CUESTIONARIO ESTADO DE SALUD

Mediante consentimiento informado acepto diligenciar la presente información sobre mi estado de salud y autorizo el uso de la misma para efectos de mi
participación en el proceso de selección con la Temporal ASIGNAR SAS.
INFORMACION SI NO EXPLICACION
Ha padecido o padece actualmente alguna de los siguientes síntomas, marque SI o NO según sea el caso y explique.
1. Problemas osteomusculares tales como: Defecto en
Columna Vertebral, lumbalgia, escoliosis, hernias o dolor de
espalda crónico, hernia discal, Síndrome del tunel del carpo,
epicondilitis, sinovitis enfermedades articulares de caderas,
rodillas, hombros, codos.

2. En sus últimos empleos sufruió algún Accidente laboral?

Cual y causas?
3, Presenta Varices?

4. Problemas de miembros Superiores: Manguito rotador,

Tendinitis, amputacion de dedos de la mano?

5. Defectos visuales corregibles con lentes (Miopía,

hipermetropía, astigmatismo, presbicia). Utiliza actualmente
los lentes formulados?
6.Cirugias como: Hernias, columna, o fracturas en alguno de
los miembros?

7. Diabetes, Obesidad, artritis., hipertensión arterial sin

controlar. Asma.

8. Cáncer diagnosticado o con sospecha?.

9. Alergias en la piel, dermatitis?

10. Enfermedades del sistema nervioso (Epilepsia o

convulsiones, trombosis cerebral, pérdidas del conocimiento)

11. Alguna vez ha sufrido paralisis?

12, Ha presentado temores, neurosis, depresion u otras ?

13. Actualmente fuma?

14. Consume bebidas alcohólicas y con qué frecuencia?

15, Tiene habitos de drogas estimulantes?

16, Tiene alguna cirugia pendiente ?

17, Ha presentado alguna enfermedad que no se haya
mensionado anteriormente

La información aquí consignada tendra un manejo confidencial y su uso será exclusivamente con propósitos de salud y prevención.

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

Nombre completo:

Firma: _______________________________________ Fecha: _________________________

C.C. ________________________________ Cargo: __________________________________
Tel.__________________________________
  Cuestionario Estado de Salud. 

Se informa a los dolientes y participantes de la Gestión Selección de las oficinas

Medellin y Bogotá, que a partir del día 24 de Febrero se implementará en Cuestionario
de Estado de salud para todo el personal que participe en el proceso de Selección con
la temporal bajo los siguientes criterios: 

1. Objetivo:  Identificar antecedentes o patologías de carácter común o laboral en el

proceso de selección asociados a la historia laboral o de vida del candidato, como filtro
en la toma de decisiones de Aptitud o no. 

2. La informacion aquí contenida es de carácter confidencial y se utilizará con fines de

evaluar, analizar y seleccionar a los candidatos, bajo el registro de condiciones que
reporte el mismo y queda para manejo de las personas asignadas por las gerencia y
Direcciones Operativas en la gestión de Selección. 

3.  El candidato debe diligenciar por completo el cuestionario en el momento de su

registro en Selección, al igual que el formato de protección de datos, pruebas
presenciales y los ya estipulados para este fin. 

4. En el momento de la entrevista, la Psicóloga encargada debe verificar que todos los
documentos estén debidamente diligenciados y con los datos del candidato sin
tachones ni enmendaduras. 

5.  En caso de alguna evidencia o hallazgo de importancia que e asocie

con algún antecedente o patología de carácter médico se debe consultar con el equipo
de SST para tomar una decisión acertada y en el mayor de los casos se suspenderá el
proceso de selección. 

6. El documento debe ser entregado a la gestión Vinculación adicional a los demás de

la lista de chequeo para la respectiva gestión de Vinculación.