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HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: Carlos Franco Rosales


- Edad: 37 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestiza
- Religión: Católica
- Idioma: Español
- Estado Civil: Soltero
- Ocupación Actual: Seguridad en Constructora Montenegro S.A.
- Ocupaciones Anteriores: Pesca durante 10 años y minería informal hasta hace 2 años.
- Grado de instrucción: Tercero de primaria
- Lugar de nacimiento: Atico- Caravelí
- Lugar de procedencia: Atico- Caravelí
- Fecha de nacimiento: 06/02/1982
- Domicilio actual: Jirón Pizarro sin número
- Grupo sanguíneo: Desconoce
- Fecha de ingreso: 12/05/2019 (2: 00 p.m.)
- Informante: El paciente
- Fecha de elaboración de la HC: 18/0/2019 (9:00 a.m)
- Elaborado por: Yamil Pavel Luna Maldonado

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 3 meses


 Signos y síntomas principales: tos, orinas espumosas, ardor en la planta de los pies,
edemas
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
Historia de la enfermedad: Paciente refiere que desde hace 3 meses comienza enfermedad
con la “hinchazón de sus pies” en forma simétrica, dicha hinchazón abarca hasta la rodilla,
además se acompaña de ardor y dolor en la planta de los pies, estos síntomas se hacen cada
vez más frecuentes, pero por motivos de trabajo no acude a consulta. Hace mes y medio
comienza a tener tos expectorante a predominio diurno, con flemas de color verde amarillentas,
con pocas exacerbaciones, refiere tomar remedios caseros y medicación sintomática, de la
cual solo recuerda paracetamol, siente mejoría leve. Hace 2 semanas va a consulta médica
particular en donde le hacen análisis de sangre y orina y le indican que se encuentra grave, y
que debe ir al hospital; el paciente recién se percata entonces la presencia de orinas
espumosas, orinas que él consideraba normal y que no recuerda muy bien desde cuando las
tiene, pero que desde hace 1 mes siente ardor al orinar, pero no le dio mucha importancia.
Paciente viaja hace una semana a Arequipa con su referencia, y llega a presenta vómitos de
contenido alimenticio en 4 a 5 oportunidades, tiene hiporexia, prurito, edema bipalpebral, tiene
la tos exacerbada y viene por emergencia, ante exámenes de sangre y orina muy alterados, se
decide la hospitalización del paciente.
Funciones Biológicas:

o Apetito: Aumentado
o Sed: Disminuida
o Sueño: Disminuido, sueño interrumpido.
o Orina: Orina poco, aprox 600 cc / 24 horas con presencia de espuma después de orinar.
o Heces: Una vez cada día con características normales.

III.-ANTECEDENTES
III.1.- Personales
1.- Fisiológicos
– Nacido de parto: Eutócico, atención hospitalaria.
– Desarrollo psicomotriz: Adecuado
– Lactancia materna: Hasta el año.
– Inmunizaciones: Aparentemente completas

2.-Generales
– Alimentación: 3 veces al día,
Desayuno: 1 vaso grande de quinua con dos panes.
Almuerzo: sopas con fideos, papas, con poca carne, segundos con guiso y poca carne,
abundantes carbohidratos como papas y fideos, de postre gelatinas o frutas, pocas
ensaladas.
Cena: segundo parecido al del almuerzo o sino café o té con panes.
– Historia alimentaria: Paciente refiere haberse alimentado siempre de la misma forma, a
excepción de sus épocas de pescador, refiere haber consumido bastantes carnes rojas y
pescado.
– Hábitos nocivos:
o Tabaco: Niega
o Consumo de café: sí, 4 veces por semana
o Consumo de té: si, 3 veces por semana
o Consumo de alcohol: de forma ocasional
o Drogas: Niega

3.- Patológicos

– HTA: (+), DM: (-), TBC: (-) ASMA: (-)


– Enfermedades congénitas: Niega
– Enfermedades infecciosas: Niega, pero refiere haber viajado la selva hace 2 años.
– Enfermedades reumáticas: Niega
– Intoxicaciones: Niega
– Alergias: Niega
– Accidentes: A los 14 años haciendo carpintería sufrió una amputación traumática de la
falange distal de su 4to dedo de la mano derecha.
– Cirugías: Niega
– Hospitalizaciones: Niega.
– Trasfusiones sanguíneas: Niega
– Grupo Sanguíneo y factor: No recuerda
– Medicación habitual: Losartán 50 mg c/12hrs (hace 1 año), Enalapril 10 mg c/ 24hrs
(hace 1 semana).
IV.-Antecedentes Familiares

o Padre de 70 años fallecido por patología hepatorrenal, refiere que el padre era alcohólico.
o Madre de 65 años fallecida por hemorragia cerebral, refiere que la madre era hipertensa y
tomaba enalapril y nifedipino.
o Hermanos: 2 varones por parte de madre, de 60 y 45 años respectivamente, con el
antecedente de diabetes, 1 hermano de 50 años por parte de padre, aparentemente sano.
o No tiene hijos.

Actualmente se ocupan de él un sobrino de 25 años y otro de 28 años, por parte de sus hermanos
de madre.

V.- Antecedentes socioeconómicos

– Vivienda: Alquilada, por parte de la empresa.


– Ingreso mensual: 2600 soles.
– Ingresos anteriores: Entre 1500 a 2000 como pescador y como minero 1200 a 1500
soles.
– Servicios: agua, desagüe, luz
– Recojo de basura: 3 veces por semana.
– Crianza de animales: No cría animales
– Depende económicamente de sí mismo.

EXAMEN FÍSICO
GENERAL:
Paciente en BEG,REH, MEN, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en decúbito
dorsal activo, sin sonda vesical, sin cánula binasal, fascies compuesta, marcha no evaluada,
presenta fotosensibilidad, colabora con el examen físico y el interrogatorio
Signos vitales
FC: 84 /min FR: 20/min PA: 130/70mmHg SatO2: 91%
T: 37°C Peso: 80kg Talla: 1.65m IMC: 29.38
-PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad conservada, signo de pliegue negativo, TCSC en
regular cantidad a predominio central, no edemas, huella de BCG presente en hombro derecho.
Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado capilar menor a 2
segundos.
Cabello: Negro, corto, en buen estado de conservación e higiene, adecuada implantación y
distribución.
-CABEZA: Normocéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis, cara
simétrica sin particularidades.
-OJOS: Simétricos, móviles, tono ocular ligeramente disminuido, pupilas isocóricas, nacaradas
normoreactivas, agudeza visual conservada, párpados normales.
-NARIZ: Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfación conservada
-OÍDOS: Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, conducto auditivo
externo permeable, audición conservada.
-BOCA: Simétrica, mucosas orales secas, con coloración rosada parda, presenta encías
blanquecinas y úlcera en el labio inferior, la lengua central, móvil, úvula central y móvil, piezas
dentarias incompletas en mal estado de conservación e higiene, incisivos de coloración café,
caries en el 2 molar izquierdo.
FARINGE: No congestiva y amígdalas eutróficas.
CUELLO: Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tiroides, IY (-), RHY (-).

TÓRAX:

APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Simétrico, no se observan masas, es móvil con la respiración, sin lesiones en
partes blandas.
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV disminuidas en ápices pulmonares.
Percusión: sonoridad ACP, matidez en ápices pulmonares.
Auscultación: Roncantes en ápices pulmonares y en región media del campo pulmonar
derecho, MV pasa disminuido en ACP.

CARDIOVASCULAR

Inspección: IY (-) RHY (-) Danza arterial (-) no se evidencia choque de la punta.
Palpación: No se palpa choque de punta, maniobra de Dressler (-),
Percusión: matidez cardiaca presente.
Auscultación: RC rítmicos, normofonéticos, no hay soplos
Pulsos periféricos presentes rítmicos, regulares y simétricos.
.
ABDOMEN:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración, sin circulación colateral, sin cicatrices
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: Sonoridad conservada, sensibilidad del dolor en hipocondrio derecho.
Palpación superficial: Blando depresible, no doloroso, sin signos defensa ni contractura
muscular.
Palpación profunda: Dolor a predominio de hipocondrio derecho, no se palpan
visceromegalias ni tumoraciones. Maniobra de Murphy (-), McBurney (-), Rowsing (-).
UROGENITAL: Diferido
RECTAL: Diferido
EXTREMIDADES Y COLUMNA: Curvaturas fisiológicas en columna conservadas,
extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado.
LINFÁTICOS: No se palpan adenopatías.
NEUROLÓGICO: Glasgow: 15, paciente consciente, lúcido, orientado en espacio tiempo y
persona, reflejos osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Enfermedad renal crónica


 Sindrome de consolodación
 Sd anémico
 Sobrepeso
 D/C Lupus Eritematoso Sistémico
 D/C TBC
 D/C Diabetes
 D/C Sindrome nefrótico.
 Sd Prostático.

PLAN DIAGNÓSTICO:

 Hemograma, hemoglobina, hematocrito,


 Biometría sanguínea VCM, HCM, HCHM RDW.
 Bioquímica sanguínea y electrolitos (Glucosa, creatinina, urea, ácido úrico, LDH, HDL,
LDL. TG )
 AGA y electrolitos ( Na, K, Cl, HCO3)
 Calcio, PTH, fósforo.
 ANA, ANCA C3 y C4, Anti- Smith
 Examen de orina (proteinuria, albuminuria y microalbuminuria) + sedimento urinario +
urocultivo
 Filtración glomerular
 Orina de 24 hrs, depuración de creatinina.
 PCR, VSG
 Perfil de coagulación (INR, TPT, TPP).
 BK en esputo.
 Rx de Tórax.
 Ecografía renal y vesical.
 Electrocardiograma.
 PSA
 Ecografía prostática.

INDICACIONES
 Control de las funciones vitales
 Balance hídrico estricto
 Colocación de VEV
 Dieta hipograsa, hipoglúcida, hiposódica, restringir alimentos altos en potasio.
 Paciente en deambulación.

COMENTARIO

Se trata de un paciente joven que aparentemente debuta con un cuadro de ERC, sin antecedentes
de enfermedad previa de fondo, para lo cual pedimos la creatinina, urea, la filtración glomerular,
además de un examen orina para confirmar el diagnóstico, luego debemos buscar en que estadío
de la enfermedad se encuentra con la depuración de creatinina en 24 horas y los niveles de
albuminuria. El AGA, electrolitos, Calcio, fósforo y PTH nos permiten estudiar mejor la ERC.
Seguidamente buscaremos la posible causa, que podría ser una nefritis lúpica, la clínica del
paciente, con aparente serositis (derrame pleural) ERC. Ulceras bucales, fotosensibilidad, sd
anémico nos hacen sospechar fuertemente de esta enfermedad, deberá confirmarse con la
serología y los anticuerpos para Lupus; también debemos pedir una ecografía renal sospechando
de un riñón poliquistico o un riñón pequeño que explique la ERC, antes de proceder con
procedimientos más invasivos.. De existir proteinuria en rango nefrótico debemos también
debemos solicitar un perfil lipídico, que asociado a los edemas en pies y cara nos podrían hacer
sospechar de un síndrome nefrótico. Debido a la tos crónica con flemas del paciente le pedimos
una baciloscopía, además de una placa de tórax por el sd de consolidación encontrado. Le
solicitamos el EKG por el antecedente de HTA que asociado al lupus podría traducirse como un
caso de Miocardiopatía hipertrófica que es necesario evaluar. La PSA y la ecografía prostática es
necesaria para valorar HBP que podría ser la causa del Sd prostático, además debemos solicitar
un urocultivo, PCR y VSG pensando en una probable infección.

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