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Respiratoria
ISSN: 1852-1630
revista@ramr.org
Asociación Argentina de Medicina
Respiratoria
Argentina
Karlen, Hugo; Martín, Vanina; Di Boscio, Valentina; Cattogio, Luis; Solís, Marco Antonio;
Lamot, Sebastián
Enfermedad pulmonar intersticial difusa asociada a vasculitis ANCA
Revista Americana de Medicina Respiratoria, vol. 16, núm. 2, junio, 2016, pp. 180-186
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Córdoba, Argentina
Hugo Karlen: Presentamos un paciente masculino observaban áreas con vidrio esmerilado bilateral,
de 72 años, casado, nacido en la Provincia de Bue- parcheadas. Se puede describir patrón de panali-
nos Aires, no tabaquista, jubilado, ex trabajador zación, caracterizado por quistes dispuestos –en
de la industria textil. En agosto del 2013, consul- empalizada–, compatible con neumonía intersticial
tó por astenia, adinamia e hiporexia, asociado a usual (UIP) definitiva1, 2.
pérdida de peso (6 kilos en los 3 meses previos). Hugo Karlen: El estudio funcional respiratorio
Concomitantemente, refería equivalentes febriles, (EFR) del año 2010 era normal (Tabla 1). En el
poliartralgias de pequeñas y grandes articulacio- análisis de laboratorio presentaba eosinofilia de
nes asimétricas que cedían con antiinflamatorios 8%, IgE de 694, FAN 1/80 de patrón nucleolar,
no esteroideos y parestesias en miembros infe- velocidad de eritrosedimentación (ERS) de 29 mm,
riores. Presentaba antecedentes personales de factor reumatoideo (FR), anti-DNA, ANCA ne-
hipertensión arterial, glaucoma, rinitis alérgica gativos.
y cáncer de próstata por lo que recibió trata- Durante los próximos dos años presentó múl-
miento con quimioterapia y radioterapia. Dentro tiples internaciones por progresión de disnea, tos
de los antecedentes respiratorios, tiene historia y síndrome febril, con buena respuesta al trata-
de asma de 30 años de evolución en tratamiento miento con antibióticos y corticoides sistémicos.
con budesonide-formoterol, al momento de la En la última internación, se externó con oxígeno
consulta controlada. El cuadro fue interpretado complementario domiciliario.
como bisinosis. En 2010, por presentar episodios Si comparamos los EFR desde noviembre de
a repetición de disnea progresiva y tos, se arribó al 2010 hasta abril del 2013, previo a la internación,
diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática (FPI). observamos una caída de la capacidad vital forzada
Sebastián Lamot: La tomografía computada (CVF) de casi 4 litros (Tabla 1). En la prueba de
(TC) de tórax de 2010 mostraba, principalmente, caminata de seis minutos presentó disminución de
engrosamiento reticular sub-pleural, de predo- los metros caminados y del valor final de la oxime-
minio en bases y en lóbulo inferior derecho. Se tría de pulso (Tabla 2).
FVC 3.99 (105%) 3.55 (93%) 3.28 (83%) 3.32 (85%) 2.77 (73%) 2.27 (59%) 2.66 (70%)
FEV1 3.11 (119%) 2,75 (106%) 2.51 (94%) 2.61 (98%) 2.24 (85%) 1.85 (71%) 2.13 (82%)
FEV1/FVC
78 78 77 79
TLC 5.19 (93%) 5.30 (95%) 4.7 (84%)
DLCO 23.3 (124%) 17,4 (92%) 19.2 (100%) 16.7 (87%) 12.7 (68%) 11.1 (60%)
pacientes citados, la FPI precede al desarrollo de lo tanto, debemos analizar si es posible la fibrosis
la vasculitis8,10,12. O sea que los estudios muestran pulmonar sin HAD. La afectación pulmonar en la
características clínicas comunes a nuestro pacien- vasculitis asociada a ANCA-MPO puede aparecer
te, como el sexo masculino y la edad avanzada. El pragmáticamente con una HAD por capilaritis o
estudio de Foulon y col. informó que el estatus producirse de forma insidiosa con el desarrollo
de fumador tiende a ser mayor en los pacientes gradual de la fibrosis pulmonar como evolución de
ANCA positivos con FPI, que en los pacientes la inflamación pulmonar y de hemorragia alveolar
control ANCA negativo9. Otros autores, Cesa y recurrente. Se postuló que la presencia de MPO
col. describieron mayor prevalencia de tabaquismo tiene un papel patogénico en el desarrollo de la FPI.
en pacientes con glomerulonefritis rápidamente Una hipótesis remarca la presencia de hemorragias
progresiva (GNRP) debida a vasculitis asociada “ocultas” o sub-clínicas recurrentes que estimula-
a ANCA. El humo de cigarrillo probablemente rían el efecto pro-fibrogénico de los anticuerpos.
se asocia con la expresión de MPO en las células Se ha sugerido que los anticuerpos ANCA-MPO
epiteliales e induce infiltración neutrofílica en el causan lesión tisular directa por liberación de los
tejido pulmonar a través de la producción de cito- productos de neutrófilos activados, con el desarro-
quinas pro-inflamatorias. Abundantes MPO en el llo de fibrosis posterior, consecuencia del proceso
tejido pulmonar podrían contribuir a la generación de reparación de lesión pulmonar crónica11.
de ANCA-MPO12. Esto no está a favor de nuestro Concluyendo: el diagnóstico de la vasculitis
caso, porque el paciente nunca fumó. asociada a ANCA se fundamenta en los hallazgos
Con respecto a la especificidad del ANCA, se clínicos mediante la biopsia de un órgano involu-
ha descripto asociación de FPI con PAM o GNRP crado y la presencia de ANCA. Nuestro paciente
en pacientes con ANCA-MPO positivo. La distri- parece corresponder al caso de una PAM. El riñón
bución de ANCA PR3 y MPO en la GW es 70-80% es el órgano comúnmente afectado en esta pato-
y 10%, en PM 40% y 60% y en SCS 5% y 40%, logía, pero el compromiso pulmonar ocurre entre
respectivamente10. Un diagnóstico preciso puede el 25 y 30% de los casos, siendo lo más frecuente
ser difícil, a su vez puede cambiar a medida que la la HAD7, 8. Otra manifestación descripta en los
enfermedad se desarrolla. En la distinción entre el últimos años asociada a la PAM es la EPID. Este
GW y la PAM, la afectación del tracto respiratorio y subtipo de pacientes tiene pronóstico pobre. Se
la presencia de granulomas ayuda a diferenciarlas. sugiere que la búsqueda de ANCA debe realizarse
En la primera, el tracto respiratorio superior (TRS) en todos los pacientes con diagnóstico de FPI.
presenta un proceso inflamatorio y destructivo de Valentina Di Boscio: Hasta el año 2010, cono-
la mucosa con erosiones, perforación del tabique, cemos dos enfermedades: una prevalente y otra
hasta deformidad de la nariz. En la PAM, el TRS de peso desde una perspectiva respiratoria, asma
sufre alteraciones leves, limitadas a rinitis y sinusi- y FPI. Cuando se presenta con insuficiencia renal
tis5-7, parecidos a lo que encontramos en nuestro aguda y se arriba al diagnóstico de glomerulone-
paciente. Diferentes estudios muestran especifici- fritis asociada a ANCA, el primer interrogante es
dad de ANCA-MPO en casi todos los pacientes con ¿qué entidad engloba un paciente con asma, EPID
FPI, como en nuestro caso. En un estudio de Nosu y daño renal con presencia de ANCA positivo?
y col los pacientes con FPI, con título elevado de Respecto a la enfermedad pulmonar, considero que
anticuerpos mayor a 50, tuvieron peor pronóstico hasta la segunda TC no hubiera dicho que es una
que los ANCA negativo, siendo vulnerables a de- UIP típica. Tenía infiltrado en vidrio esmerilado y
sarrollar poliangeítis. En una serie publicada en carecía de predominio de panalización subpleural
Reumatology entre la asociación entre ANCA-MPO típica en las bases1,2. Dudo si los episodios que tuvo
y EPID, de 97 pacientes con anticuerpos positivos, desde el 2010 al 2013 eran reagudizaciones de su
94% mostró un patrón peri-nuclear y el 85% espe- enfermedad o eran neumonías, quizás eran infil-
cificidad para MPO12, 13. trados migratorios en el contexto del compromiso
El paciente nunca tuvo manifestaciones clínicas pulmonar que pueden tener los pacientes que desa-
de hemorragia alveolar difusa (HAD), sí anteceden- rrollan vasculitis relacionada a ANCA, sobre todo
te de anemia y episodios repetidos de fiebre y pro- GW o SCS7,8. Hoy no cabe duda de que el paciente
gresión de la disnea, interpretados como neumonía tiene un patrón UIP típico, donde el intercambio
o exacerbaciones de su enfermedad de base. Por gaseoso es lo más deteriorado. La disminución
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solicitarlo. Generalmente cuando el primero es Yo sería más cauteloso con esta clasificación que
normal, el control posterior del paciente es con parece estar poniéndose de moda.
EFR, TC y valoración clínica2. Sebastián Lamot: Con el diagnóstico de FPI y
Luis Catoggio: Es infrecuente un valor de ANCA luego el de vasculitis asociada a ANCA ¿empeora
positivo con ERS normal, sin hematuria y sin otra el pronóstico de la enfermedad pulmonar? En esta
manifestación clínica. Yo pediría FAN y ANCA, así circunstancia existe un tratamiento para ofrecerle,
como reactantes de fase aguda una vez por año, que antes no teníamos, los inmunosupresores.
debido a la asociación frecuente con EPID2. Valentina Di Bosio: Es de peor pronóstico desa-
Valentina Di Bosio: Ante una prueba serológica rrollar FPI en el contexto de una PAM. Sin dudas,
positiva, en ciertas ocasiones se espera que mejore no podemos salir del camino de los inmunosupreso-
el pronóstico y que la sensibilidad al tratamiento res. Los fármacos “antifibróticos” quedaron fuera
sea mayor en estos pacientes, similar a lo que del tratamiento. La estrategia terapéutica debe
sucede relacionado a las enfermedades de tejido basarse en el mantenimiento con un inmunosupre-
conectivo (ETC)1, 2. Existen dos cosas descriptas sor eficaz, con adecuado perfil de seguridad, como
en la bibliografía. Por un lado, la prevalencia de azatioprina, en dosis a 2 a 3 mg/kg15-17.
anticuerpos positivos en la población sana, en los Marco Antonio Solís: La enfermedad intersticial
que padecen FPI y en la enfermedad indiferenciada no es lo más típico como forma de presentación en
del tejido conectivo es similar8. No hay trabajos con las vasculitis ANCA positivas, la mayoría debutan
evidencia contundente que establezcan diferencia con HAD7,11.
en la sobrevida en los pacientes con FPI y serolo- Valentina Di Bosio: El riesgo a desarrollar HAD
gías positivas. Está descripto que los pacientes con depende de la actividad de la vasculitis, no de la
una ETC, o lo que Vij y col denominaron EPID con fibrosis pulmonar. En la medida que se instaure
eventos autoinmunes, tienen mejor pronóstico14. un tratamiento inmunosupresor adecuado para
Sabemos que la enfermedad intersticial puede el control de la enfermedad vascular, el riesgo de
preceder en años la presentación de ETC, con lo hemorragia disminuye17.
cual comparto el hecho de solicitar al menos anual- Luis Catoggio: Lo destacado del caso es la for-
mente serologías en el seguimiento de los pacientes ma de presentación, si el debut hubiera sido con
con FPI. Así mismo los anticuerpos anti-nucleares HAD, el pronóstico es aún más ominoso, porque
(ANA), en títulos mayores a 320 y FR a 60, son los la mortalidad es elevada. En cuanto a la terapia
de mayor prevalencia14, siendo infrecuente valores de mantenimiento, si a pesar de utilizar dosis
de ANCA positivo, en pacientes con FPI sin mani- adecuadas de azatioprina presenta recaída, como
festaciones clínicas11,12. hemorragia alveolar o hematuria, iniciaría trata-
La aparición de una ETC definida por criterios miento con rituximab17, 18.
clínicos y serológicos cambia el pronóstico en estos
pacientes, no solo la presencia de anticuerpos2, 14. Conflictos de interés: Los autores declaran que no
tienen conflictos de intereses relacionados con el tema de
Luis Catoggio: El concepto de EPID con eventos
esta publicación.
autoinmunes puede ser importante desde el punto
de vista neumonológico, pero es incompleto desde
el punto de vista del reumatólogo. La entidad Bibliografía
engloba todo: FAN, FR, anti esclero-70 como si 1. Raghu G, Collard H, Egan J et al. An OfficialATS/ERS/
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significa cosas diferentes. Excepto el lupus que Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management.
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tiene como un abanico de anticuerpos, las otras
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