aspiración continua de líquidos y, en caso de aislamiento relativo
del campo operatorio, procediendo al recambio de rollos de algodón. El lavado elimina los
posibles restos del producto, así como los residuos de esmalte generados por el grabado.

Tras esto, debe secarse la superficie dentaria durante 20-30 segundos (jeringa de triple función
del equipo dental) hasta que el aspecto de la misma sea de color blanco mate (aspecto de
tiza). El campo operatorio debe mantenerse perfectamente seco y evitar en todo momento la
posible contaminación salival de la pieza grabada (es una de las principales causas de fracaso
en la técnica de sellado). El objetivo del grabado ácido es crear microporosidades en el esmalte
dentario que faciliten la penetración y la retención del sellador.

4.4. Colocación y extensión del sellador

Hay diversos estudios que documentan que la utilización de un agente adhesivo dentinario
sobre la superficie grabada, como paso previo a la colocación del sellador, aumenta la
retención del sellador y disminuye las posibles microfiltraciones en los márgenes del mismo.
Está especialmente indicado cuando no puede garantizarse la ausencia de contaminación
salival, en piezas parcialmente erupcionadas y con aislamiento relativo de campo operatorio,
ya que los adhesivos dentinarios son hidrofílicos.

Los adhesivos son resinas fluidas que penetran por los microporos del esmalte y reaccionan
con el colágeno y el calcio de la dentina, uniéndose a la misma (unión química y unión
mecánica a través de las microrretenciones de resina en los poros del esmalte). Deben
fotopolimerizarse durante 15 segundos aproximadamente antes de proceder a la aplicación
del sellador. El componente mayoritario de los adhesivos suele ser resina acrílica muy fluida,
similar a la que forma la matriz orgánica de los composites.
Los selladores (de resina o de ionómero de vidrio, fotopolimerizables o autopolimerizables), se
aplican mediante un pincel fino o aplicador plástico (o aplicador comercial de jeringuilla) por la
superficie grabada. Se comprueba que se extienden correctamente sobre la misma y que no se
han formado burbujas que generen zonas de menor resistencia al desgaste y a la abrasión.
Para ello, se utiliza una sonda de exploración o una sonda periodontal que asegura la
aplicación en las zonas menos accesibles y elimina las posibles burbujas.

En caso de utilizar selladores de resina autopolimerizables o de ionómero de vidrio, es

fundamental respetar los tiempos de trabajo indicados por el fabricante (20-30 segundos
disponibles para el mezclado o espatulado de los componentes), con el fin de evitar que se
inicie el proceso de polimerización o fraguado antes de que el producto sea colocado y
extendido.

4.5. Polimerización

Como hemos descrito anteriormente, existen dos formas de polimerización: química

(autopolimerización, con un tiempo de polimerización de aproximadamente 60 segundos) y
fisicoquímica (fotopolimerización). En cualquiera de los casos anteriores, es preferible esperar
15 segundos tras aplicar el sellador para permitir que la resina fluya por las diferentes fosas y
fisuras, y ocupe la totalidad de las mismas antes de iniciar la polimerización.

4.6. Control del sellado y de la oclusión

Tras la polimerización debe revisarse minuciosamente la superficie sellada, comprobando la

retención del producto (sonda de exploración) y la ausencia de burbujas, procediendo a la
retirada del mismo, y repitiendo el procedimiento en caso de ser preciso. Por último, se
procederá al control de la oclusión de la superficie sellada mediante papel de articular,
detectando y eliminando (fresas de acabado de resina o piedras de pulido).

4.7. Criterios de calidad

Los principales controles a realizar durante el procedimiento para asegurar la calidad del
mismo durante todas sus fases son:

- Aislamiento adecuado del campo operatorio

- Respetar escrupulosamente los tiempos de manipulación y trabajo
- Respetar los tiempos indicados de polimerización
- Revisar cuidadosamente la distribución del sellador por la superficie tratada
- Realizar el control de oclusión

5. Criterios de evaluación de la efectividad de los selladores. Visualización a lo largo del

tiempo

Los principales casos de fracaso en retención de selladores se suelen producir durante el

primer año de realizar el procedimiento de sellado, por lo que la valoración a los 6 y 12 meses
resulta decisiva.

- La retención global de los selladores como término medio se sitúa en torno al 92 % en

el primer año de realizar el sellado, y en torno al 60 % tras 7 años de su aplicación.
Dicha retención es mayor en la cara oclusal de premolares y primeros molares (93-95
 %) y claramente inferior en las superficies bucal y palatina de molares mandibulares y
maxilares (en torno al 66 %).
- Los principales fracasos del sellador se relacionan con la dificultad de acceso a la zona
a sellar, la posible contaminación de la superficie tratada con saliva o fluidos
gingivales, y el desgaste producido por los movimientos masticatorios
- La efectividad de los selladores oscila entre el 80 % en el primer año de su aplicación y
el 60 % a los 7 años.

En caso de una pérdida de sellador, o de la existencia de filtración por márgenes, debe

procederse a la remoción del mismo y a un nuevo procedimiento de aplicación (respetando las
fases anteriormente descritas).

Aplicación de fluoruros tópicos

1. Tipos de sales de flúor
El flúor es el elemento químico de número atómico 9 situado en el grupo de los halógenos
(grupo 17) de la tabla periódica de los elementos. Su símbolo es F.

El flúor o fluoruro es un elemento natural que está presente, en muy pequeñas cantidades, en
alimentos como el pescado azul; en algunas verduras, como la col y las espinacas; en cereales,
como el trigo y el arroz; en frutas, como las uvas, y en el té. Cumple funciones tan importantes
como el fortalecimiento de los dientes y de los huesos. También lo podemos encontrar en la
mayoría de los dentífricos y en el agua potable de muchas ciudades.

La aplicación profesional de flúor está indicada en pacientes de riesgo alto y moderado de

caries. Actualmente hay cuatro compuestos para la aplicación de flúor por el profesional:

- Fluoruro de sodio (NaF). En forma de solución 2 % o barniz 2,2 %. Tiene sabor

aceptable, no mancha dientes ni obturaciones, y no irrita la encía.
- Fluoruro estañoso. En forma de solución al 8 %. Es un efectivo agente antiplaca. Tiene
algunos inconvenientes: baja estabilidad (no se puede almacenar), alto coste, gusto
desagradable, provoca pigmentaciones e irrita la encía en caso de mala higiene.
También se presenta en forma de colutorio asociado a flúor de aminas (125 ppm de
cada tipo de flúor).
- Fluoruro de fosfato acidulado. En solución o en gel al 1,23 %. Se compone de fluoruro
de sodio, ácido fluorhídrico y ácido fosfórico. Actualmente es el más utilizado. A las
ventajas del NaF se añadió un pH más bajo, con lo cual la captación de flúor por el
esmalte es mayor. Actualmente se comercializa en forma de solución tixotrópica (no
son verdaderos geles, sino soles viscosos). Tiene una elevada viscosidad en
condiciones de almacenamiento, pero se convierte en líquido en condiciones de
mucha presión o fuerza de deslizamiento. Son más estables a pH más bajos y no se
escurren de la cubeta tan fácilmente como los geles convencionales de metilcelulosa.
- Fluoruro de aminas. Solución al 1 % y gel al 1,25 %. Combina el efecto protector del
fluoruro con la protección fisicoquímica de las aminas alifáticas de larga cadena,
ofreciendo una buena capacidad de protección al esmalte frente a los ácidos.
2. Mecanismo de acción de los fluoruros
La incorporación del flúor al esmalte depende del momento de exposición al ión flúor. Cuando
es a nivel preeruptivo (efecto sistémico), se obtiene un mayor beneficio en las superficies
proximales. Cuando es a nivel posteruptivo (efecto tópico), las superficies vestibulares,
linguales y palatinas son las más beneficiadas, mientras que las superficies oclusales siempre
tienen solo un efecto benéfico transitorio. Su mecanismo de acción es hasta de 60 % en los
procesos de remineralización, lo que lo hace útil en lesiones blancas de caries, y el 40 %
restante con una acción antibacteriana e inhibición de la solubilidad del esmalte.

2.1. Flúor preeruptivo

En la fase preeruptiva, la adición de flúor aumenta la concentración de ese ión en la malla

cristalina, sustituyendo en los cristales del esmalte algunos defectos y deficiencias de los iones
de calcio e hidroxilo, lo que produce el crecimiento de cristales de flúor apatita. El flúor
desplaza al ión hidroxilo de la molécula de apatita y ocupa su lugar. Como resultado, hay
mayor riqueza del esmalte en cristales fluorados, reestructurando los cristales de
hidroxiapatita. También se forma fluorhidroxiapatita. El efecto preeruptivo del flúor se basa,
por lo tanto, en su incorporación a los tejidos calcificados en el momento de su formación. Es,
por lo tanto, una forma de garantizar que el flúor se encuentre en todo el tejido dentario y no
solo en la superficie externa del esmalte, como consiguen las aplicaciones tópicas
(posteruptivo). La forma de actuación puede resumirse en que, al ingerir flúor desde el
nacimiento, es capaz de incorporarse en la estructura de la hidroxiapatita para formar
fluorapatita, que es más resistente al ataque ácido.

2.2. Flúor posteruptivo

Si el flúor es aplicado tópicamente (periodo posteruptivo) a alta concentración (aplicaciones

profesionales), se logra que en la capa superficial del esmalte se concentre gran cantidad de
ión F, al reaccionar este con el calcio, formando fluoruro de calcio (CaF2).

La administración excesiva de flúor en el periodo preeruptivo puede generar acumulación del

mismo en tejidos calcificados, como el hueso y los dientes, generándose un cuadro
denominado fluorosis.

A partir de este precipitado de CaF2 se produce un intercambio más profundo del ión F con la
hidroxiapatita en el que, por diversos mecanismos de intercambio (recristalización,
crecimiento del cristal, absorción, etc.), los oxidrilos son reemplazados por el ión flúor,
formándose fluorhidroxiapatita, compuesto estable y permanente. Esto aumenta
significativamente la resistencia del esmalte a la desmineralización. Este intercambio se realiza
más en superficie, no englobando la totalidad de la masa dental como en el caso del flúor
preeruptivo (Figura 2). La principal función de la aplicación de flúor por esta vía es la
remineralización de la superficie externa dental, confiriéndole una mayor resistencia. Este
mecanismo sirve también para remineralizar lesiones de caries incipientes (manchas blancas)
que pueden permanecer estables y no avanzar hacia una lesión de caries cavitada.

3. Vías de administración del flúor

3.1. Vía sistémica

Los fluoruros sistémicos son aquellos que ingresan al organismo por vía oral de forma natural o
artificial, por medio de diferentes vehículos, y su acción se produce en todo el organismo a
través de su absorción en el tubo digestivo.
 3.1.1. Fluoración de las aguas

La fluoración artificial del agua de consumo público constituye la medida más eficaz y
económica para la profilaxis colectiva de la caries. Según las últimas cifras reportadas, la
fluoración del agua reduce la incidencia de caries en un 40-50 % en el caso de la dentición
temporal, y un 50-60 % en la dentición definitiva.

No todas las superficies dentales se benefician del mismo nivel de protección:

- Las superficies vestibulares alcanzan una reducción de caries del 86 %.

- Las superficies interproximales alcanzan un menor valor, rondando el 30 %.
- Los surcos y fisuras alcanzan un 75 %.

Así, probablemente haya que empezar a hablar de una cifra óptima entre 0,6 y 0,8 mg/l de
fluoruro en agua de consumo para los países desarrollados, ya que este agua se utiliza para la
elaboración de productos industriales y esto aumentaría la ingesta de flúor derivada de la
fluoración del agua.

3.1.2. Alimentos con flúor

La mayoría de los vegetales y la carne contienen menos de 1 mg/l de fluoruros en estado seco.
El contenido de estas sales en las plantas parece depender de la especie y no del tipo de suelo.
La leche de vaca suele contener menos de 0,2 mg/l. En cambio, el té puede contener hasta
aproximadamente 60 mg/l, y algunos pescados (enlatados y ahumados sobre todo) y mariscos
pueden llegar a unos 30 mg/l.

El mejor vehículo alimentario para cumplir esta función de vehículo de flúor en la alimentación
en muchos países ha sido la sal. La concentración de flúor que se añade a la sal de mesa es de
250 mg/kg de sal, observándose una reducción de caries derivada de este consumo entre el 36
y 53 %.

3.1.3. Suplemento de flúor oral

Puede administrarse en forma de comprimidos, gotas o complejos vitamínicos que incluyen el

flúor a alta dosis. La ingestión de suplementos de flúor presenta dos grandes inconvenientes:

- Suele asociarse a una falta de continuidad. Generalmente es un tratamiento que

cuesta que los pacientes sigan en el tiempo.
- La absorción puede verse interferida con el consumo de determinados alimentos,
descendiendo la biodisponibilidad hasta un 53,7 % cuando se toman productos lácteos
junto con el flúor oral.

La cantidad de suplemento administrada se determina en función de la concentración de ión

flúor del agua de consumo y de la edad del paciente que va a recibir el aporte. La reducción de
caries observada para este consumo de flúor es del 40-60 % en dentición temporal y del 50 %
para dentición permanente, administrándose desde los 6 meses, siendo constante durante el
tratamiento sin abandonarlo.

3.2. Vía tópica profesional: geles y barnices de flúor

La efectividad o porcentaje de reducción de caries de los geles de flúor en dentición

permanente es del 21 % y del 33 % en el caso de barnices. Ello ha motivado que, aunque el
barniz es más caro que el gel, actualmente está más indicado recomendarlo. Dentro de los
barnices que se comercializan actualmente en el mercado español, se seleccionará flúor
Protector® cuando se prefiera utilizar una concentración de flúor más baja.

3.2.1. Gel de flúor

La eficacia de los fluoruros tópicos en forma de gel depende de tres factores principalmente:

- La concentración de fluoruro a utilizar.

- La frecuencia de la duración de la ampliación.
- El compuesto específico empleado.

La mayor reducción de caries se logra con las mayores concentraciones y la mayor frecuencia
de aplicación, como es lógico, aunque debe valorarse la concentración apropiada para cada
caso.

Los geles de flúor son, por lo general, el método más extendido en la consulta odontológica,
debido a su fácil aplicación y a la rapidez de uso, motivo importante de elección a la hora de
aplicarlo en niños, que suelen ser los principales beneficiarios de este tipo de sistema.

Los geles actuales contienen una concentración de 1,23 % de fluoruro de fosfato acidulado
(AFP) con un pH de 3-4. Esta acidez del gel obliga a los fabricantes a añadirles ácido fosfórico,
generalmente a una concentración del 1 %. Este compuesto final incorpora el flúor a la
superficie dental de un modo más eficaz. Los geles de flúor utilizados actualmente con mayor
frecuencia son los llamados geles tixotrópicos, que no son auténticos geles, sino soluciones
viscosas que, bajo presión, se vuelven muy fluidas y acceden con mayor facilidad a los espacios
interproximales (al colocar la cubeta y apretarla contra los dientes, fluirán con mayor
facilidad). La efectividad anticaries de los geles de APF hallada tras la realización de ensayos
clínicos en escolares de comunidades no fluoradas es de alrededor del 26 %. La frecuencia de
aplicación de los geles de APF al 1,23 % dependerá del riesgo de caries de cada individuo, de
las fuentes adicionales de aporte de flúor (agua fluorada, colutorios o dentífricos) y se
establecerá de forma individualizada según se muestra en la Tabla 2.

3.2.2. Barniz de flúor

Los barnices de flúor son otra forma de aplicación profesional que presentan un contenido
más elevado de flúor, entre 0,1 % (1.000 ppm) y 2,26 % (22.600 ppm). Son de consistencia
viscosa y endurecen en presencia de la saliva, debiendo distribuirse de forma manual sobre las
superficies dentarias.

Deben ser pincelados individualmente por cuadrantes con aislamiento relativo (algodones),
poniendo cuidado en introducir el producto en las superficies interproximales. Una vez
aplicados, fraguan en un tiempo aproximado de 2 minutos y permanecen adheridos a la
superficie del diente por un tiempo superior a las 12 horas.

En el mercado existen dos tipos de preparaciones:

- Fluoruro de sodio al 2,3 % en solución alcohólica (Duraphat®). Es un material viscoso

amarillento con 22.600 ppm de flúor.
- Difluorosilano al 0,7 % (flúor Protector®). Es un producto con una base de poliuretano
con 7.000 ppm de flúor incorporado al difluorosilano.
 3.2.3. Soluciones acuosas

Fueron la primera forma de aplicación de flúor tópico en el consultorio dental. Se usan con
palillos aplicadores que en un extremo tienen una torunda de algodón. Las soluciones acuosas
deben ser aplicadas sobre los dientes secos y aislados, manteniendo un contacto de 4 minutos
sobre las mismas. Su dificultosa manipulación, su técnica minuciosa y su elevado coste
económico, hacen que no sean una opción hoy en día para la aplicación de flúor profesional.

3.3. Autoaplicación de flúor

Los preparados de autoaplicación presentan la ventaja de permitir una aplicación frecuente del
producto y, por lo tanto, una mejora en la continuidad del tratamiento, además de reducir los
costes al eliminarse la intervención de un profesional.

3.3.1. Autoaplicación de gel de flúor

Los geles de autoaplicación más utilizados son el gel de AFP y el Figura 4. Gel de
autoaplicación. fluoruro sódico neutro en una concentración del 0,05 % y el fluoruro de aminas
con una concentración del 1,25 %. La forma de aplicación de estos preparados es mediante la
elaboración de unas cubetas prefabricadas o elaboradas en una clínica dental (semejantes a las
empleadas para los blanqueamientos dentales) o mediante el cepillado con el producto, como
si de una pasta de dientes se tratase. La efectividad anticaries que han demostrado este tipo
de preparados es del 25 %, siendo mayor cuando se aplican en cubetas.

3.3.2. Colutorios con flúor

Se utilizan soluciones diluidas de sales de flúor con las que se realizan enjuagues bucales
diarios o semanales. Deben recomendarse a partir de los 5 años, para asegurarnos de que el
niño no ingerirá el líquido. Para uso diario, puede emplearse una solución de fluoruro sódico al
0,05 %, con la que se enjuagará durante un minuto la boca evitando su ingestión. Como
alternativa, puede practicarse un enjuague semanal de fluoruro sódico al 0,2 % y se aconseja
no ingerir nada en la siguiente media hora (Figura 5). El paciente debe tomar 5-10 ml de
colutorio (según edad) y mantenerlo moviéndolo por toda la boca durante al menos un
minuto. Se recomienda hacer movimientos asociados a presión de los carrillos para intentar
introducir el líquido por los espacios interproximales. La efectividad anticaries de los colutorios
depende del tipo empleado y la dosificación, siendo la media de un 30 %.

3.3.3. Dentífricos con flúor

Es la forma más extendida de autoaplicación de flúor, ya que la gran mayoría de dentífricos

incorporan este material en su composición. Permiten la aplicación del flúor de forma regular
en la sociedad industrializada, ya que la higiene dental es un hábito muy extendido en nuestro
medio. La forma de introducir el flúor en la pasta dental es a través de cuatro compuestos
fluorados:

- Fluoruro de estaño: hoy es poco utilizado, ya que es inestable y produce

pigmentaciones en los dientes cuando se emplea de forma habitual.
- Fluoruro sódico: es el más empleado, encontrándose en la mayoría de dentífricos del
mercado.
- Monofluorofosfato de sodio (MFP): es muy utilizado, teniendo la peculiaridad de ser
compatible con otras sustancias empleadas en las pastas dentales, como los abrasivos.
 - Fluoruro de aminas: en España es poco utilizado, siendo más común en Norteamérica.

La concentración de flúor en los dentífricos convencionales es de 1.000 ppm o la equivalencia

de 0,1 % de ión flúor.

4.1. Flúor sistémico: gotas y pastillas

La dosis recomendada de este tipo de productos para los niños con alto riesgo de caries y que
consuman agua no fluorada (asumiéndose que el agua puede tener una concentración baja de
flúor natural) es la siguiente:

Edad Recomendación

- De 0 a 24 meses – Nada
- De 2 a 6 años 0,25 mg de flúor al día
- De 7 a 18 años 0,50 mg de flúor al día
4.2. Gel de uso profesional de flúor entre 5.000 y 12.500 ppm de flúor

En dentición temporal se recomienda no utilizar en niños menores de 6 años de edad, ya que

la relación riesgo-beneficio se decanta a favor del riesgo, pudiendo ser ingerido el compuesto,
produciendo paso sistémico. En dientes permanentes se recomienda su uso de 2 a 4 veces al
año (en función del riesgo de caries) para la prevención de la caries dental, sin exceder la dosis
de 5 mg/kg, que podría causar toxicidad.

4.3. Barnices de uso profesional entre 1.000 y 56.300 ppm de flúor

Pueden utilizarse tanto en dentición temporal como permanente, siendo muy útiles para la
prevención de la caries dental. Dado que no existe paso sistémico, son más seguros que los
geles y pueden usarse a cualquier edad en la que sea posible aplicarlos sin riesgo (colaboración
del paciente). Se aplicará el mínimo de producto posible, colocándose únicamente en las
superficies de riesgo y entre 2 y 4 veces al año, dependiendo del riesgo de caries.

4.4. Enjuagues de flúor

En dentición temporal se recomienda no utilizar en niños menores de 6 años de edad, ya que

la relación riesgo-beneficio se decanta a favor del riesgo, pudiendo ser ingerido el compuesto,
produciendo paso sistémico. En los casos en que exista un elevado riesgo de caries y se
considere necesario, los niños deben ser supervisados en todo momento y el enjuague debe
realizarse durante 1 minuto, escupiendo todo el producto después. En dentición permanente
se recomienda su uso para la prevención de caires a dos concentraciones posibles: 0,05 % de
NaF de uso diario (225 ppm de ión flúor). 0,2 % de NaF de uso semanal (900 ppm de ión flúor).

4.5. Dentífricos fluorados

El uso masivo de dentífricos fluorados durante los últimos 30 años ha supuesto una de las
principales razones del importantísimo descenso de la incidencia de caries dental en la
población. El cepillado dental con pasta con flúor es lo más cercano al método ideal de salud
pública, ya que su uso es práctico, barato, aprobado culturalmente y de gran alcance. Las
recomendaciones del uso de pasta fluorada del protocolo son las siguientes:

- Entre 6 meses y 2 años, dos veces al día con una pasta de dientes con 500 ppm de
flúor y la cantidad similar a un guisante.
 - Entre 2 y 6 años, dos veces al día con una pasta de dientes con entre 1.000 y 1.450
ppm de flúor y la cantidad similar a un guisante.
- Por encima de 6 años, dos veces al día con una pasta de dientes con 1.450 ppm de
flúor y la cantidad de 1-2 cm

Cuando se usa pasta de dientes con flúor junto a otros medios de aporte de flúor, debe
tenerse en cuenta el efecto acumulativo del flúor, sobre todo en niños menores de 6 años de
edad. Debe tenerse cuidado para asegurar que exista un equilibrio, maximizando el efecto
protector del flúor y minimizando el riesgo de padecer fluorosis dental.

5. Toxicidad del flúor

El flúor a altas dosis es una sustancia tóxica que puede causar incluso la muerte de un
individuo. En función de la dosis ingerida y las repercusiones para el organismo, se pueden
definir los siguientes supuestos:

- Dosis letal cierta. Es la dosis que produce la muerte del individuo con toda seguridad.
En el caso del FNa se halla en 5-10 g (2,2- 4,4 g de F) para un adulto de
aproximadamente 70 kg (debería beber de 5.000 a 10.000 litros de agua fluorada con
1 ppm de F) y en un niño de 2 años y unos 10 kg de peso, el nivel de F sería de unos
350 mg (debería beber 350 litros de agua fluorada con 1 ppm de F) (Tabla 3).
- Dosis tóxica probable. Es la dosis que hace precisa una inmediata intervención
terapéutica y hospitalización ante la posibilidad de consecuencias tóxicas graves.
Generalmente, esta dosis se asocia a un consumo de 5 mg/kg de peso. En función de si
la ingestión se produce en una única toma o en tomas diferentes, podemos
encontrarnos ante dos cuadros clínicos producidos por una dosis tóxica probable:
Intoxicación aguda: al ingerir una dosis única de 300-375 mg de flúor. Debe
neutralizarse al máximo el potencial tóxico del flúor mediante calcio vía oral, inducción
al vómito y observación hospitalaria.
Intoxicación crónica: se produce por la ingesta repetida de cantidades altas de flúor
sin llegar a las de la intoxicación aguda, produciéndose una fluorosis (descrita
posteriormente).
- Dosis tolerada de seguridad. Es la dosis que puede ser ingerida sin producir toxicidad
aguda y suele corresponder generalmente con la cuarta parte de la dosis letal cierta.
5.1. Intoxicación crónica por flúor: fluorosis

La intoxicación crónica se produce por la ingestión de flúor en cantidades excesivas y durante

periodos de tiempo prolongados, produciéndose como consecuencia de ella la fluorosis
esquelética y fluorosis dental.

5.1.1. Fluorosis esquelética

Cuando las concentraciones en agua potable sobrepasan las 8-10 ppm, además de las
alteraciones dentales, se presentan signos de fluorosis esquelética, caracterizada por
hipermineralización de los huesos, formación de exóstosis y calcificación de los ligamentos y
del cartílago, que pueden llegar a causar deformidades óseas en los casos más graves.
Radiológicamente, la fluorosis ósea se caracteriza por un aumento de la densidad ósea, más
fácilmente observable en la pelvis y la columna vertebral.

5.1.2. Fluorosis dental

La fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte provocada por la ingesta de altas
concentraciones de fluoruro durante un periodo prolongado, durante la fase de calcificación
del diente (periodo preeruptivo). El esmalte presenta un aumento de la porosidad en la
superficie del diente, lo que le confiere un color opaco. Clínicamente, esta alteración se
caracteriza por la presencia de áreas o estrías blanquecinas opacas. Puede presentar en sus
grados más intensos una coloración parduzca marrón ocasionada por pigmentos extrínsecos,
hasta pérdida de gran parte del esmalte producida por una hipoplasia grave que puede
modificar la forma del diente. Generalmente, las lesiones son distribuidas simétricamente y
bilaterales en la superficie del esmalte, que varía según el grado de severidad entre los
diferentes grupos dentarios, y dependen del tiempo de exposición y de la cronología de la
formación dentaria. Los dientes que se desarrollan y mineralizan más tardíamente, como son
los premolares, presentan la mayor prevalencia de fluorosis, y son los más severamente
afectados. Para el diagnóstico de la fluorosis dental, el índice más utilizado es el índice de
Dean.

Criterios de graduación según el índice de Dean

- Sano o normal - 0 - El esmalte del diente tiene su translucidez usual. La superficie es
lisa, brillante, generalmente de color crema pálido. Se incluyen dientes con
características de esmalte sano y se añaden las alteraciones del esmalte que no son
originadas por la fluorosis
- Cuestionable – 1- Pequeñas aberraciones en la translucidez del esmalte normal, que
pueden ir desde unas sombras blanquecinas hasta manchas blancas de uno o dos
milímetros de diámetro
- Muy leve – 2 - Se observan áreas blancas opacas irregulares sobre la superficie de los
dientes, especialmente en sus caras labiales. Menos del 25 % de la superficie de los
dientes está afectada
- Leve – 3 - Las líneas y áreas opacas del esmalte ocupan por lo menos la mitad (50 %)
de la superficie del diente. Las caras oclusales de los dientes afectados muestran una
atrición moderada
- Moderada – 4 - Toda la superficie del diente está afectada, hay marcado desgaste de
las superficies sujetas a atrición. Puede o no presentar pigmentación
- Severa – 5 - La superficie del esmalte está muy afectada. Se observan puntos
hipoplásicos en la superficie dental y en algunos casos la forma del diente puede estar
afectada
6. Técnica de aplicación de flúor en cubetas
6.1. Recomendaciones previas

Las recomendaciones a la hora de realizar una aplicación de flúor en cubeta son las siguientes:

- Aplicar fluoruros tópicos solo en niños con riesgo de caries. Niños que residen en zonas
de agua fluorada o realizan enjuagues con flúor en colutorio no deben recibir este
beneficio.
- Aplicar no más de 2 g de gel por cubeta (40-50 % de su capacidad). En los espacios
interdentarios se utilizará un hilo dental embebido en gel si se considera necesario
- Usar el eyector de saliva durante su aplicación y mantener la cabeza del paciente
inclinada hacia delante para evitar su deglución.
 - Limpiar los dientes para remover excesos de gel una vez terminada su aplicación.
- En pacientes con restauraciones cerámicas es necesario usar geles con pH neutro.
6.2. Técnica de aplicación de gel de flúor con cubeta desechable

Se seguirán los siguientes pasos:

- Sentar al paciente con la espalda recta

- Seleccionar la cubeta desechable de acuerdo al tamaño de las arcadas del paciente
(una cubeta adecuada debe cubrir todas las superficies dentarias y tener la suficiente
profundidad, debiendo terminar ligeramente superior al cuello dental). Las cubetas
pueden ser prefabricadas o bien confeccionadas a partir de un molde individual de las
arcadas dentarias. Las de uso más frecuente son las de polietileno desechables, ya que
son fáciles de usar, flexibles, blandas, retienen bien el gel (con esponja absorbente) y
son bien aceptadas por el paciente.
- Colocar el fluoruro en la cubeta: L Si es gel, no más del 40 % de la cubeta. L Si es gel
tixotrópico, 50 % de la cubeta
- Secar las superficies dentarias. No hay que eliminar la placa bacteriana, ya que el flúor
se concentra en ella y se difunde hacia el esmalte. Solo se deben eliminar depósitos
groseros de placa, sarro o restos de alimentos que pueden impedir la captación de
flúor por el esmalte.
- Introducir la cubeta inferior para evitar el reflejo vagal, seguida de la cubeta superior,
o emplear cubetas unidas introduciéndolas al mismo tiempo. Se coloca la cubeta o
cubetas con el gel, asentándola sobre los dientes con un leve movimiento de un lado a
otro. De esta forma se facilita el acceso del gel a las zonas menos accesibles.
- Pedir al paciente que muerda suavemente para presionar las cubetas y hacer que fluya
el gel en los espacios interproximales.
- Aspirar con eyector durante todo el procedimiento.
- Vigilar al paciente en todo momento, con el fin de evitar que el fluoruro sea ingerido
durante el proceso.
- Seguir las indicaciones del fabricante para el tiempo de aplicación, entre 1 a 4 minutos.
- Retirar las cubetas. Pedir al paciente que se aproxime a la escupidera para evitar dejar
caer sobre él restos del producto mezclados con saliva.
- Indicar al paciente que escupa los restos, pero que no se enjuague.
- Usar el eyector de saliva para retirar el resto.
- Limpiar los remanentes con una gasa.
7. Indicaciones posteriores a la aplicación de gel de flúor

Una vez finalizado el proceso de aplicación del gel de flúor conviene advertir al paciente de una
serie de puntos importantes:

- No debe consumir ningún tipo de alimento (sólido o líquido) hasta que no transcurra al
menos 1 hora.
- Es conveniente que no escupa una vez abandone el sillón dental.
- Los enjuagues (incluso con agua), hasta pasada una hora, no se encuentran
recomendados.
 - Evitar pasar la lengua por las superficies dentarias durante 1 hora para evitar retirar el
flúor remanente.
- No tomar lácteos hasta pasadas 8 horas. Aunque la absorción del flúor se realiza en la
primera hora, para los posibles restos remanentes con actividad se recomienda un
periodo de abstinencia de lácteos mayor

Eliminación de cálculos dentales

1. Cálculos dentales
1.1. Definición y etiología del cálculo dental

El cálculo dental, también denominado sarro o tártaro dental, es la acumulación de sales de

calcio y fósforo sobre la superficie dental. Se trata del resultado de la mineralización de la
placa bacteriana, esto es, del conjunto de microorganismos, saliva y restos alimenticios que se
van depositando sobre las piezas dentales.

La diferencia entre el cálculo y la placa dental es que esta última es una película bacteriana que
se adhiere a los dientes, removida fácilmente a través de un correcto cepillado y su
composición es en un 80 % de contenido orgánico y en un 20 % de contenido inorgánico. En
cambio, el cálculo dental tiene una composición inversa a la placa dental, posee un 20 % de
contenido orgánico (agua, bacterias y células descamadas de la cavidad oral, entre otros) y un
80 % de contenido inorgánico (principalmente, carbonato de calcio y fosfato de calcio), y su
remoción no es tan sencilla.

1.2. Patogenia

Una vez que la placa bacteriana se encuentra adherida a la superficie dental y no es retirada
mediante la higiene convencional por el paciente y los fenómenos de aclaramiento salival, se
genera un depósito sobre los dientes: la materia alba. Posteriormente, la placa sufre una serie
de cambios desde esta materia alba hasta una placa madura a la que se llega en dos o tres
Finalmente, la placa madura se calcifica en un tiempo variable, que puede ir de días a semanas,
en función principalmente del pH. La calcificación de la placa se inicia desde el calcio y el
fosfato de la saliva que precipita en hidroxiapatita, bruxita y whitlockita. En un primer lugar, se
mineraliza la matriz intercelular de la placa y, finalmente, las propias bacterias semanas. La
placa madura se compone de hongos filamentosos, microbiota esencialmente anaerobia,
apareciendo treponemas en las áreas con menor oxígeno.

1.3. Localización: supragingival y subgingival

Cálculo supragingival es la expresión usada para referirse al que se forma por encima del
margen gingival, mientras que el subgingival se refiere al que se forma por debajo de este.

El cálculo supragingival se encuentra más frecuentemente cerca de las glándulas salivales

principales y su composición química varía en las distintas zonas de la boca, es de un color
blancuzco o amarillento, es duro pero friable, y se elimina fácilmente con el detartraje.

El cálculo subgingival no es visible en una exploración directa por estar situado debajo del
margen de la encía. En cantidades suficientes es visible al examen radiográfico, ya que es
radiodenso. Generalmente, está presente en pequeños depósitos que no muestran
preferencia particular por la cercanía a los conductos de las glándulas salivales. Es denso y
duro, de forma aplanada, marrón oscuro o verde oscuro, entre pardo y negro, y está muy
firmemente adherido a la superficie de los dientes. La composición del cálculo subgingival
depende menos del sitio de formación que la del cálculo supragingival.

2. Definición y realización de técnicas

2.1. Detección del cálculo supra y subgingival: visualización, sondaje y radiografía
2.1.1. Detección del cálculo supragingival

La detección del cálculo supragingival es bastante sencilla, puesto que puede detectarse
visualmente. Basta con una exploración en la que mediante una sonda se objetive la presencia
de la placa calcificada y que no se trate de un depósito blando o alimentario. La jeringa de
aire/agua del equipo puede servir de ayuda, pues pulverizando aire ligeramente sobre la zona
que se va a explorar se puede tener una visualización del área sin saliva. Al mismo tiempo, el
aire separa ligeramente la encía libre, lo que permite visualizar directamente el inicio del área
subgingival, pudiendo observar si el depósito de cálculo se extiende apicalmente. No es
necesario el empleo de técnicas accesorias, como la radiología, para su diagnóstico.

2.1.2. Detección del cálculo subgingival

Para su diagnóstico se utilizan dos métodos:

- Uso de sonda exploratoria: la sonda de exploración permite detectar mediante el

tacto la presencia de cálculo en las zonas subgingivales, ya que puede notarse su
contorno. El sondaje, además, da información sobre la distancia aproximada a la que
se encuentran los depósitos de cálculo, y la técnica para su remoción se decide en
función de esta distancia. La exploración se realiza bajo la encía libre, pudiendo llegar
en ocasiones al inicio de la encía insertada, sin ejercer una presión excesiva que pueda
dañar la unión dentogingival
- Uso de radiografías: la radiología puede mostrarnos en ocasiones acumulaciones de
cálculo subgingival, debido a que las calcificaciones de la placa bacteriana aparecen en
la radiografía con una imagen grisácea cercana al color con el que se visualiza la
dentina.
2.2. Tartrectomía manual

Se denomina tartrectomía a la eliminación supragingival del cálculo, incluyendo en algunas

ocasiones la remoción de los cálculos subgingivales muy cercanos al margen gingival. La
tartrectomía minuciosa incluye, lógicamente, la eliminación de la placa y de aquellas tinciones
de origen extrínseco producidas por café, tabaco, clorhexidina, etc.

2.2.1. Instrumental para la tartrectomía manual

- Cincel. Trabaja por presión y es utilizado para desalojar el cálculo de los espacios
interproximales y de las caras linguales de los dientes anteroinferiores. Presenta una
sola hoja y un tallo recto. El borde cortante se encuentra en un extremo del
instrumento. Es un objeto de posibilidades limitadas
- Azada. Trabaja por tracción y suele utilizarse para eliminar grandes escalones de
cálculo en zonas accesibles. Tiene un solo borde activo. La hoja de la azada está
angulada sobre el cuello a 90-100° y el borde cortante está biselado a 45°
- Hoz. Trabaja por presión y tracción. Se utiliza para eliminar depósitos supragingivales,
no estando indicada su inserción subgingival debido a que, por su forma, puede
lesionar tejidos blandos. Su extremo de trabajo tiene una sección triangular con dos
 bordes cortantes. Su hoja puede ser curva o recta. Es un instrumento muy útil para
realizar una tartrectomía manual
- Cureta. Trabaja por tracción. Es un instrumento de una gran utilidad en la remoción
del cálculo supra y subgingival, puesto que ha sido diseñado para este fin. El diseño de
la cureta tiene forma de cuchara y su hoja tiene dos bordes cortantes. La parte inferior
tiene forma semicircular, lo cual permite que se adapte a la superficie radicular. Su
extremo es también redondeado. Las curetas grandes y pesadas son para los depósitos
densos, mientras que las pequeñas son para depósitos delgados o para acceder a
zonas estrechas.
- Curetas universales: Columbia (Figura 9). Como su nombre indica, la curetas
universales son útiles en todas las superficies dentarias. La hoja del instrumento forma
un ángulo de 90° con el tallo y se utilizan los dos bordes cortantes. Dentro de las
curetas universales se encuentran:
- La Columbia 13-14, para incisivos y premolares.
- La Columbia 4R-4L, para molares, por su tallo largo y angulado, y superficies
interproximales.
- La Columbia 2R-2L, para incisivos con bolsas profundas, por su tallo largo y recto. Las
que más se utilizan son las 13-14 y las 4R-4L
- Curetas Gracey o específicas. Para el tratamiento de las dos arcadas dentarias son
necesarias diferentes curetas, ya que cada una está adaptada para el tratamiento de
diferentes partes del diente. La hoja presenta doble curvatura y solo un borde es
cortante: el más inferior o externo. La hoja forma un ángulo de 70° con la última parte
del tallo (Figura 11). Existe una gran variedad de curetas Gracey:
- Las Gracey 1-2 y 3-4 se utilizan para incisivos y caninos. La primera tiene el tallo corto,
al igual que la segunda, aunque en esta última el tallo está más contraangulado.
- La Gracey 5-6, para incisivos, caninos y premolares.
- Las Gracey 7-8 y 9-10, para premolares y molares por vestibular y por lingual.
- La Gracey 11-12, para la cara mesial de molares.
- La Gracey 13-14, para la cara distal de molares.
- La Gracey 15-16 también se usa para molares en superficies mesiales (Figura 11).

2.3. Ultrasonidos
Los ultrasonidos emplean ondas sonoras de alta frecuencia para fracturar depósitos de cálculo
y, mediante la cavitación del agua, realizar un lavado mecánico de la zona. Esta vibración
desprende una gran cantidad de calor, por lo que la punta del instrumento está refrigerada por
un chorro de agua que cumple varias funciones:

- Refrigerar el núcleo productor de vibraciones.

- Lubrificar la punta del instrumento para controlar la producción de calor en el diente.
- Lavar y arrastrar los cálculos desprendidos.
- Al chocar el agua con la punta se produce un aerosol con microburbujas llenas de
vapor de agua que destruyen las bacterias al chocar con ellas (a este fenómeno se le
 llama cavitación), y una microvibración del agua que produce el desprendimiento de
las partículas adheridas al diente, llamado microflujo acústico.
2.3.1. Modo de uso de ultrasonidos

Se coge el mango en forma de lapicero modificado y se establece un apoyo digital estable. No

se debe presionar fuerte contra el diente la parte activa del ultrasonidos porque disminuye la
energía de la vibración sonora y aumenta el calor, pudiendo generar lesiones pulpares en el
diente. Se seguirá una secuencia por cuadrantes, recorriendo las caras vestibulares y palatinas,
repasando también las áreas interproximales.

2.3.2. Insertos o puntas activas

Las principales morfologías que pueden presentar los insertos de ultrasonidos se clasifican en
los siguientes grupos:

- Puntas en forma de espátula o cola de castor. Se usan en caras vestibulares y

linguales o palatinas.
- Puntas con doble angulación. Su forma recuerda a la de una cureta universal. Se
utiliza para eliminar el cálculo de los espacios interproximales y para insinuarla
subgingivalmente en la remoción del cálculo subgingival más superficial.
- Punta similar al cincel de Zerfing. Usada para depósitos muy densos y puentes de
sarro.
- Punta similar a la sonda periodontal. Usada para depósitos muy finos y en alisado
radicular.
2.4. Raspado y alisado radicular

El raspado y alisado es una técnica meticulosa cuyos beneficios clínicos derivan de la correcta
eliminación de la placa bacteriana y del cálculo subgingival. Este raspado y alisado consigue un
desbridamiento bacteriano de la superficie radicular, a la vez que la deja lisa, haciendo más
difícil que se produzca una nueva adhesión de bacterias en ese nivel.

El raspado suele iniciarse con una tartrectomía supragingival, generalmente realizada con
ultrasonidos, introduciéndonos ligeramente en la zona subgingival del diente para eliminar el
cálculo de mayor grosor y, posteriormente, proceder a eliminar los depósitos más pequeños o
de peor acceso, mediante las curetas. Los movimientos en el proceso de raspado deben ser
potentes, controlados y formando el ángulo correcto que precise la cureta que está siendo
utilizada. Si se aplica presión lateral insuficiente, se corre el riesgo de alisar el cálculo (se deja
una capa de cálculo muy liso y difícil de detectar y eliminar). Esto suele ocurrir en las zonas con
depresiones anatómicas dentales y en la línea amelocementaria (LAC), y es típico en personas
con poco entrenamiento. En cambio, si el movimiento de raspado se realiza con una fuerza
excesiva, se pueden producir indentaciones o muescas en la superficie radicular, que dejan
zonas susceptibles de ser colonizadas por bacterias con mayor facilidad.

Es muy importante ir repasando con la sonda, para así conocer la anatomía del diente, las
características de la bolsa y detectar si se ha eliminado todo el cálculo. Una vez terminado el
raspado, se realiza un nuevo paso de la cureta, apoyándonos esta vez con el talón y realizando
movimientos cortos y repetitivos, para generar un pulido o alisado de la raíz que ha sido
tratada. El alisado radicular tiene por objeto lograr una superficie radicular completamente
lisa, libre de cálculos y de áreas de reabsorción del cemento. Como el cemento expuesto a la
acción de las bacterias se considera contaminado por endotoxinas, se ha aconsejado la
remoción superficial del mismo con el propósito de eliminarlas completamente ya que, como
se sabe, al menos en cultivo de tejidos, impiden el crecimiento e inserción de los fibroblastos
en la superficie radicular.

Es frecuente que después de un tratamiento de raspado y alisado radicular los pacientes

presenten sensibilidad derivada del cemento retirado en el raspado.

2.5. Pulido de la superficie dentaria

Tras una tartrectomía, un raspaje y alisado dentario es fundamental realizar un pulido de la

superficie dentaria, tanto de la corona como de la raíz. Conseguiremos una superficie más lisa,
lo que dificultará un nuevo acúmulo de placa, eliminando a la vez manchas, cutículas y
películas de la superficie dentaria.

2.5.1. Pulido con pasta abrasiva

La pasta abrasiva es una crema o gel dental que lleva incorporada en su composición partículas
que generan un acondicionamiento de la superficie dental, dejándola lisa (Figuras 17 y 18). El
poder abrasivo de las pastas se mide sobre la base del método RDA (abrasión radiactiva de la
dentina).

Lo ideal es la realización de un pulido que comience con una pasta que genere una mayor
abrasión para pasar a pastas de abrasión menor. De este modo, se deja una superficie más lisa
y sin surcos. Para extender la pasta sobre las superficies dentales puede emplearse una copa
de goma o un cepillo con cerdas de nailon montado sobre un contraángulo.

2.5.2. Pulido con espray de bicarbonato Se proyecta sobre el diente un espray de aire y
agua con una mezcla de bicarbonato micronizado. Es muy útil para eliminar
manchas extrínsecas de las superficies dentales, aunque las zonas interdentales no
pueden ser tratadas con este método, pues no tiene penetración. Debe orientarse
el espray con un ángulo aproximado de 45° con respecto al diente, siendo aspirado
en todo momento y protegiendo los tejidos blandos circundantes, pues pueden
sufrir erosiones producidas por las partículas.

La tartrectomía está indicada como primer paso del tratamiento periodontal.

3. Indicaciones y contraindicaciones
3.1. Indicaciones y contraindicaciones de la tartrectomía

La tartrectomía puede considerarse una primera fase del tratamiento periodontal y por ello se
encuentra indicada como primer paso del mismo. En pacientes que no presenten problemas
periodontales se encuentra indicada al menos una vez al año (aunque dependerá mucho de la
rapidez de calcificación de la placa bacteriana) en la población adulta general, para disminuir la
gingivitis asociada a los depósitos de placa calcificada supra y subgingival.

La tartrectomía presenta contraindicaciones dependientes de la técnica (del empleo de

ultrasonidos para su realización) y contraindicaciones generales que deben ser respetadas.

Dependientes de la técnica. No se deben realizar tartrectomías con ultrasonidos en los

siguientes casos:

- Pacientes con marcapasos, ya que la frecuencia de sonido del aparato puede

trastornar el mecanismo electrónico provocando interferencia electromagnética.
 - En pacientes con hepatitis, sida y tuberculosis, debido a que pueden provocar
infección en el clínico o en otros pacientes.
- En tejidos jóvenes en crecimiento y niños.

Contraindicaciones generales. No se deben realizar tartrectomías en pacientes:

- Con osteomielitis locales.

- Diabetes grave no controlada.
- Neoplasias locales de naturaleza metastásica.
- Inmunosuprimidos.
- Pacientes sometidos a tratamientos prolongados de antibióticos, corticoides e
inmunosupresores.
- No se deben emplear en el hueso.
3.2. Indicaciones y contraindicaciones del raspado y alisado radicular

El raspado y alisado radicular se encuentra indicado cuando existen factores como la placa
subgingival, cemento afectado o tejidos orales inflamados, sangrantes o edematizados. Esta
técnica persigue eliminar la principal causa de inflamación a este nivel (placa bacteriana
calcificada), alisando además la superficie radicular para disminuir la capacidad de formación
de un nuevo biofilm en la zona tratada.

El raspado y alisado radicular no se encuentra indicado en los siguientes supuestos:

- Bolsas periodontales de más de 5-8 mm. En ese caso hay que realizar técnicas de
raspaje a cielo abierto o quirúrgicas.
- Furcas radiculares de difícil acceso. En estos casos se encuentra indicado levantar un
colgajo.
- Pacientes con hemopatías de la serie blanca, hemofilia, pacientes sometidos a
tratamientos prologados de corticoesteroides o inmunosupresores.
- Pacientes con neoplasias locales de naturaleza metastásica.
4. Afilado de curetas

El afilado de curetas es necesario, ya que se disminuye el riesgo de que se rompa la cureta,

disminuye el riesgo de lacerar los tejidos blandos o rayar la superficie dentaria, y se aumenta la
eficacia del raspado. El objetivo es devolverle el ángulo cortante a los bordes del instrumento
en su hoja activa sin crear nuevas áreas de corte.

Para el afilado de curetas se utilizan piedras de afilar, existiendo dos variedades:

Manuales: el operador utiliza la piedra realizando movimientos con ella y el instrumento

Montadas o rotatorias: se encuentran en un dispositivo que matiene la piedra en posición o

gira, y únicamente se deben realizar movimientos con el instrumental sin desplazar la piedra.

5. Medidas de prevención
5.1. Medidas de higiene oral realizadas por el paciente
Una vez realizada la tartrectomía o el raspado y alisado radicular, el paciente debe realizar un
mantenimiento de su salud oral para conseguir alargar al máximo el tiempo entre unas
tartrectomías y raspajes y los siguientes.

Es importante reforzar las técnicas de higiene oral convencional, haciendo hincapié en las
técnicas de cepillado y el uso de métodos auxiliares para la higiene interproximal como pueden
ser: cepillos interproximales, seda o cinta dental e irrigadores dentales, El uso de colutorios
antiinflamatorios

En situaciones puntuales en las que se precise un antiséptico oral, puede pautarse la

clorhexidina en solución acuosa para frenar determinados procesos que pueden generar
problemas periodontales graves, aunque esta siempre debe ser prescrita y seguida por un
profesional.

6. Complicaciones y medidas correctoras

Laceración de los tejidos blandos

Realización de muescas o surcos en las superficies radiculares

No retirar todo el cálculo en los casos en los que este se sitúa subgingivalmente

7. Criterios de calidad en cada fase del proceso

7.1. Preparación del instrumental

Una vez comprobado, se ordenará el instrumental en la bandeja del paciente o del equipo para
su uso.

8. Verificación de la eliminación del cálculo

La verificación de si se ha eliminado de forma correcta todo el cálculo puede realizarse de dos
formas diferentes:

- Mediante sondas:
- Mediante radiografías: