Características Generales y Tratamiento Farmacológico de La Depresión

CARACTERISTICAS Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
“UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO”

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FARMACOLOGÍA BÁSICA
“CARACTERÍSTICAS GENERALES Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE

LA DEPRESIÓN”
INFORME PRESENTADO PARA EL CURSO DE FARMACOLOGÍA BÁSICA
PRESENTADO POR:
Aguirre Alegría Leonardo
Alméstar Mondragón Ana Lucía
Araujo Rojas Carlos Alfonso
Barrientos Rugel Juan Cristhian
Berrú Ruesta Lucía Carolina
Guerrero Guerrero Heisen Adrián
ASESOR: Dr. Castillo Cedrón José
PIURA – PERÚ
2020
1
DEDICATORIA
A Dios quien nos dio la vida, nuestras familias
y la oportunidad de estudiar esta hermosa
carrera; y a nuestro maestro cuyas enseñanzas,
dedicación y paciencia sirvieron como pilares de
apoyo para la realización de este trabajo.
Agradecidos por todo.
2
Agradecimientos.
Este proyecto es el resultado del esfuerzo
conjunto de todos los que formamos este
equipo de trabajo. Agradecemos en primer lugar
a Dios por habernos permitido estudiar esta
carrera; por la salud, la vida
y todo lo necesario para seguir adelante día a día
logrando nuestros objetivos.
A nuestro maestro que imparte
sus conocimientos, su paciencia
y por ser una fuente constante de motivación y
aliento preparándonos para un futuro competitivo
formándonos como personas de bien.
3
Tabla de contenido.
RESUMEN ....................................................................................................................................... 9
ABSTRACT ................................................................................................................................... 11
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 13
CAPÍTULO I ................................................................................................................................... 15
1. Planteamiento Del Problema ............................................................................................ 15
1.1. Planteamiento del problema ..................................................................................... 15
1.2. Objetivos de la investigación ................................................................................... 15
1.2.1 Objetivo general: .................................................................................................... 15
1.2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................ 15
1.3. Impacto potencial ........................................................................................................ 16
CAPÍTULO II .................................................................................................................................. 17
2. Fundamentación Teórica ................................................................................................... 17
2.1. Antecedentes .................................................................................................................... 17
2.1.1. Antecedentes internacionales............................................................................... 17
2.1.2. Antecedentes Nacionales ....................................................................................... 18
2.2. Bases teóricas .................................................................................................................. 20
2.2.1. Características generales de la depresión ......................................................... 20
2.2.1.1 Alteraciones estructurales de áreas cerebrales relacionadas con
depresión 21
2.2.1.1.1 Estudios de Neuroimagen ................................................................................ 21
2.2.2. Clasificación de la depresión ................................................................................ 22
2.2.2.1 Clasificación médica de da Depresión ....................................................... 23
2.2.2.1.1 Según el manual de diagnóstico DSM-IV ....................................................... 23
a) Trastorno depresivo mayor episodio único ................................................................ 23
b) Trastorno depresivo mayor - recidivate ...................................................................... 23
c) Trastorno distímico ........................................................................................................ 24
2.2.2.1.2 Clasificación Internacional de las enfermedades .......................................... 24
a) Episodios Depresivo...................................................................................................... 24
b) Episodios Depresivos Leves ........................................................................................ 25
4
c) Episodio depresivo moderado ..................................................................................... 26

d) Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos .................................................... 26
e) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. ................................................. 26
2.2.2.2 Clasificación Antropológica de la depresión ............................................ 27
2.2.2.3 Clasificación psicoanalítica de la depresión ............................................ 28
2.2.3. Epidemiología ............................................................................................................... 29
2.2.3.1 Factores de riesgo........................................................................................... 30
2.2.3.1.1 Demográficos ..................................................................................................... 30
2.2.3.1.2 Biológicos ............................................................................................................ 30
2.2.4 Estimaciones mundiales y regionales de la prevalencia de depresión . 32
2.2.5 Etiología ................................................................................................................. 35
2.2.5.1 Hipótesis de las monoaminas en la depresión mayor............................ 35
2.2.5.1.2 Importancia de la Serotonina en la depresión mayor ............................. 35
2.2.5.1.3 Papel de la noradrenalina en la depresión mayor ................................... 37
2.2.5.2 Hipótesis del estrés crónico en la depresión. .......................................... 39
2.2.5.3 Hipótesis Neurotrófica de la depresión mayor. ....................................... 42
2.2.5.4 Hipótesis pro-inflamatoria de la depresión. .............................................. 43
2.2.5.5 Hipótesis del déficit de GABA en la depresión mayor. .......................... 44
2.2.5.6 Hipótesis del glutamato en la depresión. .................................................. 45
2.2.5.6.1 Factores genéticos en el trastorno de depresión mayor ....................... 47
2.2.6 Fisiopatología ....................................................................................................... 49
2.2.6.2.1 Alteraciones neurobiológicas en la depresión ......................................... 53
2.2.7 Formas clínicas .................................................................................................... 57
2.2.7.1 Síntomas de la depresión .............................................................................. 57
2.2.7.2 Poblaciones especiales ................................................................................. 60
2.2.7.2.1 Niño ..................................................................................................................... 60
2.2.7.2.2 Adolescente ........................................................................................................ 61
2.2.7.2.3 Mujer .................................................................................................................... 61
2.2.7.2.4 Anciano ............................................................................................................... 62
2.2.8 Fármacos utilizados en el tratamiento de depresión.................................. 62
2.2.8.1 Esketamina ........................................................................................................ 62
2.2.8.1.1 Mecanismo de acción ..................................................................................... 62
5
2.2.8.1.2 Características farmacológicas de esketamina ....................................... 63

2.2.8.2 Vilazodone ......................................................................................................... 68
2.2.8.2.1 Mecanismo de acción:.................................................................................... 68
2.2.8.2.2 Características farmacológicas de vilazodone ........................................ 69
2.2.8.3 Mirtazapina ........................................................................................................ 72
2.2.8.3.2 Características farmacológicas de mirtazapina ....................................... 73
2.2.8.4 Vortioxetina ....................................................................................................... 74
2.2.8.4.2 Características farmacológicas de vortioxetina ...................................... 75
2.2.8.5 Trazodona .......................................................................................................... 78
2.2.8.5.2 Características farmacológicas de trazodona .......................................... 81
2.2.8.6 Tianeptina .......................................................................................................... 83
2.2.8.6.1 Mecanismo de acción:.................................................................................... 83
2.2.8.6.2 Características farmacológicas de tianeptina .......................................... 83
2.2.9 Hipótesis ................................................................................................................ 85
CAPÍTULO III................................................................................................................................. 86
3. Método ................................................................................................................................... 86
3.1 Diseño ............................................................................................................................ 86
3.2 Muestra .......................................................................................................................... 86
3.3 Instrumento ................................................................................................................... 86
3.4 Procedimiento .............................................................................................................. 86
CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................ 87
4.1. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... 87
4.2. DISCUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................... 94
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................. 96
CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 96
RECOMENDACIONES ................................................................................................................ 98
REFERENCIAS ........................................................................................................................... 100
6
Índice de tablas
Tabla 1.Procedencia de la depresión secundaria ..................................................................... 27
Tabla 2.Intensidad y Severidad de la depresión ....................................................................... 29
Tabla 3.Síntomas de la depresión .............................................................................................. 58
Tabla 4. Farmacocinetica de Esketamina .................................................................................. 63
Tabla 5.Reacciones adversas de la esketamina ...................................................................... 67
Tabla 6. Farmacocinetica de vilazodone.................................................................................... 69
Tabla 7.Mecanismo de acción de mirtazapina .......................................................................... 72
Tabla 8.Farmacocinetica de mirtazapina ................................................................................... 73
Tabla 9. Farmacocinética de vortioxetina .................................................................................. 75
Tabla 10.Características farmacológicas de trazodona ........................................................... 81
Tabla 11. Características farmacológicas de tianeptina .......................................................... 83
7
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1.Casos de trastorno depresivo por región de la OMS ......................................... 33
Ilustración 2.Prevalencia de los trastornos depresivos ............................................................ 34
Ilustración 3. Prevalencia mundial de trastornos depresivos .................................................. 34
Ilustración 4.Regulación de la función de serotonina ............................................................... 51
Ilustración 5.Hipótesis del receptor del neurotransmisor en la acción del antidepresivo. ... 69
Ilustración 6.Mecanismo de acción de Mirtazapina en su alfa 2 y receptores de serotonina
......................................................................................................................................................... 73
Ilustración 7. Mecanismo de acción de trazodona .................................................................... 80
Ilustración 8.Acción de Trazadona en su receptor. .................................................................. 80
Ilustración 9. Distribución de la Edad de la población adulta mayor. ENDES PERÚ 2014-
2015 ................................................................................................................................................ 88
Ilustración 10.Variables socio demográficas de la población adulta mayor. ENDES PERÚ
2014-2015 ...................................................................................................................................... 89
Ilustración 11.Prevalencia de Síndrome Depresivo .................................................................. 90
Ilustración 12.Niveles de Síndrome depresivo según variables sociodemográficas............ 93
8
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La depresión es considerada un trastorno psiquiátrico
relacionado con una alta incapacidad mental y física. Actualmente se estudian
diversos tratamientos antidepresivos, observando que no todos los pacientes
reaccionan favorablemente, ampliando la necesidad de plantear tratamientos
específicos dependiendo de cada paciente. Proponiendo uno de los principales
retos terapéuticos para los médicos y pacientes.
Objetivo: Describir las características generales y el tratamiento usado en
pacientes con depresión.
Método: Este trabajo posee un diseño no experimental, descriptivo simple donde
se tomaron muestras de estudios de trabajos de investigación que fueron
propuestos y publicados previamente, utilizando guías observacionales, tesis y
artículos médicos, con base teórica del síndrome depresivo, base molecular y
características farmacológicas de los medicamentos utilizados. Por su frecuencia e
importancia en salud, posee un impacto potencial en la búsqueda de un tratamiento
efectivo permitiendo dar oportunidad de mejorar las condiciones de vida de quienes
lo padecen.
Resultados: En función a datos obtenidos en las ENDES 2014 y 2015 asociado
con ocho variables independientes con una mayor prevalencia de síndrome
depresivo en mujeres mayores de 75 años, adultos mayores que vivan en zonas
9
rurales, sin educación, en condiciones de pobreza, con alguna discapacidad y con
problemas de violencia.
Conclusiones: La depresión mayor es una enfermedad incapacitante física y
mentalmente que afecta negativa el comportamiento y la vida cotidiana del paciente,
etiológicamente no definida en su totalidad con múltiples factores que atribuyen a
su incidencia, basando su fisiopatología en hipótesis tanto estructurales como
moleculares por lo que requerirá un tratamiento específico según las características
de cada paciente, por lo tanto, fomentar una asistencia preventiva que permita un
diagnostico precoz dándonos un espectro más amplio de la situación
desencadenante y el contexto relacionado que conlleve a un tratamiento
farmacológico eficiente en cada paciente.
Palabra clave: Depresión, tratamiento farmacológico
10
ABSTRACT
Introduction: Depression is considered a psychiatric disorder related to a high
mental and physical disability. Various antidepressant treatments are currently being
studied, observing that not all patients react favorably, expanding the need for
specific treatments depending on each patient. Proposing one of the main
therapeutic challenges for doctors and patients.
Objective: To describe the general characteristics and treatment used in patients
with depression.
Method: This work has a non-experimental, simple descriptive design where
samples were taken from studies of research papers that were proposed and
published previously, using observational guidelines, theses and medical articles,
theoretical basis of depressive syndrome, molecular basis and pharmacological
characteristics of the drugs used. Due to its frequency and importance in health, it
has a potential impact in the search for an effective treatment allowing to give
opportunity to improve the living conditions of those who suffer it.
Results: Based on data obtained in the ENDES 2014 and 2015 associated with
eight independent variables with a higher prevalence of depressive syndrome in
women over 75 years old, older adults living in rural areas, without education, in
conditions of poverty, with some disability and problems of violence.
Conclusions: Major depression is a physically and mentally incapacitating disease
that negatively affects the behavior and daily life of the patient, ethologically not fully
11
defined with multiple factors that attribute to its incidence, basing its pathophysiology
on both structural and molecular hypotheses and therefore requires a specific
treatment according to the characteristics of each patient, Therefore, to promote
preventive care that allows an early diagnosis giving us a broader spectrum of the
trigger situation and the related context that leads to an efficient pharmacological
treatment in each patient.
Keyword: Depresión, drug treatment
12
INTRODUCCIÓN
La depresión es considerada un trastorno psiquiátrico relacionado con una alta
incapacidad mental y física. Actualmente se estudian diversos tratamientos
antidepresivos, sin embargo, no todos los pacientes reaccionan favorablemente,
ampliando la necesidad de plantear tratamientos específicos dependiendo de cada
paciente. La búsqueda de tratamientos eficaces ha llevado a la búsqueda de
procesos moleculares que llevan a desarrollar depresión.
Estudios han demostrado la participación de diversos aspectos fisiopatológicos que
intervienen en el comienzo de la depresión. Es así como se han identificado
diferencias morfológicas en estructuras cerebrales, como: el hipocampo, la
amígdala y la corteza prefrontal, así mismo, alteraciones en el metabolismo, tamaño
neuronal y de la densidad glial, cambios moleculares como la intervención de las
monoaminas así mismo, otras investigaciones actuales han centrado su estudio en
el metabolismo y papel de sus transportadores y polimorfismos. También se han
visto involucrados otros neurotransmisores, como el ácido-amino-γ-butírico, el
glutamato y su rol en la citotoxicidad neuronal, otros tratan de explicar la influencia
que tiene la relación entre la vulnerabilidad genética y el estrés temprano en el
desarrollo de depresión.
Como se puede observar existen muchas investigaciones que buscan comprender
los mecanismos que subyacen el trastorno depresivo lo que sería de gran ayuda
para encontrar nuevas estrategias terapéuticas eficaces para una enfermedad
catalogada con una mayor incidencia y demanda de recursos sanitarios, siendo
13
hasta el día de hoy uno de los principales retos terapéuticos tanto para médicos
como para pacientes
Esta investigación está orientada a determinar la prevalencia de la depresión que
afectan a un grupo determinado de la población, con factores que estimulan y
actúan a favor de esta, como sociales, demográficos, biológicos, económicos, ya
sea individual o familiar, entre otros, los cuales aumentarían características
particulares que presenta cada individuo así mismo, el desarrollo del mecanismo de
acción de los fármacos utilizados para tratar este síndrome.
Este trabajo posee un diseño no experimental, descriptivo simple donde se tomaron
muestras de estudios de trabajos de investigación que fueron propuestos y
publicados previamente, utilizando guías observacionales, tesis y artículos médicos,
buscando información teórica referente al tema a tratar y los medicamentos
utilizados con base molecular y características farmacológicas.
Siendo la depresión el trastorno de ánimo más frecuente en la población anciana y
un importante problema de salud, cuya repercusión transciende no sólo en la calidad
de vida del propio adulto mayor, sino también en la de los familiares y cuidadores
posee un impacto potencial en la búsqueda de un tratamiento efectivo y eficaz que
permita dar una oportunidad de mejorar las condiciones de vida de quienes lo
padecen.
14
CAPÍTULO I
1. Planteamiento Del Problema
1.1. Planteamiento del problema
¿Cuáles son las características farmacológicas presentes en los fármacos
usados en el tratamiento de depresión?
1.2. Objetivos de la investigación
1.2.1 Objetivo general:
 Describir las características generales y el tratamiento usado en
pacientes con depresión.
1.2.2 Objetivos Específicos
 Describir las características generales que presenta el Síndrome de
Depresión mayor.
 Describir el tratamiento farmacológico utilizado para tratar el Síndrome
de Depresión mayor.
15
1.3. Impacto potencial
Esta investigación está enfocada en las características generales y el
tratamiento farmacológico de la depresión en adultos mayores, porque estudios
epidemiológicos han demostrado que la depresión constituye el trastorno de
ánimo más frecuente en la población anciana y un importante problema de salud,
cuya prevalencia entre los adultos mayores residentes entre la comunidad oscila
en un rango de 10-30% para trastornos depresivos en general cuya repercusión
transciende no sólo en la calidad de vida del propio adulto mayor, sino también
en la de los familiares y cuidadores. Ya que la etiología presente en esta
enfermedad no está definida a ciencia cierta lo que hace mucho más complicado
el estudio del tratamiento farmacológico especializado en cada uno de los
pacientes según su padecimiento siendo cada individuo un organismo complejo
y diferente, es por esto que las características con las que se presenta la
enfermedad en este grupo de edad, hacen que se diagnostique poco y se trate
menos.
16
CAPÍTULO II
2. Fundamentación Teórica
2.1. Antecedentes
2.1.1. Antecedentes internacionales
 Según la OMS (2015), Se estima que, en el 2015, la proporción de la
población mundial con depresión fue de 4,4%. La prevalencia varía según la
Región de la OMS, desde una prevalencia menor de 2,6% en los hombres
de la Región del Pacífico Occidental a una prevalencia de 5,9% en las
mujeres de la Región de África. Las tasas de prevalencia varían según la
edad y alcanzan su punto máximo en la edad más adulta (por encima de
7,5% en mujeres de edades comprendidas entre los 55 y 74 años, y por
encima de 5,5% en hombres). La depresión también ocurre en niños y
adolescentes menores de 15 años, pero en un grado menor que en los
grupos de mayor edad. El número total estimado de personas con depresión
aumentó en 18,4% entre el 2005 y el 2015, lo que refleja el crecimiento
general de la población mundial, así como un aumento proporcional de los
grupos etarios.
17
 Alberto Barceló-Soler, et al (2019). Intervenciones de psicoterapia por
ordenador para la depresión en Atención Primaria en España. 236-246. La
prevalencia actual de esta patología, en los servicios de Atención Primaria,
se estima en 19,5% a nivel mundial y en 20,2% en España. Además, las
políticas y protocolos de intervención actuales están suponiendo unos
importantes costes, tanto personales como económicos, para las personas
que padecen este trastorno, así como para la sociedad en general. Por otro
lado, los índices de recaídas tras las intervenciones farmacológicas que se
aplican actualmente y la falta de una atención especializada eficaz en los
servicios de salud mental, ponen de relieve la necesidad de desarrollar
nuevas estrategias terapéuticas más accesibles y coste-efectivas.
2.1.2. Antecedentes Nacionales
Jhonatan S. Navarro-Loli, Manolete Moscoso (2017) La investigación de la
depresión en adolescentes en el Perú: una revisión sistemática se dice: La
depresión en adolescentes es una problemática multicausal y predictor de
problemas sociales y otros trastornos. Por ello, es considerada un problema de
salud pública. El objetivo de la presente investigación es realizar una revisión
sistemática de las características de los artículos científicos publicados en revistas
peruanas y no peruanas sobre depresión en adolescentes peruanos. La búsqueda
se realizó en las bases de datos Scielo, Latindex, Redalyc, Scopus, PubMed y a
18
través de Google, utilizando combinación de palabras clave relacionadas al
constructo, la muestra y su procedencia. La unidad de análisis estuvo conformada
por 21 artículos. En los estudios destaca la inconsistencia en el reporte y sustento
bibliográfico del diseño de investigación, del procedimiento de muestreo y de las
propiedades psicométricas de los instrumentos; también, de la utilización de
instrumentos que no han sido evaluados en nuestro contexto y de puntos de corte
obtenidos en muestras de otros países. Debido a ello, se puede afirmar que los
estudios no cumplen en su totalidad con los estándares de publicación propuestos
por la American Psychological Association.
Fiorella, Sánchez Nogueira. Gisela, Sánchez Torres (2017). Depresión y
funcionalidad familiar en adolescentes de instituciones educativas públicas
secundaria de menores nº 60027 y nº 6010227. San Juan Bautista 2016. Se dice
que de los 79 (100%) estudiantes, el 17,2% (35) adolescentes resultaron con
Niveles de Depresión leve a Moderada y el 14.4% () obtuvieron Nivel de Depresión
moderada a Intensa a través de la aplicación de instrumento de adaptabilidad de
Depresión de Zung. Asimismo, se utilizó el Instrumento de APGAR para ver el nivel
de Funcionalidad familiar de los adolescentes, se evidencia que del 100% (79) el
12.6% (10), con funcionalidad Normal, el 34.2. % (27), con disfunción leve,
disfunción moderada 32.9% (26) y con disfunción severa 20.3% (16). Por lo que se
puede concluir que existe relación significativa entre los niveles de depresión y la
funcionalidad familiar, obteniendo un Tau-b de Kendall =4,458, con p = 0,0000 (p <
0.05) para la depresión total y la funcionalidad familiar, lo que nos sugiere aceptar
19
la hipótesis general planteada. Así se demostró relación significativa entre el sexo y
la funcionalidad familiar (Tau-b de Kendall =3,298), con p = 0,001 (p < 0.05) para
los hombres y Tau-b de Kendall =3,170, con p = 0,002 (p < 0.05) para las mujeres.
2.2. Bases teóricas
2.2.1. Características generales de la depresión
La depresión es una enfermedad mental que afecta a millones de personas (17-
20% de la población total) y provoca graves pérdidas económicas por discapacidad.
Se caracteriza por tristeza, falta de interés en las actividades y disminución de la
energía. Aunque la depresión es común, especialmente después de experimentar
traumatismos en la vida diaria, solo la depresión puede diagnosticarse cuando los
síntomas superan el umbral y persisten durante al menos dos semanas.
El paciente pierde interés en todo y no puede experimentar placer. Sentirse incapaz
e inferior, déficit cognitivo y pérdida de apetito, disminución del sueño y del libido.
Esta enfermedad también ha demostrado que puede causar un mayor deterioro de
la salud que otras enfermedades crónicas (como asma, angina, diabetes u
osteoartritis). Y es bien sabido que las personas con depresión tienen un alto riesgo
de enfermedad cardiovascular (ECV), en comparación con los pacientes sin
depresión, su pronóstico y mortalidad son peores.
20
2.2.1.1 Alteraciones estructurales de áreas cerebrales relacionadas con
depresión
En el desarrollo de la depresión, puede involucrar diferentes estructuras
anatómicas y diversas vías neuronales, lo que sugiere que están involucrados
muchos factores. Sin embargo, no existe un circuito neuroanatómico específico,
pero se han identificado varias regiones del cerebro responsables de regular las
emociones, las recompensas y las funciones ejecutivas. Las áreas más
estudiadas a través de estudios de imagen incluyen el lóbulo frontal, hipocampo,
amígdala y núcleo accumbens.
2.2.1.1.1 Estudios de Neuroimagen
El estudio de neuroimagen permite observar la actividad cerebral midiendo el
flujo sanguíneo o el metabolismo de la glucosa en el cerebro. Las diferencias en
el flujo sanguíneo local y el metabolismo de la glucosa a lo largo de la actividad
cerebral dejan obtener un registro de la transmisión sináptica normal, que
permite la generación de mapas neurológicos locales. Con esto, al comparar
individuos deprimidos con controles sanos, se puede inferir la utilidad de estas
técnicas para identificar áreas anatómicas relacionadas con la depresión.
En cuanto al hipocampo, es una estructura clave para la regulación del eje
hipotalámico-pituitario-adrenal. Se han observado cambios en la depresión
mayor. Algunos estudios han demostrado que en comparación con sujetos
control, el volumen del hipocampo de los pacientes con depresión mayor se
21
reduce significativamente. En un metaanálisis la reducción de volumen promedio
ponderado por el tamaño de la muestra es del 8% en el hemisferio izquierdo y
del 10% en el hemisferio derecho. Además, se ha demostrado que el grado de
contracción del hipocampo aumenta con el número y la duración de los episodios
depresivos no tratados.
2.2.2. Clasificación de la depresión
La depresión tiene una variedad de clasificaciones que a lo largo del tiempo han
surgido. En un primer momento se clasificó a la depresión en Primaria y Secundaria,
tomándose en cuenta para esta clasificación la causa que desencadenó este cuadro
clínico. La segunda clasificación que se dio fue Psicótica o Neurótica; después de
esta segunda clasificación surgió otra la cual es muy usada aún en el presente
Reactiva y Endógena.
Para esta última clasificación se tomó en cuenta la predisposición genética y el
motivo central en lo que respecta a Reactiva, en cuanto a Endógena no tiene un
motivo central y se toma en cuenta el síndrome maníaco-depresivo.
Actualmente se utiliza preferentemente la categorización de la American Psychiatric
Association sabida como DSM - IV - TR (Diagnostic and statistical manual of
disorders mental) y la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento (CIE-10) de la OMS.
22
En este estudio se hará referencia sobre las clasificaciones de algunas disciplinas
como la medicina, la antropología y por último la categorización según el
psicoanálisis; lo cual es importante para el desarrollo de este estudio.
2.2.2.1 Clasificación médica de da Depresión
2.2.2.1.1 Según el manual de diagnóstico DSM-IV
American Psychiatric Apa se caracteriza por ser indeterminado con respecto
a las causas pues la definición de los trastornos generalmente consiste en
descripciones de las características clínicas. Describe cada trastorno en
términos de características asociadas tiempo, saber, género, prevalencia,
patrones diferenciales y diagnósticos diferenciales.
La clasificación es la siguiente:
a) Trastorno depresivo mayor episodio único
Presencia de un exclusivo episodio depresivo mayor. Jamás se ha
producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaniaco.
b) Trastorno depresivo mayor - recidivate
Presencia de 2 o más episodios depresivos más grandes. Para ser
considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de por
23
lo menos 2 meses continuos en los cuales no se cumplan los criterios
para un episodio depresivo más grande.
c) Trastorno distímico
Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayoría del tiempo,
manifestado por el individuo u observado por los otros, a lo largo de
por lo menos 2 años. En los chicos y jóvenes el estado de ánimo
podría ser irritable y la duración debería ser de por lo menos 1 año.
2.2.2.1.2 Clasificación Internacional de las enfermedades
La décima versión de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE-10), en el capítulo de las patologías mentales, ha
introducido cambios relevantes entre los que destacan la utilización de
criterios de diagnóstico para la localización de los trastornos en las
diversas categorías sindrómicas. Esto permitió que este sistema de
categorización logre ser comparado con otros sistemas usados en la
práctica y en la indagación clínica
a) Episodios Depresivo
En los episodios depresivos habituales el enfermo que las padece
sufre un humor depresivo, una pérdida de la función de interesarse y
gozar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva
24
a una reducción de su grado de actividad y un cansancio exagerado,
que surge inclusive tras un esfuerzo mínimo.
Los trastornos mentales y del comportamiento son recurrentes, tienen
la posibilidad de tener secuelas graves y causan sufrimiento a
centenares de millones de personas en el planeta
completo. Una mejoría en la atención
que éstos reciben o deberían recibir es dependiente de una mejor
formación de los agentes de salud.
b) Episodios Depresivos Leves
Ánimo depresivo, la pérdida de interés y de la función de gozar, y el
incremento de la fatigabilidad acostumbran considerarse como los
indicios más tradicionales de la depresión, y por lo menos 2 de dichos
3 tienen que estar presentes para hacer un diagnóstico definitivo.
El episodio depresivo debe durar por lo menos 2 semanas. Un
enfermo con un episodio depresivo leve, suele hallarse afectado por
los indicios y tiene alguna complejidad para realizar su actividad
gremial y social, aun cuando es factible que no las deje por completo.
25
c) Episodio depresivo moderado
Un enfermo con un episodio depresivo moderado frecuenta tener
enormes problemas para lograr seguir desarrollando su actividad
social, gremial o doméstica.
d) Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo frecuenta exponer
una notable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una
característica marcada.
Es posible que la pérdida de estimación de uno mismo, las emociones
de inutilidad o de culpa sean relevantes y el peligro suicidio es
fundamental en los casos especialmente graves. Se presupone que
los indicios somáticos permanecen presentes casi continuamente a lo
largo de un episodio depresivo grave.
e) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
En este se muestran ideas delirantes, alucinaciones o estupor
depresivos. Las ideas delirantes acostumbran incluir temas de pecado,
de ruina o de catástrofe inminente de los que el enfermo se siente
responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias acostumbran ser
a modo de voces difamatorias.
26
2.2.2.2 Clasificación Antropológica de la depresión
Se cataloga según su causa de la siguiente forma:
a) Las depresiones procedentes de “estados de ansiedad”:
Producida por el trastorno neurótico de la personalidad.
b) Las depresiones secundarias: Que proceden de una patología
somática o de la ingesta de sustancias que alteran el ritmo
fundamental del individuo.
Tabla 1.Procedencia de la depresión secundaria
PRODECEDENCIA DE LA DEPRESIÓN SECUNDARIA
Procedencia Endocrina Híper e hipotiroidismo. Híper o hipoaldosteronismo.
Hiperfunción suprarrenal.
Procedencia Neurológica Patología de Parkinson, esclerosis múltiple, Corea de
Huntington.
Tumorales Tumores del artefacto digestivo.
27
Patologías Sistémicas o Auto Lupus eritematoso diseminado.
inmunitarias
Por agentes químicos y tóxicos Plomo, mercurio, monóxido de carbono,
alucinógenos.
Por fármacos Antihipertensivos: Reserpina, alfa metil dopa,
clonidina, guanetidina, beta bloqueante.
Fuente: Elaboración propia.
Como su nombre indica estas formas de depresión son secundarias a la
enfermedad o problema subyacente, por lo que el pronóstico es bueno,
porque generalmente, una vez que desaparece la causa identificada, los
síntomas de depresión también desaparecen.
2.2.2.3 Clasificación psicoanalítica de la depresión
En esta revisión se consideró la base teórica de Beck, el cual clasificó la
depresión según la gravedad de los síntomas.
Utilizando 4 frases de mayor a menor, se utilizaron puntuaciones de 0 a 3
para evaluar diferentes aspectos de la depresión: cognición, fisiología y
movimiento. Los puntos claves para aceptar la graduación del grado de
intensidad y severidad son los siguientes:
28
Tabla 2.Intensidad y Severidad de la depresión
INTENSIDAD Y SEVERIDAD DE LA DEPRESIÓN
No depresión 0-9 puntos
Depresión leve 10-18 puntos
Depresión moderada 19-29 puntos
Depresión grave Mayor a 30 puntos
Fuente: Elaboración propia.
2.2.3. Epidemiología
La esperanza de vida a nivel mundial en el adulto mayor tiene una morbilidad y
padece específicamente de enfermedades crónicas tanto físicas como mentales las
cuales se van elevando con el transcurso de los años. Un ejemplo de ello es la
depresión que tiene una alta prevalencia en los adultos y de la cual tiene
características especiales en las personas de 65 años, las cuales tiene factores
como el estado civil, enfermedades que ya padecen a esta edad, el entorno donde
vive la persona, la situación social del individuo entre otros que influyen en el adulto.
La soledad es un importante determinante en las personas debido a que influye
tanto en hombres como mujeres para esta enfermedad debido a que lo asocia a
impedimento o incapacidad de la persona mayor.
29
2.2.3.1 Factores de riesgo
La depresión en el adulto mayor se ve influida por diversos factores, los cuales
pueden ser ambientales, psicológicos, genéticos y biológicos; también hay el factor
anatómico que trata de describir la depresión en un ámbito como la corteza
prefrontal, el hipocampo, el parahipocampo; también se dice que las neuronas tiene
alteraciones en su metabolismo y la acción de los neurotransmisores, el estrés e
inflamación.
2.2.3.1.1 Demográficos
La gran mayoría de estudios expresan que la proporción de depresión es más alta
en mujeres que en hombres. Las viudas, ancianos en estado de soledad, pobres y
sometidos a estrés presentan depresión más frecuentemente. La persistencia de
esta enfermedad es mayor en el área rural que en la urbana. Un estudio en Arabia,
encontró relación entre depresión y desempleo, divorcio, viudez, soledad, en un
distintos grupos de personas, para llegar a un término definido.
2.2.3.1.2 Biológicos
Varias enfermedades han sido relacionadas con la depresión en el adulto mayor,
por características diferenciales, tienen mayor comorbilidad en los pacientes. Un
estudio reciente de comorbilidades en adultos menores y mayores de 65 años
realizado en los Estados Unidos de Norteamérica en 201 711 personas, determinó
que para disminuir la carga de enfermedades crónicas, los adultos menores de 65
30
años con estas enfermedades deben recibir el tratamiento adecuado para reducir la
probabilidad de desarrollar más enfermedades crónicas para los años futuros, el
objetivo final es mejorar la salud del paciente y reducir los costos de atención médica
para padecimientos crónicos en adultos mayores. Se ha llegado a comprobar que
la asociación entre enfermedad cardiovascular y depresión, en muchos casos la
depresión llega antes que el trastorno cardiovascular.
Se encontró que hay patrones de morbilidad más frecuentes en adultos mayores,
ejemplo de ello son las enfermedades cardiometabólicas y depresión; también la
ansiedad y depresión, y dolor-desórdenes neuropsiquiátricos y depresión. Diabetes
y cardiopatías han sido relacionadas con la depresión; el estudio en ELSA, realizado
en 4454 pacientes diabéticos adultos mayores, demostró asociación entre
depresión-diabetes y diabetes- trastornos cardiovasculares. Se observa una
elevada prevalencia de depresión en pacientes con enfermedades
cerebrovasculares. Se hace referencia al término Depresión vascular para describir
los trastornos depresivos consecutivos a enfermedad cerebrovascular.
El deterioro funcional en los adultos mayores está relacionado con depresión y
sentimientos de inutilidad. En un estudio en EE. UU se encontró una asociación
entre síntomas depresivos y alteraciones en la marcha, en pacientes hospitalizados
se encontró que en 62% era dependiente y que existía relación directa entre
depresión y disfunción. La fragilidad en adultos mayores se describe como pérdida
de energía, masa, fuerza muscular, reserva fisiológica de energía disminuye y se
da una intolerancia al ejercicio; depresión y fragilidad coexisten en 10%.
31
La depresión tiene relación con el deterioro cognitivo y también una amplia
evidencia científica, la cual puede ser un signo muy importante de demencia
incipiente y algunas personas con depresión constante no presentan síntomas,
mientras que este es un factor que puede determinar la demencia, hasta cierto
grado. La relación de causa y efecto entre depresión y demencia es muy difícil de
establecer, además se ha observado que la depresión en el adulto mayor, puede
preceder a la demencia en un caso extremo.
Algunos estudios expresan que la demencia puede verse influida en la respuesta al
tratamiento de la depresión; pero la evidencia no es clara, un estudio que se
realizado en 302 pacientes mayores se encontró que la coexistencia de deterioro
cognitivo este dificultaría el tratamiento para la depresión en estos pacientes y que
la valoración de la cognición se debe realizar en todos los pacientes con depresión.
2.2.4 Estimaciones mundiales y regionales de la prevalencia de depresión
Se estima que, en el 2015, la proporción de la población mundial con depresión fue
de 4,4%. En el gráfico de barras, el intervalo de incertidumbre superior e inferior
está representado por la línea de margen de error. La depresión es más común en
las mujeres (5,1%) que en los hombres (3, 6%).La prevalencia varía según la Región
de la OMS, desde una prevalencia menor de 2,6% en los hombres de la Región del
Pacífico Occidental a una prevalencia de 5,9% en las mujeres de la Región de
África. (OPS 2017)
32
Las tasas de prevalencia varían según la edad y alcanzan su punto máximo en la
edad más adulta por encima de 7,5% en mujeres de edades comprendidas entre
los 55 y 74 años, y por encima de 5,5% en hombres. La depresión también ocurre
en niños y adolescentes menores de 15 años, pero en un grado menor que en los
grupos de mayor edad. El número total de personas que tienen depresión en el
mundo es de 322 millones. Casi la mitad de estas personas viven en la Región de
Asia Sudoriental y en la Región del Pacífico Occidental, lo que refleja las
poblaciones relativamente más grandes de esas dos regiones. El número total
estimado de personas con depresión aumentó en 18,4% entre el 2005 y el 2015.o
que refleja el crecimiento general de la población mundial, así como un aumento
proporcional de los grupos etarios. (OPS 2017)
Ilustración 1.Casos de trastorno depresivo por región de la OMS
Fuente: (depresión y otros trastornos mentales comunes, global burden of disease study
2015)
33
Ilustración 2.Prevalencia de los trastornos depresivos
Fuente: (Depresión y otros trastornos mentales comunes, Global Burden of Disease Study
2015)
Ilustración 3. Prevalencia mundial de trastornos depresivos
Fuente: (Depresión y otros trastornos mentales comunes, Global Burden of Disease Study
2015)
34
2.2.5 Etiología
2.2.5.1 Hipótesis de las monoaminas en la depresión mayor
Algunos científicos piensan que la depresión es causada por un defecto en la
función de los neurotransmisores norepinefrina (NA) y serotonina (5-HT) en las
regiones periféricas del cerebro (áreas emocionales). Esta hipótesis se apoyó por
el hallazgo de que el tratamiento con reserpina el cual es un fármaco
antihipertensivo, que agota las reservas de las monoaminas, en el cual se observó
que produce depresión en algunos pacientes, por esto se especula que la depresión
se debe a una reducción en la disponibilidad de los neurotransmisores 5-HT y NA,
enfatice que los antidepresivos ejercen sus efectos terapéuticos al aumentar la
utilización extracelular de estos neurotransmisores. Estos sistemas
monoaminérgicos se distribuyen ampliamente en toda la red de neuronas del
sistema límbico, el estriado y los circuitos neuronales corticales prefrontales,
quienes proporcionan las manifestaciones conductuales y viscerales de los
trastornos del estado de ánimo.
2.2.5.1.2 Importancia de la Serotonina en la depresión mayor
La serotonina (5- HT) es un neurotransmisor sintetizado a partir de L-triptófano, que
se obtiene de los alimentos ingeridos, y que por la acción de la enzima triptófano
hidroxilasa (TOH) se transforma primero en 5-hidroxitriptófano (5-HTP) y luego éste,
por acción de la 5-HTP descarboxilasa, se transforma en la 5-HT, la cual es
35
almacenada en vesículas presinápticas que se liberan al espacio sináptico. Una vez
que se encuentra en la hendidura sináptica, la serotonina actúa sobre receptores
pre y post sinápticos, siendo retirada de este espacio por medio de su recaptura
mediante transportadores específicos localizados en la membrana pre sináptica,
evitando de esta forma que la neurotransmisión se prolongue indefinidamente. Un
gran número de fármacos antidepresivos usados en la actualidad se unen con gran
afinidad a este transportador y lo inhiben (inhibidores selectivos de la recaptura de
la serotonina, ISRS), prolongando la permanencia de la 5-HT en la hendidura
sináptica y por tanto prolongan su efecto en las neuronas blanco. La acción de la 5-
HT termina cuando es convertida en ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) por acción
de la monoaminooxidasa (MAO) mitocondrial. Las acciones de la 5-HT en el cerebro
están mediadas por 14 receptores de membrana, agrupados en 7 familias: 5-HT1,
5-HT2, 5-HT3, 5-HT4, 5-HT5, 5-HT6 y 5-HT7. Diversas funciones cerebrales se ven
influenciadas por la 5-HT y sus receptores, incluyendo el sueño, la actividad motora,
percepción sensorial, el apetito, el comportamiento sexual, regulación de la
temperatura, la nocicepción y la secreción de las hormonas. Notablemente, se ha
mostrado que la disminución de los niveles de 5-HT en el cerebro, mediante una
dieta pobre en L-triptófano, induce síntomas depresivos tanto en pacientes en
remisión durante el tratamiento con ISRS, como en sujetos con predisposición a
desarrollar depresión. Estos resultados han representado una evidencia sólida de
que los ISRS ejercen su efecto terapéutico aumentando la disponibilidad de la 5-HT
en las sinapsis y reduciendo los síntomas depresivos. Es por ello que se ha
hipotetizado que un aumento en la expresión del transportador de la recaptura de la
36
5-HT, podría ser un indicativo de una mayor capacidad de reabsorción de la 5-HT
en respuesta al estrés o la depresión mayor. Además, diversos estudios han
relacionado al receptor 5-HT1A serotoninérgico con el trastorno depresivo mayor.
Los resultados por la técnica de tomografía de emisión de positrones (PET) sugieren
una reducción del receptor 5-HT1A en personas con depresión mayor. Estudios
post-mortem proporcionan pruebas adicionales de la reducción en la expresión del
receptor 5-HT1A en la corteza prefrontal ventrolateral, la corteza temporal y en el
hipocampo, áreas implicadas en los trastornos del ánimo.
2.2.5.1.3 Papel de la noradrenalina en la depresión mayor
A lo largo de los años, se ha sugerido una disminución en la liberación de la
noradrenalina (NA) en personas deprimidas, que indica una alteración en el sistema
noradrenérgico en la fisiología de los trastornos afectivos. La NA es un
neurotransmisor sintetizado a partir de l L-tirosina; la primera reacción es catalizada
por la enzima tirosina-hidroxilasa (TH), la cual da origen a la L-hidroxifenilalanina (L-
DOPA); esta última experimenta una descarboxilación catalizada por la
descarboxilasa de la L-DOPA que utiliza como cofactor el fosfato de piridoxal
(vitamina B6), dando lugar a la dopamina (DA). Finalmente, la DA es convertida en
la NA por la acción de la enzima dopamina-β-hidroxilasa. Posteriormente es
almacenada en vesículas sinápticas a través del transportador monoaminérgico
vesicular (TMAV). Para llevar a cabo sus funciones, la NA debe ser liberada de las
vesículas sinápticas mediante exocitosis y sus reacciones terminan cuando es
37
recapturada por el transportador específico localizado en la membrana pre
sináptica. Muchos fármacos antidepresivos se unen con gran afinidad a este
transportador y lo inhiben, prolongando la permanencia de la NA en la hendidura
sináptica y su efecto en sus neuronas blanco. El destino final de la NA es la
degradación metabólica catalizada por la MAO o la catecol-O-metiltransferasa
(COMT). Los fármacos que inhiben a estas enzimas también tienen una acción
antidepresiva ya que aumentan la disponibilidad de la NA en las sinapsis. Las
neuronas noradrenérgicas que inervan el cerebro se encuentran localizadas en el
locus coeruleus, situado en el piso del cuarto ventrículo y en el área tegmental
lateral, desde donde proyectan sus axones al tálamo, la amígdala, el hipocampo, el
hipotálamo, y la corteza cerebral. La NA es un neurotransmisor que se ha
relacionado con la motivación, el estado de alerta-vigilia, el nivel de conciencia, la
percepción de los impulsos sensitivos, la regulación del sueño, el apetito, la
conducta sexual, la neuromodulación de los mecanismos de recompensa, el
aprendizaje y la memoria, funciones que con frecuencia se encuentran alteradas en
el paciente deprimido. Estudios con antidepresivos tricíclicos, que inhiben la
recaptación de monoaminas en la membrana presináptica, y los fármacos
inhibidores de la enzima monoaminooxidasa (IMAO) que degrada e inactiva a la 5-
HT y a la NA, contribuyeron a reforzar la hipótesis de que la depresión se produce
como resultado de una deficiencia en la transmisión de la 5-HT y la NA. Sin
embargo, existe un consenso creciente de investigaciones, que sugieren que las
alteraciones en la transmisión serotoninérgica y adrenérgica son insuficientes para
explicar la etiología de los trastornos depresivos (64,65), y que posiblemente los
38
antidepresivos actualmente utilizados en la clínica, modulan otros sistemas
neuroquímicos que tienen un papel fundamental en el entendimiento de la depresión
mayor (64 65). En años y décadas posteriores, la hipótesis de las monoaminas,
registró varias modificaciones en el intento de resolver sus contradicciones
inherentes. La principal es la discrepancia temporal entre los efectos inmediatos de
los fármacos antidepresivos (minutos, horas) y sus efectos terapéuticos (varias
semanas). A pesar de sus inconvenientes, la hipótesis de la monoaminas ha
seguido proporcionando el marco teórico predominante para la comprensión de la
depresión y ha proporcionado múltiples evidencias para el desarrollo de nuevos
tipos de antidepresivos.
2.2.5.2 Hipótesis del estrés crónico en la depresión.
Una hipótesis más reciente, sugiere que los trastornos depresivos representan
modificaciones en el sistema nervioso central en respuesta a niveles crónicos de
estrés. la cual está respaldada por una gran cantidad de evidencias epidemiológicas
que demuestran que el estrés es un importante factor de vulnerabilidad para los
trastornos del estado de ánimo.
Esta hipótesis pone de manifiesto que los trastornos depresivos son causados por
alteraciones de las funciones tróficas que impiden la función adecuada de las
neuronas y producen una alteración de la plasticidad neuronal.
Cada evento estresante que experimentamos puede tener impactos importantes y
duraderos en nuestro cerebro, alterando su estructura y función.
39
El estrés sostenido (crónico), se ha asumido como desencadenador de graves
consecuencias cognitivas, lo cual puede propiciar en una serie de trastornos
psiquiátricos como el estrés postraumático y la depresión mayor.
Como se demuestra en un estudio que el estrés en edad infantil bajo condiciones
de maltrato o abuso, ocasionó una disfunción del eje HPA durante la niñez y la
adolescencia, incrementando el riesgo de desarrollar la depresión mayor en edades
adultas. Es asombroso ver como personas que han sido sometidas a estrés
excesivo inducen una interacción patológica entre el sistema nervioso central, el
sistema inmune innato y el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) que
desencadenan el proceso depresivo, Para demostrar esta teoría, se observó
a pacientes con cáncer o con hepatitis C y que reciben inmunoterapia, desarrollan
síntomas de depresión.
También se ha reportado que consistentemente el nivel de cortisol se encuentra
elevado en las personas deprimidas, de hecho, la falta de inhibición sobre la
hormona liberadora de corticotropina (CRH), provenientes de las neuronas
parvocelulares en el núcleo paraventricular del hipotálamo, es la causa inmediata
de las elevaciones de cortisol.
Además, se ha observado en pacientes con depresión mayor que la administración
de dexametasona produce una disminución de la concentración del cortisol en las
regiones de la corteza prefrontal e hipocampo.
Otros estudios encontraron que el tratamiento antidepresivo dio como resultado una
disminución de los niveles de cortisol y un retorno a la función normal del eje HPA.
40
La hiperactividad del eje HPA se ha asociado con diversos trastornos
neuropsiquiátricos debido a los efectos contraproducentes sobre el sistema
nervioso central, en especial, promueve la atrofia de las proyecciones dendríticas
neuronales, disminuye la neurogénesis y la neuroplasticidad, así como incrementa
la muerte neuronal. En consecuencia, una amplia gama de funciones cognitivas
puede ser alterada por la disfunción del eje HPA, al incrementarse la liberación de
la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), produciendo un exceso de
glucocorticoides (GR) y una híper-activación de sus receptores. Notablemente, los
estudios epidemiológicos y clínicos muestran que las alteraciones en la función del
eje HPA se han asociado con cambios biológicos que ocurren en la depresión
mayor.
Un estudio de meta-análisis mostró una asociación significativa entre la
hiperactividad del eje HPA y la presencia de depresión melancólica, acción mediada
por elevados niveles del cortisol.
Por otro lado, Owens y cols, mediante un estudio longitudinal en adolescentes con
síntomas depresivos encontraron niveles altos de cortisol en saliva. Además,
Waters y cols (2015) mencionan que la hormona liberadora de corticotropinas (CRH)
se asoció con el aumento de los síntomas depresivos de anhedonia y la regulación
del apetito. Como se mencionó anteriormente, la activación del eje HPA, producto
del estrés, produce cambios estructurales en el hipocampo y otras regiones
cerebrales por acción del cortisol y los glucocorticoides, los cuales favorecen la
atrofia neuronal y reducen la neurogénesis en las diferentes regiones del sistema
nervioso central en respuesta al estrés. El estrés a su vez afecta la expresión y la
41
liberación de neurotrofinas como el BDNF y NGF, que juegan un papel clave en la
plasticidad neuronal, la neurogénesis, la formación de espinas dendríticas y en el
nacimiento de nuevas sinapsis. Tanto el estrés agudo como el crónico
desencadenan la disminución en la liberación del BDNF en el hipocampo, lo que se
traduce en una reducción de la neurogénesis y en la atrofia neuronal.
2.2.5.3 Hipótesis Neurotrófica de la depresión mayor.
Las neurotrofinas como el NGF y BDNF, son proteínas que influencian los procesos
de neurogénesis y la plasticidad neuronal tanto en el sistema nervioso central,
así como en el sistema nervioso periférico.
Distintos estudios han dado a conocer la formación anormal de las sinapsis y una
interrupción de la neurogénesis en pacientes deprimidos. Por lo que se cree que la
reducción en los niveles de estas neurotrofinas (NGF y BDNF), tienen un efecto
negativo en las funciones cerebrales límbicas que participan en el control del ánimo
y en las funciones cognitivas.
Se ha observado reducción en los niveles de BDNF en regiones corticales de
pacientes con depresivos y en victimas de suicidio.
Aunque hay una luz de esperanza ya que en diversos estudios se encontró una
recuperación e incremento en los niveles de BDNF en los pacientes que
respondieron a un tratamiento antidepresivo. En adición, la aplicación del BDNF
mejora el funcionamiento y el crecimiento de las neuronas serotoninérgicas lo cual
42
produce una respuesta antidepresiva. Esto ha permitido de cierta manera, formular
la hipótesis Neurotrófica de la depresión.
2.2.5.4 Hipótesis pro-inflamatoria de la depresión.
Esta hipótesis se basa en los efectos depresivos que producen las terapias
inmunológicas a niveles de citosinas en plasma sanguíneo de pacientes deprimidos
y de estudios que muestran una depresión en los niveles de las citocinas pro-
inflamatorias en respuesta a los diversos tratamientos antidepresivos.
Respaldados por estudios con técnicas de neuroimagen y modelos experimentales
en animales, que demuestran que las citocinas pro-inflamatorias conducen
a alteraciones en la neuroplasticidad, dando como resultado la atrofia y muerte
neuronal, y que, ayudan a desarrollar alteraciones depresivas incluyendo: la
anhedonia, la fatiga, el apetito y el retraso psicomotor. Las citocinas pro-
inflamatorias ejercen su efecto depresivo al incrementar la activación del CRF,
acción que causa la hiperactividad del eje hipotálamo-pituitario- adrenal, con un
incremento de los niveles de glucocorticoides.
Los glucocorticoides poseen receptores en las células serotoninérgicas que
incrementan la recaptura de la 5-HT y alteran la función de este sistema. Por otro
lado, la IL-6 se ha asociado con trastornos del sueño en pacientes deprimidos, o
mediante una asociación entre el aumento de las citocinas IL-6 y el TNF-α con la
depresión atípica. Además, de niveles incrementados de IL-6 en personas que
sufren depresión mayor. Por otro lado, se ha reportado que los efectos de los
43
tratamientos antidepresivos se asocian con una disminución de las citocinas pro-
inflamatorias, y con una reducción en los niveles de TNF-α después de realizar
tratamiento antidepresivo. Del mismo modo, se reportó por Hannestad y cols un
notable decrecimiento en los niveles de IL-1b después del tratamiento
antidepresivo.
2.2.5.5 Hipótesis del déficit de GABA en la depresión mayor.
La evidencia más fuerte que implica al sistema GABA-érgico en los trastornos
depresivos se basa en la reducción de los niveles de GABA en el plasma
sanguíneo y en el fluido cerebroespinal o en el tejido cortical de los pacientes
deprimidos.
Aunque los resultados iniciales fueron controversiales o carecían de significación
estadística, las evaluaciones más recientes de los déficits de GABA en el cerebro,
utilizando la técnica de espectroscopia de resonancia magnética muestran
reducciones sumamente altas del neurotransmisor GABA en la corteza occipital,
pero aún más, existen reducciones significativas en la concentración de GABA en
la corteza cingulada anterior y dorsomedial / dorsolateral de la corteza prefrontal de
los pacientes que padecen este tipo de trastorno. Curiosamente, los déficits de
GABA son más comunes o pronunciados en los subtipos de personas melancólicas
y resistentes al tratamiento de la depresión (-50%), mientras que las reducciones en
los pacientes deprimidos que no cumplen con los criterios melancólicos son menos
graves (-20%).
44
2.2.5.6 Hipótesis del glutamato en la depresión.
Un enorme conjunto de estudios clínicos sugiere que la fisiopatología de la
depresión se asocia con una exacerbación del sistema glutamatérgico.
Además, de cambios morfológicos y citoarquitecturales en un enorme conjunto de
superficies del cerebro que median comportamientos cognitivos y emocionales.
Paralelamente, una enorme proporción de datos conseguidos en modelos animales
presentan que los diversos tipos de estrés ambiental mejoran la liberación del
neurotransmisor glutamato en las superficies límbicas y corticales. Además, de
ejercer sus efectos en la remodelación de las espinas y los troncos dendríticos de
las neuronas, ocasionando la reducción de las sinapsis y probablemente
reducciones volumétricas que se asemejan a las observadas en los pacientes
deprimidos.
Ya que una enorme mayor parte de las neuronas y de sus sinapsis en estas
superficies cerebrales utilizan el glutamato como su neurotransmisor, se debería
reconocer que este sistema (glutamatérgico) es un mediador primario de la
enfermedad depresiva y, potencialmente, además una vía final común para la
acción terapéutica de los agentes antidepresivos. La prueba convincente de dichos
estudios clínicos indica que la transmisión de glutamato es anormalmente regulada
en las zonas límbicas y corticales en el cerebro de las personas deprimidas. Por
otro lado, el crecimiento de la prueba indica que cambios en la señalización
glutamatérgica se asocian con cambios de una mala habituación en la composición
y funcionalidad de los circuitos excitadores, ejemplificando, hay reportes de cambios
45
volumétricos medidos por histopatología post mortem y por la resonancia magnética
(RM). Simultáneamente, una gigantesca proporción de datos en modelos animales
sometidos al estrés, han mostrado que los diversos tipos de estrés ambiental
mejoran la liberación de glutamato, induce una reducción en el número de células
gliales, y alteran la transmisión sináptica en superficies límbicas y corticales.
El estrés además induce efectos poderosos sobre la composición y morfología en
el cerebro de roedores, dichos cambios incluyen una remodelación dendrítica,
reducciones de las sinapsis, la pérdida de la glía, y probablemente reducciones
volumétricas que se asemejan a las observadas en los pacientes deprimidos. Como
un corolario adicional, y como lo demuestran diversos estudios, es que la mala
habituación de la plasticidad cerebral por el aumento del glutamato en modelos
animales, por lo menos en cierta forma, podría ser revertida por los tratamientos
terapéuticos, incluyendo los tratamientos antidepresivos. Las raíces de la “hipótesis
de glutamato” se remontan a la década de 1990, una vez que los primeros
resultados mostraron que antagonistas de los receptores de NMDA tienen una
acción antidepresiva.
Uno de dichos fármacos, la ketamina, se demostró que disminuye inmediata y
extremadamente los indicios de la depresión. Sin embargo, tiene efectos adversos,
incluyendo indicios psicóticos y adicción. Ya que la ketamina actúa bloqueando un
tipo de receptor glutamatérgico conocido como NMDA, los científicos centran sus
esfuerzos para dilucidar las características antidepresivas de este fármaco. Al
realizarlo, esperaban desarrollar nuevos tratamientos que tengan la posibilidad de
aliviar la depresión sin generar las distorsiones mentales por las cuales es exitosa
46
la ketamina. Interesantemente, este equipo de científicos aisló un solo compuesto
que se genera una vez que el organismo metaboliza la ketamina, el 2R-6R–HNK,
que, al parecer, es responsable de tener el impacto antidepresivo y que no genera
ningún efecto colateral indeseable. Sorprendentemente, este metabolito no bloquea
a los receptores NMDA, sino que activa a los receptores de glutamato de tipo AMPA
y a diferencia de la ketamina, no es una sustancia adictiva.
2.2.5.6.1 Factores genéticos en el trastorno de depresión mayor
En fechas más actuales se ha planteado que la depresión tiene su origen en la
relación de componentes de los genes y del medio ambiente que desencadenan
alteraciones en la liberación de las monoaminas. Estudios de meta-análisis reportan
que las averiguaciones llevadas a cabo en parientes de pacientes que sufren
depresión más grande produjo una odd ratio preciada en 2.84, proponiendo un más
grande peligro de depresión más grande en familiares de primer nivel. De forma
notable, en 2 estudios se reportó que la depresión más grande hereditaria, perjudica
más a féminas que a hombres, 40% en damas versus 30% en hombres, y un 42%
en damas versus 29% en hombres. En adición a dichos resultados, los mismos
autores reportan asociaciones entre la depresión más grande y puntos de los genes
involucrados al sexo, arrojando correlaciones de +0.63 y +0.55, respectivamente.
Sin embargo, hasta la fecha se han informado casi 200 genes relacionados con el
trastorno depresivo más grande.
De todos los genes asociados, 7 se reportan con más grande significancia: 5HTTP
/ SLC6A4, APOE, DRD4, GNB3, HTR1A, MTHFR, y SLC6A3.
47
La identificación de todos dichos genes asociados a la depresión más grande fue
complicada gracias a una predominancia poligénica, con interrelaciones entre
variantes genéticas y las exposiciones del medio ambiente.
No obstante, hay reportes de ciertos genes involucrados con la afectación del
volumen de superficies cerebrales como el hipocampo y en pacientes con depresión
más grande y que incluyen: el gen de la COMT, el elemento de aumento endotelial
vascular (VEGF) y el receptor de glucocorticoides. Sin embargo, las mutaciones en
las zonas genéticas implicadas en la funcionalidad anómala del eje HPA (como el
alelo FKBP5) además se han asociado con un más grande peligro de depresión y
se asocian de manera semejante, con concentraciones anómalos de cortisol y de la
hormona ACTH en el plasma. Adicionalmente, se ha comunicado que los patrones
de metilación en el ADN que codifica para el BDNF, se han asociado con la
severidad de la depresión y la existencia de ideación suicida. Además, se ha
informado que un polimorfismo promotor de inserción/ deleción (5-HTTLPR) del gen
que codifica para el transportador de la recaptura de la serotonina (SLC6A4), está
referente con la ansiedad y con la resiliencia a la adversidad.
48
2.2.6 Fisiopatología
A pesar que no se conoce con total exactitud el mecanismo fisiopatológico
por el cual se da la depresión propuesto una posible conexión entre los más
recientes hallazgos a nivel celular y molecular, con los cambios anatómico-
funcionales que ocurren en el cerebro de los pacientes con DM. Estas dos
hipótesis neurobiológicas de la DM son la monoaminérgica, con énfasis en el
componente serotoninérgico; y la Neurotrófica.
2.2.6.1 Hipótesis monoaminérgica
Esta conjetura es el marco conceptual predominante que aborda la
fisiopatología de la DM, instituye que el síndrome se origina por la menor
disponibilidad de monoaminas en el cerebro, primordialmente de 5-HT y
noradrenalina (NA). La premisa originalmente se fundamenta en que la más
grande parte de los fármacos antidepresivos incrementan el grado cerebral
de 5-HT y NA por medio de la inhibición de su recaptura o de su degradación
enzimática. Estudios actuales aportan más grande soporte a la premisa.
Ejemplificando, imágenes con PET revelan que los pacientes con DM
presentan más grande expresión de la monoamino-oxidasa A (MAO-A) en la
CPF, la corteza temporal, el hipocampo, el tálamo, el núcleo accumbens
(NAc) y el mesencéfalo. Este hallazgo hace dar por sentado que la más
grande tasa de degradación de 5-HT y NA pertenece a los mecanismos
fisiopatológicos que atenúa la transmisión monoaminérgica. Por su lado, el
polimorfismo G1463A en el gen de la hTPH2 indica que la deficiencia
49
serotoninérgico radica en la síntesis de 5-HT, debido a que el que
corresponde cambio de aminoácido resulta en la pérdida del 80% de la
funcionalidad enzimática. La agrupación con la DM se asegura una vez que,
en un conjunto de 87 pacientes, el 10% portaba el polimorfismo G1463A, un
porcentaje de manera significativa mayor al costo encontrado (1%) en la
muestra (n=219) de individuos sanos. Una prueba clínica que apoya la
premisa monoaminérgica procede de estudios en pacientes sometidos al
protocolo de depleción del triptófano (Trp) cerebral. Una predicción del
paradigma es que la depleción permite la recaída depresiva sólo en esos
pacientes que respondieron al procedimiento con los inhibidores selectivos
de la recaptura de 5-HT (SSRIs).
Es limitado el número de estudios cuando se reduce el nivel cerebral de NA y
dopamina, sin embargo, los datos apuntan en la misma dirección que en la depleción
del Trp. Una evidencia a favor del componente noradrenérgico proviene de estudios
post-mortem en donde se midió la unión de un ligando del transportador de NA en
el locus coeruleus (LC). En una muestra de pacientes con DM se encontró una
menor densidad del transportador respecto a los sujetos control. Se postula que este
cambio es resultado de la menor biodisponibilidad de la NA en la sinapsis, lo que es
plausible considerando que la mayor expresión de la MAO-A en el mesencéfalo
estaría incrementando la degradación enzimática de la NA. Otro estudio en el LC
reporta aumento en la densidad de receptores α2-adrenérgicos (su impacto funcional
se discute más adelante.
50
Ilustración 4.Regulación de la función de serotonina
2.2.6.2 Hipótesis Neurotrófica
Esta hipótesis recomienda que la DM además se debería a la atrofia neuronal
producto de la menor expresión del componente de incremento derivado del
cerebro (BDNF). Además, ofrece que el estrés crónico desregula al eje HPA
propiciando la exposición sostenida del tejido nervioso al cortisol y, con ello,
la inhibición de la expresión del BDNF. Estudios post-morten aportan prueba
51
del mecanismo neurotrófico, puesto que se ha observado una menor
expresión del BDNF y de su receptor TrkB en el hipocampo y la CPF de
pacientes con DM, en relación a individuos sin padecimiento psiquiátrico al
instante del deceso. Otro análisis reporta que pacientes con DM bajo
procedimiento farmacológico presentan una más grande expresión del BDNF
en el hipocampo, comparado con pacientes sin procedimiento. Lo demás de
la prueba nace de estudios en roedores sometidos a estrés crónico. Un
impacto común de los paradigmas de estrés es la menor expresión del BDNF
y de su receptor TrkB en el hipocampo, en lo que la gestión crónica de
antidepresivos revierte el impacto del estrés sobre las dos proteínas. Además,
los antidepresivos disminuyen el mal inducido por el estrés sobre la
arborización dendrítica de las neuronas piramidales del hipocampo y
estimulan la neurogénesis.
La prueba conductual procede de modelos murinos de conducta depresiva.
Ejemplificando, se considera que la prueba del nado forzado (FST por sus
siglas en inglés) mimetiza el comportamiento de desesperanza del humano,
y pese a su simpleza metodológica tiene monumental costo predictivo de la
efectividad terapéutica de los antidepresivos. Con la FST se reporta que la
inyección de BDNF (un día anterior a la prueba) en el hipocampo de la rata
tiene impacto antidepresivo con efectividad parecido al procedimiento
farmacológico. Sin embargo, este impacto conductual agudo del BDNF
contrasta con el realizado de que solamente el procedimiento crónico (21
días) con antidepresivos aumentará la expresión del BDNF y su receptor en
52
esta misma especie. En otras palabras, el desfase entre el impacto
conductual en la FST y génico del BDNF debería tomarse con reserva como
soporte de la conjetura Neurotrófica
2.2.6.2.1 Alteraciones neurobiológicas en la depresión
Se han observado alteraciones neurobiológicas entre las que destacan:
- Cambios estructurales (como la disminución del volumen del hipocampo)
- Cambios neuroendocrinos
- Cambios celulares y moleculares (como alteraciones en el ciclo vital de las
neuronas y disminución de los factores neurotrópicos).
- Cambios estructurales: Según ciertos estudios de investigación básica y
neuroanatómica, las áreas neurocerebrales que se han visto implicadas en la
regulación afectiva son: la corteza prefrontal ventromedial (CPFVM), la corteza
prefrontal latero-orbital (CPFLO), la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL), la
corteza cingulada anterior (CCA), el cuerpo estriado, la amígdala y el hipocampo.
Estudios de hemodinamia llevados a cabo en estas áreas cerebrales en pacientes
con depresión mayor indicaron que, en comparación con las personas saludables,
se evidenció una hiperactividad en el córtex prefrontal (CPFVM y CPFLO) y una
hipoactividad en la CPDL, hecho que puede estar relacionado con los síntomas
manifestados en la depresión mayor. Por otra parte. Los resultados de los estudios
realizados mediante pruebas de resonancia magnética sugieren la existencia de una
disminución en la capacidad de conexión entre la amígdala y la CCA, que puede
afectar su función en la regulación emocional. En cuanto al hipocampo, estructura
53
clave en la regulación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, que se observa
alterado en los trastornos depresivos mayores, varios estudios han demostrado que
su volumen está significativamente reducido en los pacientes con depresión mayor
en comparación con los sujetos control. En un metaanálisis se encontró que la
reducción media del volumen ponderada por el tamaño de muestra fue del 8% en el
hemisferio izquierdo y del 10% en el derecho. Además, se ha demostrado que el
grado de reducción del hipocampo aumenta con respecto al número y la duración
de los episodios depresivos no tratados.
- Cambios neuroendocrinos: Las variaciones descritas en el hipocampo podrían
estar relacionados con la alteración de la regulación neuroendocrina y dar lugar a la
producción de mayores niveles de cortisol, esto afectaría a la neuroplasticidad
además de la resistencia celular, ya que esta se modula a través del factor
neurotrófico cerebral (BDNF, brain-derived neurotrophic factor). La excesiva
activación del eje hipotalámico-hipofisarioadrenal podría dar cabida a una cantidad
excesiva de cortisol y catecolaminas en la circulación sanguínea, que resultaría
tóxico para el cuerpo. El cortisol suprime el sistema inmune y antagoniza la insulina,
de esta manera contribuye a la dislipemia, diabetes tipo 2 y obesidad. Por otro lado,
el aumento de catecolaminas causa la activación plaquetaria, el aumento de
citocinas e interleucinas y puede contribuir al desarrollo de isquémica miocárdica y
arritmias ventriculares, así como arteriosclerosis e hipertensión. Lo mencionado es
de particular importancia debido a que varios estudios sobre la relación entre la
depresión y la ECV encontraron que los pacientes con depresión presentan un alto
riesgo de ECV10 y que la depresión empeora el pronóstico de las ECV y la
mortalidad.
54
- Cambios celulares y moleculares: Por otro lado, la depresión se asocia a
una alteración del ciclo vital de las neuronas ya que el aumento de la
concentración del cortisol puede contribuir a la degeneración y muerte
neuronal, en la medida en que este incremento reduce la concentración de
los niveles del BDNF, factor crítico para el ciclo vital de las neuronas. De esta
manera, algunos estudios preclínicos muestran que, en la depresión, así
como en el dolor y en el estrés, la neurogénesis y la producción de BDNF se
encuentran disminuidos. El BDNF o factor neurotrófico se relaciona con la
nutrición y con el ciclo vital de las neuronas. Algunos estudios preclínicos y
clínicos han sugerido que las situaciones de estrés crónico y de depresión
interfieren en el proceso normal de regulación del BDNF. En pacientes con
depresión mayor que no habían recibido tratamiento farmacológico, los
niveles séricos de BDNF fueron significativamente más bajos que en los
pacientes en tratamiento o en los sujetos control. Además, el estrés se puede
asociar con una disminución de la plasticidad neuronal40 y en modelos
animales se ha visto cómo en situaciones de dolor crónico hay una
disminución de la neurogénesis y la diferenciación neuronal en el hipocampo.
La depresión también aparece asociada con niveles bajos de los
neurotransmisores como la serotonina (5-HT) y noradrenalina (NE). En
diversos estudios de neuroimagen en pacientes no tratados con diagnóstico
de depresión mayor, se evidenció la existencia de una elevada densidad
global de los receptores de monoaminooxidasa A (MAO-A), que es la enzima
que metaboliza la 5-HT y la NE, además de generar niveles bajos de las
55
monoaminas. Las fibras ascendentes de los sistemas serotoninérgicos y
noradrenérgicos tienen su origen en núcleos del tallo encefálico e inervan el
sistema límbico, la corteza prefrontal y las estructuras asociadas, que están
directamente relacionadas con la salud neuronal y la regulación afectiva. Por
medio de este sistema se explica también la conexión de esta patología con
su sintomatología, debido a que la disminución en los niveles de 5-HT y NE
disminuye el umbral de dolor, por lo que ello constituirá un síntoma importante
en el enfermo depresivo. De esta manera bajo este modelo neurobiológico,
una predisposición genética junto a la exposición a estrés o dolor podrían
iniciar la cascada de alteraciones neurobiológicas que interrumpen la
dinámica del sistema y dan lugar a cambios funcionales (como la disfunción
del sistema serotoninérgico y noradrenérgico), estructurales como los ya
descritos en el hipocampo, neuroendocrinos y alteraciones subcelulares
(disminución del BDNF). Todo ello daría lugar a los síntomas depresivos,
emocionales, cognitivos, conductuales y somáticos de la depresión, así como
a sus manifestaciones sistémicas.
56
2.2.7 Formas clínicas
Se puede considerar a la depresión como una situación en la que se encuentra
alterado nuestro estado afectivo, dentro de esta alteración se hacen presenten
ciertas manifestaciones ya sean físicas o psicológicas las cuales van a tener
importancia al interferir con la vida cotidiana del individuo afectado.
La conducta negativa que está en todo momento presente, puede dar a entender
que no sea aceptada al igual que el tratamiento.
2.2.7.1 Síntomas de la depresión
Se le puede denominar síndrome depresivo a aquellos síntomas que surgen en el
transcurso de la depresión, dependiendo de cómo se observen los síntomas, esto
nos ayudará a evaluar las diversas formas clínicas.
La tristeza, la pérdida del interés hacia las cosas o la capacidad de obtener placer
son síntomas nucleares de la depresión.
57
Tabla 3.Síntomas de la depresión
SINTOMAS DE LA DEPRESIÓN
- Tristeza o depresión patológica. Tiene cualidades
negativas, que se manifiestan como tristeza, vacío,
desesperación y, en casos extremos, falta de
emoción.
A veces, puede estar enmascarado por otros síntomas.
- Falta de placer. Es difícil obtener recompensas
agradables por cosas agradables. Conduce al
aislamiento y la passivated.
SINTOMAS
- Trastorno de ansiedad secundaria a depresión.
AFECTIVOS
Representa el miedo a suceder cosas intensas e
irracionales, cosas malas y miedo, obligar a las
personas a mantener un estado continuo de alerta,
inquietud y desesperación, lo que les pide ayuda.
- Irritabilidad. Comportarse como una respuesta
conductual violenta, irrazonable y desproporcionada.
Resultando en aislamiento social.
- Indiferencia. El paciente es indiferente total.
- Cambio de pensamiento. Proceso lento e indeciso y

SINTOMAS
monótono, es difícil concentrarse y pensar. El
COGNITIVOS
contenido del pensamiento está invadido por
58
conceptos negativos que conducen a la
desesperación, la inutilidad, el pesimismo o la
negativa interna. Son distorsiones del medio
ambiente. (Que tenga mal augurio) y a usted mismo
(como una persona inútil).
- Pensamientos recurrentes: Muerte o suicidio.
- Deterioro cognitivo.
- La enfermedad de Alzheimer ocurre
esporádicamente cuando es joven. en el pronóstico
suele ser malo. Muestran desorientación, deterioro de
la memoria, aprende y presta atención.
- La suma de los síntomas físicos y su gravedad están
relacionados con la gravedad de la depresión:
A. Desnutrición. Fatiga, dolor de cabeza atípico, dolor
musculoesquelético, pérdida de peso, enfermedades del
SINTOMAS sistema digestivo (dispepsia, estreñimiento, pérdida de
FÍSICOS apetito, etc.).
B. Enfermedad cardíaca (dolor de pecho, taquicardia)
C. Trastornos del deseo sexual, del equilibrio o del sueño,
acompañados de distintos tipos de insomnio o insomnio.
59
- Cambios en las actividades psicomotoras.
Responder
- Entre todas las dinámicas corporales: mimetismo
facial, movimientos aislados o combinados,
apariencia general, postura, cambios de marcha,
lenguaje (lentitud, falta de iniciativa, silencio) o

SINTOMAS
rendimiento reducido
CONDUCTUALES
- La inhibición es una tendencia de aislamiento,
- El llanto, el intento de suicidio y el suicidio
aparecen todos en la depresión. También puede estar
relacionado con conductas agresivas, violentas o
histéricas y, en algunos casos, depresión.
Fuente propia.
2.2.7.2 Poblaciones especiales
2.2.7.2.1 Niño
En el caso de los niños los síntomas no son iguales que el resto, presentan
irritabilidad, reducen los juegos, cambios conductuales, hiperactividad,
disminuye el rendimiento escolar, problemas para concentrarse, frecuentes
llantos, bajo apetito y sueño, podría relacionarse con el abuso de sustancias
y en estos casos hay que tener cuidado y evaluar el riesgo de suicidio.
60
2.2.7.2.2 Adolescente
En esta etapa de la vida, existe un riesgo muy elevado de crisis vital, ya sea
por problemas externos o internos, por lo mismo esta es una de las etapas
con mayor riesgo para padecer depresión.
Se debe observar de cerca este grupo, ya que puede existir riesgo por un
abuso del alcohol así mismo como de las drogas, aislamiento, irritabilidad e
inclusive alteraciones con el apetito, ya sean anorexia o bulimia, falta de
horas de sueño, acompañado de ideas constantes de muerte. En la
adolescencia el suicidio está considerado como la segunda causa de
muertes, siendo los accidentes la primera, por lo que se considera el segundo
grupo etario de riesgo para suicidio después de los ancianos.
2.2.7.2.3 Mujer
Dentro de los factores de riesgo también se puede considerar el sexo, la
prevalencia duplica los casos de las mujeres que a los de los hombres, en
cuanto a depresión se refiere. En la edad reproductiva se da el síndrome
premenstrual (SPM), haciendo referencia un grupo de síntomas físicos y
conductuales que se dan unas cuantas semanas pre-menstruación,
aliviándose pocos días después que termina está de manera espontánea.
61
2.2.7.2.4 Anciano
La depresión está considerada como el trastorno psiquiátrico más frecuente
en ancianos, al no existir ciertos criterios diagnósticos específicos para este
grupo etario, por lo mismo se dice que está infradiagnosticado. Se puede
manifestar de manera inusual, sin tristeza, de manera incompleta o
enmascarada podemos incluir pérdida del apetito, falta de sueño, anergia,
pérdida de interés por las cosas, manifestaciones de ansiedad, ataques de
pánico, cuadros asociados, etc.
2.2.8 Fármacos utilizados en el tratamiento de depresión.
2.2.8.1 Esketamina
2.2.8.1.1 Mecanismo de acción
Esketamina es el enantiómero S de la ketamina racémica. Es un
antagonista no selectivo y no competitivo del receptor de N-metil -D-
aspartato (NMDA), un receptor ionotrópico de glutamato. A través del
antagonismo del receptor de NMDA, esketamina produce un aumento
transitorio de la liberación de glutamato que hace que aumente la
estimulación del receptor de ácido α -amino-3-hidroxi-5-metil-4-
isoxazolpropiónico (AMPAR) y causa posteriormente aumentos de la
señalización neurotrófica que pueden contribuir al restablecimiento de
la función sináptica en estas regiones cerebrales implicadas en la
regulación del estado de ánimo y del comportamiento emocional. El
62
restablecimiento de la neurotransmisión dopaminérgica en las
regiones cerebrales implicadas en la recompensa y la motivación, y la
disminución de la estimulación de las regiones cerebrales implicadas
en la anhedonia, pueden contribuir a la respuesta rápida.
2.2.8.1.2 Características farmacológicas de esketamina
Tabla 4. Farmacocinética de Esketamina
FARMACOCINÉTICA DE ESKETAMINA
Semivida terminal media tras la administración en

pulverizador nasal oscilaba generalmente entre 7 y
VIDA MEDIA 12 horas.
Tmax: 20 a 40 minutos tras la última pulverización
nasal
(Cmáx): 28, 56 y 84 mg
La unión a proteínas del plasma humano es en
UNIÓN A PROTEÍNAS promedio del 43 al 45 %. El grado de unión de
PLASMÁTICAS Esketamina a las proteínas plasmáticas no depende
de la función hepática ni renal.
-Se absorbe rápidamente en la mucosa nasal tras

administración nasal y puede medirse en el plasma
ABSORCIÓN / en 7 minutos después de una dosis
BIODISPONIBILIDAD -Biodisponibilidad absoluta media de 84 mg de
esketamina administrada en pulverizador nasal es
de aproximadamente el 48 %.
Esketamina se metaboliza ampliamente en el
hígado. La ruta metabólica principal de esketamina
en los microsomas hepáticos humanos es la N-
desmetilación para formar noresketamina. Las
METABOLISMO principales enzimas del citocromo P450 (CYP)
responsables de la N-desmetilación de esketamina
son CYP2B6 y CYP3A4. Otras enzimas CYP, como
CYP2C19 y CYP2C9, contribuyen en grado mucho
menor. Noresketamina se metaboliza
63
posteriormente por rutas dependientes del CYP a

otros metabolitos, de los que algunos experimentan
glucuronidación.
-TICLOPIDINA: Inhibidores de las enzimas

hepáticas
El tratamiento previo de sujetos sanos con ticlopidina
oral, un inhibidor de la actividad de la CYP2B6
hepática (250 mg dos veces al día durante 9 días
antes y en el día de la administración de esketamina)
no tuvo efecto alguno sobre la Cmáx. de esketamina
administrada en pulverizador nasal. El AUC∞ de
esketamina aumentó aproximadamente un 29 %. La
semivida terminal de esketamina no se vio afectada
por el tratamiento previo con ticlopidina.
-CLARITROMICINA
El tratamiento previo con claritromicina oral, un
inhibidor de la actividad de la CYP3A4 hepática (500
mg dos veces al día durante 3 días antes y en el día
INTERACCIONES DE de la administración de esketamina) aumenta la
OTROS Cmáx media y el AUC∞ de esketamina administrada
MEDICAMENTOS CON por vía nasal en aproximadamente el 11% y el 4 %,
ESKETAMINA respectivamente. La semivida terminal de
esketamina no se vio afectada por el tratamiento
previo con claritromicina.
-RIFAMPICINA: Inductores de enzimas hepáticas
El tratamiento previo con rifampicina oral, un inductor
potente de la actividad de múltiples enzimas CYP
hepáticas como CYP3A4 y CYP2B6 (600 mg diarios
durante 5 días antes de la administración de
esketamina) hacía descender los valores medios de
la Cmáx. y la AUC∞ de esketamina administrada en
pulverizador nasal en alrededor del 17 % y el 28 %,
respectivamente.
-OTROS PRODUCTOS INTRANASALES
El tratamiento previo de sujetos con antecedentes de
rinitis alérgica y expuestos previamente al polen de
gramíneas con oximetazolina administrada en
pulverizador nasal (2 pulverizaciones de solución al
64
0,05 % administradas 1 hora antes de la

administración nasal de esketamina) tuvo efectos
leves sobre la farmacocinética de la esketamina.
-MIDAZOLAM
La administración nasal de 84 mg de esketamina dos
veces por semana durante 2 semanas redujo la
AUC∞ plasmática media de midazolam oral (dosis
única de 6 mg), un sustrato de la CYP3A4 hepática,
INTERACCIONES DE
en alrededor del 16 %.
ESKETAMINA CON
-BUPROPIÓN
OTROS FÁRMACOS
La administración nasal de 84 mg de esketamina dos
veces por semana durante 2 semanas no afectó a la
AUC plasmática media de bupropión oral (dosis
única de 150 mg), un sustrato de la CYP2B6
hepática.
INDICACIONES Y
Administración nasal, oral, intravenosa
ADMINISTRACIÓN
Tras la administración intravenosa de esketamina

radiomarcada, aproximadamente el 78 % y el 2 % de
la radioactividad administrada se recuperaba en la
orina y las heces, respectivamente. Tras la
administración oral de esketamina radiomarcada,
aproximadamente el 86 % y el 2 % de la radiactividad
ELIMINACIÓN
administrada se recuperaba en la orina y las heces,
respectivamente. La radioactividad recuperada
consistía principalmente en metabolitos de
esketamina. Con las vías de administración
intravenosa y oral, < 1 % de la dosis se excretaba en
la orina como fármaco intacto.
65
ANTES DEL TRATAMIENTO:
-Antes de la administración debe determinarse la

presión arterial.
-Si la presión arterial basal es elevada, deben

sopesarse los riesgos de aumentos a corto plazo de
la presión arterial y el beneficio del tratamiento. No
debe administrarse si un aumento de la presión
arterial o de la presión intracraneal supone un riesgo
grave.
VALORACIONES ANTES -Los pacientes con enfermedades cardiovasculares

Y DESPUÉS DEL o respiratorias clínicamente significativas o
TRATAMIENTO inestables precisan precauciones adicionales. En
estos pacientes, se debe administrarse en un
entorno en el que se disponga de un equipo de
reanimación adecuado y de profesionales sanitarios
con formación en reanimación cardiopulmonar
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
-Debido a la posibilidad de sedación, disociación y

elevación de la presión arterial, los pacientes deben
ser vigilados por un profesional sanitario hasta que
se considere que están clínicamente estables y listos
para abandonar el centro sanitario
-Hipersensibilidad al principio activo, ketamina, o

a alguno de los excipientes.
-Pacientes en quienes el aumento de la presión
arterial o de la presión intracraneal suponga un
riesgo grave.
-Pacientes con vasculopatía aneurismática
CONTRAINDICACIONES (incluida la de vasos intracraneales, torácicos o de la
aorta abdominal o de arterias periféricas).
-Pacientes con antecedentes de hemorragia
intracerebral.
-Episodio cardiovascular reciente (en las 6
semanas previas), incluido el infarto de miocardio
(IM)
66
-No se recomienda usarlo en pacientes

embarazadas.
Tabla 5.Reacciones adversas de la esketamina
Sistema de Reacción adversa al medicamento

clasificación de
órganos Frecuencia
Muy Frecuentes Poco
frecuentes frecuentes
Trastornos Disociación Estado de ánimo -
psiquiátricos eufórico, agitación,
ansiedad, ilusión,
irritabilidad, crisis de
angustia, alteración de
la percepción del
tiempo, alucinaciones
(incluyendo las
visuales),
desrealización
Trastornos del Mareos, Deterioro mental, -
sistema nervioso cefalea, temblor, letargo,
disgeusia, disartria, parestesia,
somnolencia, sedación
hipoestesia
Trastornos - Visión borrosa -
oculares
Trastornos del Vértigo Hiperacusia, -
oído y del laberinto Acúfenos
Trastornos - Taquicardia -
cardíacos
Trastornos - Hipertensión -
vasculares
67
Trastornos - Molestias nasales, -

respiratorios, sequedad nasal
torácicos y (incluyendo costras
mediastínicos nasales), prurito nasal
Trastornos Náuseas, Sequedad de boca, Hipersecreción
gastrointestinales vómitos hipoestesia oral salival
Trastornos de la - Hiperhidrosis -
piel y del tejido
subcutáneo
Trastornos renales - Polaquiuria, Disuria, -
y urinarios urgencia miccional
Trastornos - Sensación anormal, -
generales y sensación de
alteraciones en el embriaguez, sensación
lugar de de cambio de
administración temperatura corporal
Exploraciones - Aumento de la presión -
complementarias arterial
2.2.8.2 Vilazodone
2.2.8.2.1 Mecanismo de acción:
La vilazodone inhibe de manera potente y selectiva la recaptación de
serotonina, potenciando de esta manera la actividad de la serotonina
en el SNC, es también un agonista parcial con gran afinidad sobre los
receptores serotonérgicos 5-HT1A, no obstante, se desconoce el
resultado neto de esta acción sobre la transmisión serotonérgica y su
participación en el efecto antidepresivo de esta. Se une con gran
afinidad al sitio de recaptación de la serotonina, pero no a los sitios de
recaptación de la norepinefrina ni de la dopamina
68
Ilustración 5.Hipótesis del receptor del neurotransmisor en la acción del

antidepresivo.
2.2.8.2.2 Características farmacológicas de vilazodone
Tabla 6. Farmacocinética de vilazodone
FARMACOCINÉTICA DE VILAZODONE
Tmax: 4 a 5 horas
VIDA MEDIA
(Cmáx) promedio es de 156 ng/ml
Su concentración en plasma en ayuno son

aproximadamente el 50% en comparación con el
AUC estado de no ayuno. Esto puede tener como
consecuencia una disminución en la eficacia de
algunos pacientes.
UNIÓN A PROTEÍNAS Se une a proteínas plasmáticas en aproximadamente
PLASMÁTICAS un 96% a un 99%.
69
Se metaboliza rápidamente, principalmente vía

METABOLISMO CYP3A4 y en menor medida por la vía CYP2C19 Y
CYP2D6 y posiblemente por la carboxilesterasa
No Administrar junto a IMAO y tomarlo con alimento

aumenta su biodisponibilidad, En los pacientes que
reciben fuertes inhibidores de la CYP3A4
(ketoconazol), la dosis de vilazodona no debería ser
superior a los 20 mg por día; en este escenario, los
niveles plasmáticos de la vilazodona pueden
incrementarse hasta en un 50%. Por otra parte, en
INTERACCIONES
los enfermos tratados con inhibidores moderados de
la CYP3A4, por ejemplo, la eritromicina, la dosis
tampoco debería superar los 20 mg en los enfermos
que presentan efectos adversos intolerables. Por el
contrario, la dosis no debe ser ajustada en los
pacientes que utilizan inhibidores leves de la CYP3A4
(cimetidina).
INDICACIONES Y
Su administración es oral
ADMINISTRACIÓN
ELIMINACIÓN Se elimina por vía renal y a través de las heces
Los efectos adversos más frecuentes, asociados con

el tratamiento con vilazodona, son la diarrea, las
náuseas, el insomnio y los vómitos. También se han
EFECTOS ADVERSOS referido mareos, sequedad de boca, fatiga, sueños
anómalos, disminución de la libido, artralgias y
palpitaciones. En los estudios clínicos, la vilazodona
no se asoció con cambios importantes en el peso
70
corporal, los signos vitales o los hallazgos

electrocardiográficos
No usarse de manera concomitante con inhibidores

de la monoaminooxidasa (IMAO) ni en pacientes que
CONTRAINDICACIONES
recibieron un IMAO en el transcurso de los 14 días
precedentes.
Como se mencionó, la vilazodona es un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) y un
agonista parcial de los receptores de serotonina 5-
HT1A. Posiblemente, los efectos de la vilazodona se
USOS TERAPEUTICOS vinculen con el incremento de la actividad
serotoninérgica en el sistema nervioso central; la
vilazodona se une con fuerte afinidad al sitio de
recaptación de la serotonina, pero no al de la
norepinefrina o la dopamina
71
2.2.8.3 Mirtazapina
Tabla 7.Mecanismo de acción de mirtazapina
MECANISMO DE ACCIÓN DE MIRTAZAPINA

En cuanto a su perfil de unión, mirtazapina es sobre todo un antagonista. Los
receptores implicados incluyen: alfa 2, histamina 1, y receptores de serotonina
5HT2A, 5HT2C y 5HT3.
Bloquea los autorreceptores alfa 2 en
las neuronas noradrenérgicas y los
Agonistas α2
heterorreceptores alfa 2 en las
neuronas serotoninérgicas.
La activación de los receptores α2

desencadenan señales inhibitorias que
producen la liberación de
noradrenalina, por lo que la neurona
noradrenérgica pierde su inhibición, en
Bloquea los autorreceptores α2 conclusión, cuando la mirtazapina
presináptico: bloquea los receptores alfa 2 bloquea la
señal inhibitoria, aumentando así la
liberación de noradrenalina inter
sináptica.
Las neuronas serotoninérgicas también

Bloquea receptores alfa2 son inhibidas por los receptores alfa 2,
somatodenríticos en las estos receptores se encuentran
neuronas 5HT: ubicados en la región somatodendrítica.
La mirtazapina desinhibe las neuronas
serotoninérgicas en el rafe dorsal,
72
produciendo un aumento de la
liberación de serotonina en la corteza.
Ilustración 6.Mecanismo de acción de Mirtazapina en su alfa 2 y receptores de

serotonina
FUENTE: https://psicofarmacologia.com/antidepresivos/mirtazapina-mecanismo-accion-indicaciones-
efectos-adversos-farmacocinetica-posologia#Farmacocinetica
2.2.8.3.2 Características farmacológicas de mirtazapina
Tabla 8.Farmacocinetica de mirtazapina
FARMACOCINÉTICA DE MIRTAZAPINA
Tmax: 37 horas mujeres, 26 horas hombres

VIDA MEDIA Cmax : 2 horas
AUC -
UNIÓN A PROTEÍNAS Su ligadura a proteínas plasmáticas es de alrededor

PLASMÁTICAS de 85%
73
Hepático, se metaboliza extensamente; las mayores

vías de metabolización son la demetilación
METABOLISMO
(intervención del citocromo 3A) y la hidroxilación
(intervención de los citocromos 2D6 y 1A2)
No presenta interacciones farmacológicas

INTERACCIONES significativas
Completamente por vía oral

INDICACIONES Y
ADMINISTRACIÓN
ELIMINACIÓN Orina (75%) y heces (15%)
Aumento de peso; somnolencia, sedación, cefalea,

EFECTOS ADVERSOS letargia, mareo, temblor; boca seca, náusea,
diarrea, vómito, ansiedad, insomnio.
Hipersensibilidad. Uso concomitante con IMAO.

CONTRAINDICACIONES
En adultos para episodios de depresión mayor

USOS TERAPEUTICOS
2.2.8.4 Vortioxetina
Es un antidepresivo tricíclico con una larga duración de su acción. No se conoce por
completo, pero parece que está relacionado con la modulación directa de la
actividad del receptor serotoninérgico y la inhibición del transportador de la
serotonina. Los estudios in vitro señalan que la vortioxetina es un antagonista de los
receptores 5-HT3, 5-HT7 y 5-HT1D, un agonista parcial del receptor 5-HT1B, un
agonista del receptor 5-HT1A y un inhibidor del transportador de la 5-HT, lo que
74
conduce a la modulación de la neurotransmisión en varios sistemas, incluyendo
predominantemente el de la serotonina, pero probablemente también el de la
noradrenalina, dopamina, histamina, acetilcolina, GABA y los sistemas del
glutamato. Monografía creada el 5 de octubre de 2014.Equipo de redacción de IQB
(Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y
Tecnología Médica -ANMAT - Argentina)
2.2.8.4.2 Características farmacológicas de vortioxetina
Tabla 9. Farmacocinética de vortioxetina
FARMACOCINÉTICA DE VORTIOXETINA
Tmax: 7 a 11 horas
VIDA MEDIA
Las concentraciones plasmáticas en estado
AUC estacionario se alcanzan normalmente al cabo de dos
semanas de tratamiento.
La unión a las proteínas plasmáticas en los seres

UNIÓN A PROTEÍNAS
humanos es del 98%, independientemente de las
PLASMÁTICAS
concentraciones plasmáticas
La vortioxetina se metaboliza extensamente

METABOLISMO principalmente por oxidación a través de las
isoenzimas del citocromo P450 CYP2D6, CYP3A4 /
75
5, CYP2C19, CYP2C9, CYP2A6, CYP2C8 y CYP2B6
y posterior conjugación con ácido glucurónico.
Pueden desarrollarse reacciones adversas, algunas
de las cuales son graves o mortales, en pacientes
que utilizan inhibidores de la monoamino-oxidasa

INTERACCIONES
(IMAO) o que recientemente han interrumpido un
IMAO y comenzado un tratamiento antidepresivo (s)
serotoninérgico
La dosis inicial recomendada es de 10 mg
administrados por vía oral una vez al día

INDICACIONES Y
independientemente de las comidas. La dosis debe
ADMINISTRACIÓN
entonces ser aumentada a 20 mg/día, según la
tolerancia.
Cantidades insignificantes de vortioxetina sin alterar

ELIMINACIÓN
se excretan en la orina hasta en 48 horas
Trastornos del metabolismo y de la nutrición:
frecuente: apetito disminuido
EFECTOS ADVERSOS Trastornos psiquiátricos: frecuente: sueños
anormales; poco frecuente: bruxismo
Trastornos del sistema nervioso: frecuente: mareo
76
Los antidepresivos aumentan el riesgo de
pensamientos y comportamientos suicidas en niños,
adolescentes y adultos jóvenes. Por el contrario, el
CONTRAINDICACIONES riesgo no aumenta en los pacientes mayores de 24
años y, en los pacientes mayores de 65 años se
observa una tendencia hacia la reducción en este
riesgo con el uso de antidepresivos.
La vortioxetina se utiliza para tratar la depresión en
adultos. La vortioxetina pertenece a una clase de
medicamentos llamados moduladores de serotonina.

USOS TERAPEUTICOS
Actúa principalmente al aumentar la cantidad de
serotoninas, una sustancia natural en el cerebro que
ayuda a mantener el equilibrio mental.
77
2.2.8.5 Trazodona
La trazodona es el primer antidepresivo con un mecanismo de acción dual, que
involucra la inhibición del transportador de serotonina (SERT) y el antagonismo del
receptor de serotonina tipo 2 (5-HT 2) (los receptores 5-HT 2A y 5-HT 2C).
La evidencia preclínica indica que la actividad antidepresiva de los ISRS y los IRSN
se debe probablemente al bloqueo de SERT (transportador de serotonina), que
hace que la serotonina ejerza un efecto agonista sobre los receptores de 5-HT
(serotonina).
Sin embargo, esta acción agonista de la serotonina también actúa sobre otros
subtipos de receptores de serotonina, como los receptores 5-HT 2A y 5-HT 2C, que
se cree que son la causa de reacciones adversas comúnmente asociadas con el
tratamiento con ISRS Y SNRI, que incluye insomnio, disfunción sexual y trastornos
de ansiedad.
A diferencia de los ISRS y los IRSN, la IRAG como la trazodona inhibe el
antagonismo de los receptores tanto SERT como 5-HT 2A y 5-HT 2C, evitando así
los problemas de tolerancia normalmente asociados con la estimulación 5-HT 2A
78
Además, se ha propuesto que el antagonismo simultáneo de 5-HT 2A / 2C y la
inhibición de SERT pueden tener un efecto sinérgico, que puede potenciar la
actividad antidepresiva de IRAG y puede mejorar la tolerancia al tratamiento.
Además, la trazodona tiene efectos antagonistas sobre los receptores adrenérgicos
α1 y α2 y los receptores H1 de histamina, y tiene efectos anticolinérgicos mínimos.
También se sabe que en dosis bajas (25-100 mg), la trazodona tiene efectos
terapéuticos e hipnóticos.
Se sabe que las acciones de varios sistemas neurotransmisores (como la
serotonina, noradrenalina, dopamina, acetilcolina e histamina) están relacionadas
con los mecanismos de activación.
Por lo tanto, al inhibir varios de estos sistemas de neurotransmisores, es posible
cambiar efectivamente la vigilia e inducir el sueño. La eficacia de la trazodona a este
respecto puede explicarse por su capacidad para inhibir los receptores H 1 y puede
potenciar el efecto inductor del sueño del bloqueo del receptor H 1 al antagonizar
simultáneamente los receptores 5-HT 2A y α-adrenérgicos.
79
Ilustración 7. Mecanismo de acción de trazodona
Fuente: Tonixpharma
Ilustración 8.Acción de Trazadona en su receptor.
FUENTE: Stalh SM. CNS Spectr.Vol 15, No 2.2010
80
2.2.8.5.2 Características farmacológicas de trazodona
Tabla 10.Características farmacológicas de trazodona
FARMACOCINÉTICA DE TRAZODONA
La eliminación es bifásica, con una vida media de

alrededor de 1 hora para la fase inicial, y alrededor de
VIDA MEDIA
8 horas para la segunda fase, dando una vida media de
eliminación terminal de 5 - 13 horas.
AUC 6.32-5.80 µg hml
UNIÓN A PROTEÍNAS 85% - 95%

PLASMÁTICAS
El metabolismo en el hígado es extenso pero ninguno

METABOLISMO
de los metabolitos es farmacológicamente activo.
 Acebutolol: Cuando se usa trazodona en

combinación con acebutolol, el riesgo o la
gravedad de la prolongación del intervalo QTc
pueden aumentar.
 Acemetacina: Cuando se usa trazodona en
combinación con acemetacina, puede aumentar
el riesgo o la gravedad de hemorragia
gastrointestinal.
INTERACCIONES  Adenosina: Cuando se usa trazodona en
combinación con adenosina, puede aumentar el
riesgo o la gravedad de la prolongación del
intervalo QTc.
 Adinazolam: Cuando se combina adinazolam
con trazodona, puede aumentar el riesgo o la
gravedad de los efectos secundarios.
 Alfentanilo: Cuando la trazodona se combina
con el alfentanilo, puede aumentar el riesgo o la
gravedad del síndrome serotoninérgico.
Para el tratamiento de la depresión mayor o ansiedad
INDICACIONES Y
generalizada:
ADMINISTRACIÓN
Administración oral:
81
 Adultos: Inicialmente, 150 mg/día PO en dosis

divididas, aumentando la dosis en 50 mg/día
cada 3-4 días, según sea necesario, si bien es
preferible una escalada más lenta que puede ser
mejor tolerada. La dosis diaria máxima es 400
mg PO/día para pacientes ambulatorios y 600
mg/día PO para los pacientes hospitalizados. La
terapia de mantenimiento se debe ser la dosis
efectiva más baja.
 Adolescentes y los niños de 6-18 años de
edad: se recomiendan inicialmente 1.5-2 mg/
kg/día PO en dosis divididas.
 Ancianos y pacientes debilitados: en general,
los pacientes de edad avanzada pueden requerir
una dosis inicial más baja y un ajuste más lento
de la dosis en comparación con los adultos más
jóvenes.
La eliminación es principalmente a través de la orina,
excretándose alrededor del 75% de la dosis,
ELIMINACIÓN principalmente en forma de metabolitos, dentro de las
72 horas. Alrededor del 20% se excreta por vía biliar en
las heces.
Los principales efectos adversos de la trazodona

incluyen dolores de cabeza, fatiga, mareos y
somnolencia / somnolencia. Otros riesgos incluyen
efectos anticolinérgicos (sequedad de boca),
hipotensión ortostática, prolongación del intervalo QT y
aumento de los pensamientos suicidas.
EFECTOS ADVERSOS
Los riesgos de prolongación del intervalo QT y arritmias
se deben a la interacción de la trazodona con los
canales de potasio hERG. Los antidepresivos están
asociados con un mayor riesgo de pensamientos
suicidas, especialmente en adultos jóvenes,
adolescentes y niños.
Hipersensibilidad. Intoxicación por alcohol o con

CONTRAINDICACIONES hipnóticos. Infarto agudo de miocardio.
82
Se usa para tratar la depresión, la ansiedad o una

combinación de depresión y ansiedad. Puede ser útil si
USOS TERAPEUTICOS
tiene problemas como mal humor, falta de sueño y falta
de concentración.
2.2.8.6 Tianeptina
2.2.8.6.1 Mecanismo de acción:
La tianeptina; es un antidepresivo atípico que no utiliza interruptores
monoaminérgicos, por lo que pone en marcha mecanismos de transducción
diferenciales que son responsables del efecto antidepresivo. No es un antidepresivo
tricíclico. Tiene efectos antidepresivos, con un efecto ansiolítico adicional que no
conlleva a la presencia de sedación además de tener propiedades estabilizadoras
del estado anímico
2.2.8.6.2 Características farmacológicas de tianeptina
Tabla 11. Características farmacológicas de tianeptina
MECANISMO DE ACCION DE TIANEPTINA

Se comportan como agonista de receptores opioides Mu; en
menor medida, Delta, sin afectar al receptor Kappa. Pese a
su afinidad sobre estos receptores, no provoca tolerancia,
ya que no pierde su eficacia tras el tratamiento continuado.
MECANISMO
La especial acción de la tianeptina sobre receptores
OPIODÉRGICO
opioides puede explicar la liberación de dopamina en el
sistema límbico y además participar en la modulación de
mecanismos glutamatérgicos.
Moduló los cambios en la expresión de los transportadores

MECANISMOS
gliales de glutamato inducidos por el estrés, disminuyendo
GLUTAMATÉRGICOS
los niveles tóxicos de glutamato extracelular.
83
Potencia la función del receptor AMPA a través de dos

mecanismos interrelacionados:
-Facilitando la fosforilización de la subunidad GLuA1
-Aumentando la síntesis y el tráfico de receptores AMPA

hacia la membrana (AMBOS MECANISMOS AUMENTAN
LA SENSIBILIDAD DE LOS RECEPTORES AMPA);
provocando que haya más canales en la superficie de
membrana y que estos sean a la vez más eficaces.
-Incrementa los niveles de BDNF, que es un importante

mediador de la plasticidad neuronal en el hipocampo como
en la amígdala; en casos de depresión existe una atrofia y
pérdida neuronal a causa de la disminución de BDNF.
NEUROTROFINAS Y -La tianeptina puede contrarrestar los efectos

EFECTO neurodegenerativos de la depresión al aumentar la
ANTIDEPRESIVO expresión genética de diversos factores neurotrófico, que
producen el aumento de BDNF.
-Se postula que esta neurotrofina está implicada en el

efecto antidepresivo de la tianeptina.
-Tanto la inflamación como el estrés oxidativo están

íntimamente relacionados entre sí y pueden participar en la
fisiopatología de la depresión
INFLAMACIÓN Y
EFECTO -La tianeptina; presenta capacidad para atenuar el estrés
ANTIDEPRESIVO oxidativo (ROS), al normalizar los niveles de malonil
aldehído (marcador oxidativo), que fue aumentando en la
depresión.
-La eficacia antidepresiva de la tianeptina se manifiesta en

los efectos que exhibe sobre la neuroplasticidad en
NEUROPLASTICIDAD
determinadas zonas cerebrales, al inducir neurogénesis.
-Efectos más marcados en la neurogénesis se deben:
84
1)Aumento de la fosforilación de los receptores de

glutamato, en concreto la subunidad GluA1 del receptor
AMPA, y
2) Aumento de las cinasas intracelulares dependientes de
los mismos.
2.2.9 Hipótesis
 Los trastornos depresivos serán multifactoriales y tendrán etiología no
definida.
 Los medicamentos para tratar la depresión tendrán múltiples efectos
secundarios para el paciente
85
CAPÍTULO III
3. Método
3.1 Diseño
El diseño del siguiente trabajo es no experimental, descriptivo simple.
3.2 Muestra
 Se tomó como Muestra el estudio de trabajos de investigación previamente
propuestos y publicados por lo que nuestro trabajo es un trabajo de
recopilación de estos mismos.
3.3 Instrumento
 Se usó guías observacionales, tesis y artículos médicos además de una
encuesta validada y llevada a cabo en una revista científica.
3.4 Procedimiento
 Para realizar el siguiente trabajo se realizó primero la búsqueda de
información referente a nuestro tema, posteriormente se hizo la recopilación
de datos significativos para el trabajo siendo estos tomados de Tesis,
artículos académicos y revistas médicas siendo claramente referenciadas las
fuentes.
 Finalmente se dieron las conclusiones sobre el tema tratado siendo:
Síndrome Depresivo.
86
CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Según Martina Chávez en su tesis para obtener el grado académico de Doctor en
Ciencia de la Salud sobre Depresión, alcoholismo y violencia conyugal en el adulto
mayor según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2014-2015. Los
resultados obtenidos fueron los siguientes:
En ambas ENDES 2014 y 2015 se entrevistaron a 11411 adultos mayores. El 46%
de los adultos mayores (n=5270) fueron entrevistados en la ENDES 2014 y el 54%
restante (n=6141) en la ENDES 2015. La edad promedio de la población adulta
mayor entrevistada alcanzó los 70,59 ± 8,09 años. Para el ENDES 2014, el
promedio alcanzado fue de 71±8 y para el ENDES 2015, el promedio fue de 70±8
años. Tanto hombres como mujeres mantuvieron un promedio similar de 71±8 años
La edad máxima alcanzada fue de 97 años y la edad mínima fue de 60 años. El
rango de edad entre 60 a 74 años de edad fue el más frecuente entre los adultos
mayores; estas características se mantuvieron similares en ambos años.
87
Ilustración 9. Distribución de la Edad de la población adulta mayor. ENDES PERÚ

2014- 2015
FUENTE: ENCUESTA DEMOGRÁFICA Y DE SALUD 2014-2015

http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12672/9210/Martina_chm.pdf?sequence=1
88
Ilustración 10.Variables socio demográficas de la población adulta mayor. ENDES

PERÚ 2014-2015

89
La prevalencia de síndrome depresivo mayor se incrementó en un 2% en la ENDES
2015 respecto a la ENDES 2014 (8,1% vs 6,7% respectivamente), lo cual explica el
descenso del síndrome depresivo menor de la ENDES 2014 respecto a la ENDES
2015.
Ilustración 11.Prevalencia de Síndrome Depresivo

En ambas ENDES el síndrome depresivo mayor afectó más a las mujeres que los
adultos mayores hombres (ENDES 2014 8,8% vs ENDES 2015 10,4%).
El grupo de edad más afectado por el síndrome depresivo mayor correspondió a los
adultos mayores de 85 y más años de edad para los dos años, con un ligero
incremento en la ENDES 2015 (13,5% n=296) vs ENDES 2014 (12,1% n=212). Sin
embargo, en el grupo de 75 a 84 años se produjo un ascenso de tres puntos
porcentuales (ENDES 2014 = 7,7% vs ENDES 20151 = 0,7%).
Respecto al grado de instrucción, los adultos mayores que no tienen educación
obtuvieron una mayor prevalencia de síndrome depresivo mayor, respecto a los
poseen educación superior, representando el 11,7%(n=161 ENDES 2014),
90
situación que se incrementó en tres puntos porcentuales en el año siguiente 14,9%
(n=216 ENDES 2015).
Es notorio destacar que, en el grupo poblacional con educación superior, igualmente
se produjo un incremento de 2,4% (ENDES 2014) vs 4,7%(ENDES 2015). Se
aprecia que la prevalencia de síndrome depresivo disminuye conforme se
incrementan el nivel de instrucción de los adultos mayores, lo cual fue
estadísticamente significativo.
Respecto al estado civil, los adultos mayores viudos, separados, solteros y
divorciados representaron el 28,4% (ENDES 2014) vs 31,2%(ENDES 2015) a
diferencia de los casados y convivientes que representaron 11,7%(ENDES 2014)
vs 12,7%(ENDES 2015). En los adultos mayores viudos se observó una mayor
prevalencia de síndrome depresivo a diferencia de los casados o convivientes,
diferencia que fue estadísticamente significativo.
Los adultos mayores que no tienen pareja (últimos doce meses) en comparación de
los que tienen pareja, representó un factor asociado para la presencia de síndrome
depresivo mayor. Para la ENDES 2014 representó un 5,5% (n=195) vs un 6,7%
(n=269) para la ENDES 2015, lo cual representó una diferencia estadísticamente
significativa.
Con relación al factor “rol que cumplen en el hogar”, en la ENDES 2014 la mayor
prevalencia estuvo en los adultos mayores que son suegros(as) en un 9,0%(n=12)
91
en cambio en la ENDES 2015 la mayor prevalencia fue en el grupo de adultos
mayores que son esposos(as) 8,8%(n=124).
Los adultos mayores que residen en el área rural presentaron una mayor
prevalencia de síndrome depresivo a diferencia de los adultos mayores que residen
en el área urbana 9,1%(n=163 ENDES 2014) vs 13,2%(n=252 ENDES 2015),
inclusive con un incremento de 3,2 puntos porcentuales.
Respecto al factor contar con un seguro de salud, los adultos mayores que no
contaban con un seguro y presentaron síndrome depresivo mayor fue de
5,9%(ENDES 2014) vs 8,3%(ENDES 2015), se incrementó más de tres puntos
porcentuales.
Los adultos mayores que se encontraban en el primer y segundo quintil de riqueza
(pobres) fueron los más afectados para la presencia del síndrome depresivo mayor,
con un 18,2% (ENDES 2014) vs 24,6%(ENDES 2015), evidenciándose una
moderada tendencia al aumento.
La prevalencia de síndrome depresivo mayor se incrementó más en los adultos
mayores que refirieron tener alguna discapacidad (limitación para moverse, oír, ver
o entender) en comparación con aquellos que no refirieron no presentar una
discapacidad (ENDES 2014 14,3% (n=76) vs ENDES 2015 17,4%(n=119).
92
Ilustración 12.Niveles de Síndrome depresivo según variables sociodemográficas

93
4.2. DISCUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
En la investigación se analizaron aspectos que presentan relevancia ante la salud
mental en población de edad adulta en el Perú. Esto apoyado en resultados
obtenidos en las ENDES 2014 y 2015 así como, su asociación con ocho variables
independientes, ya sean edad, sexo, grado de instrucción, tener pareja, clase
socioeconómica, poseer seguro, residencia y alguna discapacidad que se encuentre
presente.
Se han calculado los ods ratio (OR) crudos encontrándose una asociación
estadísticamente significativa para siete variables. Estos fueron los resultados:
 En las dos ENDES, se encontró que las mujeres tenían el doble de las
probabilidades de sufrir depresión severa que los hombres mayores. [(2014:
OR 2,1(IC95%1,7-2,7) y 2015: OR 2,1(IC95%1,7-2,7)].
 Las personas mayores de 75 años o más tienen 1.7 veces más de
probabilidades de sufrir depresión grave que los adultos entre 60 y 74 años.
Esto ocurre repetidamente para las dos ENDES. [(2014: OR 1,53(IC95%1,2-
1,9) y 2015: OR 1,7(IC95%1,4-2,1)].
 En comparación con los adultos sin educación, estos tienen el doble de
probabilidades de sufrir depresión severa. [(2014: OR 2,3(1,9-2,9) vs 2015:
OR 2,6(2,1-3,1)].
 Las personas mayores que viven en zonas rurales tienen 2,4 veces más
probabilidades de sufrir depresión grave que las que viven en zonas urbanas.
[(2014: OR 1,7(1,3-2,1) vs 2015: OR 2,4(2,0-2,9)].
94
 Las personas mayores que son pobres tienen el doble de posibilidades de
sufrir depresión que las personas que no lo son. Aquí entran los adultos entre
el primer y segundo quintiles. [(2014: OR 2,3(1,8-2,9) vs 2015: OR 2,9(2,4-
3,6)].
 Los adultos mayores que cuentan con discapacidades, están más propensos
a presentar un síndrome depresivo, para ser exactos una probabilidad de 2,6
veces mayor, que los que no refieren discapacidades. [(2014: OR 2,6 (2,0–
3,5) vs 2015: OR 2,8 (2,2 – 3,5)].
 Aquellos que sufren algún tipo de violencia conyugal también tienden a ser
más propensos a presentar algún síndrome depresivo que aquellos a los
cuáles no la presenten o refieran, esta cifra presentó una disminución de un
año al otro. [(2014: OR 4,9 (2,4 - 10,2) vs 2015: OR 2,5 (0,9 - 6,5)].
Para la variable síndrome depresivo, todas las variables resultaron asociadas, a
excepción del hecho de contar con un seguro de salud, con el análisis multivariado
después del ajuste de variables (OR ajustado) resultaron significativas las
siguientes variables: la condición de ser mujer, no contar con instrucción, ser pobre
y el presentar alguna discapacidad, para ambos 140 años. De todos estos factores,
destacaron dos: la condición de mujer y el tener una discapacidad.
95
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
 Se concluye que la depresión mayor es una peligrosa enfermedad mental que afecta
negativamente el comportamiento y la vida cotidiana del paciente, que tiene una
sensación de gran tristeza o pérdida importante que le resta interés por la vida, la
etiología de esta enfermedad no está totalmente definida, pero puede ser genética,
aprendida o desencadenada por algún factor psicosocial (violencia, estrés, pérdida
familiar, etc.) los que al provocar cambios químicos a nivel neurológico generaran el
trastorno depresivo mayor.
 En relación a lo antes expuesto, deducimos que la fisiopatología de la depresión mayor
no se ha dilucidado con claridad, teniendo así dos hipótesis: la hipótesis monoanérgica,
en la cual se instituye que el síndrome se origina por la menor disponibilidad de
monoaminas en el cerebro, primordialmente de 5-HT y noradrenalina y la hipótesis
neurotrófica donde se menciona que la DM además se debería a la atrofia neuronal
producto de la menor expresión del componente de incremento derivado del cerebro
(BDNF).
 Se observó que la terapéutica de la depresión se basa en la psicoterapia y el
tratamiento farmacológico. Considerándose que el tratamiento ideal es una
combinación de ambos, pues la psicoterapia supone un gran soporte para el paciente
96
depresivo, ayudándole a conocer las posibles causas de su depresión y le aporta
herramientas para superarla, en cuanto a los fármacos los agentes principales
utilizados en el tratamiento de la depresión son: inhibidores de la mono aminooxidasa
(MAO), antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS), pues se observó una mejoría en la gran mayoría de pacientes que
siguieron adecuadamente el tratamiento con estos fármacos.
 En relación a lo expuesto en el trabajo de investigación recopilado referente a la
depresión, alcoholismo y violencia conyugal en el adulto mayor y a lo definido en las
discusiones del presente trabajo, podríamos decir que son las mujeres las que
presentan mayor preponderancia a sufrir algún trastorno depresivo en comparación
con los varones adultos mayores, mientras que en este mismo grupo etario son las
personas ubicadas entre los 60-74 años las que presentan menos episodios depresivos
que los mayores de 75 años.
 De igual modo dentro del análisis elegido se observó que las personas con menor
grado de instrucción, adultos mayores solitarios, los que presenten alguna
discapacidad, personas que sufran de violencia conyugal o intrafamiliar presentan un
elevado porcentaje de probabilidades de presentar en algún momento depresión
mayor, lo que corrobora la que la etiología de esta enfermedad de salud mental es
multifactorial.
97
RECOMENDACIONES
El desarrollo emocional puede afectar directamente el desarrollo intelectual de las
personas. Por tanto, un desarrollo emocional insatisfactorio puede tener un impacto
negativo en los aspectos intelectuales y académicos, no solo en los aspectos
académicos, sino también en los sociales, las personas desarrollarán una serie de
inseguridades, que muchas veces provocarán que no interactúan con los demás,
es decir no establecen una conexión emocional correcta.
Es necesario prevenir la aparición de depresión y ansiedad, ya que pueden interferir
con su vida diaria y rendimiento académico, llevando a un dolor emocional que no
solo traerá dolor a las personas que sufren, sino que también a su entorno familiar,
y se espera que estas personas reciban su apoyo. Por eso, hacemos las siguientes
recomendaciones:
 Fomentar el desarrollo de talleres de desarrollo socioemocional para lograr
la gestión del desarrollo emocional y personal.
 Explore la situación desencadenante y el contexto relacionado (falla o
experiencia de falla).
 Una vez que se confirma que tiene depresión, los médicos deben considerar
cómo la personalidad del paciente afecta la respuesta al tratamiento.
 Con respecto a la parte farmacológica no tome medicamentos los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) bajo el consejo de amigos,
98
familiares o cuidados personales Si se usa incorrectamente, el medicamento
no tendrá ningún efecto terapéutico.
 Se debe contribuir a la creación de programas sociales que brinden apoyo a
las personas que padecen de trastornos depresivos.
 Uno de los consejos más importantes es dejar que el estado invierta más
recursos para la salud mental, porque según encuestas recientes, la gran
mayoría de la población padece esta enfermedad.
99
REFERENCIAS
1. Díaz Villa B, González González C. Actualidades en neurobiología de la
depresión. 11th ed. Revista Latinoamericana de Psiquiatría. 2012. p. 106-
115.
2. Eisenberger NI, Berkman ET, Inagaki TK, Rameson LT, Mashal NM, Irwin
MR. Inflamación-inducida por anhedonia: endotoxina. Biol Psychiatry. 2010;
68 (8):748–54.
3. Lasoń W, Budziszewska B, Basta-Karin A, Kubera M, Maes M. Nuevas
tendencias en neurobiología y farmacología de los trastornos afectivos.
Pharmacol Rep. 2013; 65 (6):1441-50.
4. López Chamón, S. Manifestaciones clínicas de la depresión. Sintomatología:
síntomas afectivos, de ansiedad, somáticos, cognitivos y conductuales.
Medicina de Familia SEMERGEN [Internet]. 2019 [citado 2020 diciembre 22];
32:11–5. Extraído de: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-
semergen-40-articulo-manifestaciones-clinicas-depresion-sintomatologia-
sintomas-S. López Chamón
5. Manzanera Escarti R, Lozano Ortiz J. Neurobiología de la depresión,
consecuencias y tratamiento farmacológico. Zarragosa: Sociedad Española
de Médicos de Atención Primaria; 2009.
6. Pérez Padilla EA. Prevalencia, causas y tratamiento de la depresión Mayor.
Rev Biomed [Internet]. 2017 [citado 20 diciembre 2020];73 (28:89-115):5–12.
100
Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revbio/bio-
2017/bio172c.pdf
7. Sequeira Cordero A, Fornaguera Trías J. Neurobiología de la depresión. 10th
ed. Revista mexicana de neurociencia. 2009. p. 462-478.
101

Características Generales y Tratamiento Farmacológico de La Depresión

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CARACTERISTICAS Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

“UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO”

“CARACTERÍSTICAS GENERALES Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE

ASESOR: Dr. Castillo Cedrón José

A Dios quien nos dio la vida, nuestras familias

y la oportunidad de estudiar esta hermosa

carrera; y a nuestro maestro cuyas enseñanzas,

dedicación y paciencia sirvieron como pilares de

apoyo para la realización de este trabajo.

Agradecidos por todo.

Este proyecto es el resultado del esfuerzo

conjunto de todos los que formamos este

equipo de trabajo. Agradecemos en primer lugar

a Dios por habernos permitido estudiar esta

carrera; por la salud, la vida

y todo lo necesario para seguir adelante día a día

logrando nuestros objetivos.

A nuestro maestro que imparte

sus conocimientos, su paciencia

y por ser una fuente constante de motivación y

aliento preparándonos para un futuro competitivo

formándonos como personas de bien.

c) Episodio depresivo moderado ..................................................................................... 26

2.2.8.1.2 Características farmacológicas de esketamina ....................................... 63

Tabla 1.Procedencia de la depresión secundaria ..................................................................... 27

Tabla 2.Intensidad y Severidad de la depresión ....................................................................... 29

Tabla 3.Síntomas de la depresión .............................................................................................. 58

Tabla 4. Farmacocinetica de Esketamina .................................................................................. 63

Tabla 5.Reacciones adversas de la esketamina ...................................................................... 67

Tabla 6. Farmacocinetica de vilazodone.................................................................................... 69

Tabla 7.Mecanismo de acción de mirtazapina .......................................................................... 72

Tabla 8.Farmacocinetica de mirtazapina ................................................................................... 73

Tabla 9. Farmacocinética de vortioxetina .................................................................................. 75

Tabla 10.Características farmacológicas de trazodona ........................................................... 81

Tabla 11. Características farmacológicas de tianeptina .......................................................... 83

Ilustración 1.Casos de trastorno depresivo por región de la OMS ......................................... 33

Ilustración 2.Prevalencia de los trastornos depresivos ............................................................ 34

Ilustración 3. Prevalencia mundial de trastornos depresivos .................................................. 34

Ilustración 4.Regulación de la función de serotonina ............................................................... 51

Ilustración 6.Mecanismo de acción de Mirtazapina en su alfa 2 y receptores de serotonina

Ilustración 7. Mecanismo de acción de trazodona .................................................................... 80

Ilustración 8.Acción de Trazadona en su receptor. .................................................................. 80

Ilustración 9. Distribución de la Edad de la población adulta mayor. ENDES PERÚ 2014-

Ilustración 10.Variables socio demográficas de la población adulta mayor. ENDES PERÚ

Ilustración 11.Prevalencia de Síndrome Depresivo .................................................................. 90

Ilustración 12.Niveles de Síndrome depresivo según variables sociodemográficas............ 93

INTRODUCCIÓN: La depresión es considerada un trastorno psiquiátrico

relacionado con una alta incapacidad mental y física. Actualmente se estudian

diversos tratamientos antidepresivos, observando que no todos los pacientes

reaccionan favorablemente, ampliando la necesidad de plantear tratamientos

específicos dependiendo de cada paciente. Proponiendo uno de los principales

retos terapéuticos para los médicos y pacientes.

Objetivo: Describir las características generales y el tratamiento usado en

pacientes con depresión.

Método: Este trabajo posee un diseño no experimental, descriptivo simple donde

se tomaron muestras de estudios de trabajos de investigación que fueron

propuestos y publicados previamente, utilizando guías observacionales, tesis y

características farmacológicas de los medicamentos utilizados. Por su frecuencia e

importancia en salud, posee un impacto potencial en la búsqueda de un tratamiento

efectivo permitiendo dar oportunidad de mejorar las condiciones de vida de quienes

Resultados: En función a datos obtenidos en las ENDES 2014 y 2015 asociado

con ocho variables independientes con una mayor prevalencia de síndrome

depresivo en mujeres mayores de 75 años, adultos mayores que vivan en zonas

rurales, sin educación, en condiciones de pobreza, con alguna discapacidad y con