Sesion 6 Ovarios PDF

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
DEL OVARIO Y ANEXOS
MG. OBSTA. GLORIA MUÑOZ ESTRADA
FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

999667562/947244751
TEMARIO
Repaso de anatomía y fisiología del ovario y anexos (ciclo
ovárico, ciclo menstrual)
Indicaciones e importancia del seguimiento ovulatorio
Terminología IOTA (The International Ovarian Tumor

Analysis Group).
Reconocimiento de casos patológicos (de ovarios y anexos)

más frecuentes y criterios de derivación oportuna.

999667562/947244751
PUNTOS CLAVES A LLEVAR:
Desarrolla habilidades para reconocer
ecográficamente el ovario normal.
Identifica la evolución folicular según el ciclo
ovárico. Realiza la consejería según hallazgos.
Identifica por ecografía las patologías ováricas más
frecuentes.
Reconoce los criterios internacionales para derivar
oportunamente y realizar la consejería adecuada.
999667562/947244751
https://www.youtube.com/watch?v=Yp6rYfVtrv4

999667562/947244751
Tomado de la Resolución Ministerial 202-88-SA/DM del 12 de
mayo de 1988.
«Obstetricia es una carrera larga de las profesiones médicas que

tiene capacidad preventiva, diagnóstica y terapéutica, que presta
atención integral a la mujer en las etapas pre-concepcional,
concepcional (Pre-natal, intra-natal, post-natal e Inter-natal) y
también al neonato.”

999667562/947244751
999667562/947244751
OVARIOS
UBICACIÓN: Fosa de Waldeyer
REPAROS ANATÓMICOS
Anterior: ART. UMBILICAL OBLITERADA
Posterior: URETER Y ART. ILIACA INTERNA
Superior: VENA ILIACA EXTERNA
Inferior: LIG. OVARICO que lo une al cuerno
uterino
LAS FIMBRIAS SE UBICAN ANTERIOR Y LATERAL
Lig. Suspensorio une polo superior con pared
lateral de pelvis.
ECOGRAFÍA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. QUINTA EDICION,
PETER W. CALLEN, MD
999667562/947244751
999667562/947244751
PLANOS DE CORTE
VOLUMEN DEL OVARIO
LONGITUDINAL TRANSVERSAL
999667562/947244751
EXPLORACION DE LOS OVARIOS
Ecotextura: HIPOECOGENICA CON ZONAS ANECOICAS
(FOLICULOS)
TAMAÑO Y VOLUMEN: Variable según ciclo ovárico.
Ubicación:TRANSVERSAL LATERALIZADO AL UTERO.
POSICION FORMA MEDIDAS VOLUMEN

LONGITUDINAL: 20 – 40 mm PRE PUBER: 0.2 – 9.1 cc.
VMED: 3CC
Fosa de Waldeyer
ANT. – POST. : 10 -20 mm EDAD FERTIL: 2.5 – 21 cc
Por delante de vasos ELIPSOIDEA
VMED.: 9.8CC
hipogástricos
TRANSVERSO: 12 – 30 mm MENOSPAUSIA: 1.2- 14.9
cc VMED:5.8CC
ECOGRAFÍA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. QUINTA EDICION, PETER W. CALLEN, MD

999667562/947244751
https://www.youtube.com/watch?v=cfLHY4DjYxM
CICLO OVARICO
TRES FASES
FOLICULAR: Inicia con la estimulación del FSH.
del dia 1 al dia 13 del ciclo.
OVULATORIA: Eclosión del folículo. Día 14 del ciclo.
LUTEA: Posterior a la ovulación, regresión del cuerpo

lúteo cuando no ocurre la fecundación.
Se extiende hasta el día 28 del ciclo.
999667562/947244751
ETAPAS DEL DESARROLLO FOLICULAR
5 ETAPAS
◦ RECLUTAMIENTO (DIA 1 AL 4)
◦ SELECCIÓN ( DEL 5 AL 7)
◦ MADURACION (8 AL 12)
◦ DOMINANCIA
◦ MADUREZ FOLICULAR
◦ OVULACION (DIA 13 O 14)
◦ LUTEA

999667562/947244751
RECLUTAMIENTO
Esta fase se da normalmente entre los días 1 – 4 del
ciclo.
Se estimulan entre 8 a 20 folículos en cada ovario de
2 a menos de 7 mm y que presentan un crecimiento
de 0,5-1 mm /día
Aspecto multifolicular fisiológico.
SELECCIÓN
Se pueden observar 6 – 8 folículos en cada ovario de
6-10 mm con un crecimiento de 1-2 mm/dia (5 – 7
del ciclo)
999667562/947244751
MADURACION
Dominancia.
Se observan más de 6 folículos ( de la etapa de selección)
pero uno ellos de más de 11 mm. El crecimiento es de 2
mm/día.
( día 8 – 12 del ciclo)
 Madurez folicular.
Se observa el folículo dominante superior a 19 mm, con
la pared delgada y un halo hipoecóico. La pared puede
ser dentada y se observa un crecimiento acelerado.
(día 13 – 14 del ciclo)
999667562/947244751
OVULACION
Se aprecia la desaparición del folículo, el aplanamiento de la
formación y la aparición de irregularidades de la pared como
puede ser el engrosamiento y la aparición de ecogenicidad
interna.
Así mismo se puede observar la presencia de líquido en
Douglas (14 – 15 del ciclo)
LUTEA
Formación del cuerpo lúteo, bordes lisos, irregulares,
disminuye el volumen en el progreso del ciclo con influencia
de la progesterona.
999667562/947244751
SEGUIMIENTO FOLICULAR
El monitoreo ecográfico diario del desarrollo
folicular es una técnica ampliamente utilizada
en el diagnóstico y seguimiento de la
ovulación.
 El crecimiento folicular es un proceso lineal,
ecográficamente el folículo se aprecia como
una estructura redondeada, econegativa.
Uso amplio en las técnicas de reproducción
asistida

999667562/947244751
RESERVA OVÁRICA
La valoración de la reserva ovárica desde el punto de vista
ecográfico, plantea en la actualidad dos grandes retos en
reproducción: Tratamiento de fertilidad o preventivo en
pacientes jóvenes.
La estimación de la reserva ovárica de una mujer se realiza
en el momento actual a partir de una serie de pruebas no
invasivas que incorpora marcadores endocrinos, clínicos y
ecográficos:
Recuento de folículos antrales
Hormona antimulleriana
TSH, PROLACTINA.
999667562/947244751
Existen tres parámetros fundamentales para valorar
la reserva ovárica a nivel ecográfico:
- Recuento de Folículos Antrales (RFA).
- Valoración de Volúmenes Ováricos.
- Estudio del flujo del estroma ovárico.

999667562/947244751
RECUENTO DE FOLICULO ANTRALES
a.- Ovarios con reserva ovárica normal: Se observan de 5 a 10
folículos de 2 a 10 mm en cada ovario. (Fig. 3)
b.- Ovarios con baja reserva: Se observan menos de 5 folículos de 2
a 10 mm en cada ovario. (Fig.4)
c.- Ovarios con alta reserva: se observan más de 10-12 folículos de 2
a 10 mm en cada ovario. (Fig. 5)
d.- Ovarios poliquísticos: se observan ovarios grandes, con la
albugínea engrosada y el estroma aumentado: >12-13 folículos
antrales > 2 mm (signo del collar). (Fig.6).

999667562/947244751
ESTUDIOS ULTRASONOGRÁFICOS DIAGNÓSTICOS Y DE CONTROL DE LOS CICLOS EN
REPRODUCCIÓN ASISTIDA Autores: V. Verdú; V. G. Villafáñez; V. Lucas
https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia5.pdf

999667562/947244751
I international
O ovarian
T tumor
A analysis
CONSENSO PARA LA DEFINICION, MEDIDA Y DESCRIPCION DE LESIONES ANEXIALES

999667562/947244751
IMPORTANCIA
Estudio multicéntrico sobre la valoración de masas anexiales.

Desarrolla reglas y modelos para la caracterización de las masas anexiales en
manos de operadores de diferentes competencias en US e incluso de
diferentes grupos profesionales (ginecólogos, biólogos, radiólogos, etc)
IOTA desarrolló reglas simples y actualmente los estudios del grupo IOTA
están en constante evolución.

999667562/947244751
ESTANDARIZACIÓN DE TERMINOLOGÍA – IOTA
Una lesión anexial es la parte de un ovario o masa anexial que se determina
por ultrasonido como inconsistente con la función fisiológica normal.
Tanto la lesión como el ovario se miden por separado.

999667562/947244751
Un tabique/septo es una hebra delgada de tejido que atraviesa la cavidad del quiste desde
una superficie interna hasta el lado contralateral. (medida)
tabique incompleto, no llega a la pared contralateral en algunos planos. (hidrosalpinx)
Los quistes con tabiques incompletos se consideran uniloculares.

999667562/947244751
Lesión sólida significa que muestra una alta ecogenicidad que sugiere la presencia de tejido.
El engrosamiento de la pared difusa, el estroma ovárico normal, coágulos de sangre y los
septos regulares no se consideran tejido "sólido".
La presencia de flujo Doppler (con la configuración apropiada) es diagnóstica para tejido
sólido.

999667562/947244751
Las proyecciones papilares sólidas se definen como cualquier proyección sólida en la cavidad
del quiste desde la pared del quiste con una altura mayor o igual a 3 mm
Las proyecciones papilares sólidas se describen como “lisas" o "irregulares“ (no quiste
dermoide)
> 3mm

999667562/947244751
La pared interna se describe como "lisa" o "irregular“. La pared externa no se tiene en
cuenta.
Si hay una proyección papilar sólida, entonces la pared es irregular.

999667562/947244751
En los casos de tumores sólidos, la descripción de la pared interna no es aplicable, se
describe la pared externa.
Si hay alguna irregularidad en la pared interna de cualquier quiste o en la pared externa de
un tumor sólido, la lesión se describe como "irregular".

999667562/947244751
GRADOS DE ECOGENICIDAD
Anecoico: lesión de color negro. Refuerzo acústico posterior.
Baja ecogenicidad: lesion anecoica con particulas ecogenicas flotantes finas (≈ liquido amniotico).
Ecogenicidad como cristal esmerilado (las partículas ecoicas son mas densas que en las lesiones
precedentes).
Aspecto hemorrágico: puede adoptar un aspecto de filamentos (hebras de fibrina), de tela de araña.
Ecogénico Mixto
Sombra acústica con gran atenuación de los ecos
Ecogenicidad solida

999667562/947244751
ANECÓICO
BAJA
ECOGENICIDAD
ESMERILADO
HEMORRÁGICO
MIXTO
SOMBRA ACÚSTICA
999667562/947244751
Tipos de lesiones

999667562/947244751
Todas las lesiones son clasificado
cualitativamente en una de seis categorías:
Quiste unilocular, sin septos y sin partes sólidas o estructuras papilares).
Quiste sólido unilocular, un quiste unilocular con un componente sólido medible o al menos
una estructura papilar).
Quiste multilocular, un quiste con al menos un tabique pero sin componentes sólidos
medibles o proyecciones papilares);
Quiste sólido multilocular, un quiste multilocular con un componente sólido medible o al
menos una proyección papilar)
Tumor solido, un tumor donde los componentes sólidos comprenden el 80% o más del tumor
cuando se evalúa en una sección bidimensional).
No clasificable debido a una mala visualización .

999667562/947244751
REGLAS SIMPLES IOTA
QUISTE UNILOCULAR
PRESENCIA DE COMPONENTE SOLIDO < 7mm DE DIAMETRO
PRESENCIA DE SOMBRA ACUSTICA
TUMOR MULTILOCULAR LISO < 10mm DE DIAMETRO
NO HAY FLUJO DOPPLER DETECTABLE (SCORE 1)

999667562/947244751
REGLAS SIMPLES IOTA
Una masa se clasifica como
benigno si al menos una
característica B está presente y no
hay características M presentes

999667562/947244751
REGLAS SIMPLES IOTA
TUMOR SOLIDO IRREGULAR
PRESENCIA DE ASCITIS
ALMENOS 4 ESTRUCTURAS PAPILARES
TUMOR SOLIDO MULTILOCULAR, IRREGULAR, CON DIAMETRO > 100 mm
ALTO FLUJO DOPPLER (SCORE 4)

999667562/947244751
REGLAS SIMPLES IOTA
Una masa se clasifica como maligno
si al menos uno característica M
está presente y no hay
características B presentes

999667562/947244751
REGLAS SIMPLES IOTA
REGLA 1: Si una o más características M están presentes en ausencia de
características B, la masa se clasifica como maligno.
REGLA 2: si una o más características B están presentes en ausencia de
característica (s) M, la masa se clasifica como benigno.
REGLA 3: si las características M y B están presentes, o si no hay
características B o M, el resultado es no concluyente y una prueba de
segunda etapa es recomendado.

999667562/947244751
REPASO DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE
OVARIO
 Tumores benignos: ausencia de componentes sólidos y de irregularidades.
 Tumores malignos: presencia de componentes sólidos y de irregularidades.
 Teratoma quístico maduro (quiste dermoide): bola blanca, líneas ecogénicas (blancas) largas y
puntos ecogénicos prominentes en un líquido quístico que deja sombras acústicas.
 Endometrioma: apariencia en vidrio deslustrado del contenido quístico, nodularidades murales.
 Quiste hemorrágico del cuerpo lúteo: contenido similar a una telaraña, coágulos sanguíneos
extraños.
 Hidro-pio-hemato-sálpinx: estructura quística alargada llena de líquido, septos incompletos,
apariencia en rueda de carro, apariencia en collar de cuentas.
 Quiste para-ovárico, se encuentran en el ligamento ancho e independiente del ovario adyacente.

999667562/947244751
QUISTES FUNCIONALES
QUISTE FOLICULAR O FOLICULO PERSISTENTE
Unilocular, anecóica, de pared fina, sin vegetación
ni área solida, remiten espontaneamente.
Suele ser de pequeño tamaño (< 40 mm, y rara vez
> 70 mm)
Escasa vascularización periferica e IR>5.
Diagnostico diferencial con Cistoadenomas serosos.
En ocasiones presenta hemorragia interna
(características parecidas al cuerpo lúteo
hemorrágico).

999667562/947244751
TERATOMA MADURO O QUISTE DERMOIDE
El mas frecuente de los T. de las células germinales, se distinguen 4 aspectos

ecográficos principales:
Imágenes homogéneas, ecogénicas y sin sombra acústica (≈40%).
Un 15% son quistes que atenuan el sonido y forman un cono de sombra que oculta la pared posterior de la
lesion (signo de la punta del iceberg).
Otro 15% son formas mixtas, mitad solidas y mitad liquidas, que confieren un aspecto mas sospechoso. Es
caracteristico la presencia de nodulos hiperrefringentes con sombra posterior (protuberancias de
Rokitansky).
Formas complejas multiloculares, dificiles de analizar (30%)

999667562/947244751
TERATOMA MADURO O QUISTE DERMOIDE

999667562/947244751
ENDOMETRIOMA
Tipo I (“tipicos”, 70% de los casos):
Ecogenicidad difusa, homogenea, sin tabiques, nunca papilas, y
transmision posterior conservada.
Aspecto tipico de cristal esmerilado.
Tipo II (20% de los casos):

 Ecoestructura interna atipica, heterogenea,
alternando areas anecogenicas con areas
hiperecogenicas (depositos de pigmentos ferreos)

999667562/947244751
ENDOMETRIOMA
Tipo III (8-10% de los casos):
Ecoestructura interna: completamente anecoicos,
con refuerzo posterior, DD con quistes foliculares.

999667562/947244751
QUISTES FUNCIONALES
QUISTE HEMORRÁGICO
Aspecto de filamentos, coagulos, tela de araña o de jalea.
Nivel liquido-liquido intraquistico. Liquido libre en Douglas.
Diag. diferencial del coagulo con una vegetación (Doppler negativo)
Vascularización muy abundante en periferia (anillo de fuego) con IR bajo.
Principal síntoma: dolor agudo.

999667562/947244751
HIDROSALPINX/PIOSALPINX
Estructura tubular con tabiques incompletos
Signo de la rueda dentada (pequenas proyec. lineales en corte transversal)
Signo del collar de perlas (pequenos nodulos hiperecoicos murales)
En la fase aguda la pared tubarica es gruesa. El contenido suele ser anecoico (hidrosalpinx), cuando es mas
ecogenico puede corresponder a pus (piosalpinx).
Si ovario involucrado → Absceso tuboovarico

999667562/947244751
QUISTES PARAOVÁRICOS (paratubáricos)
Constituyen el 10% de las
masas de ovarios.
Se encuentran en el ligamento
ancho e independientes del
ovario adyacente.
No muestran cambios cíclicos.
Puede sufrir torsión o ruptura.

999667562/947244751
OVARIO DE MORFOLOGÍA POLIQUÍSTICA
https://www.youtube.com/watch?v=DoRRmaMGdiI

999667562/947244751
Rev Méd Chile 2009; 137: 1071-1080
999667562/947244751
TORSIÓN DE OVARIO
Es un trastorno abdominal aguda que requiere una
intervención quirúrgica inmediata. Se debe a una rotación
parcial o total del pedículo del ovario sobre su eje.
Aparece en ovarios normales o con alguna masa o quiste
asociado.
Clínica: dolor intenso, masa palpable, nauseas y vómitos.
Ecografía: Ovario aumentado de volumen, multifolicular,
liquido libre en Douglas.
Ausencia de flujo doppler en ovario afectado, signo del
remolino en el pedículo torcido al doppler.

999667562/947244751
CANCER DE OVARIO
Corresponde al 25% de las neoplasias
malignas ginecológicas y esta
presente alrededor de los 60 años.
Tiene una alta tasa de mortalidad
debido a su diagnostico tardío
(asintomático).
Factor de riesgo mas importante :
antecedentes familiares.
Esta asociado también al cáncer de
mama, colorrectal.

999667562/947244751
Ecografía
Masa en ovario, muy variable,
especifico uso de los criterios
IOTA.
Uso del doppler.
Derivación de casos anómalos
según criterios IOTA.
Cribado clínico: CA 125, Ecografía
transvaginal en mujeres
postmenopáusicas.

999667562/947244751
TROMPAS DE FALOPIO
No se visualiza por ecografía a
menos que tenga liquido interno u
otro contenido.
Anomalías se dan por embarazo,
infección o neoplasias.
EPI (Enfermedad inflamatoria
pélvica) asociada a ITS no tratadas o
complicadas que ascienden a
trompa.

999667562/947244751
999667562/947244751
PREGUNTAS Y COMENTARIOS

999667562/947244751

Sesion 6 Ovarios PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Sesion 6 Ovarios PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

DEL OVARIO Y ANEXOS

MG. OBSTA. GLORIA MUÑOZ ESTRADA

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

Indicaciones e importancia del seguimiento ovulatorio

Terminología IOTA (The International Ovarian Tumor

Reconocimiento de casos patológicos (de ovarios y anexos)

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

«Obstetricia es una carrera larga de las profesiones médicas que

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

VOLUMEN DEL OVARIO

POSICION FORMA MEDIDAS VOLUMEN

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

OVULATORIA: Eclosión del folículo. Día 14 del ciclo.

LUTEA: Posterior a la ovulación, regresión del cuerpo

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

CONSENSO PARA LA DEFINICION, MEDIDA Y DESCRIPCION DE LESIONES ANEXIALES

Estudio multicéntrico sobre la valoración de masas anexiales.

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

Sombra acústica con gran atenuación de los ecos

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

PRESENCIA DE COMPONENTE SOLIDO < 7mm DE DIAMETRO

PRESENCIA DE SOMBRA ACUSTICA

TUMOR MULTILOCULAR LISO < 10mm DE DIAMETRO

NO HAY FLUJO DOPPLER DETECTABLE (SCORE 1)

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

TUMOR SOLIDO IRREGULAR

ALMENOS 4 ESTRUCTURAS PAPILARES

TUMOR SOLIDO MULTILOCULAR, IRREGULAR, CON DIAMETRO > 100 mm

ALTO FLUJO DOPPLER (SCORE 4)

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

El mas frecuente de los T. de las células germinales, se distinguen 4 aspectos

Formas complejas multiloculares, dificiles de analizar (30%)

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

Tipo II (20% de los casos):

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES:

FAN PAGE: GLORIA MUÑOZ - OBSTETRA DOCENTE/ CECOBST CONSULTORES/ INFORMES: