FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN.

FACULTAD DE MEDICINA PASTO.

FORMATO DE HISTORIA CLINICA.

FECHA: 18 /10 / 2020 HORA: 10:00 am LUGAR DE RELIZACION: Clínica Sol los
Andes / San Juan de Pasto.

1. DATOS PERSONALES.

NOMBRE: Laura Vanesa Gutiérrez.

EDAD: 16 años.

GENERO: Femenino.

RAZA: Mestiza.

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 000000000000

ESTADO CIVIL: Soltera.

OCUPACION: Estudiante bachillerato.

ESCOLARIDAD: Décimo grado.

RELIGION: católica.

SEGURIDAD SOCIAL: Proinsalud.

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 20 / 07 / 2004 _ San Juan de Pasto.

LUGAR DE PROCEDENCIA: San José de Albán / Nariño.

ORIGEN DE REFERENCIA O REMISION: San José de Albán / Nariño.

CONFIABILDAD: Buena.
2. MOTIVO DE CONSULTA.

Remitida desde el hospital de San José de Albán para consulta externa por psiquiatría.

3. ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente femenino de 16 años de edad con un cuadro clínico de aproximadamente 6 meses de

evolución que refiere terror a la escuela por la que se la derivó a un servicio de psiquiatría para
la consulta externa. La paciente refiere que cada vez que la profesora le hacía una pregunta en
la clase, se le confundía todo. Su corazón comenzaba a latir más fuerte y se mareaba tanto que
tenía la sensación de lipotimia. Dejó de participar en el coro de la escuela. Durante cuatro
meses antes de la remisión no había podido reunirse con otros estudiantes para almorzar
porque se sentía terriblemente ansiosa. Temblaba de arriba abajo y sentía miedo de perder el
control de su de su vejiga, por lo que en ocasiones anteriores había tenido que irse en la mitad
del almuerzo. Los últimos dos meses se había sentido progresivamente infeliz y perdió todo
interés en la escuela. Se sentía muy cansada, especialmente a la mañana y le costaba mucho
concentrarse. Su nivel en la escuela decreció mucho. Perturbación del sueño, dormía poco y se
despertaba por lo menos dos horas antes de lo que necesitaba para levantarse. Nunca tuvo
gran apetito, pero los últimos meses éste se había deteriorado más aún, hiperoxia. Sentía
desesperanza y varios pensamientos recurrentes de muerte. Su momento más feliz era la
tarde cuando habían pasado los problemas diarios y estaba sola en su habitación.

4. ANTECEDENTES PERSONALES.

La paciente niega patologías anteriormente diagnosticadas o por las que este en actual
tratamiento, niega cirugías, procesos traumáticos como fracturas que hayan dejado secuelas,
no consumo de alcohol, cigarrillo o sustancias psicoactivas, niega hipersensibilidad o alergia a
sustancias o medicamentos, niega hospitalizaciones previas o patologías diferentes a la actual,
refiere esquema de vacunación completo, niega trasfusiones de sangre, refiere alimentación
saludable, baja en grasas.
Refiere menarquia a sus 14 años de edad, ciclo regular actualmente.
G:0 P:0 V:0 A:0 M:0

5. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Abuela materna con diagnóstico de hipertensión arterial, actualmente en tratamiento.

Tía paterna internada a servicio psiquiátrico por depresión.
La paciente niega otras enfermedades de tendencia familiar como hipertensión arterial,
diabetes, cáncer, infarto de miocardio o trastornos psiquiátricos.

6. FAMILIOGRAMA.
72 Cristóbal. 68 Esperanza. 65 Jacinto. 62

Gloria.

50 41 38 35 45

Claudia. Miguel. Valentina. Carlos. Laura.

Jaime. Andrés.

16 13 7

Laura.

7. REVISION POR SISTEMAS.

SINTOMAS GENERALES: la paciente refiere hiporexia, pérdida de peso, 6 kilos en los últimos 4
meses aproximadamente, astenia y adinamia.

PIEL Y ANEXOS: la paciente niega edema, prurito, descamación, coloraciones anormales de la

piel como ictericia, eritema, cianosis, rubicundez, niega alopecia, hipotermia, descamación.

CABEZA: la paciente niega cefalea, náuseas, emesis, mareos o presencia de masas.

OJOS: la paciente niega oculalgia, epifora, secreción conjuntival, edema palpebral, fotofobia,
disminución de la agudeza visual, fosfenos, prurito, diplopía, ardor, hiperemia conjuntival.

OIDOS: la paciente niega otalgia, hipoacusia, paracusia, otoliquia, otorragia, acufenos, tinitus,
prurito, vértigo, mareo.

NARIZ: la paciente niega obstrucción nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito y
rinorrea.

BOCA: la paciente niega odontalgia gingivorragia, gingivitis, sialosis, sialorrea, halitosis o

glosalgia.

GARGANTA: la paciente niega odinofagia, disfonía, afonía y escurrimiento posterior.

CUELLO: la paciente niega dolor, torticolis, rigidez, presencia de masas, no presenta

alteraciones en los arcos de movimiento.

RESPIRATORIO: la paciente niega disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico y cianosis.

CARDIOVASCULAR: la paciente niega palpitaciones, dolor retroesternal, cianosis, disnea
paroxística nocturna y ortopnea.

GASTROINTESTINAL: la paciente niega dolor, vómitos, pirosis, náuseas, hematemesis, disfagia,

anorexia, bulimia, flatulencia, llenura postprandial, tenesmo rectal, estreñimiento, melenas,
rectorragia, hematoquecia, diarrea y prurito anal.

GENITOURINARIO: la paciente niega disuria, ardor, polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar
la micción, hematuria, edema palpebral, lumbalgia, incontinencia, tenesmo vesical, leucorrea y
prurito vaginal.

ENDOCRINO: la paciente niega hirsutismo, temblor, intolerancia al frio o al calor,

irregularidad, taquicardia, sudoración nocturna, diaforesis palmar y plantar.

OSTEOMUSCULAR: la paciente niega artralgias, inflamación articular, limitación en los arcos

de movimiento y atrofia muscular.

NEUROLOGICO: la paciente niega vértigo, mareo, disartria, ataxia, paresias, cefalea, amnesia,
disestesia.

PSIQUIATRICO: la paciente niega patologías diferentes a la cursada actualmente.

8. EXAMEN FISICO.

SIGNOS VITALES:

TA: 125 / 85 brazo derecho, sentada FC: 72 lpm FR: 16 rpm T: 36.8 °C/ axilar PESO:
47 Kg TALLA: 155 cm IMC: 20

ASPECTO GENERAL: paciente que ingresa por sus propios medios, orientada en tiempo,
espacio y lugar, responde de manera adecuada a las preguntas formuladas, lenguaje
enlentecido con tono de voz baja, movimientos normales, biotipo normolineo, vestimenta
adecuada.

CABEZA: normocefalo, implantación capilar ginecoide, coloración capilar adecuada, no se

observan áreas de cabello hiper o hipopigmentadas, no se observa caída de cabello, no
alopecia, no presencia de masas a la inspección ni palpación, palpación y percusión no
dolorosa.

PIEL Y FANERAS: piel con adecuada coloración, no se observan cicatrices traumáticas ni de

cirugías previas, sin alteraciones de la pigmentación, uñas bien implantadas, cejas con
adecuada implantación y bordes presentes.

OJOS: con pupilas isocóricas y reactivas a la luz, anictérica, conjuntiva palpebral rosada. Visión
adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación
normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, relación arteria vena
conservada, retina rosada, sin exudados ni hemorragias.
OIDOS: no se observan lesiones a la inspección, conducto auditivo externo permeable, no se
evidencia perdida o disminución de la audición, tracción no dolorosa.

NARIZ: dorso de la nariz sin lesiones, fosas nasales permeables, no se evidencia anosmia ni
hiposmia, a la rinoscopia se encuentra tabique alineado, mucosa nasal humectada, a la
palpación y percusión de senos paranasales no se evidencia dolor.

BOCA: labios sin lesiones, humectados, no xantomas, no se evidencia perdidas de piezas

dentales, mucosa oral rosada y humectada, sin lesiones.

CUELLO: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a

expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular, No se palpan adenopatías, No se auscultan
soplos carotideos, No ingurgitación yugular.

TORAX Y PULMONES: Caja torácica sin alteraciones, en las mamas no se palpan nódulos, axilas
sin adenopatías, expansión pulmonar normal, sonoridad normal a la percusión, se evidencia
resonancia al realizarla, vibraciones vocales se palpan normales, murmullo pulmonar presente,
sin ruidos agregados.

CARDIACO: Choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea

medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, sonidos con adecuado ritmo e
intensidad, sin presencia de soplos.

ABDOMEN: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, no presencia de hernias a la

inspección y palpación, la aorta abdominal se palpa de diámetro normal, no se auscultan
soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos, ruidos intestinales normales, en
intensidad, tono y frecuencia, en las regiones inguinales no se encuentran hernias. Límite
superior del higado en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular, borde
inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia
normal. Bazo no se encuentra aumentado de tamaño. Riñones no se pueden palpar.

EXAMEN GENITAL: no se realiza.

EXAMEN RECTAL: no se realiza.

EXAMEN NEUROLOGICO: paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona,

abordable y colaborador, lenguaje enlentecido con todo de voz baja, animo depresivo con
sentimientos de tristeza, vacio existencial, anergia, apatía, anhedonia, abulia, dificultad en la
concentración, perdida de ilusión e interés, tendenca al aislamiento social.

Glasgow 15 / 15, sin alteraciones en la sensibilidad superficial ni profunda, adecuado

motricidad, no limitación en arcos de movimiento, examen par craneales normal, sin
alteraciones, reflejos presentes, sin signos meníngeos.

9. HISTORIA PERSONAL.

La paciente nació y creció en un pequeño pueblo donde sus padres eran docentes, vive con
sus padres y tiene dos hermanos menores. Tiene dormitorio propio, describió la relación de
sus padres como armoniosa, aunque su padre solía estar enojado de vez en cuando con su
esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente. La niña se desarrolló
normalmente durante su infancia y se mostró feliz y sociable hasta los 14 años, desde ese
entonces, pareció cambiar, se volvió progresivamente tímida y preocupada por saber lo que
los demás pensaban de ella. Siempre se sintió como si se estuviera escondiendo de los otros.
Se sentí inferior, no tenía confianza en sí misma y tenía miedo de actuar de forma rara o tonta.
A los 14 años comenzó a asistir a una escuela secundaria en un pueblo vecino y logró
resultados razonables hasta cinco meses antes de ser derivada al servicio de consulta externa.
Desde el comienzo de la escuela secundaria se sentía incómoda cuando debía estar con otros
estudiantes, nunca pudo hacer amigos íntimos, siempre fue de pequeña estatura para su edad
y nunca comió muy bien, a los 14 años recibió un tratamiento con hormonas porque sus
menstruaciones eran irregulares. De acuerdo a su mamá, una de sus tías también era muy
nerviosa y tímida y fue internada en un servicio psiquiátrico por depresión.

10. DIAGNOSTICO.

EJE 1: Fobia social.

EJE 2: Episodio depresivo moderado, sin síndrome somático.

11. PLAN TRATAMIENTO.

Tratamiento cognitivo-conductual dirigido a identificar y modificar los procesos cognitivos que

facilitan la aparición de conductas inadaptadas con el objetivo de obtener emociones y
conductas menos distorsionadoras.

Antidepresivos recaptadores de serotonina.