DENTAL TALKS

02 Dra. Beatriz González Navarro

Dr. José López López

Los agentes Consideraciones odontológicas

antitrombóticos
han demostrado en los pacientes con toma de
ser efectivos antitrombóticos y bifosfonatos
en la prevención

La salud bucal ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

se ha vinculado Y EL PACIENTE ODONTOLÓGICO
a un menor riesgo Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de
muerte en países industrializados1. En España, la tasa de mortalidad por
de cardiopatía estas enfermedades es de 267,6 fallecidos por cada 100.000 habitantes,
coronaria suponiendo la primera causa de muerte en mujeres (32%) y la segunda en
hombres (26%)2. Diversas ECV, como por ejemplo: cardiopatía isquémica
o accidentes cerebrovasculares, van a requerir un tratamiento a largo
plazo ya sea con antiagregantes plaquetarios (AG), anticoagulantes orales
(ACO) o con los nuevos anticoagulantes orales (NACO) (Tabla 1). El
empleo de agentes antitrombóticos ha demostrado ser una terapéutica
efectiva tanto en la prevención primaria como secundaria de las ECV.
Diversos estudios clínicos han evaluado la relación entre ciertos factores
de riesgo y enfermedades cardiovasculares. Factores genéticos, del estilo
de vida y del estado de salud tienen una fuerte asociación. Dentro de los
factores relacionados con el estilo de vida, la salud dental o la higiene
bucal se han vinculado a un mayor riesgo de cardiopatía coronaria.
Recientemente (2019) se realizó un estudio que incluyó una cohorte de
230.406 personas para evaluar la asociación entre enfermedad periodon-
tal y riesgo de enfermedad cardiovascular3. Los resultados mostraron que
la enfermedad periodontal se asocia con un mayor riesgo de infarto de
miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica (PAD),
aterosclerosis y accidente cerebrovascular. Otros estudios han sugerido la
existencia de un vínculo bidireccional entre la salud periodontal y estas
patologías. Por lo anterior, la prevención de la periodontitis en el inicio o
progresión de las ECV, así como en la diabetes, puede tener un impacto
considerable4 en su evolución.

Agentes Antiagregantes Anticoagulantes Nuevos

Antitrombóticos AG ACO Anticoagulantes
Orales NACO

Ácido Acetilsalicílico Acenocumarol Dabigatran

Nombre Clopidogrel Warfarina Rivoraxaban
del fármaco Prasugrel Apixabán
Ticagrelor Edoxabán

Tabla 1: Antiagregantes, anticoagulantes orales y nuevos anticoagulantes orales que más frecuentemente se pautan España.

1
 Importa el tiempo
transcurrido Paciente
desde el evento
cardivascular antiagregado
Se realizará el abordaje de los pacientes en función del

02 tiempo desde que ha ocurrido el evento cardiovascular y

por el cual el paciente esta recibiendo tratamiento antia-
gregante. En este aspecto se consideran 3 escenarios
diferentes:

Lo más
• Menos de 6 meses
importante es desde el evento y con doble terapia antiagregante
tener las medidas • Entre 6-12 meses
de hemostasia desde el evento y con doble antiagregante
adecuadas para • Más de 12 meses
el correcto desde el evento y con una terapia antiagregante
abordaje de los
pacientes
Una vez se tenga claro el tipo de paciente en función de
estos escenarios, se deberían seguir las seguientes
acciones:

DIAGRAMA DE DECISIONES
Paciente antiagregado*sometido a un procedimiento
oral (con alto riesgo de sangrado)5-7

< 6 meses 6-12 meses > 12 meses

Doble Doble Un
antiagregación antiagregación antiagregante

Valoración conjunta No suspender

Únicamente con su médico tratamiento
manejo
urgente
No urgencia Urgencia

Esperar No suspender
Medio retirada doble tratamiento
hospitalario antiagregante
(6 meses)

Medidas
hemostáticas

*Enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio,

angina de pecho y el accidente cerebrovascular)

Independientemente del escenario lo más importante es

tener las medidas de hemostasia adecuadas para el
correcto abordaje de los pacientes.

2
Paciente
anticoagulado
En el caso que un paciente esté recibiendo
tratamiento anticoagulante y tenga que
someterse a un procedimiento oral con
alto riesgo de sangrado, lo primero que se
tendrá que considerar es el tipo de anti-
coagulación oral que recibe: a) Anticoa-
gulantes orales (ACO), b) Nuevos anticoa-
gulantes orales (NACO).
Anticoagulantes orales (ACO)
En este caso será necesario confirmar el
rangos de anticoagulación recomendados
(INR) según el perfil de paciente. Este
rango se podrá encontrar entre 2-3,5. Si el
INR está en este rango, no se suspenderá el
tratamiento y se podrá realizar la interven-
ción, siempre teniendo preparadas medi-
das hemostáticas adecuadas. En caso de
un INR > de 3,5 se deberá realizar intercon-
sulta con el médico tratante. Si el médico
considera que se puede controlar y ajustar
el INR, se realizará un nuevo control como
máximo a las 72 horas (ideal 24-48h). En
caso que no se pueda ajustar el control de
INR, se recomendará sustitución por hepa-
rina de bajo peso molecular (HBPM), reto-
mando el manejo habitual tras 12 horas del
procedimiento. Las medidas hemostáticas
post procedimiento son fundamentales.
DIAGRAMA DE DECISIONES
Paciente anticoagulado* sometido a un procedimiento oral (con alto riesgo de sangrado)9, 10
ACO
INR (máximo 72h)
Normal (2-3,5)
No suspender Se puede ajustar (IMR)
tratamiento
Valoración
con su médico
*HBPM: heparina de bajo peso molecular
Nuevos anticoagulantes orales
(NACO)
Para pacientes en tratamiento con los
nuevos anticoagulante orales (NACO) que
requieren un procedimiento oral con alto
riesgo de sangrado, no existen protocolos
bien definidos. Las guías recomiendan
realizar interconsulta con el médico tratan-
te, sin suspender el tratamiento y realizar la
intervención lo más alejado de la última
toma del NACO. Una vez realizadas la
intervención lo importante es el control
hemostático y una buena cicatrización de
la herida quirúrgica. Para una correcta
hemostasia los siguientes pasos serían los
recomendables: a) Hacer compresión con
gasas empapadas con ácido tranexámico
durante 15 minutos en el sillón dental. b)
Utilizar como adyuvante un producto con
triple acción, antiséptica, regeneradora y
cicatrizante. c) Que el paciente lo repita en
casa si sigue sangrando. d) Se recomienda
no enjuagarse ni escupir en 24 horas. e)
Comer comida blanda y fría.
Es muy importante mejorar las condiciones
para una correcta cicatrización de la
mucosa. Para ello podemos beneficiarnos
de productos con acción regeneradora y
cicatrizante (como el chitosán) que nos
ayudarán a conseguir un mejor resultado.
Además la acción hemostática del chito-
sán puede resultar adecuada como adyu-
vante en los procesos hemostáticos de los
pacientes.11
NACO
Valoración
con su médico
Alterado (>3,5)
No suspender
No se puede regular tratamiento
Valoración
con su médico Hacer intervención
lo más alejado
Reemplazar ACO de la toma de NACO
por HBPM*
Reemplazar ACO
12h después
Medidas hemostáticas
3
Paciente odontológico
medicado con bifosfonatos
La OSTEONECROSIS de los maxilares
inducida por medicamentos es un tipo de
osteomielitis crónica que se desarrolla en
pacientes que están o han estado bajo
tratamiento con agentes modificadores
de hueso [Bifosfonatos (BF) o el anticuer-
po monoclonal Denosumab] o con agen-
tes inhibidores de la angiogénesis, ya sean
orales o intravenosos. La expresión clínica
de estos pacientes se caracteriza por la
presencia de lesiones ulceradas en maxilar
superior y/o mandíbula con exposición
ósea o hueso con drenaje fistuloso extrao-
ral de más de 8 semanas de duración, sin
que en su historia figure que hayan recibi-
do radioterapia en cabeza y cuello11-14.
La prevalencia de esta patología se estima
que es de 0,05%- 0,21% si se han tomado
BF orales para el tratamiento de la
osteoporosis o entre el 0,8-1,8% si han sido
endovenosos, y de manera más especial si
es para el tratamiento del cáncer11-14.
La aparición o no de OSTEONECROSIS
dependerá de diversos factores como:
• Tipo de medicamento
• Tiempo de utilización
• Vía de administración
• Estado bucal
• Factores propios del huésped
A día de hoy, no existe evidencia clínica
que demuestre que algún biomarcador
específico pueda prevenir la aparición de
osteonecrosis por medicamentos, aunque
se han estudiado muchos15. La prevención
ideal debe contemplar la evaluación odon-
tológica antes de iniciar el tratamiento, así
como el cuidado de la cavidad oral con
visitas periódicas al dentista (cada 6
meses) durante todo el periodo de trata-
miento11-14.
4
En función del tipo de medicamento que
este tomando el paciente, se podrán rea-
lizar diferentes abordajes:
PACIENTE
CON ADMINISTRACIÓN
DE BIFOSFONATOS
ENDOVENOSOS
Se podrá realizar tratamientos restaurado-
res básicos. A nivel quirúrgico, solo se
realizará exodoncias urgentes de la forma
más atraumática posible y aproximando
los bordes de la herida. El paciente tendrá
que seguir la pauta farmacológica y de
cuidados que se describe en el diagrama.
De manera adicional, el uso de un coluto-
rio con clorhexidina y chitosán tendrá una
triple acción antiséptica, cicatrizante y
antiinflamatoria.
Se debe realizar un seguimiento semanal y
posteriormente mensuales (hasta el cierre
completo de la herida). En caso de sospecha
de una Osteonecrosis de la Mandíbula
(ONM): derivación a un centro especializado.
PACIENTE CON TOMA
DE BIFOSFONATOS ORALES
En caso de tratamiento conservador no
será necesario ninguna pauta especial. En
caso de alguna cirugía oral, se tomarán en
cuenta las siguientes características del
paciente:
• Duración de tratamiento menor a 3 años
con BF: no se tomarán medidas especiales
• Duración de tratamiento mayor a 3 años
con BF o bien con tratamiento inmunosu-
presor asociado, se realizará una intercon-
sulta con el médico tratante para retirar el
tratamiento 3 meses antes y mantener la
suspensión hasta la curación de la herida
(aproximadamente 3 meses después).
PACIENTE que haya un cierre completo de la herida.
En caso de sospecha de una ONM: deri-
CON ADMINISTRACIÓN vación a un centro especializado.
DE DENOSUMAB Una vez realizada la intervención (lo más
Se podrá hacer tratamiento conservador. atraumática posible), es fundamental
En caso de requerir cirugía, se realizará conseguir una buena cicatrización de la
previa a la siguiente inyección (antes del 6º herida quirúrgica. Para ello, se recomien-
mes), esperando a que cicatrice adecuada- da la aplicación de enjuague o de gel de
mente la herida antes de retomar el trata- clorhexidina y un agente cicatrizante:
miento. Se debe realizar seguimiento sema- Bexident Post®, 2-3 veces al día durante
nal primero y mensual posteriormente hasta 14-21 días es una de las opciones.

DIAGRAMA DE DECISIONES
Paciente tratado con bifosfonatos sometido a un procedimiento oral

Revisión antes del Tto. Historia clínica Sin patología Revisiones 6 meses

Con patología

Denosumab BF orales BF endovenosos

Antes Exodoncias, Obturaciones, Implantes Exodoncias

de la siguiente toma cirugía periodontal endodoncias y cirugía
(antes del 6º mes) e implantes Detartrajes periodontal
Amoxicilina
+ Clavulánico desde
NO 2 días antes hasta
2 dias después.
Esperar a la < 3 años > 3 años Colutorios de CHX
cicatrización para y/o tratamiento al 0,2% 2veces/día.
volver a inyectar inmunosupresor Aproximar bordes
mediante sutura.

Revisiones Sin medidas Retirar los BF Exposición Revisiones

en 7 y 15 días especiales 3 meses antes ósea en 7 y 15 días
hasta la curación
de las heridas Sospecha Cierre
de ONM completo
Cierre completo
Remitir a centro Revisión
Revisión 6 meses especializado a los 6 meses
tras la cirugía
2 semanas
Primera
visita

Toma de biopsias

Intervención
del paciente
tras la cirugía
de biopsia

1 mes
Toma

Conclusión
La prevención y el correcto abordaje hemostático en pacientes con tratamientos anti-
trombóticos o bifosfonatos es fundamental ante cualquier procedimiento oral.

5
DENTAL TALKS

ISBN: 978-84-09-19506-0
02
REFERENCIAS
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Dra. Beatriz González Navarro Dr. José López López

• Doctora en Odontología. • Médico especialista en estomatología
Universidad de Barcelona • Doctor en Medicina y Cirugía de la UB
• Profesora asociada de Medicina Bucal. • Profesor titular de Universidad de área
Universidad de Barcelona de estomatología. Universidad de Barcelona
• Profesora colaboradora del Máster de Medicina, • Máster en medicina Oral. Universidad de Barcelona
Cirugía e Implantología Oral de la UB • Máster en implantología clínica.
• Práctica de medicina y cirugía oral privada Universidad de Sevilla
• Autor de múltiples publicaciones, ponencias • Director del máster de medicina, cirugía
y comunicaciones en congresos e implantología y del máster de Odontología
en pacientes oncológicos e inmuno-
comprometidos. Universidad de Barcelona
• Autor de múltiples publicaciones, ponencias
y comunicaciones en congresos

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