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Seram2012 S-0622 PDF
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Medidas,
aplicaciones y casos prácticos.
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Objetivo docente
ALTERACIONES FEMORORROTULIANAS
- Inestabilidad rotuliana.
Síndrome rotuliano doloroso: Es una entidad clínica de etiología muy diversa, que
se caracteriza por un cuadro de dolor en la región anterior de la rodilla con episodios
de seudobloqueo y fallos articulares, pero sin sensación de inestabilidad ni luxación
rotuliana.
1. Femorales: torsión femoral, hipoplasia del cóndilo externo, aplasia de la tróclea, genu
valgo.
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2. Tíbiales: torsión tibial externa.
Hoy en día existe consenso en definir diagnósticos que reflejen la etiología del cuadro
clínico, separando los factores extrínsecos (como el trauma agudo) y los intrínsecos, que
son los factores anatómicos que condicionan las alteraciones biomecánicas.
2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxación pero con dolor y factores anatómicos
presentes.
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La valoración actual de los pacientes que sufren alteraciones femorotulianas por imagen
se resumen en la Figura1. En la práctica, llevamos a cabo radiografías AP a 0º, laterales
con 30º de flexión de rodilla y axiales a 30º. Con estas proyecciones determinamos
principalmente la presencia de displasia de la tróclea, (que se estudia por el signo del
cruzamiento ó la prominencia de la tróclea), así como la presencia de rótula alta por
diferentes métodos, y la valoración de otros diagnósticos diferenciales.
Aportación de la RM
La RMtiene como ventaja la carencia de radiación ionizante, muestra con una mayor
resolución la superficie del cartílago y puede permitir que las mediciones en este nivel,
y no sólo en el corte del hueso subcondral como enla TC.
Los valores de los ángulos medido por resonancia magnética a nivel del cartílago son
superiores a los registrados en el hueso subcondral por TC, debido a un bajo porcentaje
de correspondencia entre el cartílago y la anatomía ósea (Figura 2).
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medida con resonancia magnética osciló entre 12,6 y 13,5 mm teniendo en cuenta la
diferencia clínica entre dolor e inestabilidad, y son estadísticamente significativamente
diferentes de los valores medidos en TC (Figura 3 ) La ventaja principal de la TC con
respecto a la RM, era la posibilidad de estudio dinámicos , sin embargo ya se están
desarrollando técnicas dinámicas por RM (Técnica de colocación con incremento pasivo
, Técnica de movimiento activo , Técnica de ciclo de cine y Técnica de movimiento activo
contra resistencia). A pesar de todos los estudios publicados,la MR cinemática todavía
se mantiene como un procedimiento prometedor, útil para apoyar biomecánica de las
articulaciones, pero sin una aplicación clínica bien definida. (Gerd Diederichs, Ahi S. Issever, Sven Scheffler
MR imaging of patellar instablity: injury patterns and assessment of risck factors. Radiographics 2010 Jul-Aug;30(4):961-81).
La TC fue el primer examen para establecer algunos de las de los umbrales patológicos
para el diagnóstico de inestabilidad rotuliana en la población, marcando algunas de
las pautas para la corrección quirúrgica por alteración de la morfología troclear, mala
alineación, inclinación rotuliana y las anomalías de rotación.
Las ventajas de la TC con respecto a las radiografías simples se basan en una mayor
exactitud diagnóstica y en la posibilidad de realizar medidas estáticas y dinámicas en el
plano axial, teniendo como ventajas:
Otro aspecto importante es la radiación, ya que la mayoría de los pacientes son jóvenes,
y hemos de realizar varios estudios en distintas posiciones, hemos de optimizar la
mínima dosis posible según el principio ARALA. En la figura exponemos la variación de
dosis con protocolo "normal", comparativo con dosis reducida (Figura 5).
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Los principales valores que se deben medir en la valoración por TC del estudio de un
paciente con IFP se muestran resumidamente en la Figura 6. Propuestos por autores
Drs. Edith Miranda et al.(Edith Miranda, Sara Muño, Paola Paolinelli , Claudia Astudillo, Mauricio Wainer, Jaime Duboy. ESTUDIO DE
IMÁGENES DE ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL: ¿EN QUÉ ESTAMOS?. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.)
1.Displasia de la tróclea.
La displasia troclear ha sido identificado como uno de los principales factores que
contribuyen a la inestabilidad crónica patelofemoral. En las personas con displasia
troclear, la superficie de la articulación proximal es plana, y la concavidad es menos
pronunciada distalmente, e incluso puede llegar a ser convexa. Debido a su alta
frecuencia de ocurrencia bilateral, la displasia troclear se cree que es una anomalía del
desarrollo.
Henri Dejour describe en 1987 el "signo del cruzamiento" en la radiografía simple lateral
a 30º de flexión, que caracteriza la displasia troclear en el plano sagital. En condiciones
normales,la Rxmuestra la existencia de tres líneas formadas por el contorno de los
cóndilos femorales y el fondo de la tróclea. En la inestabilidad patelar, la línea del fondo
cruza los cóndilos interno y externo más o menos abajo en función de la severidad de
la displasia.
La clasificación de displasia troclear en los cuatro tipos a partir de los tres signos de
displasia descritos, los dividen en: tipo A, que se da en el 54% de las luxaciones de
rótula, tipo B en el 17%, tipo C en el 9% y tipo D en el 11%. Numerosos métodos
cuantitativos se han propuesto para el diagnóstico de la displasia de la tróclea con
las radiografías convencionales. Por ejemplo, un ángulo del surco de más de 150
° se ha definido como patológico, lo que indica el aplanamiento de la superficie de
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la articulación en las proyecciones axial. Los investigadores que correlacionaron las
mediciones de este punto obtenidos con la radiografía convencional y con TC y RM
se encontraron diferencias sustanciales y demostraron que las mediciones con las
radiografías convencionales subestiman el ángulo y están sujetas a otros riesgos que
pueden conducir a interpretaciones erróneas. ( Salzmann GM, Weber TS, Spang JT, Imhoff AB, Schöttle PB. Comparison
of native axial radiographs with axial MR imaging for determination of the trochlear morphology in patients with trochlear dysplasia. Arch Orthop Trauma Surg
2010;130(3): 335-340.)
La RM ha demostrado que permite realizar mediciones de alta precisión y
reproducibilidad del surco femoral, tanto del hueso subcondral y del cartílago articular,
medida desde el cartílago articular, ya que constituye la superficie real de la articulación.
( Toms AP, Cahir J, Swift L, Donell ST. Imaging the femoral sulcus with ultrasound, CT, and MRI: reliability and generalizability in patients with patellar
2.Rótula alta.
282:170-176)
está muy extendida en EE.UU y en la literatura anglosajona.
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Estos índices pueden ser clasificados en dos grupos: los índices rotulianos-tibiales y los
rotulianos-femorales. Los primeros se consideran más exactos , siendo dentro de este
grupo los tres principales: Insall-Salvati, Caton-Deschamps, y Blackburne Peel. Todos
ellos se obtienen en las radiografías laterales en una posición de al menos 20 ° de flexión.
Se acepta en general que hay índices más adecuados para el diagnóstico como Insall-
Salvati combinado con Insall- Salvati modificado por Grelsamer, Bernageau y Biedert,
y Alberto, mientras que otros como Caton-Deschamps y Blackburne y Peel son más
adecuados para la planificación y controlar la intervención quirúrgica. Figura 10 y
figura11.
Rótula: Morfología.
Hay una gran variabilidad en la forma de la rótula. Wiberg (Wiberg G (1941) Roentgenographic and anatomic
studies on the femoropatellar joint. Acta Orthop Scand 12: 319-410)
los clasificó en tres tipos :
• Tipo I: las caras medial y lateral son ambos cóncava y equivalentes en tamaño
• Tipo II: la faceta medial es más pequeña que la lateral y tiene una superficie plana o
cóncava. El cara lateral tiene un contorno cóncavo.
• Tipo III: la cara medial es muy pequeña, describiendo un ángulo recto en relación con
la cara lateral.
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La posición de la tuberosidad de la tibia es crucial para el vector de fuerza inferolateral de
la rótula. Si hay excesiva lateralización de la tuberosidad de la tibia, el desplazamiento
lateral excesivo es considerado un factor de riesgo de la inestabilidad .Un TT-GT
(Tubercule Tibial-Toclear Groove, ó SIT-TAT Surco InterTroclear-Tuberosidad Anterior
Tibial) con distancia de más de 20 mm está casi siempre asociada con la inestabilidad
rotuliana (Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 1994;2(1):19-26.)
Los valores de 15-20 mm se consideran en el límite. Sin embargo, la
medición de la distancia lateral entre el tubérculo tibial y el surco troclear es menos
precisa en pacientes con displasia troclear grave porque el punto más profundo de la
tróclea no se suele definir correctamente. La tuberosidad tibial-surco troclear (Bernageau et al
Goutallier D, Bernageau J, Lecudonnec B (1978) The measurement of the tibial tuberosity. Patella groove distanced technique and results (author's trans).
En las imágenes de RM, existen métodos para medirla TT-GT. (Schoettle PB, Zanetti M, Seifert B, Pfirrmann
CW, Fucentese SF, Romero J. The tibial tuberosity-trochlear groove distance: a comparative study between CT and MRI scanning. Knee 2006;13(1):26-31.)
Esta distancia fue capaz de cuantificar la alineación del mecanismo extensor, o lo que
se llama en la evaluación clínica el "ángulo Q".
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H et al (1990) Roentgenographic and clinical findings of patellofemoral osteoarthrosis. With special reference to its relationship to femorotibial osteoarthrosis
• Etapa IV: Artrosis muy grave (contacto íntimo de las superficies articulares en toda su
extensión).
La relación de estos factores anatómicos, tróclea y patela se estudia con las siguientes
mediciones:
(Laurin CA, Lavesque HP, Dussault R, Labelle H, Peides JP. The abnormal lateral
• Ángulo femoropatelar según Laurin:
patellofemoral angle: A diagnostic reontgenographic sign of recurrent patellar subluxation. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: 55-60)
. Indica la
báscula rotuliana, que se refiere a la inclinación transversal de la rótula. Laurin describe
la medición del ángulo femoropatelar en Rx simple, en proyección axial de 20° de flexión
de la rodilla. El ángulo formado es positivo cuando está abierto hacia fuera, nulo cuando
las dos rectas son paralelas o negativo cuando está abierto hacia dentro. Permite medir
el ángulo de apertura lateral femoropatelar, que en las rodillas normales está abierto
externamente en el 97% de los casos. Esta medida es poco fiable, utilizándose en TC
el método de medir un ángulo entre el plano horizontal
y la línea trazada por el eje mayor rotuliano. Los valores normales se encuentran entre
0º y 5º, siendo patológicos valores mayores de 10º. (Grelsamer R. Patellar malalignment. J Bone Joint Surg Am
2000; 82: 1639 2000).
• Tilt patelar externo: Otra medición de la báscula rotuliana que se realiza en TC, en
el corte axial una linea pasa por el eje mayor rotuliano y otra por la línea bicondílea
posterior, que corresponde al ángulo formado por el eje transversal de la rótula. Se
realiza con la rodilla en extensión, con y sin contracción del cuádriceps, y también a 20°
de flexión. Refleja la displasia del cuádriceps (vasto interno) y también la displasia de
la tróclea. Figura 14.
El 83% del grupo con inestabilidad rotuliana objetiva tiene una rótula inclinada mayor de
20 ° , en comparación con 3% de referencia del grupo normal. (Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L et al
(1994) Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2(1):19-26.)
Si en lugar de utilizar
sólo el cuádriceps relajado se calcula entre las medidas llevadas a cabo en extensión con
contracción, el valor de corte sigue siendo el mismo, pero la sensibilidad y especificidad
mejoran. La inclinación de la rótula antes se consideraba una consecuencia directa de la
displasia del vasto interno, ya que en la displasia la inserción de este músculo es mayor
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y más vertical, sin fibras oblicuas. Más recientemente, se ha demostrado que existe
una correlación estadística alta entre el tipo de displasia de la tróclea y la inclinación
rotuliana: cuanto mayor es la displasia troclear mayor la inclinación de ésta (Dejour D, Le Coultre
B (2007) Osteotomies in patellofemoral instabilities. Sports Med Arthrosc 15(1):39-46).
• Ángulo de congruencia: El ángulo de congruencia de Merchant (Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH,
Cool CR (1974) Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 56: 1391-1396)
se utiliza para determinar
subluxación rotuliana. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ángulo de la tróclea en
flexión (originalmente en radiografías simples a 45º) y después una recta que une
el fondo de la tróclea y la cresta de la rótula; el ángulo formado entre éstas es el
ángulo de congruencia. Se da valor positivo si es lateral y negativo si es medial. Si
el desplazamiento medial es mayor a 11° ó el lateral mayor a 6°, se determina que
existe subluxación. Estos valores son subjetivos y no se puede definir cualquier categoría
de paciente a menos que un estudio estadístico que demuestre un valor patológico
umbral. Este valor se puede transponer a las medidas obtenidas por TC ó RM, en
este caso en flexión de 20º. Figura 15. Una flexión rotuliana mayor de 30º reduce la
subluxación, mientras que en extensión la existencia de desplazamiento rotuliano puede
ser fisiológica.
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• Anteversión femoral: La AVF es el ángulo formado por el eje del cuello femoral-centro
de cabeza y la línea bicondílea posterior. Se deben realizar dos cortes, uno que muestre
la cabeza y otro el cuello femoral, que se superponen para trazar el eje del cuello. El eje
bicondíleo posterior se obtiene trazando una tangente en el borde posterior de ambos
cóndilos femorales. Es importante que en este corte la escotadura intercondílea no
represente más de un tercio de la altura del macizo condíleo en sentido anteroposterior.
El valor normal está definido en 14±7°(Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas X. Normoalineación de
las extremidades inferiores en el adulto. J Ballester Monografías SECOT 2. Desalineaciones torsionales de las extremidades inferiores. Implicaciones
• Torsión tibial externa: Se mide entre el eje tibial posterior y el eje bimaleolar. El eje
tibial posterior se traza como una línea paralela al margen posterior de la tibia proximal.
Este corte debe ser lo más cercano posible a la superficie articular, ya que la torsión
tibial se produce proximal a la TAT; el eje bimaleolar se traza entre los maléolos tibial
y peroneo. El valor normal está definido en 25±7°. Cabe destacar que, independiente
de los valores medidos, toda diferencia entre ambas extremidades inferiores superior
a 8° debe considerarse patológica Figura 17 (Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas . Normoalineación
de las extremidades inferiores en l adulto. J Ballester Monografías SECOT 2. Desalineaciones orsionales de las extremidades inferiores. mplicaciones
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Fig. 2
Fig. 3
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Fig. 5
Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 9
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Fig. 10
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Conclusiones
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