Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
MUSCULOESQUELÉTICO
Drs. Edith Miranda V(1), Sara Muñoz Ch(1), Paola Paolinelli G(1), Claudia Astudillo A(1), Mauricio Wainer E(2),
Jaime Duboy U(2).
1. Unidad Musculoesquelética, Diagnóstico por Imágenes Clínica Las Condes. Santiago - Chile.
2. Departamento de Ortopedia y Traumatología, Clínica Las Condes. Santiago - Chile.
IMAGING STUDIES OF THE PATELLOFEMORAL JOINT: CU- Resumen: La disfunción patelofemoral (DPF) es causa
RRENT REALITY frecuente de consulta clínica y se refiere, a grandes
rasgos, a una patología en la cual la patela falla en la
Abstract: Patellofemoral dysfunction (PFD) is a common correcta entrada en la tróclea. Es un tema en el que
cause for medical consultation and in a broad sense it la terminología suele ser ambigua y confusa, debido
refers to a condition in which the patella fails to engage entre otras cosas a la discrepancia entre la clínica y
securely in the trochlear groove. This is a topic in which la imaginología. Además, la etiología de la DPF es
terminology is often ambiguous and confusing due, multifactorial, incluyendo factores anatómicos loca-
inter alia, to the discrepancy between symptomatology, les, rotacionales y dinámicos, no existiendo tampoco
imaging findings and physical examination. In addition, claridad acerca de su real influencia.
PFD has a multifactorial etiology that includes local Desde el punto de vista imaginológico, existen innu-
anatomical, rotational and dynamic factors, with no merables publicaciones, con diferentes clasificaciones
certainty about its real influence. From the imaging y mediciones descritas para las distintas técnicas, sin
point of view, there are countless publications proposing embargo, no hay un consenso amplio en relación a
different classifications and measurements obtained cuáles son las alteraciones anatómicas o los valores
trough different imaging techniques; however, there normales que el reporte imaginológico debiera incluir.
is no consensus regarding what are the anatomical Se realiza una revisión de la literatura existente y
alterations or the normal values that imaging reports se propone para los pacientes con DPF, un estudio
should include. A review of the existing literature is radiológico que considera los factores etiológicos
performed and we propose that patients with PFD anatómicos y un estudio tomográfico de segunda
should undergo both a radiological study comprising línea, que incluye estudio rotacional de extremidades
etiologic and anatomic factors and a second-line inferiores, sistematizando las mediciones y puntos
tomographic exploration including lower extremity relevantes en una plantilla de informe.
rotational profiles. From the radiological and clinical Palabras clave: Disfunción patelofemoral, Factores
viewpoints, relevant issues to be considered as well anatómicos, Factores dinámicos, Displasia troclear,
as assessments performed should be systematized Subluxación patelar, Tilt patelar.
and recorded in a report sheet.
Keywords: Anatomical factors, Dynamic factors, Patellar Introducción
subluxation, Patellar tilt, Patellofemoral dysfunction, El dolor anterior de rodilla es una causa muy
Trochlear dysplasia. frecuente de consulta en ortopedia y traumatología.
La disfunción patelofemoral (DPF) se refiere, en
grandes rasgos, a una patología en la cual la patela
falla en la correcta entrada en la tróclea. Es un tema
Miranda E y cols. Estudio de imágenes de articulación complejo, en el que la terminología suele ser ambigua
patelofemoral: ¿En qué estamos? Rev Chil Radiol 2010: y confusa. Esta falta de claridad se debe, entre otras
16(3): 101-115.
cosas, a la discrepancia entre la sintomatología, la
Correspondencia: Dra. Edith Miranda V.
Lo Fontecilla 410, Las Condes, Santiago. imaginología y el examen físico.
edithmirandav@gmail.com En las alteraciones de esta articulación existe
Trabajo recibido el 20 de julio de 2010, aceptado para menos conocimiento que en cualquier otra condición
publicación el 31 de agosto de 2010. patológica de la rodilla. La mecánica patelofemoral
101
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, 2010; 101-115.
es compleja y la etiología de su patología es multi- que provocan un desequilibrio entre las fuerzas
factorial. que controlan la tracción patelar durante la flexión y
En los estudios por imágenes existe un amplio extensión de la rodilla, causando sobrecarga de la
rango de normalidad y la terminología también es articulación(3). No existe claridad acerca de la influencia
confusa en la comunidad científica, entrecruzándose real que ejercen los diferentes factores anatómicos
términos de ciencias básicas con diagnósticos clínicos descritos en la DPF.
MUSCULOESQUELÉICO
y síndromes que no direccionan el diagnóstico etio- Desde el punto de vista imaginológico, se cuenta
lógico ni el enfoque terapéutico, según lo establece con innumerables publicaciones, con diferentes cla-
el Grupo Internacional de Estudio de la patología sificaciones y mediciones descritas en las distintas
Patelofemoral (IPSG). Se utilizan diferentes términos técnicas, sin embargo, no hay un consenso amplio
como: mal-alineamiento patelofemoral, condromala- en relación a cuáles son las alteraciones anatómicas
cia patelofemoral, inestabilidad patelofemoral, dolor o los valores normales que el reporte imaginológico
anterior de rodilla y disfunción patelofemoral para debiera incluir.
referirse al mismo problema.
En esta revisión se analizan los factores anató- Evaluación imaginológica de la APF
micos que condicionan inestabilidad patelar objetiva La evaluación de la APF debe comenzar siempre
y se propone un protocolo de estudio por imágenes con un estudio radiológico simple (Rx simple)(4), con
que investiga factores directos, originados en la arti- tres proyecciones: anteroposterior, lateral y axial con
culación patelofemoral (APF), e indirectos, originados flexión menor a 30°. ¿Por qué menor a 30°?: porque
en alteraciones rotacionales. se ha descrito que un 97% de los pacientes normales
tienen la patela centrada en 30° y a una mayor flexión
Desarrollo se van a reducir la mayor parte de las anormalidades
Hoy en día existe consenso en tratar de definir de alineamiento(5).
diagnósticos que reflejen la etiología del cuadro clínico, En la Rx simple, principalmente podemos evaluar
separando los factores extrínsecos como el trauma el espacio articular femorotibial, lesiones traumáticas
agudo y el repetitivo (sobrecarga) y los intrínsecos, o tumores y hallazgos en la patela, como fracturas,
que son los factores anatómicos que condicionan las patela bipartita, defecto patelar dorsal, etc. La radio-
alteraciones biomecánicas. Los factores anatómicos grafía en proyección AP es la que menos información
están determinados por músculos, tendones, huesos aporta respecto a la APF (Figura 1).
y problemas de desarrollo del aparato locomotor.
Algunos de ellos pueden ser objetivados en los es-
tudios por imágenes.
Probablemente la clasificación más útil fue
propuesta en 1978 cuando Dejour, Houghston y
Fulkerson(1) casi simultáneamente describieron el
cuadro clínico de mal-alineamiento patelofemoral
separándolo en 3 grandes grupos:
1. Historia de dolor patelofemoral sin factores ana-
tómicos etiológicos.
2. Historia de dolor patelofemoral con factores ana-
tómicos.
3. Historia de luxación con factores anatómicos.
La nomenclatura actual más utilizada tal vez
sea la propuesta por el grupo francés que clasifica
el problema en 3 cuadros clínicos:
1. Inestabilidad objetiva con factores anatómi-
cos: pacientes con episodios repetidos de
luxación patelofemoral.
2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxa-
ción pero con dolor y factores anatómicos Figura 1. Proyección AP de rodilla.
presentes.
3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatómi-
cos(2). La Rx en proyección lateral debe realizarse en
En la actualidad se postula que la inestabilidad flexión menor a 30°; una proyección lateral adecuada
patelar tendría una etiología multifactorial con facto- es aquella en la cual las porciones posteriores de los
res anatómicos-morfológicos y dinámicos (Tabla I) cóndilos femorales aparecen superpuestos. En estas
originados en la APF y en la extremidad completa, condiciones se identifican tres líneas densas en la
102
Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.
MUSCULOESQUELÉTICO
origina dificultades para obtener una proyección que
se realice efectivamente en flexión menor a 30°.
103
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, 2010; 101-115.
Existen varias técnicas de estudios dinámicos ginológico para TC incluyendo los factores locales de
con RM: la APF y los indirectos, como por ejemplo alteraciones
1. Técnica de colocación con incremento pasivo: rotacionales de la extremidad inferior.
consiste en la obtención de múltiples imágenes Los factores anatómicos se resumen en la Tabla
axiales en distintos niveles mientras la articulación I. Se clasifican en locales (originados en la propia APF)
es flexionada progresivamente y de forma pasiva y rotacionales (originados en los ejes rotacionales de
MUSCULOESQUELÉICO
104
Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.
displasia de la tróclea a la apertura exagerada de de la cortical anterior del fémur (línea x). La línea del
este ángulo. Se determina, en el corte axial, un án- fondo de la tróclea puede terminar por delante (valor
gulo entre el punto más profundo de la tróclea y los positivo), sobre la línea cortical (valor neutro) o por
puntos más superiores y aneriores de ambos cón- detrás de ella (valor negativo) (Figura 7). El saliente
dilos femorales. Se recomienda esta medición en el es la distancia AB (entre el fondo de la tróclea y la
corte en que la vertiente medial sea un tercio de la cortical anterior del fémur) y se expresa en mm. La
MUSCULOESQUELÉTICO
lateral en el corte axial de la TC(12). Se determina la imagen de la saliente también se ha llamado “espolón
existencia de displasia troclear si el ángulo es mayor supratroclear”; a mayor saliente, mayor displasia.
a 140°(Figura 5). Según Dejour, en rodillas normales la saliente mide
• Profundidad troclear: Se estudia en la Rx lateral en promedio 0,8 mm y en rodillas inestables 3,1 mm
de rodilla, trazando una línea tangente a la cortical en promedio(6).
posterior del fémur distal (a), luego una perpendicular • Signo del entrecruzamiento: Se evalúa en la
a ésta, a la altura del margen posterior y superior Rx lateral; en condiciones normales, la Rx mues-
de los cóndilos femorales (b), finalmente una tercera tra la existencia de tres líneas formadas por el
línea (c) con un ángulo de 15° distal a la línea b; esta contorno de los cóndilos femorales y el fondo de
línea cruza el surco troclear y las crestas condíleas. la tróclea. El cóndilo interno se reconoce porque
La profundidad de la tróclea corresponde, siguiendo presenta una muesca más anterior y menos mar-
la línea c, a la distancia en mm entre el fondo de la cada que la del cóndilo externo. La tercera línea
tróclea y el borde condíleo anterior. En las rodillas (posterior a las dos anteriores) corresponde a la
normales, la profundidad es de 7,8 mm y en las rodillas línea del fondo de la tróclea y se prolonga hacia
con inestabilidad patelar es de 0,1 mm(6) (Figura 6). atrás con la línea de Blumensaat en la escotadura
• Saliente o bump - espolón supratroclear: Se intercondílea. En condiciones normales, la línea
mide en la Rx lateral estricta, es decir con super- del fondo de la tróclea es paralela a los perfiles
posición de los cóndilos femorales. Este parámetro de los cóndilos femorales; la forma en que finaliza
permite localizar y cuantificar la posición del fondo de esta línea nos permite definir dos tipos de trócleas
la tróclea (A) en relación a la cortical anterior del fémur normales: Tipo A cuando no existe cruce entre el
(B). Se traza una línea tangencial a los últimos 10 cm fondo de la tróclea y los cóndilos femorales y Tipo
Figura 6. Medición F i g u r a 7. B u m p
de profundidad troclear con valor
tro c l ear e n Rx negativo: línea vertical
simple, proyección pasa por detrás del
lateral. surco.
105
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, 2010; 101-115.
B cuando la línea del fondo de la tróclea cruza de el brazo de palanca del mecanismo extensor. Esto
modo aislado al cóndilo interno. se debe a que la patela desplaza al tendón patelar
En la inestabilidad patelar, la línea del fondo cruza los fuera del contacto femorotibial durante el movimiento,
cóndilos interno y externo más o menos abajo en función aumentando así el brazo de palanca; centraliza las
de la severidad de la displasia. Este signo es de gran fuerzas de tracción del cuádriceps hasta el tendón
valor semiológico y constituye un criterio cualitativo de patelar y la tuberosidad tibial, distribuye las presiones
MUSCULOESQUELÉICO
displasia troclear. El signo del entrecruzamiento está sobre la tróclea femoral y estabiliza la rodilla durante
presente en el 96% de las inestabilidades objetivas, la rotación.
en el 12% de los síndromes dolorosos rotulianos y • Posición: La patela alta es uno de los factores
solamente en el 2% de rodillas normales. etiológicos más importantes de la inestabilidad, ya que
está presente entre un 30-50% de las inestabilidades
Dejour ha definido tres tipos de displasia en función patelares objetivas(13); ocasionalmente, es el único
del nivel del cruce: factor anatómico presente. Es a menudo bilateral y
Tipo I: Corresponde a la forma más leve de displasia. frecuentemente se encuentra en las luxaciones re-
Las líneas de los cóndilos son simétricas y se cidivantes(11). Está condicionada por la presencia de
cruzan en un mismo punto a nivel proximal un tendón patelar anormalmente largo, que produce
en la tróclea; la tróclea es plana únicamente un conflicto en la entrada de la patela en la tróclea
en la parte más superior (Figura 8a). y subluxación lateral por la tensión precoz del reti-
Tipo II: Este tipo de displasia se caracteriza por un náculo lateral al inicio de la flexión. La patela alta
cruce a distinto nivel de las líneas de los da una menor estabilidad ósea porque se requiere
cóndilos. Estas líneas no se superponen, mayor grado de flexión para que ésta se encaje en
sino que la línea del fondo de la tróclea la tróclea que en una rodilla normal(14), en la cual la
cruza primero el cóndilo interno y después patela se encaja a aproximadamente 20° de flexión(12).
el cóndilo externo; a medida que desciende En la actualidad, se utiliza la Rx simple para realizar
el nivel del cruce aumenta la severidad de las medidas de la altura de la patela; se han descrito
la displasia (Figura 8b). distintas mediciones, entre las que las más usadas en
Tipo III: Es la forma más severa. Las líneas de los inestabilidad patelar objetiva son: el índice de Insall
cóndilos se superponen, cruzándose con la Salvatti y el índice de Caton(14).
Según Insall Salvatti se determina la relación
entre la longitud del tendón patelar y el diámetro
máximo de la patela, considerándose patela alta
2.- Patela: La patela es parte del aparato extensor aquella con un índice mayor a 1.2 y baja menor a
de la rodilla. El cartílago patelar es el más grueso del 0.8(10) (Figura 9).
organismo y está preparado para resistir importantes Según Caton, se determina el radio entre el
fuerzas compresivas. La función de la patela es punto inferior desde la patela hasta el platillo tibial
mejorar la eficacia del músculo cuádriceps al aumentar anterosuperior y la longitud de la cara articular de
106
Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.
dor).
MUSCULOESQUELÉTICO
número de intervenciones quirúrgicas. La posición de
la TAT determina el valgo del aparato extensor de la
rodilla y la distancia entre la TAT y el surco troclear da
una idea del vector en valgo del aparato extensor.
¿Cómo lo evaluamos con imágenes?
Con la distancia SIT-TAT (surco intertroclear/
tuberosidad anterior de la tibia). Esta medición se
realiza con superposición de cortes axiales de TC
realizados a distintos niveles: uno en la tróclea,
donde la vertiente medial es 1/3 de la lateral, y el
otro a través de la tuberosidad anterior de la tibia. Se
Figura 10. Caton: medición en Rx simple proyección lateral.
traza una línea vertical que pasa por el punto más
Patela alta: índice > a 1.2 y baja: índice < a 0.6.
profundo de la tróclea y una segunda línea paralela
a la anterior, que pasa por la TAT. La medición de la
distancia entre ambas debe ser menor a 15 mm y si
el valor es mayor, la distancia SIT -TAT se considera
la patela; se estima como patela alta aquella con un
aumentada y patológica; (11) es una medida de la
índice mayor a 1.2 y baja menor a 0.6(11)(Figura 10).
• Morfología: Wiberg (en 1941) clasificó a la patela
según la morfología de la faceta interna en 3 tipos y
Baumgartl (en 1944) añade otra variante más(15):
Tipo I: La faceta interna es de concavidad suave
y de la misma medida que la externa. (10%
casos)
Tipo II: La faceta interna es menor que la lateral
y es plana o ligeramente convexa. (65%
casos)
Tipo III: La faceta interna es muy pequeña en com-
paración con la lateral y es convexa (casi
vertical); este tipo de patela se relaciona
con inestabilidad (Figura 11).
Tipo IV: Se caracteriza por la ausencia de cresta
medial o de faceta interna (gorra de caza-
107
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, 2010; 101-115.
muscular tiende a desplazar a la patela hacia lateral Otro factor anatómico en la inestabilidad patelar
por acción del ángulo Q. Durante la extensión máxima, es una malformación anatómica del músculo cuádri-
la tibia rota externamente, desplazando la TTA hacia ceps femoral, denominada displasia del cuádriceps.
lateral, lo que aumenta el ángulo Q, maximizando la Esta anomalía morfológica presenta dos aspectos
fuerza luxante hacia lateral, por lo que es en esta esenciales: cuádriceps corto y displasia del vasto
posición, en extensión, cuando la patela tiene más medial. Se trata de una alteración en la inserción del
MUSCULOESQUELÉICO
riesgo de luxación(3). vasto medial en la patela; las fibras más distales del
músculo se insertan en el ángulo súpero-medial en
lugar de hacerlo en el borde medial. Esta distrofia en
la inserción muscular desequilibra la biomecánica del
cuádriceps, aumenta el valgo del sistema extensor
de la rodilla y es responsable de un aumento de las
fuerzas de subluxación lateral de la patela, lo cual
favorece la inestabilidad.
Algunos autores señalan la existencia de dis-
plasia en el vasto lateral, que se presenta en forma
de una inserción baja anómala de las fibras del vasto
lateral sobre el borde lateral de la patela, asociada a
la retracción del retináculo lateral o alerón externo.
La evaluación clínica de la displasia de los vastos
es subjetiva debido a la dificultad del examen. Para
cuantificar la displasia, se ha propuesto que el factor
indirecto medible sería la “báscula rotuliana” (rodilla
en extensión), que puede estudiarse mediante TC,
con y sin contracción de cuádriceps.
Figura 13. Ángulo Q: Se obtiene entre línea trazada desde la 5- Relación entre la tróclea y la patela
espina ilíaca anterosuperior al centro de la patela y otra entre La relación de estos factores anatómicos, tróclea
el centro patelar y la tuberosidad anterior de la tibia. y patela se estudia con las siguientes mediciones:
4.- Tejidos blandos • Ángulo patelofemoral según Laurin(17): La báscula
• Ligamento patelofemoral medial: Es parte patelar se refiere a la inclinación transversal de la patela.
del retináculo medial, el principal restrictor pasivo Laurin describe la medición del ángulo patelofemoral
al desplazamiento patelar lateral(10,12). Tracciona la en Rx simple, proyección axial en 20° de flexión de la
patela hacia medial y se ha descrito que restringe rodilla. Se mide trazando dos rectas, la primera corta al
aproximadamente el 50-60% del desplazamiento punto más anterior de los cóndilos y la otra es tangente
lateral de la patela entre los 0 y 30° de flexión(16). No a la faceta patelar lateral. El ángulo formado es positivo
existe método de imagen para valorar su rol dinámi- cuando está abierto hacia fuera, nulo cuando las dos
co en la inestabilidad; en RM es posible evaluar sus rectas son paralelas o negativo cuando está abierto
características morfológicas. hacia dentro. Permite medir el ángulo de apertura lateral
• Músculo y tendón cuadricipital: Los cuatro fémoropatelar, que en las rodillas normales está abierto
componentes del músculo se unen distalmente en un externamente en el 97% de los casos (Figura 14).
tendón que tiene tres capas; las fibras más superficiales
del recto anterior se unen a las del tendón patelar y
las más profundas se insertan en el polo superior de
la patela. El vasto medial y el lateral forman la capa
media; estos músculos envían fibras a los retináculos.
El vasto medial está formado por dos porciones, el
vasto medial oblicuo y el medial largo; las fibras del
vasto medial oblicuo tienen una dirección más oblicua
hacia abajo y afuera y por lo tanto son más apropiadas
para limitar el desplazamiento lateral de la rótula. El
ángulo con que las fibras oblicuas alcanzan la patela
varía entre 55° y 70°, en relación con el eje mayor
del tendón del cuádriceps. El vasto medial oblicuo se
hace tendinoso a pocos milímetros de su inserción
en el tercio superior o en la mitad del borde medial Figura 14. Ángulo patelofemoral de Laurin normal, abierto
de la patela(10). hacia lateral en Rx simple proyección axial en 20º.
108
Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.
• Tilt patelar externo: Otra medición de la báscula En el plano horizontal, el fémur tiene una antever-
rotuliana se realiza en TC, en el corte axial que pasa sión de aproximadamente 15°, que es característica de
por el medio de la patela y corresponde al ángulo la bipedestación en el ser humano; no existe ningún
formado por el eje transversal de la rótula y la línea otro animal con torsión femoral. Para compensar esta
bicondílea posterior. Se realiza con la rodilla en ex- anteversión, existe una torsión tibial externa que se
tensión, con y sin contracción del cuádriceps, también produce en los primeros centímetros de la epífisis
MUSCULOESQUELÉTICO
a 15° de flexión. Refleja la displasia del cuádriceps proximal de unos 35°, con el objetivo que los pies
(vasto interno) y también la displasia de la tróclea. estén paralelos durante la marcha(19) Entre el fémur
La exploración con y sin contracción del cuádriceps y la tibia se producen rotaciones que influyen en la
nos permite una evaluación dinámica de la báscula. dinámica femoro-patelar. Debido a la disposición de los
En el 97% de los sujetos normales, la báscula es de ligamentos cruzados, existe una mayor capacidad de
10° a 20°, mientras que es superior a 20° en el 83% rotación externa al nivel de la rodilla, lo que lateraliza
de los pacientes con inestabilidad objetiva(18). aún más la inserción del tendón patelar.
• Ángulo de congruencia: El ángulo de congruencia Estos factores anatómicos son entonces con-
de Merchant(11) se utiliza para determinar subluxación dicionantes indirectos de la estabilidad de la APF,
patelar. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ángulo por lo que resulta útil conocer además las siguientes
de la tróclea en flexión y después una recta que une el medidas: anteversión acetabular (AVA), anteversión
fondo de la tróclea y la cresta de la patela; el ángulo femoral (AVF) y torsión tibial externa (TTE)(20). Está
formado entre éstas es el ángulo de congruencia. Si demostrada una relación estadística entre luxación
la punta de la patela está situada en el exterior de recidivante de la patela y aumento de la TTE y AVF; de
la bisectriz, el ángulo es positivo y traduce más bien igual forma, hay una asociación entre dolor anterior de
una subluxación externa; si la punta está situada en el rodilla si la AVF se asocia a aumento de la TTE(19).
interior de la bisectriz, es negativo y traduce más bien La versión acetabular es la normal inclinación
una subluxación interna. Si el desplazamiento medial del acetábulo en referencia al plano sagital; se define
es mayor a 11° y el lateral mayor a 6°, se determina por la intersección del plano sagital del cuerpo y el
que existe subluxación(11) (Figura 15). plano paralelo a los bordes del acetábulo. Estudios
histomorfométricos han demostrado que la anteversión
A II - Factores anatómicos rotacionales acetabular permanece constante durante la primera
La anatomía rotacional del fémur y de la tibia mitad de la vida intrauterina(21). La versión acetabular,
son diferentes. En el plano coronal, el fémur se dirige permanece relativamente constante durante la niñez
desde una posición de abducción a nivel proximal con un valor promedio de 13°(22). Estos hallazgos
(debida a la anchura del anillo pélvico), hasta una sugieren que la versión acetabular no es un factor
posición que en teoría es ideal y que permite en los común en los problemas rotacionales. Para evaluar
pacientes tener las tibias paralelas; en este mismo estas medidas se utiliza la capacidad de la TC que
plano, la superficie articular distal del fémur tiene un permite realizar superposición de cortes realizados
valgo fisiológico de 5 a 7°. La tibia en el plano frontal a distintos niveles.
es recta y mantiene normalmente el eje femoral; la TAT La AVF es el ángulo formado por el eje del cuello
se encuentra en una posición lateral, lo que condiciona femoral y la línea bicondílea posterior(23) y la TTE es el
el ángulo Q del aparato extensor, gracias al cual se ángulo formado por la tangente posterior de la epífisis
produce un buen control de la rotación interna y del tibial y el eje bimaleolar(23); los valores normales de
bloqueo de la rodilla en extensión máxima. ambas mediciones se describen posteriormente.
En el plano sagital, el fémur presenta una curva
de concavidad posterior, mientras que la tibia presenta Propuesta
una importante curva de concavidad posterior en el La inestabilidad patelar o DPF es una patología
segmento proximal a la inserción del tendón patelar, multifactorial y el rol actual de la imaginología sería
que hace que el plano de los platillos tibiales esté entonces objetivar los factores anatómicos “estáticos”
inclinado alrededor de 5° hacia atrás. determinantes de la inestabilidad patelar. El estudio
109
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, 2010; 101-115.
imaginológico de la APF ha ido evolucionando con - Presencia de osteofitos por tracción (Figura
el tiempo, en conjunto con la aparición de distintas 21).
técnicas de estudio, utilizando en la actualidad la Rx, - Evidencias de cuerpos intraarticulares, masa
la TC e incluso la RM para su evaluación. poplítea o deformación postraumática o pos-
Se propone que el estudio de la inestabilidad tquirúrgica (Figuras 22-24).
patelar debe incluir Rx simples, según lo descrito, y
MUSCULOESQUELÉICO
110
Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.
MUSCULOESQUELÉTICO
Figura 20. Luxación traumática patelar reducida; se observa Figura 24. Lesión osteocondral en vértice patelar (fleches), con
rotura del retináculo medial en reconstrucción axial de TC algunas pequeñas imágenes cistoídeas en TC reconstrucción
y en RM, DP FS axial. axial (a) y RM, secuencia DP FS axial (b).
Figura 23. Presencia de cuerpo Figura 25. Displasia troclear con rodillas en extension, clasificación de Dejour
óseo intraarticular (flecha) en para TC: tipo A: tróclea aplanada con un ángulo mayor a 140 °, tipo B: tróclea plana
espacio femorotibial posterior, TC o convexa, tipo C: hipoplasia del cóndilo femoral medial, tipo D: hipoplasia del
reconstrucción axial. cóndilo femoral medial, con unión ósea vertical entre ambas facetas patelares.
111
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, 2010; 101-115.
- Altura patelar con rodillas en flexión en 20°: Se por el aspecto más anterior de ambos cóndilos
determina patela en posición normal, baja o alta femorales y otra horizontal que pasa por el aspec-
(igual a lo descrito en Rx simple)(11,24) (Figuras 26, to posterior de la faceta lateral y se determina si
27). Es importante señalar que estas mediciones estas líneas se abren hacia lateral, como sucede
descritas para Rx simple pueden ser homologadas en articulaciones normales o hacia medial o son
para TC, gracias a que esta última permite realizar paralelas, de forma patológica (Figura 29).
MUSCULOESQUELÉICO
reconstrucciones en los 3 planos y en este caso - Distancia SIT - TAT en extensión, según Dejo-
las mediciones de altura patelar son realizadas en ur(6).
una reconstrucción sagital. - Tilt patelar externo en extensión, según Dejour(6)
- Espolón supratroclear en flexión de 20°, según (Figura 30).
Dejour(6). Se determina presencia o ausencia de
una prominencia supratroclear en la reconstruc- Figura 28. Ángulo de
ción sagital (igual a lo descrito en Rx simple). congruencia según
- Congruencia rotuliana en flexión de 20°, según Merchant, con rodillas
Merchant(25). Se realiza la medición al igual a en flexión en 20 °.
lo anteriormente señalado en Rx simple y se
determina existencia de subluxación lateral o
medial patelar (Figura 28).
- Ángulo patelofemoral en flexión de 20°, según
Laurin(17). Se traza una línea horizontal que pasa
112
Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, año 2010; 101-115.
Se incluye la clasificación de Iwano para la femoral que a la vez pase por el centro de la cabeza
presencia de artrosis patelofemoral, ya que las ano- femoral, por lo que se deben realizar dos cortes, uno
malías de alineamiento de la extremidad inferior y que muestre la cabeza y otro el cuello, que se super-
otros factores como la displasia troclear, malrotación ponen para trazar el eje del cuello. El eje bicondíleo
tibial, dirección/ magnitud de la carga del cuádriceps, posterior se obtiene trazando una tangente en el borde
etc., pueden jugar un rol en el desarrollo de la altera- posterior de ambos cóndilos femorales. Es importan-
MUSCULOESQUELÉTICO
ción, desde condromalasia hasta artrosis en etapas te que en este corte la escotadura intercondílea no
avanzadas(26). represente más de un tercio de la altura del macizo
Artrosis en extensión, según Iwano(27). Se determi- condíleo en sentido anteroposterior. El valor normal
na si existen evidencias de enfermedad degenerativa está definido en 14±7°(23) (Figura 32).
articular, clasificando en:
Grado I: Fenómenos de remodelación.
Grado II: Disminución de amplitud del espa-
cio articular, con espacio mayor de
3mm.
Grado III: Disminución de amplitud del espa-
cio articular, con espacio menor de
3mm.
Grado IV: Contacto hueso-hueso.
Figura 31. Medición de AVA, en TC. Figura 33. Medición de TTE, en TC.
113
Dra. Ediht Miranda V y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 3, 2010; 101-115.
Bibliografía
1. Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alig-
nment. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 1424-1429.
2. Dejour H, Neyret P, Walch G. Factors in patellar ins-
tability. Knee surgery current practice. Martin Dunitz
ltd 1992: 403-412.
3. Hinarejos Gómez P. Desarrollo evolutivo torsional de
las extremidades inferiores. J. Ballester. Monografías
SECOT 2. Desalineaciones torsionales de las extre-
midades inferiores. Implicaciones clínicopatológicas.
Primera edición. Barcelona: Masson 2000; 3-9.
4. DiGiulio M, Donaldson W. Complications of patello
Tabla II. Esquema de sistematización de medidas en el femoral joint surgery. Sports Med Arthrosc Rev 2004;
informe del estudio por imágenes de pacientes con DPF. 12: 172-184.
5. Grelsamer R. Patellar malalignment. J Bone Joint Surg
Am 2000; 82: 1639-2000.
6. Dejour H, Walch G, Nove-Josserend L, Guier Ch.
Finalmente, se intenta llegar a una impresión Factors of patellar instability: an anatomic radiographic
diagnóstica que concluya los puntos determinantes study. Knee Surg. Sports Traumatol, Arthroscopy 1994;
en la DPF, principalmente la presencia o ausencia de 2: 79-26.
7. Grelsamer R, Stein DA. Patellofemoral arthritis. J Bone
displasia troclear y posición de patela: subluxación,
Joint Surg Am 2006; 88: 1849-1860.
subluxación más tilt o sólo tilt patelar. Estos puntos 8. Grelsamer R. Patellar Nomenclature. Clinical Ortho-
son determinantes, ya que estos grupos de pacien- paedics and Related Research 2005; 436: 60-65.
tes tienen sintomatologías y conductas terapéuticas 9. Shellock F, Powers C. Kinematic MRI of the joints:
distintas(2). functional anatomy, kinesiology, and clinical applications.
En el informe se agrega además, si es que United States of America 2001; part IV: 149-170.
existen, los hallazgos morfológicos relevantes aso- 10. Amis A. Current concepts on anatomy and biomechanics
ciados y las alteraciones puntuales de las mediciones of patellar stability. Sports Med Arthrosc Rev 2007; 15:
realizadas antes señaladas. Es importante destacar 48-56.
11. Biedert R. Patellofemoral Disorders: Diagnosis and
que mediciones alteradas aisladas no constituyen un
treatment. Primera edición. Swizerland. Wiley 2004;
diagnóstico; se han descrito pacientes asintomáticos 87-131.
con mediciones alteradas y viceversa, por lo que es- 12. Chiang A, West R. Current concepts review: patellar
tas mediciones deben ser evaluadas en el contexto instability. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 2751-
clínico de cada paciente, lo cual se deja explícito en 2762.
cada informe radiológico. 13. Lancourt JE, Cristini JA. Patella alta and patella infera.
114