Centro de Estética y Adelgazamiento

Nombres: CI:
Apellidos:
Dirección:

Email:
Telf: Oficina: Celular:
Ocupación: Edad: Fecha de Nac:

Ha sufrido alguas de estas enfermedades:

Problemas Respiratorios: Queloides: Diabetes:
Cancer: Hepatitis: Pro. Cardiacos:
Alergias: Lupus: Otros:

Antecedentes Personales:

Antecedentes Familiares:

Tratamiento Requerido:

Observaciones:

Yo. CI.
Libero de total responsabilidad por daños y perjuicios a SPA Vida & Matices,
y tambien me comprometo a seguir rigurosamente las indicaciones que el personal a cargo
me sugiere, para que el o los tratamiento alcancen los objetivos planteados.
 Control de Tratamientos del Paciente Control de Tratamientos del Paciente

Paquete Nº 1 Paquete Nº 2

Fecha Tratamiento Fact F. Can Cheq Efec Fecha Tratamiento Fact F. Can Cheq Efec
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13

Control de Tratamientos del Paciente Control de Tratamientos del Paciente

Paquete Nº 3 Paquete Nº 4

Fecha Tratamiento Fact F. Can Cheq Efec Fecha Tratamiento Fact F. Can Cheq Efec
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13

Observaciones

Todo tratamiento tiene 30 días de vigencia a partir de la fecha de pago:

Control de Pago Control de Pago

Paquete Nº 1 Paquete Nº 2

Forma de Forma de
Partes Fecha Monto Pago Firma Partes Fecha Monto Pago Firma

1ª 1ª
2ª 2ª
3ª 3ª

Nota: Nota:

Control de Pago Control de Pago

Paquete Nº 3 Paquete Nº 4

Forma de Forma de
Partes Fecha Monto Pago Firma Partes Fecha Monto Pago Firma

1ª 1ª
2ª 2ª
3ª 3ª

Nota: Nota:

Todo tratamiento tiene 30 días de vigencia a partir de la fecha de pago:

Fecha: Fecha:

Altura Medida Altura Medida

Fecha: Fecha:

Altura Medida Altura Medida

Fecha: Fecha:

Altura Medida Altura Medida

 RadioFrecuencia

Fecha Asist
Fecha Asist
Fecha Asist
Fecha Asist

Limpieza Facial

Tipo de tratamiento:

Todo tratamiento tiene 30 días de vigencia a partir de la fecha de pago: