REGISTRO DE ENTREGA ASISTENCIA HUMANITARIA

Ciudad: _____________________
Actividad: ______________________________________________________________

Mediante la presente se hace contar la entrega de los elementos detallados al final, entregados por el
Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados – ACNUR y el registro de la atención recibida.

Núcleo familiar

NOMBRES Rango de Edad Sexo Nacionalidad Perfil

Identification DIRECCION TELÉFONO
COMPLETOS 0-4 05-11 12-17 18-59 60+ H M Col Otra trs Per

                             

                             

                             
Marcar
    (x)                          
mínimo
una
opción Categorías y Subcategorías Adicionales
Persona sola cabeza de familia (padre, madre, cuidador/a
TIPO ASISTENCIA SP-PT solo/a)
HUMANITARIA: KIT ER-FR Persona mayor incapaz de cuidar de sí misma COCINA: ____
KIT HABITAT: SV VSG _____OTRO:
TR Tortura
LP-RP En riesgo por perfil – Falta de Protección Física
CR NNA en riesgo
SC-SC NNA separado/a
SC-UC NNA no acompañado/a
SM-CI Enfermedad crónica
SM-CC Condición Médica Crítica
SM-DP Embarazo difícil
DS-PS Discapacidad física – severa
______CUAL__________

NEP IDENTIFICADA:
REQUIERE SEGUIMIENTO: SI ___ NO____

RESPONSABLE ACNUR BENEFICIARIO/A

Nombre: Firma:
Entidad: Identificación:
Cargo: Lugar:
Fecha: Fecha: