MÓDULO 1: Medicina Interna
Hemato-Oncología
Anemia de Enfermedad Crónica
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Segunda causa de anemia.
• Causada por mala utilización del hierro.
• Generalmente normocítica normocrómica.
• Ferritina ALTA. (Diferente a la anemia ferropénica)
• Tratamiento etiológico.
Caso Clínico Tipo
Paciente sexo femenino, 68 años, con antecedentes de Ar-
tritis Reumatoidea de 15 años evolución, en tratamiento con
Metotrexato. Acude a su médico por presentar desde hace 1
mes fatigabilidad, hipersomnia y palpitaciones.
Definición
La anemia por enfermedad crónica, también denominada
“por mecanismos múltiples” inicialmente se asoció a enfer-
medades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas, sin embar-
go, se puede presentar además en una serie de condiciones
tales como la diabetes mellitus, trauma severo, insuficiencia
renal crónica, hepatopatías y mesenquimopatías. Por lo ge-
neral es normocítica, normocrómica e hipoproliferativa, pero
puede ser microcítica e hipocrómica hasta un 20 – 30%, por
lo que el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica
es fundamental.
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Es la segunda causa de anemia después de la ferropénica a
nivel ambulatorio, y la más frecuente en pacientes hospitali-
zados.
La etiopatogenia es multifactorial e incluye 4 mecanismos
fundamentales.
1. Anomalías en la utilización del hierro: Dentro de las ci-
toquinas producidas en procesos inflamatorios la IL-6
estimula la producción en el hígado de una proteína
de fase aguda conocida como heptacidina. La heptaci-
dina es capaz de disminuir la absorción de hierro a ni-
vel gastrointestinal y además produce una disminución
de la utilización del hierro de los macrófagos de de-
pósito al disminuir las proteínas de ingreso al plasma
(ferroportina), de esta forma el hierro no pasa al plas-
ma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose
como consecuencia una disminución del hierro plas-
mático (hiposideremia) y un aumento de los depósitos.
2. Disminución de la vida media de los GR: Es una dis-
minución moderada de 62 a 90 días comparado con
los 120 días normales. Las citoquinas podrían dismi-
nuir la sobrevida eritrocitaria y estimular la eritrofago-
citosis por parte de los macrófagos. Se ha demostra-
do que el TNF alfa aumenta la fagocitosis de los GR.
3. Inhibición de la proliferación y diferenciación: de progeni-
tores eritroides secundaria a citoquinas como interferones
y TNF producidos por monocitos y macrófagos en el mi-
croambiente medular, los cuales inhiben la eritropoyesis.
4. Deficiencia relativa de Eritropoyetina (EPO).
Diagnóstico
El diagnostico se sospecha de manera clínica y se confirma
con el hemograma y frotis.
• Cuadro Clínico: Síndrome Anémico: debilidad, palidez Seguimiento
mucocutánea, taquicardia, palpitaciones, soplo funcio-
nal, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depre- Hemograma periódico a pacientes con patología inflamato-
sión. Signología de la enfermedad crónica causante. ria crónica.
• Dg Diferencial: - Pruebas Laboratorio:

Autor / Editor Año

Catalina San Martín 2016

• Hemograma: Hemoglobina baja según corresponda,

VCM y CHCM Normocítica y Normocrómica. Aunque
puede presentarse con VCM y CHCM bajas. Índice de
Reticulocitos Bajo.

Cinética de Fierro: Lo más importante para descartar ferro-

penia (diagnóstico diferencial más importante). Sideremia
BAJA, Ferritina ALTA, Transferrina NORMAL o BAJA, Satura-
ción de Transferrina NORMAL o BAJA. Si es menor 15% hay
ferropenia asociada.
En cuanto al diagnóstico diferencial, se debe sospechar
siempre que haya anemia profunda. No olvidar las anemias
carenciales, en especial la falta de folatos (IRC en HD, he-
patopatías), déficit vitamina B12 (gastrectomizados, enf. de
Crohn), ferropenia (hipotiroidismo, pérdidas gastrointestina-
les, etc.), mieloptisis (en especial en presencia de cáncer y
linfoma con dacriocitos en el frotis) y mielodisplasia en toda
anemia que no mejora a pesar de terapias.

Tratamiento
Objetivo del tratamiento: Objetivar causa y tratarla. Trata-
miento Farmacológico: NO debe administrarse hierro, a
menos que se confirme anemia ferropénica asociada. Las
transfusiones están indicadas en pacientes sintomáticos, en
casos de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas, etc.
Los agentes eritropoyéticos son ampliamente usados en la
insuficiencia renal crónica. La EPO constituye una opción te-
rapéutica en la Anemia de Enfermedad Crónica asociada a
tumores, infecciones crónicas y enfermedades autoinmunes.
La administración de EPO disminuye el requerimiento trans-
fusional y mejora la calidad de vida de estos pacientes. Las
dosis usadas oscilan entre 150 U/kg tres veces por semana a
40.000 U por semana, Las tasas de respuesta son a veces ba-
jas por lo cual se recomienda una evaluación pre-tratamiento
para detectar a los pacientes que más se beneficiarán con
esta terapia.

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Anemia Ferropriva
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Completo
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Causa más frecuente de anemia.
• Valor de corte anemia [hemoglobina]: Hombres <13;
Mujeres <12; Embarazadas <11.
• Pruebas de laboratorio: Hemoglobina baja, VCM <80 y
CHCH <32: Microcítica e Hipocrómica; Índice de Reticu-
locitos <2: Arregenerativa.
• Mejor parámetro para detectar ferropenia: descenso de
ferritina.
• Causa más frecuente: Hombres: Sangrado digestivo, Mu-
jer: Sangrado Menstrual.
• Tratamiento por 6 meses.
Caso Clínico Tipo
Mujer de 18 años, remitida desde consulta de atención pri-
maria para descartar pérdidas digestivas tras detectar en
analítica una anemia ferropénica moderada (hemoglobina
10 g/100 ml, VCM < 70 fl y HCM < 25 pg, con hiposideremia)
de larga evolución. La paciente aporta estudio ginecológico
en el que no se aprecian alteraciones significativas. No hay
antecedentes personales, familiares ni tratamientos crónicos
de interés. No refiere sintomatología y la exploración abdo-
minal es normal. Presenta palidez mucocutánea. En analítica
se encuentra anemia ferropénica moderada, sangre oculta
en heces negativa y anticuerpos antigliadina, antiendomisio
y antitransglutaminasa positivos. Se realiza endoscopia duo-
denal cuyo informe destaca la presencia de un aplanamien-
to de pliegues con mucosa en mosaico. Las biopsias con-
firman la presencia de atrofia vellositaria subtotal, linfocitos
intraepiteliales e hiperplasia de glándulas crípticas. Con el
diagnóstico de enfermedad celiaca con manifestación mo-
nosintomática y anemia ferropénica, se excluye el gluten de
la dieta. A partir de este momento la anemia mejora de forma
progresiva.
Definición
Anemia: Disminución de la masa eritrocitaria, que se refleja
como un descenso del número de hematíes, el hematocri-
to y más especificamente, de la concentración de hemog-
lobina. Los rangos utilizados para definir anemia varían se-
gún sexo, edad (particularmente en población pediátrica)
y estado fisiológico (destacando el embarazo). Como guía
son útiles los siguientes [concentración de hemoglobina
en g/dL]: Hombres <13; Mujeres <12; Embarazadas <11.
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Ferropenia y metabolismo del hierro: Es la causa más fre-
cuente de anemia. Corresponde al déficit de hierro, sea por
falta de ingesta, absorción o por aumento de las pérdidas.
No todos los pacientes con ferropenia desarrollan anemia.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Fisiología: Metabolismo del hierro. Contenido total de hie-
rro es de 50-55 mg/kg en hombres y 35-40 mg/kg en muje-
res. La pérdida de hierro normal diaria corresponde a 1 mg
como consecuencia de descamación celular (se incrementa
en lactancia, menstruación, embarazo). La ingesta diaria en
alimentos es de 10-30 mg de los que se absorben 1 mg en
duodeno y yeyuno (proximal y medio). La absorción se ve au-
mentada en la forma hémica (ferrosa o reducida) y por la ac-
ción del ácido gástrico, ácido ascórbico y citrato, y disminuye
con los fitatos y cereales de la dieta. Una vez absorbido el
hierro se transporta en la sangre principalmente por transfe-
rrina y muy poco por ferritina (aunque esta última tiene muy
buena correlación con los depósitos de hierro). El hierro que
no se utiliza para hematopoyesis queda en depósitos en ma-
crófagos en forma de ferritina y hemosiderina.
Fisiopatología: Las causas más frecuentes de ferropenia son:
• Disminución del aporte: Dieta inadecuada.
• Disminución de la absorción: Cirugía gástrica, aclorhi-
dria, Sd. Malabsortivos (enfermedad celíaca).
• Aumento de pérdidas: Sangrado gastro-intestinal (lo
más frecuente en varones), pérdidas ginecológicas (lo
más frecuente en mujeres), otros sangrados.
La anemia ferropriva temprana presenta disminución de la
concentración de ferritina (<15 ug/L), aumento de la capa-
cidad total de captación de hierro (TIBC) (>380 ug/100 ml),
hierro sérico <50 ug/100 ml y saturación de hierro entre un
10 y 30%. La morfología eritrocitaria suele ser normal hasta
que el déficit de hierro se vuelve significativo.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha de manera clínica y se confirma
con el hemograma y frotis.
Cuadro Clínico: Síndrome Anémico: debilidad, palidez mu-
cocutánea, taquicardia, palpitaciones, soplo funcional, dis-
nea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresión. Ferro-
penia: Estomatitis angular, glositis (lengua lisa y depapilada,
dolorosa, inflamada), coiloniquia, uñas quebradizas, pica,
pelo frágil, disfagia orgánica por estenosis esofágica en ani-
llo (Sd. Plummer-Vinson), etc.
Pruebas Laboratorio:
• Hemograma:
- Hemoglobina baja según corresponda.
- VCM (<80) y CHCH (< 32) baja: Microcítica e Hipocró-
mica.
- Índice de Reticulocitos: <2 : Arregenerativa.
- Eventualmente se puede observar: Leucopenia y trom-
bocitosis.
• Cinética de Fierro: Lo más importante para certificar fe-
rropenia.
 - Sideremia BAJA. Autor / Editor Año
- Ferritina BAJA (< 15 ng/ml). Julián Bravo 2016
- Transferrina ALTA y Capacidad de fijación de la transfe-
rrina ALTA.
- Saturación de Transferrina BAJA.
• Estudio etiológico: Según la causa sospechada en la
anamnesis puede necesitarse:
- Estudios gastrointestinales: endoscopía digestiva alta
con o sin biopsias, colonoscopía, test de hemorragias
ocultas en deposiciones, estudio de intestino delgado
(enteroscopía de doble balón o con cápsula), anticuer-
pos antigliadina y antitransglutaminasa (enfermedad
celíaca).
- Estudios ginecológicos: ecografía transvaginal.
- Otros estudios.

Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
• Objetivar CAUSA de ferropenia y buscar su resolución.
• Normalizar depósitos de hierro: Tratamiento Farmacoló-
gico: Aportar diariamente 100 a 200 mg de Fe elemental
al día hasta normalizar depósitos de hierro (normaliza-
ción de ferritina). Existen varios preparados, los más ha-
bituales con sulfato ferroso 200 mg (aporta 40 mg de Fe
elemental al día, se requiere dosis de 200 mg 3 veces al
día) y fumarato ferroso (109 mg de Fe elemental, requie-
re dosis de 1 comprimido al día).

Seguimiento
En general el tratamiento demora 3 a 6 meses después de
corregir la anemia (en relación a la Hb). El primer signo de
respuesta al hierro suele ser un incremento en el porcentaje
de reticulocitos, aproximadamente a los 10 días. La hemog-
lobina se normaliza a las 4-10 semanas. Indicaciones de tera-
pia de hierro parenteral: Intolerancia al hierro oral, ausencia
de absorción oral, pérdida del hierro a velocidad superior de
la reposición por vía oral, enfermedades con mala absorción.
Tratamiento etiológico: Buscar siempre la causa de la anemia
por déficit de hierro:
• Mujeres en edad fértil, pérdida de sangre en área gi-
necológica.
• Hombres y mujeres postmenopáusicas: pérdida de
sangre en tubo digestivo, SOSPECHAR CÁNCER GÁSTRICO.
• Lactantes y embarazadas: déficit de ingesta por au-
mento de requerimientos.
• Mujer en edad fértil sin pérdida ginecológica evi-
dente u hombre joven con síntomas digestivos, estudio de
tubo digestivo, sobre todo si presenta antecedentes familia-
res.
• Tener en cuenta siempre enfermedad celiaca en mu-
jeres.

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Anemia Hemolítica
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Generalmente de etiología autoinmune.
• En adultos mayores hay que sospechar neoplasias.
• Anemia regenerativa.
• Suelen ser normocíticas con aumento de LDH y bilirrubi-
na indirecta.
• Hay hemosiderosis y hemoglobinuria en hemólisis intra-
vascular grave.
• Esquistocitosis en hemólisis microangiopática.
• Transfusiones en casos sintomáticos.
Caso Clínico Tipo
Mujer de 30 años, con antecedente de LES, al examen físico
se encuentra palidez mucocutánea, debilidad, disnea e icte-
ricia.
En los exámenes de laboratorio se encuentra LDH aumenta-
da y aumento de la bilirrubina indirecta.
Definición
La hemólisis corresponde a la disminución de los glóbulos
rojos a causa de su destrucción temprana antes de los 120
días. Esta destrucción compensa con una regeneración me-
dular, pero si la destrucción supera la regeneración medular,
entonces, sobreviene la anemia.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Puede presentarse a cualquier edad, sin diferencias en
sexo. La causa puede ser idiopática en aproximadamen-
te 50%, siendo en el resto expresión de una enfermedad
subyacente (LES, LLC, Sd. linfoproliferativo, neoplasia, dro-
gas, infecciones etc). En pacientes jóvenes, generalmente
hay una causa genética, a mediana edad un factor inmu-
ne, a edades mayores puede estar asociado a neoplasias.
Según el lugar de destrucción del hematíe, la anemia se pue-
de dividir en: Intravascular y Extravascular.
En la Intravascular, la destrucción ocurre dentro de los va-
sos y puede haber hemosiderinuria y hemoglobinuria esto
último debido a que si la hemólisis intravascular es grave,
se produce saturación de la haptoglobina, proteina plasmá-
tica que liga la hemoglobina liberada, comenzando a filtrar
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
hemoglobina por el glomérulo apareciendo en la orina. Al-
gunas causas de Anemia Hemolitica Intravascular son: CID,
prótesis valvulares, transfusión incompatible y Loxocelismo.
La hemólisis Extravascular por otra parte ocurre predomi-
nantemente en el bazo, y es la causa más común de Anemia
Hemolítica.
Las causas se pueden dividir en Intracorpusculares y Extra-
corpusculares.
Las Intracorpusculares ocurren por distintos defectos del GR:
alteraciones de la membrana (esferocitosis congénita), enzi-
mopatías (déficit G6PDH) y hemoglobinopatías (Talasemias,
anemia falciforme), son de carácter hereditario y congénitas
a excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna.
Las Extracorpusculares, son adquiridas: por hiperesplenis-
mo, inmune (causa más común, destrucción por autoanti-
cuerpos), o por efecto tóxico (infecciones, químicos). El test
de Coombs es de utilidad en las de causa inmune.
Diagnóstico
Cuadro Clínico: Depende de la severidad y forma de presen-
tación. En casos agudos se pude presentar como un Síndro-
me anémico: debilidad, palidez mucocutánea, taquicardia,
disnea, cefalea, astenia, adinamia. En casos crónicos el cua-
dro clínico puede ser menos marcado.
Signos de hemólisis: Ictericia acolúrica, Esplenomegalia. He-
mosideuria y/o hemoglobinuria en caso de hemólisis intra-
vascular.
Laboratorio: Bilirrubina indirecta aumentada, LDH aumenta-
do, hiperplasia eritroblástica marcada en todas sus etapas de
diferenciación.
Al hemograma: Anemia normocítica (o microcítica) normo-
crómica regenerativa (Índice reticulocitario >3).
Al frotis: macrocitosis (por reticulocitosis), policromasia, poi-
quilocitosis. Esquistocitos en anemia hemolítica microan-
giopática.
Al Mielograma: hiperplasia eritroblástica marcada en todas
sus etapas de diferenciación.
Test de Coombs directo e indirecto: Permite detectar pre-
sencia de anticuerpos adheridos al glóbulo rojo (directo) o
circulantes en el suero (indirecto).
Pruebas complementarias, según clínica:
Screening reumatológico: ANA, ENA, C3, C4.
Serología viral: VIH, VHB, VHC, Parvovirus, etc.
Estudio de imágenes: radiografía de tórax, ecografía abdo-
minal.
Pruebas específicas: Test de HAM, Resistencia osmótica, De-
terminación enzimática (G6PD , PK) y Citometría de Flujo :
CD55, CD59, para estudio de hemogobinuria paroxítica noc-
turna.
Tratamiento
Sintomático: Transfusiones de sangre en casos sintomáticos,
con hematíes lavados para no aumentar la hemólisis.
En la hemólisis autoinmune: corticoides, plasmaféresis, es-
plenectomía e inmunosupresores como aziatropina y ciclo-
fosfamida, el rituximab puede ser una opción en algunos de
estos pacientes.
En la medicamentosa se debe suspender el fármaco.
Esplenectomía en esferocitosis familiar.
En hemoglobinuria paroxística nocturna se debe realizar
trasplante de progenitores hematopoyéticos.
En talasemias transfusión para mantener Hb mayor a 9 g/dL,
ácido fólico, prevención de sobrecarga de hierro median-
te quelación con desferroxamina (parenteral) o deferasirox
(oral); considerar la esplenectomía y el alotrasplante de mé-
dula ósea.
Y tratamiento de enfermedad subyacente como en LES, leu-
cemia linfática crónica, linfomas.

Seguimiento
• Derivar a hematología para realizar estudios y segui-
miento.
• Derivar a la especialidad que corresponda en caso de
enfermedad subyacente.

Autor / Editor Año

Diego Vidal 2016

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Anemia Megaloblástica
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Anemia debido a déficit de Folato y/o B12 (Ac. Fólico +
frecuente).
• Se caracteriza por macrocitosis (VCM > 100); en algunos
casos cursa con pancitopenia.
• Tipo de anemia hiporregenetiva.
• Principales etiologías: Anemia perniciosa (B12), disminu-
ción de ingesta (acido fólico).
• Aunque la principal causa de macrocitosis SIN anemia es
el alcoholismo.
• Se caracteriza por síntomas generales, GI y neurólogicos.
• El tratamiento consiste en suplir déficit nutricional, en al-
gunos casos de por vida.
Caso Clínico Tipo
Paciente 65 años, vegetariano hace 7 años, con cuadro de
CEG, fatiga, sensación de frío, taquicardia, soplo sistólico,
dispepsia, constipación, epigastralgia, calambres. Al hemo-
grama se observa anemia macrocítica; con leucopenia.
Definición
Este término identifica a los pacientes con anemia y macroci-
tosis es decir, glóbulos rojos con volumen corpuscular medio
mayor que 100 fL. Sin embargo lo que caracteriza a esta ane-
mia es la megaloblastosis consistente en un gran tamaño de
los precursores de las células sanguíneas en la médula osea.
Se origina por el deficit de folato y vitamina B12, que parti-
cipan en las reacciones de síntesis de ADN. El déficit de es-
tos nutrientes produce una disminución en la velocidad de
síntesis de ADN con un desarrollo citoplásmatico normal, lo
que causa una alteración en la morfología y maduración de
los precursores de la serie roja, alcanzando un tamaño mayor
al normal. Muchos de estos precursores serán destruidos en
la médula osea en un proceso conocido como eritropoyesis
ineficaz. Esta alteración puede afectar también otras series
hematológicas, por lo que es frecuente que curse con pan-
citopenia.
Es importante recordar que otros trastornos como la aplasia
medular, el hipotiroidismo y los síndromes mielodisplásicos
también pueden cursar con anemia macrocítica.
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Como mencionamos anteriormente este tipo de anemia se
debe a un déficit de folatos y/o B12 (cobalamina), el que
puede ser causado tanto por disminución de la ingesta como
es el caso de los vegetarianos extrictos; como por la dismi-
nución de la abscorción como en el caso de pacientes gas-
trectomizados, enfermedad celiaca, resección intestinal, etc.
La vitamina B12 o cobalamina ingerida debe formar un com-
plejo con el factor intrínseco (secretado por células parieta-
les gástricas), para ser luego absorbida en el íleon terminal.
En el hígado es almacenada por 3 a 5 años, en grandes can-
tidades, por lo que es difícil su déficit por consumo. Los prin-
cipales alimentos que aportan dicho nutriente son las carnes
y los lácteos. La cobalamina participa en la síntesis de ADN
transformando la metionina y metilmalonil Coa a Succinil
Coa. La etiología más importante de déficit de B12 es la ane-
mia perniciosa en la cual el paciente presenta anticuerpos
anticélulas parietales y anti FI, aunque también puede ocurrir
por falla en cualquier punto de su proceso digestivo.
Los folatos se obtienen de verduras verdes y frutas, y las re-
servas se agotan en 4 o 5 meses. Se absorbe en el tubo di-
gestivo a nivel del duodeno y primera porción del yeyuno. Se
deposita en hígado, riñón y eritrocitos, con pocas reservas y
es fácil su depleción por consumo. Su función a nivel mole-
cular es la conversión de ácido forminoglutámico en ácido
glutámico, metilación de homocisteína en metionina y sínte-
sis de nucleótidos de pirimidinas en la síntesis del DNA. Las
principales causas de de su déficit son la ingesta deficiente,
que es la más frecuente (alcoholismo), malabsorción (Enf.
Celiaca, Sd de Asa ciega.), aumento de requerimientos (em-
barazo, lactancia, anemia hemolítica, hipertiroidismo), au-
mento pérdidas (hemodiálisis) y fármacos antifólicos como
anticonceptivos orales, antiepilépticos y sulfas.
Diagnóstico
La sospecha es clínica, frente a un paciente con cuadro de
sindrome anémico: fatigabilidad fácil, astenia, adinamia, sen-
sación de frío, taquicardia y disnea; síntomas gastrointestina-
les: pirosis, dispepsia, constipación, glositis atrófica de Hun-
ter y epigastralgia; síntomas neurológicos (sólo en déficit Vit
B12 por alteración en la mielinización, ya que la vitamina B12
participa en la formación de adenosilmetionina), parestesia
simétrica, en dedos de pies y manos, la alteración más carac-
terística es la degeneración combinada subaguda medular,
en donde se producen alteraciones en los cordones laterales
y posteriores de la médula espinal que se manifiesta como
alteración de sensibilidad vibratoria y propioceptiva, en ca-
sos más severos ataxia, paraplejia y pérdida de control de
esfínteres y en fases avanzadas puede ocasionar demencia.
En ancianos, los síntomas pueden ser más sutiles, aunque en
fase avanzada puede causar demencia.
Al examen físico: palidez de piel y mucosas, glositis o len-
gua depapilada, lisa, queilitis angular, edema de extremida-
des inferiores, visceromegalia, petequias, equimosis. En lo
neurológico: hiporeflexia, Romberg y Babinsky +. En casos
agudos puede haber pérdida de sensibilidad en las manos,
espasticidad e hiperreflexia.
Frente a estos síntomas se debe solicitar exámenes comple-
mentarios:
• Hemograma: anemia en grado variable, macrocítica
(VCM>100), a veces por compromiso de otras series
(pancitopenia).
• En el frotis: anisocitosis +, macrocitosis +++, con presen-
cia de megalocitos (glóbulos rojos grandes, ovalados,
hipercromos, poiquilocitosis, con dacriocitos). Pueden
haber eritroblastos, e inclusiones en los eritrocitos como
cuerpos de Howell Jolly, punteado basófilo o anillos de
Cabot. En la línea de los leucocitos habrán neutrófilos
poli o hipersegmentados (más de 5 lóbulos nucleares). A
nivel plaquetario habrá trombocitopenia.
A nivel secundario el estudio se complementa con:
• Niveles Plasmáticos de Vitamina B12 y Acido fólico: Va-
lores bajos son diagnóstico (VN: Vit B12 150-400 pg/ml,
Folato eritrocitario 6-20 ng/ml, Folato sérico 150-600 ng/
cm3)
• LDH y bilirrubina indirecta: aumentadas por eritropoye-
sis ineficaz en la médula ósea.
• Test de Schilling: Poco utilizado en la actualidad. Se ad-
ministra B12 oral marcada, seguido de B12 parenteral no
marcada. Si la excreción urinaria a las 24 hrs de B12 es
menor de 6 %, los resultados son anormales. En dicho
caso se administra B12 marcada unida a FI, seguido de
parenteral no marcada. Si la excreción urinaria es anor-
mal (>6%), se hace el diagnóstico de Anemia Perniciosa.
• Biopsia médula ósea: Hay asincronía nucleo citoplasma
(megaloblastosis), hiperplasia eritroide. Útil ante la sos-
pecha de mielodisplasia, linfoma.
• Otros: AC anti FI, AC anti células parietales, Medición
de ácido metil malónico y homocisteína plasmática, En-
doscopia digestiva alta. A considerar en déficit de B12:
hiperhomocisteinemia + aumento de ac. Metilmalónico.
En cambio déficit de B6: hiperhomocisteínemia con ac.
Metilmalonico en niveles normales.
B12 se produce una respuesta reticulocitaria rápida al cuarto
o quinto día con normalización de los parametros en 1 a 1,5
meses.
Se sugiere que los pacientes sean tratados inicialmente con
B12 parenteral intramuscular. Especialmente en pacientes
con síntomas neurológicos, donde el objetivo es maximizar
la probabilidad de recuperación neurológica completa. Se
inicia 1 mg cada día durante una semana, seguido de 1 mg
cada semana durante cuatro semanas y luego, si el trastorno
subyacente persiste, 1 mg cada mes durante el resto de la
vida. Una vez que el estado del paciente se ha normalizado,
la terapia de mantenimiento se puede realizar con B12 pa-
renteral u oral.
Déficit de folato: Los pacientes con deficiencia de folato de-
ben ser tratados con ácido fólico oral. La dosificación están-
dar de ácido fólico por vía oral es de 1 a 5 mg/ día por vía
oral durante uno a cuatro meses, o hasta que se produce la
recuperación hematológica completa. La vía oral es suficien-
te incluso en aquellos con mala absorción.
Seguimiento
En anemia perniciosa seguir con endoscopía digestiva alta,
ya que 4% de los pacientes desarrolla carcinoma gástrico.
Aportar adicionalmente folato frente a aumento de reque-
rimientos o consumo: embarazo, lactancia, prematuros, he-
modiálisis, hemólisis, resección íleon terminal, gastrectomi-
zados.
Autor / Editor Año
Nicole Fritzche 2016

Tratamiento
Déficit de B12: La deficiencia de vitamina B12 se debe des-
cartar y tratar, de estar presente, antes de dar el ácido fólico
a un paciente con anemia megaloblástica, ya que la adminis-
tración de ácido fólico puede empeorar las complicaciones
neurológicas de la deficiencia de vitamina B12 no tratada.
El tratamiento se puede administrar por vía parenteral (intra-
muscular) u oral. Para los pacientes con disminución de la ca-
pacidad para absorber la vitamina B12 de la dieta de forma
permanente (por ejemplo, anemia perniciosa, gastrectomía
total o extirpación quirúrgica del íleon terminal) el tratamien-
to es de por vida. Si la causa de la deficiencia de B12 puede
ser eliminado (por ejemplo, dieta, drogas, síndrome de mala
absorción reversible), el tratamiento se puede detener cuan-
do la deficiencia de B12 ha sido completamente invertida y
la causa eliminada. Luego de la administración de vitamina

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Coagulopatías Adquiridas
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Los defectos adquiridos de la coagulación pueden afec-
tar distintos niveles de la hemostasia.
• Se asocian a enfermedades sistémicas, las más frecuen-
tes: CID, hepatopatías crónicas y déficit de vitamina K.
• Siempre hay que indagar antecedentes familiares y com-
plicaciones hemorrágicas.
• Realizar los exámenes iniciales de coagulación para te-
ner una aproximación diagnóstica.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 50 años, alcohólico crónico y con el antecedente
de várices esofágicas. Al examen físico se encuentran equi-
mosis en ambos brazos y petequias en los pies. Refiere ade-
más que presentó complicaciones (hemorragia) luego de
una cirugía.
Definición
Las coagulopatías adquiridas son procesos muy frecuentes
en la práctica clínica. En general, son secundarios a una se-
rie de enfermedades sistémicas que alteran algún nivel de la
hemostasia (primaria, secundaria o fibrinólisis) y la mayoria
de las veces son resultado del consumo de factores de coa-
gulación, como en la coagulación intravascular diseminada
(CID), defecto de síntesis de factores, como en las hepatopa-
tías y déficits de vitamina K o como resultado de la presencia
de anticoagulantes circulantes o de fármacos que alteran la
coagulación (antivitaminas K, acenocumarol o warfarina). La
intensidad de la hemorragia es muy variable, existiendo po-
bre correlación con las alteraciones hemostáticas detectadas
en los estudios rutinarios de coagulación.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Las alteraciones en la hemostasia primaria son a causa de dis-
función plaquetaria (fármacos antiagregantes, uremia, para-
proteinemias) o más frecuentemente por estados tromboci-
topénicos: Inmune (PTI, drogas), disminución de producción
(citotóxicos), secuestro (hiperesplenismo), o consumo (CID,
PTT, hemorragia masiva) . Las alteraciones en la hemostasia
secundaria son debidas a síntesis disminuida de factores
(drogas, déficit Vit K, hepatopatía, hipotiroidismo), el consu-
9
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
mo de estos (CID, hemorragia) y la presencia de anticuerpos
inhibidores de factores (factor VIII es el más frecuente). Tam-
bién dentro de las alteraciones de la hemostasia están los
desordenes de la fibrinólisis y los desórdenes trombo-hemo-
rrágicos complejos.
Las causas más frecuentes de coagulopatias adquiridas en la
clínica son: enfermedad hepática crónica, coagulación intra-
vascular diseminada (CID) y el déficit de vitamina K.
Enfermedad Hepática Crónica: El hígado desempeña un pa-
pel importante en el equilibrio hemostático, ya que participa
activamente en la síntesis de proteínas procoagulantes (fibri-
nógeno, factores II, V, VII) así como de otras con función in-
hibidora o reguladora de la coagulación (antitrombina, pro-
teínas C y S). La buena función hepática no solamente influye
en la cantidad de esas proteínas circulantes, sino que pue-
de afectar su estructura o composición bioquímica. Por otra
parte, también es conocido que en la enfermedad hepática
puede existir un estado de activación exacerbado del siste-
ma fibrinolítico, secundario a una anomalía del aclaramiento
plasmático del activador tisular del fibrinógeno. Además la
trombocitopenia variabe asociada con el hiperesplenismo,
acompaña frecuentemente a la cirrosis hepática, lo que tam-
bién condiciona una mayor tendencia hemorrágica, que a su
vez se intensifica si coexisten alteraciones funcionales de las
plaquetas.
Coagulación Intravascular Diseminada (CID): se define como
una activación intravascular generalizada de la coagulación
asociada a diversas causas como resultado de la formación
de fibrina, y en la oclusión trombótica de vasos de media-
no y pequeño calibre. Las principales consecuencias de la
CID son el consumo de las proteínas hemostáticas y de las
plaquetas, lo cual lleva a originar fenómenos hemorrágicos y
la obstrucción trombótica de los vasos, lo cual compromete
la función de diversos órganos al verse reducido su aporte
sanguíneo. El cuadro llevado a sus últimas consecuencias da
lugar a un fallo multiorgánico.
Déficit de Vitamina K: Es la principal causa de déficit en la
síntesis de factores plasmáticos de la coagulación, concreta-
mente de los llamados vitamina K dependientes, factor II, fac-
tor VII, factor IX y factor X, afectándose también la síntesis de
anticoagulantes naturales, como son las proteínas C y S. La
vitamina K es necesaria para la carboxilación de los residuos
glutámicos de los citados factores de la coagulación, gracias
a la gammaglutamil carboxilasa. Tras la carboxilación estas
proteínas ganan afinidad por los fosfolípidos cargados nega-
tivamente en la superficie celular, especialmente plaquetaria,
iniciándose la coagulación. Además, la célula posee reducta-
sas que van a regenerar la vitamina K utilizada, transformán-
dola de nuevo a su forma activa. La vitamina K aportada por
la dieta se denomina VK1, y sus necesidades son en torno a
1 mg/kg al día. Además, las bacterias intestinales producen
vitamina K2. El déficit puede deberse a diversos motivos:
aporte deficitario, alteración en la absorción y antagonistas
de la vitamina K tales como los anticoagulantes orales ace-
nocumarol y warfarina.
Diagnóstico
La anamnesis, debe incluir, al menos: Historia sugerente de
patología congénita, tal como antecedentes familiares de
hemorragias y hemorragias en la infancia. Importante para
identificar una diátesis hemorrágica es el antecedente de
cirugías o extracción dentaria con complicaciones hemorrá-
gicas, tipo e intensidad de hemorragias, características de
las menstruaciones. En general las hemorragias digestivas,
hematuria y menometrorragia de inicio reciente se asocian
a problemas locales, más que a coagulopatías. Importante
para identificar una causa de coagulopatía es la historia de
ingesta de medicamentos, hábitos (OH), cirugías (cardíaca se
asocia a Ac inhibidores del factor V).
El examen físico puede orientar al diagnóstico, equimosis,
petequias y sangramiento de mucosas orienta a trastorno
primario, y los sangrados profundos como la hemartrosis,
sugiere trastorno de hemostasia secundaria. Buscar signos
de daño hepático crónico, aliento urémico, signos de autoin-
munidad (lupus y enfermedad reumática los más importan-
tes). Dentro de los exámenes iniciales están, para estudio de
hemostasia primaria: Recuento de plaquetas y el frotis (es-
quistocitos, pseudotrombocitopenia por acumulos de pla-
quetas por EDTA) y tiempo de sangría (que evalúa contacto
de plaquetas con vasos sanguíneos), cada vez menos usado
por variabilidad de la técnica y por lo tanto de los resultados;
Estudio de hemostasia secundaria: tiempo de protrombina
(TP) que evalúa via extrínseca (F VII), y vía común (F X, V, II,
trombina y fibrinógeno), tiempo de trombina, que evaúa la
producción de fibrinógeno y el tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa), que evalúa la vía intrínseca (F VIII, IX,
XI y XII) y la vía común. También se usa el estudio de mezcla
de plasma (plasma con bajo factor más plasma normal) para
diferenciar déficit de factores (TTPa o TP se normaliza) o uso
de inhibidores (TTPa o TP se mantiene alterado), y el nivel de
fibrinógeno.
En Hepatopatías Crónicas: Los pacientes con hepatopatías
estables no suelen sangrar, a excepción de algunos hemato-
mas cutáneos y equimosis. El cuadro hemorrágico se precipi-
ta por complicaciones de la propia enfermedad como rotura
de varices esofágicas o el establecimiento de una CID por
necrosis hepática aguda o cuadro séptico. Al laboratorio se
observa descenso de los tiempos de coagulación (TP y TTPa)
debido al déficit de factores de la coagulación, disminución
de la concentración plasmática de proteína C, S y antitrom-
bina III (AT-III), también Trombocitopenia y alteración en las
pruebas de función plaquetaria y disminución de 2-antiplas-
mina y aumento de dímero D.
En la CID: Se manifiesta con hemorragia, que va desde un san-
grado por puntos de punción hasta equimosis generalizadas
y sangrado mucoso que puede llevar a hemorragia gastroin-
testinal grave. Por otra parte, el depósito de fibrina a nivel de
la microcirculación puede originar fenómenos trombóticos
que van desde lesiones necróticas a nivel distal, hasta afectar
a órganos vitales dando lugar a un fallo multiorgánico, como
por ejemplo el síndrome de Watherhousen-Friderichsen que
aparece en la sepsis meningocócica. Al laboratorio se ve un
alargamiento de los tiempos de coagulación (TP y TTPa) por
10
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
consumo de los factores de la coagulación, trombocitope-
nia secundaria al consumo plaquetario, el fibrinógeno se en-
cuentra elevado al inicio, ya que actúa como reactante de
fase aguda para finalmente, si el cuadro se prolonga en el
tiempo, se ven reducidos sus niveles, por último aumento de
dímero D como consecuencia de la generación de fibrina y
descenso de AT-III, proteína C y proteína S.
En el Déficit de Vitamina K: El cuadro es poco sintomático. En
situaciones más graves pueden aparecer equimosis y hema-
tomas subcutáneos y musculares, junto con hemorragias de
mucosas, siendo más frecuente en los tractos gastrointestinal
y genitourinario. Diagnóstico al laboratorio se caracteriza por
el alargamiento del TP y TTPa.
Tratamiento
El tratamiento dependerá de la patología que causa el des-
orden de la hemostasia y debe ser individualizado puede
requerir el uso apropiado de hemoderivados, plasma, pla-
quetas y crioprecipitado, en combinación con agentes far-
macológicos, tales como el concentrado de factores del
complejo protrombínico y antifibrinolíticos.
En falla hepática crónica, se trata la hemorragia con ligadu-
ras, TIPS, terlipresina; y transfusión de plasma fresco conge-
lado cada 6-12 horas.
En el caso de CID, la principal maniobra terapéutica consiste
en corregir la causa que está originando la CID. En segundo
lugar, es necesario hacer un tratamiento de soporte para pa-
liar los dos principales síntomas, la hemorragia y la trombo-
sis. Principalmente se realiza un tratamiento sustitutivo con
plasma fresco congelado para reponer los factores de la coa-
gulación y los concentrados de plaquetas
Por último, el tratamiento del deficit de vitamina K se basa
en aportar vitamina, ya sea por vía oral cuando no exista un
problema de malabsorción, o por vía parenteral (tanto in-
tramuscular como endovenosa). Generalmente, la adminis-
tración de 10 mg diarios durante 3 días suele ser necesaria
para paliar el déficit. En caso de hemorragias intensas que
comprometen la vida del paciente puede ser necesaria la
administración de plasma fresco o concentrado de complejo
protrombínico activado.
Seguimiento
Derivar a hematología para estudio de la patología.
Autor / Editor Año
Marco Ayala 2016
 Leucemias Agudas
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Relacionado con la exposición a radiaciones.
• Clínica: Anemia, fiebre, hematomas y sangrado.
• Las medidas buscan disminuir la probabilidad de infec-
ciones, y mantener niveles sanguíneos normales.
Caso Clínico Tipo
Hombre de 40 que desde hace un mes refiere debilidad,
disnea, fiebre por varios días y múltiples hematomas en el
cuerpo. Al examen físico, hepatomegalia leve, palidez muco-
cutánea, petequias a nivel de boca. Al laboratorio, Hto 30%,
plaquetas 100.000, leucocitos 19.000.
Definición
Las Leucemias Agudas son neoplasias cuyo origen es la pro-
liferación clonal de células hematopoyéticas de la médula
osea (MO) incapaces de madurar que pierden la capacidad
de diferenciación y apoptosis. Por ello, se definen por una
proporción de blastos en MO > 20%.
Según la línea celular alterada se dividen en Mieloides (LAM),
generalmente de peor pronóstico, y Linfoide (LLA), típica en
niños y jovenes.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Su etiología es frecuentemente idiopática y se puede asociar
a mutaciones genéticas.
Las leucemias, en general, son mas frecuentes en hombres
(56%) que en mujeres. La incidencia varía de acuerdo a la
edad y tipo de leucemia. Las leucemias representan menos
del 3% del total de canceres con 3 a 4 casos nuevos por
100.000 hab/año y con un predominio mayor en el hombre
en una razón 1,5:1. La tasa de mortalidad en Chile para am-
bos sexos fue 3,7/100.000, 54% correspondieron a hombres
y 46% a mujeres, según DEIS 2007. Durante ese mismo año,
en la población de 15 años o más, entre un 60% a 70% de
los casos nuevos de leucemia correspondieron a leucemias
agudas. Las Leucemias Agudas Mieloblásticas se presentan
en un 80% en adultos, 20% en niños, y las Linfoblásticas en
un 20% en adultos y 80% en niños.
Son factores de riesgo las radiaciones ionizantes, radiote-
rapia, algunos virus (VEB, HIV, HTLV-1). Se producen muta-
11
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
ciones genéticas que alteran la diferenciación, velocidad de
crecimiento y sobrevida celular. Las células neoplásicas se
acumulan en la medula ósea, desplazando la hematopoyesis
normal, infiltran a la sangre y otros órganos. El mecanismo
subyacente más frecuente es la traslocación cromosómica
con activación de protoncogenes asociados tales como la
mutacion t(9:22) [BCR/ABL], en la leucemia linfática, y las leu-
cemias mieloides se asocian a distintas mutaciones que se
asocian a subtipos, tal como la mutación t(15:17), en la LMA
M3 promielocítica.
Diagnóstico
De instalación rápidamente progresiva en uno o dos me-
ses. La clínica viene dada por las citopenias , casi todos los
pacientes padecen síndrome anémico, fiebre, infecciones y
aparición de hematomas y sangrado a causa de la infiltración
de las células malignas a la medula. Por infiltración de los
blastos a otros tejidos puede haber: hepato-esplenomegalia
(principalmente en linfoblástica), adenopatías, compromiso
del SNC, del timo, de piel y encías, del hueso (dolor óseo) y
partes blandas, y testículos. Algunas formas presentan CID,
tal como la LMA M3 o promielocitica.
Al laboratorio el hemograma muestra anemia y trombocito-
penia en 80%. Los leucocitos pueden ser normales, disminui-
dos (10% de leucemias aleucemincas) o aumentados, pero
habitualmente se observa neutropenia. Al frotis se aprecia
aumento de las formas inmaduras de la serie blanca (blas-
tos), sin células en estadios madurativos intermedios (hiatus
leucémico). LDH aumentada apoya la sospecha.
En el mielograma, con una presencia superior de 20% de
blastos confirma el diagnostico.
Tratamiento
Se debe hospitalizar al paciente y realizarle exámenes gene-
rales.
Las medidas generales tienen como objetivo: Reducir carga
bacteriana, evitar contaminación con gérmenes intrahospita-
larios, aislamiento, régimen cocido y lavado de manos, pro-
tección renal con hiperhidratación y Alopurinol, para preve-
nir el síndrome de lisis tumoral, manejo de cuadros febriles
con antibióticos de amplio espectro endovenosos y transfu-
siones para mantener el hematocrito > 20% y plaquetas >
20.000. Notificar GES y derivar a especialista con 24 horas
de plazo. De ser necesario, derivación urgente a centro de
mayor complejidad.
Importante es disminuir la cantidad de blastos, mientras se
realiza el estudio específico (citometría de flujo, cariograma,
estudio molecular de mutaciones específicas, mielograma),
con dexametasona en caso de Leucemia Linfática y de hi-
droxicarbamida en caso de Leucemias Mieloides. En caso de
hiperviscosidad asociada a hiperleucocitosis (> 150.000 leu-
cocitos), se puede hacer leucoferesis, manejo habitualmente
realizado en centros especializados.
En formas de mal pronóstico el tratamiento es trasplante
alogénico, en el resto se realiza quimioterapia. La leucemia
promielocitica M3 se asocia con CID y su tratamiento es con
acido transretinoico.

Seguimiento
Derivar al especialista apenas se sospeche.

Autor / Editor Año

Nicole Fritzche 2016

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Púrpuras Vasculares
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Los cuadros se caracterizan por pequeñas hemorragias
cutáneas palpables.
• La etiología más frecuente es inflamatoria.
• El diagnóstico es principalmente clínico.
• El manejo inicial consiste en el manejo de los síntomas, el
balance hídrico y la anemia.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 13 años, con antecedente de infección de vía
aérea alta reciente, consulta por 10 días de rash petequial
palpable y edema en extremidades y dolor abdominal. En el
examen de orina se observa proteinuria leve. El diagnóstico
más probable es:
a. Síndrome de Rendu-Osler-Weber
b. Púrpura trombocitopénico trombótico
c. Ingestión de AAS
d. Púrpura de Schönlein-Henoch
e. Púrpura trombocitopénico inmune
Definición
Cuadros caracterizados por hemorragias cutáneas, en forma
de petequias y equimosis, generalmente solevantadas y pal-
pables, por extravasación o salida anormal de glóbulos rojos
fuera de los capilares y otros vasos pequeños acumulándose
en la dermis y que se producen debido a múltiples desorde-
nes que afectan la estructura de estos vasos sanguíneos. Den-
tro de los cuadros catalogados como púrpuras vasculares se
encuentran el Púrpura de Schönlein-Henoch, el Síndrome de
Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (Rendu-Osler-We-
ber), las vasculitis sistémicas, enfermedades infiltrativas
(Amiloidosis), púrpura por autosensibilización eritrocitaria y
enfermedades con atrofia del tejido conectivo (Púrpura senil,
Síndrome de Ehlers-Danlos), entre otros.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
En general, el origen más frecuente de los púrpuras vascula-
res es de tipo inflamatorio y/o inmunológico (a su vez asocia-
do a enfermedades con este último componente), con depó-
sito de complejos antigénicos.
El púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis de vasos
13
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
pequeños mediada por IgA1 (con alteraciones de la glicosi-
lación) y con activación de la vía alternativa del complemento
asociado a depósito de inmunocomplejos IgA. Se trata de un
cuadro autolimitado que afecta principalmente a niños de 3
a 15 años y es la vasculitis más frecuente en la infancia. Se
caracteriza, tanto en estos como en adultos, por la tétrada
clásica de púrpura palpable (en ausencia de trombocitope-
nia o coagulopatía), artritis o artralgias, dolor abdominal y
compromiso renal. El antígeno responsable se desconoce,
pero aproximadamente en la mitad de los casos existe el an-
tecedente de una infección respiratoria alta (estreptocócica,
vírica o de otro tipo).
El Síndrome de Telangiectasia Hereditaria Hemorrágica (de
Rendu-Osler-Weber) es un desorden vascular autosómico
dominante con una prevalencia de 1: 5000 a 1: 8000. Se
caracteriza por epistaxis, sangrado gastrointestinal, anemia
ferropénica, telangiectasias en piel y mucosas y presencia
de malformaciones arterio-venosas (pulmonares, hepáticas y
cerebrales). Aunque esta enfermedad es hereditaria, las ma-
nifestaciones clínicas no están generalmente presentes en el
nacimiento, sino que se desarrollan con la edad. La epistaxis
es generalmente el primer signo de la enfermedad, que se
producen a menudo en la infancia, las malformaciones ar-
teriovenosas pulmonares (PAVMs) generalmente se vuelven
sintomáticas después de la pubertad.
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico y se sospecha por la
presencia de manifestaciones típicas de vasculitis: petequias,
púrpura palpable, nódulos subcutáneos, úlceras cutáneas su-
perficiales y compromiso sistémico, en ausencia de trombo-
citopenia y/u otros trastornos de la coagulación. La presencia
de la tétrada clásica de púrpura palpable, artralgias o artritis,
compromiso gastrointestinal y renal en un paciente joven,
es altamente sugerente de Púrpura de Schönlein-Henoch.
En pacientes con una presentación incompleta o inusual, la
biopsia del órgano afectado (por ejemplo, piel o riñón) de-
mostrando predominantemente el depósito de inmunoglo-
bulina A (IgA) apoya el diagnóstico. La ecografía abdominal
está indicada en pacientes con dolor abdominal severo. Es
capaz de detectar un aumento de grosor de la pared intesti-
nal, hematomas, líquido peritoneal, y la invaginación intesti-
nal. El diagnóstico definitivo de Telangiectasia hemorrágica
hereditaria se realiza al tener los 4 criterios siguientes: epis-
taxis espontánea y recurrente, telangiectasias mucocutáneas
múltiples, compromiso visceral (gastrointestinal, respiratorio,
cerebral o hepático) y existencia de algún familiar de primer
grado con la enfermedad. El diagnóstico puede confirmarse
mediante pruebas genéticas de mutaciones que implican la
endoglina, ALK-1, o SMAD4. El diagnóstico diferencial es con
otros cuadros purpúricos, vasculitis, Lupus eritematoso sisté-
mico, enfermedad renal primaria, entre otros.
Tratamiento Autor / Editor Año
Marcelo Fres 2016
La mayoría de los pacientes con púrpura de Henoch-Schön-
lein (HSP), pueden ser atendidos en el medio ambulatorio
con la terapia dirigida hacia una adecuada hidratación oral,
reposo en cama, y el alivio sintomático del dolor articular y
abdominal.

La hospitalización está indicada en pacientes que no mantie-

nen la hidratación oral y que requieren la administración de
líquidos por vía intravenosa. El manejo hospitalario también
puede ser necesario para tratar a los pacientes que tienen
sangrado gastrointestinal significativo, dolor abdominal in-
tenso, cambios en el estado mental, grave afectación articu-
lar que limita la deambulación y/o cuidado de sí mismo, o
evidencia de enfermedad renal significativa (creatinina ele-
vada, hipertensión o proteinuria).

En pacientes con dolor en las articulaciones y/o abdominal,

se sugiere el uso de un agente antiinflamatorio no esteroi-
deo como naproxeno (10 a 20 mg/kg divididos en dos dosis
por día). En pacientes con dolor abdominal intenso que in-
terfiere con la ingesta oral y que no responden a un agente
antiinflamatorio no esteroídeo, se sugiere el uso de los glu-
cocorticoides sistémicos como prednisona oral (1 a 2 mg/kg
por día) para niños o adultos, con una dosis máxima de 60
a 80 mg por día, o dosis equivalentes de metilprednisolona
parenteral (0,8 a 1,6 mg/kg por día, dosis máxima de 64 mg
por día). Los glucocorticoides deben disminuirse gradual-
mente, en no más de 25 por ciento por semana.
Los principales objetivos en el manejo de pacientes con sín-
drome de telangiectasia hemorrágica hereditaria incluyen la
prevención de las complicaciones conocidas y tratamiento
oportuno de las complicaciones de las malformaciones arte-
riovenosas (MAVs) sintomáticas.

Los pacientes con MAVs pulmonares están en riesgo de se-

cuelas neurológicas por embolia paradójica, lo que indica la
necesidad de un diagnóstico precoz y la intervención (por
ejemplo: la embolización de MAVs, profilaxis antibiótica para
procedimientos intervencionistas, especialmente dental).
El tratamiento de las complicaciones es generalmente el mis-
mo que el tratamiento de la misma condición en ausencia
de este síndrome. La mayoría de las pacientes con síndrome
de telangiectasia hemorrágica hereditaria puede tener un
embarazo exitoso, sin embargo, deben ser tratados como de
alto riesgo, en vista de la tasa de mortalidad materna de 1%.

Seguimiento
Si bien el seguimiento de estos cuadros es de resorte del
especialista, se recomienda reevaluar a estos pacientes con
mediciones seriadas de presión arterial, de la función renal y
análisis de orina.

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Síndrome Paraneoplásico
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Inicial
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Cualquier manifestación clínica atípica en un paciente
canceroso obliga a descartarlos.
• Muchas veces son hallazgos en exámenes de laborato-
rio, previos al diagnóstico de la enfermedad neoplásica.
• Suelen ser asintomáticos
• Requiere manejo por especialista
Caso Clínico Tipo
Paciente de 65 años, tabáquico, con diagnóstico de cáncer
microcítico de pulmón hace 4 meses. Hace 1 mes presenta
letargia, náuseas y confusión. El perfil bioquímico impresiona
con una hiponatremia moderada. Al interrogar dirigidamen-
te al paciente, refiere no tener sed durante el día, y haber
tenido un episodio de convulsiones.
Definición
Los síndromes paraneoplásicos (SP) son un grupo de sín-
dromes endocrinológicos, dermatológicos, hematológicos
y/o neurológicos causados por los efectos a distancia de
un tumor, y pueden afectar cualquier órgano blanco. Dicha
sintomatología, no se explica por el compromiso de la infil-
tración tumoral en dicho órgano, sino por ser causada por
diferentes factores, hormonas, citoquinas, interleuquinas o
respuestas inmunes contra antígenos tumorales que tienen
una reacción cruzada con antígenos, y su identificación nos
permite sospechar la existencia de un tumor en alguna par-
te del organismo. La mayoría de estos procesos preceden el
diagnóstico del cáncer, por lo que la identificación de ellos
permite descubrir el cáncer en fases tempranas, cuando es
más posible su curación o tratamiento. La importancia de
reconocerlos radica en que pueden ser la primera manifes-
tación temprana de malignidad, como así también pueden
complicar el tratamiento y empeorar el pronóstico del pa-
ciente con cáncer.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
a) Síndromes Endocrino-Hematológicos:
• Hipercalcemia por producción ectópica de PTHrP: Más
frecuente en cáncer de pulmón, mamas, cabeza y cuello.
Suele ser asintomática.
15
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
• Sd SIADH: más común en cáncer microcítico de pulmón,
carcinoides y en lesiones del SNC. Generalmente hipo-
natremia asintomática.
• Síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH:
la causa más común es el cáncer de células pequeñas de
pulmón. Suele ser asintomático.
• Eritrocitosis: por secreción ectópica de EPO. Suele ser
asintomática.
• Granulocitosis: casi siempre asintomática y no hay des-
viación izquierda.
• Trombocitosis: 35% de las trombocitosis poseen una en-
fermedad neoplásica subyacente.
• Eosinofilia
• Tromboflebitis: TVP y TEP son las formas de presentación
más frecuentes. Un 15% de los pacientes con TVP o TEP
tienen un diagnóstico de cáncer. Más común en cáncer
de pulmón, páncreas y tubo digestivo.
b) Síndromes Neurológicos: por distintos mecanismos. Son
complejos y variados, principalmente relacionados con me-
canismos inmunológicos; causados no sólo por neoplasias
del SNC. Su mecanismo de producción no está relacionado
con metástasis del cáncer, apoplejía, trastornos metabólicos,
infecciosos, o por efectos secundarios de la terapia del cán-
cer. En el 60% de los casos, las manifestaciones neurológicas
preceden el diagnóstico de cáncer.
c) Síndromes Gastrointestinales:
• Enteropatía pierde-proteínas
• Anorexia y caquexia
d) Síndromes Renales
e) Síndromes Cutáneos
• Enfermedad de Paget
• Enfermedad de Bowen
• Acantosis Nigricans
• Dermatomiositis
• Ictiosis adquiridas
• Eritema necrolítico migratorio
• Eritema gyratum repens
• Otros
Diagnóstico
La historia clínica y el exámen físico son esenciales para el
diagnóstico sindromático y etiológico. Un 60% de los pacien-
tes con Síndrome Paraneoplásico (SP) presentan signos antes
de ser diagnosticados como portadores de una malignidad.
Antes de afirmar el origen paraneoplásico de cierto cuadro,
es necesario descartar cualquier otra causa, y luego pensar
en la posibilidad de asociación maligna, por eso el diagnós-
tico de un síndrome paraneoplásico es por exclusión. Tras
la sospecha de un SP se indica comenzar la búsqueda del
cáncer, para esto se deben realizar estudios de imagen alta-
mente sensibles y detección en suero de marcadores tumo-
rales de manera periódica. El diagnóstico se confirma tras el
hallazgo del cáncer asociado. En aquellos pacientes ya diag-
nosticados con cáncer y que presentan signos a distancia, es
indispensable antes de hacer el diagnóstico de un SP descar-
tar otras causas mucho más frecuentes como son metástasis,
efectos medicamentosos, etc.

Tratamiento
El tratamiento está sujeto a especialistas dada la complejidad
y amplia gama de síndromes paraneoplásicos. Dependiendo
del síndrome, el tratamiento de la causa subyacente suele
ser suficiente. En otros casos, el síndrome debe ser tratado
de forma primaria también.

Seguimiento
Debe ser un seguimiento multidisciplinario por especialistas.

Autor / Editor Revisor de Formato Año

Julián Bravo Angel Eloy 2016

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trombofilias
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Estado de hipercoagulabilidad.
• Causa hereditaria más frecuente: factor V Leiden.
• Al factor hereditario se le suma otro gatillante.
• Se presenta con trombosis venosa o embolia pulmonar.
• Laboratorio necesario para precisar etiología.
• Tratamiento en la fase aguda es con HBPM.
Caso Clínico Tipo
Paciente sexo femenino, 37 años, con antecedentes de abor-
to a las 10 semanas y de TVP distal hace 3 años, un mes post
cirugía de rodilla (meniscectomía endoscópica). Dos de sus
hermanas tienen infertilidad primaria sin antecedentes de
TEV.
Definición
Alteración hereditaria, adquirida o mixta del balance entre
factores procoagulantes y anticoagulantes, resultando en un
estado de hipercoagulabilidad, aumentando el riesgo trom-
bosis venosa, arterial o ambas.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La etiología del síndrome de hipercoagulabilidad es multi-
factorial (factores hereditarios, adquiridos o mixtos).
Existe un gran número de personas con trombofilia que nun-
ca presentan una trombosis y en otros será recurrente desde
su juventud. Por lo tanto, la existencia de una trombofilia no
puede considerarse una enfermedad per se.
Estados de hipercoagulabilidad hereditarios: Factor V Lei-
den, Alteración protrombina G20210A, Deficiencia Antitrom-
bina III, Deficiencia Proteína S, Deficiencia Proteína C.
La trombofilia hereditaria más frecuente es por mutación del
gen del factor V de la coagulación (factor V Leiden), que le
da resistencia a la acción proteolítica de la proteína C acti-
vada, con una prevalencia del 3-7% en la población general
y 20% en pacientes con trombosis. La sigue en frecuencia la
mutación G20210A del gen de protrombina, que aumenta la
cantidad de protrombina circulante con una prevalencia del
1-3% en la población general y 6% en pacientes con trom-
bosis.
17
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Diagnóstico
Cuadro clínico: Aparición de trombosis venosa y/o episodio
de embolia pulmonar (en menor proporción, asociado a hi-
perhomocisteinemia y sd. antifosfolípido). La incidencia de
defectos trombofílicos heredados es muy variable y éstos
interactúan con los factores de riesgo adquiridos en forma
sinérgica.
Los elementos clínicos que apoyan una trombofilia heredita-
ria son: Historia familiar de trombosis (1er. grado), trombosis
en paciente joven (<50 años), trombosis sin causa etiológica
conocida, trombosis recurrente, trombosis en el embarazo,
trombosis en sitios inusuales (portal hepático, mesentérico,
axilar, cerebral), trombosis arterial y venosa, y necrosis cutá-
nea inducida por cumarínicos.
Importante investigar los factores que precipitaron este epi-
sodio y descartar cáncer (páncreas, gástrico, vejiga, útero,
renal, pulmón y mieloma múltiple). Antecedentes de aborto
o mortinatos hacen sospechar síndrome antifosfolípido, al
examen físico se podría observar livedo reticularis.
Laboratorio: hemograma completo con reticulocitos, recuen-
to de plaquetas y observación del frote sanguíneo, estudio
basal de coagulación, perfil bioquímico, hepático, función
renal y orina completa.
Ante sospecha de trombofilia hereditaria y síndrome antifos-
folípido deben realizarse un mínimo de exámenes:
• PCR Factor V (Factor Leiden).
• Mutación G 20210 A Gen de la Protrombina.
• Proteína C.
• Proteína S Libre.
• Anticoagulante Lúpico.
• Antitrombina.
• Resistencia a la Proteína C Activada.
Tratamiento
El tratamiento del evento trombótico agudo es más o menos
similar en todas las trombofilias y no difiere del tratamien-
to inicial de una trombosis, sin embargo el manejo a largo
plazo, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica y la
morbilidad asociada, varía según el tipo de trombofilia, el
número de eventos trombóticos, los sitios comprometidos y
la presencia de otros factores de riesgo.
Para el manejo inicial: la anticoagulación debe iniciarse de
inmediato ya que un retraso aumenta el riesgo de emboli-
zación y la muerte. Se debe evaluar el riesgo de hemorragia
antes de la anticoagulación. La mayoría de los médicos están
de acuerdo en que la anticoagulación debe ser administrado
a pacientes con bajo riesgo de hemorragia y evitar en los de
alto riesgo.
Las opciones de tratamiento para la anticoagulación inicial
son los siguientes: heparina de bajo peso molecular (HBPM),
fondaparinux, heparina no fraccionada (HNF), el factor Xa
oral y los inhibidores directos de la trombina.
En general para la mayoría de los pacientes, se sugiere he-
parina de BPM. El fondaparinux es una alternativa aceptable
para las pacientes no embarazadas. Para los pacientes con
insuficiencia renal grave (por ejemplo, aclaramiento de crea-
tinina <30 ml/min), o para pacientes en los que hay una alta
probabilidad de tener que interrumpir de forma aguda la an-
ticoagulación se sugiere HNF.
La anticoagulación completa debe garantizarse durante la
transición de la terapia inicial a la terapia de mantenimiento.
Actualmente se recomienda el inicio conjunto de HBPM y an-
ticoagulante oral (como la warfarina) desde el primer día, y
la heparina se continúa durante un mínimo de cuatro a cinco
días hasta que la Ratio Normalizada Internacional (INR) esté
dentro del intervalo terapéutico (2 a 3; apuntar 2,5) durante
un mínimo de 24 a 48 horas.

En la suspensión del TACO debe considerarse la trombosis

residual por eco-Doppler venoso y el Dímero D.

Existen condiciones en las cuales se recomienda la anticoa-

gulación indefinida:
• Dos o más trombosis espontáneas.
• Una trombosis espontánea en: pacientes con deficiencia
de antitrombina o 
síndrome antifosfolípido, presencia
de riesgo vital, en un sitio inusual (vena cerebral), en pre-
sencia de más de un defecto genético tromboembólico.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Autor / Editor Año

Diego Vidal 2016

18
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Coagulación Intravascular
Diseminada
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento No requiere
Aspectos Esenciales
• Proceso sistémico con el potencial para causar trombosis
y hemorragia.
• La CID aguda es secundaria a cuadros de inflamación sis-
témica la mayoría de las veces. La crónica es secundaria
a neoplasias.
• El diagnóstico es clínico y de laboratorio, con base en los
hallazgos de la coagulopatía y/o fibrinólisis.
• El tratamiento es el de la enfermedad de base.
Caso Clínico Tipo
Paciente que presenta un cuadro de sepsis con hemorragia
digestiva alta. En los exámenes de laboratorio se aprecia:
plaquetas bajo 100.000, TP prolongado, fibrinógeno bajo
100 mg/dL y dimero-D elevado.
Definición
La coagulación intravascular diseminada (CID, también lla-
mada coagulopatía de consumo) es un proceso sistémico
con el potencial para causar trombosis y hemorragia. Se pue-
de presentar como una emergencia aguda que amenaza la
vida o un proceso crónico, subclínico, dependiendo del gra-
do y el ritmo del proceso y la contribución de morbilidades.
La identificación de CID y la condición subyacente responsa-
ble son fundamentales para un manejo adecuado.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La CID aguda y crónica representan dos extremos de un
equilibrio entre factores de coagulación, el consumo de pla-
quetas y su producción.
La CID se inicia con la activación de la cascada de coagula-
ción. Se produce exposición de factor tisular desde endotelio
dañado o macrófagos activados, lo que lleva a la activación
del factor VII. Esto genera una cascada enzimática que con-
cluye con la generación de trombina lo que permite la for-
mación de fibrina con trombos intravasculares con consumo
agudo de factores de coagulación y agregación plaquetaria
(lo que produce trombocitopenia). A su vez se produce acti-
vación de plasmina que degrada en forma masiva a la fibrina
generada, lo que aumenta el riesgo de sangrado, y produce
19
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
elevación de productos de degradación como PFD y dímero
D. Finalmente todos estos fenómenos llevan al daño de dife-
rentes órganos tanto por isquemia como hemorragia.
La CID aguda generalmente se observa en pacientes con
una historia de sepsis, cáncer (leucemia promielocítica agu-
da), o transfusión de sangre ABO incompatible.
La CID crónica generalmente se observa en pacientes con
una historia de malignidad, especialmente de origen pan-
creático, gástrico, de ovario o tumores cerebrales, trom-
boembolismo venoso o arterial.
Diagnóstico
El primer paso es evaluar al paciente y buscar enfermedades
que predisponen a ella.
Luego se realizan los exámenes de laboratorio. No hay una
sola prueba de laboratorio que pueda confirmar o eliminar el
diagnóstico con precisión.
Clínica: además del trastorno basal que predispone a la apa-
rición de la CID, se presenta con manifestaciones hemorrági-
cas y/o trombóticas, disfunción hepática, lesión renal aguda
y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
En los exámenes de laboratorio se puede apreciar tromboci-
topenia, dimero-D elevado, prolongación del TP/TTPa y dis-
minución del fibrinógeno, elevación de productos de degra-
dación del fibrinógeno.
Diagnostico diferencial: déficit de vitamina K, dilución de
factores y plaquetas, púrpura trombótica trombocitopénica,
falla hepática aguda y hiperfibrinólisis primaria.
Tratamiento
La principal medida en estos pacientes es tratar la enferme-
dad de base, de lo contrario cualquier medida para tratar la
CID no tendrá efecto.
Dentro del tratamiento de la CID, se puede usar para la he-
morragia: transfusión plaquetaria y de factores coagulación
(plasma fresco congelado, crioprecipitados). Para la trombo-
sis: anticoagulación con heparina no fraccionada. También
puede usarse Proteína C activada, ácido tranexámico y factor
VIIa recombinante.
Para los pacientes que no están sangrando, no se utiliza
rutinariamente transfusión de plaquetas y factores de coa-
gulación, siempre y cuando el recuento de plaquetas sea
≥10.000/microlitro. Sin embargo, el tratamiento se justifica
en pacientes con hemorragia grave, con alto riesgo de san-
grado, o que requieren procedimientos invasivos.
En contraste, la administración de agentes antifibrinolíticos,
como el ácido tranexámico (TXA), ácido épsilon aminocapro-
ico, o aprotinina, están generalmente contraindicados.
Seguimiento
No requiere. Autor / Editor Año
Marco Ayala 2016
 Lisis Tumoral Aguda el riñón) e hipocalcemia, ocasionando tetania, arritmias car-
diacas y convulsiones.

Nivel de manejo del médico general:

Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Emergencia oncológica común.
• Generalmente en Leucemias Agudas y Linfomas no Ho-
dgkin.
• Cursa con hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfemia e
hipocalcemia.
• El tratamiento es el de las alteraciones de laboratorio y
su clínica.
Caso Clínico Tipo
Escolar de 10 años de edad tratada con quimioterapia a cau-
sa de una leucemia linfoblástica aguda, que a pesar de las
medidas preventivas presenta hiperuricemia, hiperfosfemia,
hipocalemia y disminución de la diuresis. Se inicia tratamien-
to conservador y luego, por falta de respuesta, se realiza peri-
toneo-diálisis, eligiéndose esta modalidad por inestabilidad
hemodinámica y trastornos de la coagulación, lo que con-
traindicaba la hemodiálisis. Al tercer día mejoran los valores
plasmáticos del ácido úrico, del calcio, del fósforo, del pota-
sio y comienza a aumentar francamente la diuresis, siendo
dada de alta en buenas condiciones.
Diagnóstico
Dos o más de las siguientes alteraciones de laboratorio en un
período que abarca 3 días previos hasta 7 días posteriores al
inicio de la terapia oncológica: hiperuricemia, hiperkalemia,
hiperfosfemia, hipocalcemia. A esto se puede sumar signos y
síntomas derivados de dichas alteraciones.
Tratamiento
Lo fundamental es la prevención mediante la correcta estrati-
ficación de riesgo de cada paciente y monitorización intensa
en aquellos con alto riesgo. Una vez establecido el síndrome,
el tratamiento corresponderá al de cada alteración metabóli-
ca e hidroelectrolítica y sus complicaciones.
La prevención se realiza mediante hiperhidratación endo-
venosa, administración de alopurinol o agentes urolíticos,
monitorización de electrolitos y monitorización cardíaca en
intervalos adecuados y adaptados a cada paciente.
Seguimiento
Básicamente el seguimiento se basa en el tratamiento del
cáncer subyacente, estratificación del riesgo del paciente
para desarrollar síndrome de lisis tumoral, monitorización y
controles ajustados a cada paciente.

Definición
Emergencia oncológica consecuencia de la liberación de
contenido intracelular hacia el torrente sanguíneo producto
de la lisis celular espontánea o como respuesta a la terapia Autor / Editor Año
oncológica. Puede ser asintomática o cursar con insuficiencia Marco Ayala 2017
renal aguda, arritmias, convulsiones y muerte por falla mul-
tiorgánica.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La causa subyacente es la patología cancerosa. Las neopla-
sias más relacionadas a este síndrome son los Linfomas no
Hodgkin y las Leucemias Agudas. No obstante, tumores só-
lidos también pueden causarlo, dependiendo de su tama-
ño, características del paciente y de la terapia. Datos sobre
la frecuencia de esta complicación son escasos y dependen
del tipo de cáncer. Cursa con hiperuricemia, pudiendo oca-
sionar insuficiencia renal aguda por depósito de cristales, hi-
perkalemia, causante de arritmias cardíacas, hiperfosfemia,
provocando hipocalcemia secundaria con precipitación de
cristales de fosfato de calcio en distintos órganos (entre ellos

20
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Neutropenia Febril
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Fiebre (>38.3ºC) y RAN <500. Generalmente post qui-
mioterapia.
• Principales agentes son Gram (-), con especial importan-
cia: Pseudomona aeruginosa.
• Se pueden clasificar en bajo y alto riesgo lo que determi-
na el tratamiento.
Caso Clínico Tipo
Paciente femenino 62 años con antecedente de leucemia
mieloide crónica en tratamiento, consulta por presentar fie-
bre hace dos días. 8 días después de quimioterapia. Se obje-
tiva temperatura de 38.5ºC.
Definición
La sociedad de enfermedades infecciones de America lo de-
fine como la presencia de fiebre de 38.3°C en un registro
único o de 38°C sostenido por más de una hora asociado a
un recuento absoluto de neutrófilos <500 /cc o <1000 con
declinación a menos de 500 en 24 horas.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Los neutrófilos son un determinante crítico de infección.
Existe reserva de ellos en la medula ósea, sin embargo, esto
puede verse afectado, por ejemplo, con radioterapia o qui-
mioterapia. Es por esto que la neutropenia febril se encuadra
principalmente en las emergencias oncológicas, principal-
mente relacionadas a neoplasias hematológicas. La mayor
caída en el recuento de neutrófilos se da entre los días 9-12
post tratamiento. Por lo anterior, es más grave un cuadro fe-
bril antes de los 9 días (porque sabemos que el recuento de
neutrófilos va a bajar aún más) y menos grave ya pasando
el día 12 (va a ir aumentando). Cuando existe daño de mu-
cosas, principalmente respiratorias y digestivas, además de
neutropenia la posibilidad de infección es muy alta.
Los agentes etiológicos son principalmente Gram (-) como E.
coli, K. pneumoniae y, de especial relevancia, Pseudomona
aeruginosa.
21
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Diagnóstico
A todo paciente que cursa alguna terapia que pueda generar
neutropenia se le indica que consulte a urgencia de inme-
diato ante la presencia de fiebre. Frecuentemente la única
manifestación es la fiebre ya que no se puede montar una
buena respuesta inmune. Es fundamental realizar una anam-
nesis y examen físico orientado a signos y síntomas que nos
orienten al foco.
Se debe confirmar y cuantificar la neutropenia con hemo-
grama y hacer hemocultivos. También se deben hacer otros
cultivos o exámenes orientados a la pesquisa del foco infec-
cioso como una radiografía de tórax, urocultivo, etc.
Existen distintas tablas y scores para determinar si el pacien-
te es de bajo o alto riesgo (complicaciones y mortalidad),
pero principalmente se podría resumir en:
• Alto Riesgo: Neoplasia Hematológica, más de 60 años,
PMN <100, duración de más de 10 días, inestable, sepsis,
con mucositis o con foco.
• Bajo Riesgo: Neoplasia Sólida, menos de 60 años, PMN
>100, duración de menos de 7-10 días y sin sepsis, mu-
cositis ni foco.
Tratamiento
Si el paciente es de bajo riesgo se puede usar Ciprofloxacino
+ Amoxicilina/Clavulánico.
Si el paciente es de alto riesgo, se debe orientar por epi-
demiologia y para cubrir Pseudomonas. Si es monoterapia
puede ser cefepime, ceftazidima, o algún carbapenémico. Si
es biterapia algún aminoglucósido (como Amikacina) + Beta-
lactámico antipseudomónico
A las 48 hrs evaluar la posibilidad de Staphylococcus y si es
intra o extrahospitalario para pensar en agregar Vancomicina
al esquema. De todos modos, lo más probable es que a las
48 horas ya se disponga de los resultados de los cultivos. Si la
fiebre es más de 5 días pensar también en hongos.
Seguimiento
Todo paciente con neutropenia febril debe ser hospitalizado
y observado cada 4-24 horas para ver su evolución.
Autor / Editor Año
Diego Cáceres 2017
 Síndrome De Vena Cava Superior Tratamiento
Nivel de manejo del médico general: Generalmente se espera a tener el diagnóstico histológico
Diagnóstico Específico antes de instaurar el tratamiento específico. Tratamiento de
Tratamiento Inicial soporte, oxigenoterapia, corticoides endovenosos. Trata-
Seguimiento Derivar miento específico del tumor con quimioterapia, o radiotera-
pia en tumores radiosensibles. En algunos casos instalación
de endoprótesis vasculares, en casos de emergencia. Anti-
coagulación si es debida a trombosis.
Aspectos Esenciales
• Es una complicación sub-aguda que raramente constitu-
ye una urgencia vital, salvo que se acompañe de un co- Seguimiento
lapso circulatorio y signos neurológicos de hipertensión
intracraneana. Derivar
• Es consecuencia de neoplasias, frecuentemente pulmo-
nares y linfomas
• Terapia de base: diuréticos, corticoides y anticoagula-
ción si se sospecha trombosis
Autor / Editor Año
Diego Cáceres 2017

Caso Clínico Tipo

Paciente de 65 años que cursa con cefalea, edema facial, en
el cuello y en las extremidades superiores, disnea. Al examen
físico se constata circulación colateral torácica superficial, au-
mento de la presión venosa yugular. Presenta además con-
vulsiones, síncope y papiledema.

Definición
Conjunto de síntomas producidos como consecuencia de la
obstrucción parcial a completa del flujo sanguíneo a través
de la vena cava superior hacia la aurícula derecha.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Este síndrome se produce en 80-95% de los casos a con-
secuencia de neoplasias, siendo las más frecuentes: cáncer
pulmonar 80% (2/3 de los casos debido a tumores de células
pequeñas), Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin
15%. Las causas no tumorales suponen el 5% de los casos y
son debidas a trombosis, fibrosis, etc.

Diagnóstico
Radiografía de tórax: ensanchamiento del mediastino supe-
rior (60%), derrame pleural (25%), masa hiliar (16%). TAC de
tórax con contraste Estudio angiográfico de la vena cava su-
perior, en especial cuando se decide instalar prótesis vascu-
lar. Broncoscopía, mediastinoscopía. Biopsia.

22
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Leucemias Crónicas
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Hay un porcentaje de pacientes que son asintomáticos.
• LMC: Esplenomegalia por infiltración, hipermetabolismo
(astenia, baja de peso, sudoración nocturna) y Sd. anémi-
co progresivo.
• LMC fuerte asociación a cromosoma philadelphia t(9;22).
• LLC: Generalmente asintomática, hallazgo casual de lin-
focitosis. Esplenomegalia por infiltración.
• LLC: NUNCA hay blastos en sangre.
Caso Clínico Tipo
Paciente varón de 45 años que consulta por saciedad precoz
de 3 meses de evolución. A la anamnesis refiere sudoración
nocturna y cuadros de dolor abdominal irradiado a hombro
izquierdo. Al examen físico se encuentra una masa en el hi-
pocondrio izquierdo.
Definición
Neoplasias del sistema inmune, originadas en células madu-
ras de serie blanca. Pueden ser leucemia mieloide crónica
(LMC) en la que predomina la proliferación de la celula mie-
loide, o linfática crónica (LLC) que corresponde a una neo-
plasia monoclonal de linfocitos, habitualmente B, funcional-
mente incompetentes, con vida media alargada que se van
acumulando progresivamente.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
• LMC: Síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente.
Representa el 15-20% del total de leucemias. Incidencia
de 1,5/100.000 hab. Predominio en los varones y entre
los 40-50 años. Fue la primera patología neoplásica a la
que se le asocio una alteración citogenética: el Cromo-
soma Philadelphia presente en el 95% de LMC y que se
debe a la translocación entre el cromosoma 9 y 22 a nivel
citogenético o BCR-ABL a nivel molecular.
• LLC: Proliferación monoclonal y acumulación de Linfoci-
tos, en un 95% estirpe B y 2-3% estirpe T, por lo que al
hablar de LLC se refiere principalmente a una neoplasia
de células B. Representa el 30% del total de leucemias
(la más frecuente en ancianos), de baja agresividad. Inva-
sión progresiva de sangre periférica y MO por linfocitos.
23
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Incidencia de 0,9-2,4/100.000 hab. Predomina en perso-
nas mayores y varones. La causa se desconoce y no tiene
relación con radiaciones ionizantes. Es importante men-
cionar que a pesar de que los linfocitos B están aumen-
tados, estos pacientes tienen inmunodeficiencia humoral
ya que disminuye la concentración de inmunoglobulinas
(Ig) de superficie y casi nunca secretan Ig a la sangre.
Diagnóstico
LMC:
Clínica: Cursa al inicio con una Fase Crónica (95% al Dg), una
Fase de Aceleración (Sintomática, pero no siempre presen-
te), y Fase Blástica o de Leucemia Aguda (Fase Terminal). La
Fase Crónica se presenta con síntomas de hipermetabolis-
mo: astenia, anorexia, baja de peso, sudoración nocturna.
Esplenomegalia por infiltración de granulocitos y síntomas
asociados (dolor abdominal, saciedad precoz, dolor en hi-
pocondrio izquierdo). Asintomáticos en 20% de los casos
cuando solo se encuentra leucocitosis o masa abdominal. En
la Fase de Aceleración se agravan los síntomas, crece más
el bazo con mayor leucocitosis, y elevación del número de
blastos (10-30%). En la Fase Blástica, los blastos aumentan
sobre los 30%, muy sintomáticos. En esta fase la sobrevida es
solo de 2-4 meses.
Laboratorio: El hemograma presenta Reacción Leucemio-
de (aumento de glóbulos blancos en sus formas inmaduras:
mielocitos, juveniles, basófilos), leucocitosis con neutrofilia,
anemia normocítica normocrómica y plaquetas con conteo
variable. En examen bioquímico aumento de ácido úrico y
LDH y disminución de FA de neutrófilos. VHS baja (en ausen-
cia de infección).
Diagnóstico definitivo: Médula ósea hipercelular con rela-
ción aumentada mieloide/eritroide y citogenética de MO
con Cromosoma Philadelphia (presente en 90-95%) detecta-
ble por FISH y PCR.
LLC:
Clínica: En más de la mitad el diagnostico se hace en pacien-
tes asintomáticos por hemograma alterado, por lo que ante
al hallazgo causal de linfocitosis sanguínea hay que pensar
en LLC. Posteriormente pueden aparecer síntomas como: as-
tenia, adenopatías, síntomas B (poco habituales), infecciones
a repetición, hepato-esplenomegalia (pero no tan masiva
como en LMC) y trombocitopenia por ocupación medular.
La desregulación inmunitaria conlleva inmunodeficiencia hu-
moral y fenómenos autoinmunitarios (Anemia hemolítica por
ac. calientes).
Laboratorio: El diagnóstico de LLC, requiere de linfocitosis
persistente superior a 15x103/dL (>4 semanas), sin causa
aparente, Manchas de Gumprecht e infiltración de medula
ósea > 30% linfocitos. Además se encuentra anemia, trombo-
citopenia, e hipogammaglobulinemia por inmunodeficiencia
humoral.
Tratamiento
LMC:
El GES en Chile recomienda Mesilato de Imatinib como pri-
mera línea de terapia en caso de LMC con cromosoma Phila-
delphia (+). La dosis recomendada es de 400 mg/día por vía
oral. Los pacientes con falla de respuesta o respuesta subóp-
tima, debe aumentarse. El transplante de médula ósea tiene
que ser evaluado caso a caso. El tratamiento en fase blastica
es habitualmente insatisfactorio.
LLC:
Antes de iniciar el tratamiento es necesario mantener al pa-
ciente en observación, realizar biopsia medular y recuento
sanguíneo seriado para conocer el estadio de la enferme-
dad. Pacientes asintomáticos se deben controlar periódi-
camente, ya que el tratamiento no ha mostrado mejorar la
sobrevida. En caso de pacientes sintomáticos, con síntomas
B, hepato-esplenomegalia, progresión de enfermedad (Du-
plicación de linfocitos en menos de 6 meses o disminución
de Hb, o disminución grave de plaquetas), se realiza quimio-
terapia. La primera línea en pacientes <65 años son análogos
de las purinas (ej fludarabina), mientras que en mayores de
65 años o con comorbilidad se prefiere el clorambucil, por
ser menos mielotóxico.

Seguimiento
Derivar a Hematología.

Autor / Editor Año

Valeska Lavanderos 2016

24
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Síndromes Mielodisplásicos liza un aspirado de médula ósea y una biopsia de hueso con
tinción de hierro. La médula ósea es en general hipercelular
(o hipo o normocelular), con displasias.
Nivel de manejo del médico general: Clasificación de la FAB:
Diagnóstico Sospecha • Anemia refractaria simple
Tratamiento Inicial • Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
Seguimiento Derivar • Anemia refractaria con exceso de blastos
• Anemia refractaria con exceso de blastos en transforma-
ción
Aspectos Esenciales • Leucemia mielomonocítica crónica

• Se sospecha en ancianos con citopenias inexplicables. Clasificación de la OMS:

• La mayoría son idiopáticos, el resto se relaciona con qui-
mio o radioterapia.
• El diagnóstico incluye evaluación de la sangre periférica,
aspirado de médula ósea y biopsia de hueso.
• Hay 2 clasificaciones (FAB y OMS).
• El tratamiento definitivo es el trasplante alogénico de
precursores hematopoyéticos.
• Citopenias refractarias con displasia unilinaje
• Anemia refractaria con sideroblastos anillados
• Citopenias refractarias con displasia multilinaje
• Anemia refractaria con exceso de blastos-1
• Anemia refractaria con exceso de blastos-2
• Síndrome mielodisplásico inclasificable.
• Síndrome mielodisplásico asociado a deleción(5q) aisla-
da.

Caso Clínico Tipo

Mujer de 75 años, sin antecedentes de importancia, consulta
por fatiga generalizada desde hace unos meses. El hemogra-
ma muestra una anemia (Hb: 8,5g/dl) macrocítica (VGM: 108
fL). La paciente no presenta ni deficiencia de vitamina B12 ni
de ácido fólico.
Definición
Grupo de enfermedades clonales de la célula madre hema-
topoyética, caracterizadas por citopenia(s), displasia en una
o más líneas celulares, hematopoyesis ineficaz y un riesgo
elevado de leucemia mieloide aguda.
Tratamiento
El único tratamiento definitivo es el trasplante alogénico de
precursores hematopoyéticos, y solo para pacientes meno-
res de 60 años. Otras alternativas son: transfusiones asocia-
das a deserroxamina, quimioterapia y radioterapia. Más raro
son las anemias sensibles a la vitamina B6, a andrógenos, es-
teroides y ciclosporinas.
Seguimiento
Por especialista

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Autor / Editor Año
Más frecuentes en varones y en ancianos. Con respecto a la
etiología, en el 90% pueden ser idiopáticos, que correspon- Diego Vidal 2016
den a los síndromes mielodisplasicos primarios. El 10% res-
tante son los síndromes mielodisplasicos secundarios, que
pueden ser adquiridos (alquilantes, antraciclinas, radiacio-
nes) o hereditarios (anemia de Fanconi). Tienen una elevada
frecuencia de transformación hacia Leucemia Aguda.

Diagnóstico
Se debe sospechar SMD en citopenias inexplicadas que no
responden al tratamiento, o en anemias, con VCM normal o
aumentada, exceso de hierro en sangre y aumento de la sa-
turación de transferrina, que no responden a otros tratamien-
tos. Clínicamente, puede haber visceromegalias o síntomas
relacionados con las citopenias o el exceso de hierro. Se rea-

25
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Síndromes Mieloproliferativos
Crónicos
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Trastornos de las células germinales hematopoyéticas.
• LMC es el más frecuente.
• Dependiendo de la serie serán las manifestaciones del
paciente.
• Tratamiento depende de la serie celular afectada.
Caso Clínico Tipo
Paciente que a la anamnesis refiere episodios recurrentes de
cefaleas y baja de peso. Al examen físico presenta rubicun-
dez de piel y mucosas.
Definición
Panmielopatías clonales en las que una mutación de la cé-
lula germinal pluripotencial causa la proliferación excesiva,
dando un incremento de las series hematopoyéticas, habi-
tualmente con predominio de una. En función de la célula
predominante, existe la policitemia vera (eritrocitos), leu-
cemia mieloide crónica (leucocitos), trombocitosis esencial
(plaquetas) y mielofibrosis agnogénica (fibrosis medular con
mieloptisis).
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
• Alteraciones génicas recurrentes: mutación de tirosina
quinasa JAK2, gen de fusión BCR-ABL1 y receptor de
trombopoyetina.
• En Policitemia vera predomina la proliferación de serie
roja y cursa con un proceso bifásico constituido por una
primera fase de mieloproliferación a expensas de la serie
roja y luego una segunda fase con formación de tejido
fibroso en la médula (mielofibrosis con metaplasia mie-
loide).
• En la LMC (la más frecuente) predomina la serie blanca
y ocurre principalmente en hombres de 50-60 años, en
el 95% se encuentra presente la alteración citogenetica
t(9,22), conocida como cromosoma Philadelfia.
• En la Trombocitosis Escencial predomina la serie mega-
cariocítica.
• La Mielofibrosis con metaplasia mieloide cursa con fibro-
sis de la médula, provocando un patrón mieloptísico con
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
emigración de las células hematopoyéticas a hígado y
bazo.
Diagnóstico
• Policitemia vera: aumento del número de eritrocitos, con
valores normales o bajos de eritropoyetina (lo que la
diferencia de otras poliglobulias). Este aumento de GR
provoca hiperviscosidad de la sangre, lo que provoca los
síntomas: rubicundez, cefaleas, vértigo, parestesias, clau-
dicación de EEII, trastornos neurológicos, baja de peso y
sudoración nocturna. Frecuentes son también el prurito
y la eritromelalgia (dolor urente en dedos, manos y pies).
Al examen físico se puede objetivar HTA, flebitis, esple-
nomegalia, Hb>18.5 g/dl (en hombres) o 16.5 g/dl (en
mujeres). El 95% de ellas presenta una mutación Jak2 (+).
• Trombocitosis esencial: es un diagnóstico de exclusión,
se deben descartar el resto de causas de trombocitosis,
como las infecciones. Asintomático en la mitad de los ca-
sos. Síndromes trombóticos y/o hemorrágicos. Eritrome-
lalgia por isquemia de extremidades. Recuento plaque-
tario mantenido ≥ 450.000/dl.
• Leucemia mieloide crónica: 20-40% asintomáticos. Suele
aparecer entre las 3ª-6ª décadas, asociada a cromosoma
Filadelfia. Como síntomas se presenta: hipermetabolis-
mo, gran esplenomegalia (incluso provocando saciedad
precoz y dolor por infarto esplénico), síndrome anémico
progresivo. Incremento de los glóbulos blancos en todas
sus etapas madurativas. Tras un período variable de 3-4
años de clínica insidiosa ocurre la fase blástica, cuando
evoluciona como leucemia aguda.
• Mielofibrosis agnogénica: debido a la hematopoyesis
extra medular se encuentra gran esplenomegalia e in-
cluso hepatomegalia. Suele presentar anemia e hiper-
metabolismo. En la médula ósea se encuentra fibrosis
medular y mieloptisis. Característico son los dacriocitos
o eritrocitos en forma de lágrima.
Tratamiento
• Policitemia vera: el tratamiento depende de la sintoma-
tología. Con poca sintomatología basta con flebotomías,
para alcanzar hematocritos <45% en hombres y <42% en
mujeres. En caso de gran sintomatología, flebotomía y
ASS asociado con tratamiento mielosupresor: hidroxiu-
rea. Interferón en <50 años y mujeres en edad fértil.
• Trombocitosis esencial: No precisa tratamiento en pa-
cientes de bajo riesgo asintomáticos y <60 años. En alto
riesgo y sintomáticos, el tratamiento es mielosupresor
con hidroxiurea, plaquetoféresis o Interferón alfa o ana-
grelida en jóvenes.
• Leucemia mieloide: tratamiento inicial con hidroxiurea,
imatinib o busulfán. Trasplante alógeno de precursores
hematopoyéticos.

• Mielofibrosis agnogénica: trasplante alógeno de precur-

sores hematopoyéticos en jóvenes. En casos en que no
se puede realizar trasplante se pueden utilizar transfusio-
nes o eritropoyetina.

Seguimiento
Derivar a especialista.

Autor / Editor Año

Diego Vidal 2016

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Hipercalcemia
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Emergencia oncológica
• Trastorno metabólico más frecuente
• El 80% de los casos no presentan metástasis óseas
• Tumores que más frecuentemente la provocan son cán-
ceres de mama, pulmón y el mieloma múltiple.
• Síntomas poco específicos, que pueden coincidir o tras-
laparse con el tratamiento de base
• Se debe corregir el calcio sérico con la albúmina
• Tratamiento: Hidratación más bifosfonatos
• Factor de mal pronóstico
Caso Clínico Tipo
Paciente de 75 años de edad con antecedentes mórbidos de
tabaquismo suspendido y cáncer de pulmón con último TAC
que muestra metástasis hepáticas, actualmente en quimiote-
rapia y utiliza morfina para manejo del dolor. Presenta cuadro
de tres semanas de evolución de fatiga, pérdida del apetito,
náuseas, estreñimiento, poliuria y desorientación ocasional.
Al examen físico se encuentra con signos vitales normales,
deshidratada, adelgazada y leve deterioro cognitivo. Se de-
cide tomar exámenes de sangre donde destacan glicemia de
90 mg/dL, nitrógeno ureico de 20 mg/dL, creatinina 1 mg/
dL, sodio de 120 mEq/L, potasio 3 mEq/L, calcio 10 mg/dL y
albúmina de 1,5 g/gl.
Definición
Corresponde a una emergencia oncológica metabólica. Re-
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
sulta cuando la entrada de calcio en la circulación excede la
excreción de calcio en la orina o deposición en los huesos y
por lo tanto la concentración sérica de calcio supera los 10,5
mg/dl (VN: 8,5- 10,5 mg/dl). Se considera leve si es < 12 mg/
dl, moderada entre 12 y 14 mg/dl y severa > 14 mg/dl.
Si se mide calcio iónico se considera hipercalcemia si > 1,32
mmol/L (VN: 1,16-1,32 mmol/L).
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
• Etiología: entre los tumores que más frecuentemente la
provocan encontramos los cánceres de mama, pulmón y
el mieloma múltiple.
• Epidemiología: la hipercalcemia está presente en hasta
un 30% de los enfermos con cáncer.
La presencia de hipercalcemia tiene un significado pronósti-
co, particularmente cuando hay elevación de del PTHrP (pro-
teína relacionada con PTH). Entre un 10 a 30% de los enfer-
mos con hipercalcemia están vivos un año después.
Fisiopatología: existen tres mecanismos de producción de
hipercalcemia (Tabla 2):
1. Hipercalcemia osteolítica local: el más evidente es la
destrucción local de hueso con aumento de la actividad
de osteoclastos y liberación de citoquinas. Este mecanis-
mo da cuenta de un 20% de las hipercalcemias. Es visible
cuando existe osteolisis importante, como en los casos
de mieloma múltiple o en tumores sólidos como mama o
pulmón. Las citoquinas más identificadas con el proble-
ma son el TNF, la interleuquina 1 y 6 y son las que activan
los osteoclastos.
2. Hipercalcemia humoral de malignidad: un segundo me-
canismo es el “humoral”, con presencia de PTH-rP, que es
una sustancia secretada por los tumores y que es análoga
a la PTH (tiene concordancia en los 13 primeros aminoá-
cidos), con una acción similar, produciendo aumento de
la reabsorción ósea de calcio y aumento de la absorción
a nivel de túbulo distal. Este mecanismo es responsable
de cerca de un 80% de los casos de hipercalcemia.
Mecanismo de hipercalcemia humoral de malignidad: La acción de
la PTH-rP, secretada a la sangre o en forma paracrina, promueve la
expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear ka-
ppa B (RANKL) en el hueso. el RANKL contribuye a la hipercalcemia
uniéndose a RANK en la superficie de los precursores de octeoclas-
tos, llevando a la activación de estos.
3. Linfomas secretores de calcitriol: por último, algunos tu-
mores secretan calcitriol (1,25 hidroxi vitamina D), que
PTH: Hormona paratiroidea; PTHrP: Péptido relacionado con la PTH; 1,25(OH)2D: 1,25 dihidroxi-vitamina D: Linfoma asociado
a HTLV: Virus Linfotrófico de células T humanas tipo I.
Diagnóstico
Los síntomas de hipercalcemia son inespecíficos, dentro de
ellos están los síntomas neurológicos, letargia y confusión,
síntomas digestivos náuseas, anorexia y constipación.
Hay síntomas generales como la fatiga.
Son remarcables la presencia de poliuria, polidipsia y apari-
ción de hipovolemia, que puede ser profunda, contribuyen-
do a un deterioro agudo de la función renal.
El diagnóstico se hace con la medición de calcio iónico o el
calcio total en sangre, en este último caso de debe aplicar
una fórmula para corregir la calcemia.
El calcio iónico es el catión bioquímicamente activo. En la
sangre el calcio va unido en 40% de albúmina, en un 50% va
ionizado y en un 10% va unido a iones complejos. Cambios
en los niveles de albúmina, llevan cambios en la concentra-
ción de calcio iónico.
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
produce hipercalcemia, este mecanismo es diagnostica-
do en presencia de hipercalcemia con persistencia de
niveles elevados de vitamina D. Esto es más frecuente en
los linfomas no Hodgking, observándose la formación
de 1,25 hidroxi vitamina D por los linfocitos o macrófa-
gos neoplásicos. Este mecanismo también está presente
en enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis.
Como aproximación es útil la fórmula:
En las imágenes, serán visibles las lesiones osteolíticas cuan-
do las hay; la presencia de PTH baja en el contexto de hi-
percalcemia y ausencia de lesiones líticas, hace sospechar la
existencia del mecanismo humoral, explicándose el fenóme-
no por la supresión de la PTH por su símil. En la práctica clíni-
ca es posible la medición y monitoreo de la PTH-rP.
Diagnóstico diferencial:
• Hiperparatiroidismo primario: habitualmente se presen-
ta con hipercalcemia asintomática, crónica. Calcio sérico
y PTH sérica aumentada.
Tratamiento
El primer punto a decidir es si vamos a hacer una terapia ac-
tiva (reducción de los niveles de calcemia) o no, pues el tra-
tamiento activo puede ser adecuado si existe un pronóstico
favorable y si tenemos más terapias para ofrecer, sin embar-
go, no será necesario en un paciente que está cerca del fin
de su vida.
El tratamiento comprende de :
1. Hidratación vigorosa con solución salina: el primer ob-
jetivo es la reposición de volumen, tratando de llevar
al paciente a euvolemia. La forma más rápida de iniciar
 la reducción de la calcemia es el aporte de fluido, aún
cuando su utilidad está limitada por la necesidad de
aportar varios litros de soluciones intravenosas. Una cla-
ra limitante de esta estrategia la vemos en pacientes con
insuficiencia cardiaca o renal, que no pueden tolerar so-
brecargas de volumen.

2. Diuréticos de asa (Furosemida): promueve la calciuria y

acentúa el efecto de la hidratación. Deben utilizarse con
precaución, una vez corregida la hipovolemia y con aten-
ción a los desbalances hidroelectrolíticos potenciales.

3. Bifosfonatos (análogos inorgánicos de pirofosfato): co-

rresponde al estándar actual, estos actúan impidiendo la
acción reabsortiva de los osteoclastos. Su acción es rela-
tivamente rápida con un peak cerca del tercer o cuarto
día. Los bifosfonatos disponibles son Pamidronato (en
dosis única de 60 a 90 mg EV, en 4 horas), o Zolendro-
nato (en dosis única de 4 mg EV, en 15 minutos) o Iban-
dronato (en dosis única de 4-6 mg EV, en 2 horas). Utilizar
con precaución en la insuficiencia renal. Existe riesgo de
osteonecrosis mandibular.

4. Calcitonina (SC o EV): es eficaz, aunque de utilidad muy

limitada (unas 48 horas) por taquifilaxis.

5. Corticoides: tienen efecto en la reducción de secreción

de la vitamina D3 por linfocitos o macrófagos. Este efecto
tiene lugar entre 2 a 5 días del inicio. Son particularmen-
te útiles en las neoplasias hematológicas. Las dosis de 40
a 60 mg de prednisona al día son eficaces en estos casos.

Seguimiento
Derivar.

Autor / Editor Año

Marco Ayala 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile