Manejo odontolgico de

enfermedades sistmicas
ms prevalentes
CESFAM Juan Pablo II
Francisca de Nicola - Dino Maino

Enfermedades

Paciente

Depresi

Hepatitis

s Anticoa

gulados

Insuficie
ncia rena
l
Diabetes

Hiperten

(TACO)

sin arte
r

ial

Qu vamos a ver?

Signos y sntomas

Clasificaciones

omunes
c
s

m
s
to
n
ie
m
ta
Tra
tencin
a
ra
a
p
s
e
it
m
l
s
o
Parmetr
ias
Manejo de urgenc
dontolgica
o
ia
c
n
a
v
le
re
e
d
s
Interaccione

Pacientes bajo TACO

Quines toman TACO?

Valvulopatas cardacas
Portadores de vlvulas cardacas protsicas
Eventos trombticos (trombosis venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar, IAM,
AVE)

Tratamientos ms usados :

1. Warfarina 5 mg/ da
2. Acenocumarol 3 mg/ da
3. Heparina (IV o subcutnea) 5000 U-30000 U
accin inmediata

Grado de Anticoagulacin

INR: International normalized ratio

Se obtiene dividiendo el TP del paciente por un TP estndar de referencia
En un individuo sano, no anticoagulado el INR=1
Rangos teraputicos de INR
Enfermedad

INR

Fibrilacin atrial

2.0 - 3.0

Trombosis venosa profunda / embolismo pulmonar

2.0 - 3.0

AVE

2.0 - 3.0

Vlvulas cardicas protsicas

3.0 - 4.0

IAM

3.0 - 4.0

Valvulopatas

3.0 - 4.0

INR lmite para intervencin quirrgica: INR=4

Riesgo de sangramiento en TACO que reciben ciruga oral

El riesgo de sangramiento en una extraccin dental en un individuo
sano es del 1%.
Muchos procedimientos realizados en atencin primaria son no
invasivos y no requieren medicin de INR
Procedimientos potencialmente invasivos:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Endodoncia
Anestesia local
Extracciones (nica
o mltiples)
Ciruga oral menor
Ciruga periodontal
Biopsias
Pulido radicular

Qu pacientes bajo TACO no deben recibir ciruga oral?

Pacientes bajo TACO y con otras

enfermedades co-existentes, como
insuficiencia heptica, insuficiencia renal,
trombocitopenia o que estn usando en
combinacin a ntiplaquetarios.

Es seguro descontinuar TACO previo a Cx oral?

El riesgo de trombosis asociado a una descontinuacin temporal

de la terapia anticoagulante es baja, pero potencialmente fatal
(complicaciones embolticas e IAM)
El riesgo de sangramiento en pacientes con TACO que poseen
un INR estable (menor a 4) es bajo.
Individuos que poseen INR inestable debe ser derivado a su
mdico especialista.
TACO no debe ser descontinuada

Anticoagulantes y profilaxis ATB

Pacientes bajo TACO pueden necesitar
profilaxis ATB para prevenir riesgo de
endocarditis
ATB ms usado es amoxicilina en una dosis
nica de 2gr 2 horas antes de la intervencin
En caso de alergia usar claritromicina 500 mg
2 horas antes de la intervencin

Medidas hemostticas locales

Uso de Surgicel o esponjas de colgeno (gelita)
Suturas reabsorbibles
Enjuague de cido tranexmico al 5% usado 4
veces al da por 2 das.

Cando medir INR antes de la intervencin?

En pacientes bajo TACO de larga data se
recomienda medir INR 72 horas antes de la cx.
Esto permite suficiente tiempo para modificar
dosis si es necesario para un INR seguro
(<4) el da de la intervencin.
En pacientes con mala adherencia a
tratamiento, se recomienda medir el da de la
ciruga (contexto hospitalario)

Analgesia en TACO

El uso de AINE
S evitado
en pacientes bajo
TACO
Se recomienda
prescribir
paracetamol

Depresin

Desorden depresivo mayor

Enfermedad

psiquitrica en que los patrones del humor y

comportamiento se manifiestan de manera irregular por un
largo perodo de tiempo.

Se asocia a mala condicin oral

Desinters en higiene oral

Dieta cariognica
Disminucin de secrecin salival (medicacin)
Caries rampante
Aumento de tabaquismo
Enfermedad periodontal avanzada
Bruxismo
Disestesias orales (sensacin anormal desagradable)

Buscan atencin dental antes de conocer su diagnstico psiquitrico

Tratamiento
Antidepresivos (psiquiatra)
- Efectiva en el 75% de las personas, pero tarda entre 2-4 semanas
en hacer efecto
- Efectos secundarios
Psicoterapa (psiclogo): 15-20 sesiones
Terapia electroconvulsiva : pacientes que no toleran medicacin o en
impulsos reiterados de suicio

Interacciones Adversas
Antidepresivos generan inhibicin de
citocromo P-450 (metabolismo de codena,
benzodiacepinas, eritromicina y
carbamazepina)
Por lo que se deben reducir las dosis
teraputicas de este tipo de frmacos

Vasoconstrictores Adrenrgicos
Antidepresivos tricclicos
Levonordrefina: Interacta con ATC aumentando la
presin sistlica y arritmias cardacas
Epinefrina: interacta de menor manera con los ATC,
puede ser usado pero no exceder 0,05 mg (equivalentes
a 3 tubos de anestesia con dosis de 1:100000 de
epinefrina) y evitando puncin intravascular.
Cuidado al prescribir paracetamol pues aumenta las [ ]
de ATC.

Hepatitis

Hepatitis

Infecciosa

Bacterias

No Infecciosa

Virus

Alcohol

Frmacos

Drogas

Manifestaciones orales de disfuncin

heptica
Cambios hemorrgicos (petequias, hematomas, ictericia de
mucosa oral, sangramiento gingival)
Glositis (hepatitis alcohlica)
Cicatrizacin tarda posterior a cx oral
Agrandamiento glndulas partidas

Signos y sntomas
Fatiga
Confusin
Prdida de peso
Nuseas
Vmitos
Hepatomegalia
Edema
Orina oscura
Cambios hemorrgicos

Manejo Odontolgico
Aumento sangramiento

Disminucin de factores de coagulacin : evaluar previo a cx

De existir niveles anormales hacer IC
Minimizar el trauma en cx oral
Si riesgo de sangramiento es muy elevado, hacer trasfusin de
plasma fresco (urgencias)
Medidas de hemostasia locales
Procedimientos qx mayores se deben realizar en un recinto
hospitalario.

Manejo Odontolgico
Toxicidad drogas

Precaucin al prescribir medicamentos de metabolismo heptico (paracetamol,

AINES, fenitona, fenobarnital, cido valproico)
Muy al contrario de lo que podra pensarse, el paracetamol es el analgsico-
antipirtico ms seguro para los pacientes con enfermedad heptica siempre
que se tome a las dosis adecuadas.
La utilizacin de paracetamol en pacientes con hepatitis se puede realizar pero
con una dosis mxima diaria de 2 gr/da (mitad de dosis mxima en adultos
sanos)
Otros medicamentos contra el dolor y la fiebre, como el cido acetilsaliclico
(aspirina) y los AINES, por sus efectos a nivel sanguneo y renal, no son
adecuados en pacientes con falla heptica y deben utilizarse con precaucin y
por periodos cortos de tiempo.

Acetaminophen, when used as directed, is extremely safe even for

people with liver disease. However, taking too much acetaminophen at
once, or taking a high dose of acetaminophen continuously over several
days can cause damage to the liver. Healthy individuals should not take
more than 1,000 mg of acetaminophen per dose, and should not take more
than 3,000mg in one day (i.e. maximum of 1,000 mg every 8 hours). In
addition, even healthy persons should avoid taking 3,000mg of
acetaminophen daily for more than 3 to 5 days. Patients with liver
disease should restrict the daily amount of acetaminophen to 2,000mg
per day, or even less if severe liver disease is present.

People who drink alcoholic beverages regularly are at higher risk of

developing severe liver damage from acetaminophen. Drinking alcohol
regularly changes the way the liver breaks down certain medications. In the
case of acetaminophen, alcohol use leads to accumulation in the liver of a
toxic byproduct of acetaminophen that can kill the liver cells. People who
drink alcohol regularly should not take acetaminophen or take it is small
doses if at all.

Insuficiencia Renal Crnica

Dent Update 2011; 38: 179186

Dent Update 2011; 38: 245251

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:9-16)

Definicin:
Se define como dao renal o tasa
de filtracin glomerular < 60ml/min
por 3 meses o ms.
Causas ms comunes:
Diabetes e Hipertensin
Tratamientos:
Hemodialisis, Dialisis Peritoneal,
Transplante.

La mayora de estos pacientes NO ve

como prioridad su salud oral hasta
que deben ser preparados para
dialisis o transplante renal.

Problemas Orales :

Halitosis Urmica / Mal Olor

Calculo / Enfermedad Periodontal
Lesiones en mucosa oral
Xerostomia
Sangrado Gingival
Palidez Gingival
Movilidad Dentaria
reas liquenoides

Manejo Odontolgico

Anamnesis detallada (ver tabla)

La mayora de los procedimientos pueden
realizarse en forma segura hasta la etapa 3 (se
sugiere coordinacin con tratante)
AINES e inhibidores COX2 deben evitarse en
predialisis y transplantados.
Paracetamol puede usarse de forma segura
Interacciones y ajustes de dosis en frmacos
Sangrado puede ser manejado con medidas locales
(presin, sutura, gelita, sutura tipo colchenero,
anestesico con VC)
Desmopresina ( equipo con mdico)

Cuestionario :

Estado de enfermedad renal (si es conocido)

Su mdico ha sugerido dialisis en el futro?
Est en dialisis?
Tipo de dialisis
Frecuencia
ltima dialsis en:
Est con restriccin de dieta?
Es transplantado renal
Alergias
Medicamentos
Consume aspirina / warfarina / clopidogrel?
Consume immunosupresores?
Impacto en la calidad de vida
Nombre y contacto de mdico tratante

Etapas de la insuficiencia renal crnica

Etapa/GFR (ml/min)

Tratamientos Posibles

Comentarios

Etapa 1
GFR >90

Anestesia local, Odontologa

restauradora, Tratamiento periodontal,
Endodoncia, Extracciones.

Sin signos o sntomas de la enfermedad renal. Sin

limitacin de tratamientos.

Etapa 2
GFR 60 - 90

Anestesia local, Odontologa

restauradora, Tratamiento periodontal,
Endodoncia, Extracciones.

Precaucin con pacientes que puedan tener

hipertensin o que usen medicamentos
antihipertensivos.

Etapa 3A
GFR 45 - 59
Etapa 3B
GFR 30 - 44

Etapa 4
GFR 15 - 29

Etapa 5
GFR >15

Anestesia local, Odontologa

El paciente pude estar sintomtico. Se debe consultar
restauradora (supragingival), Tratamiento
con nefrlogo tratante.
periodontal, Endodoncia.
*Pedir hemogrmac ompleto
Clulas rojas disminuidas, se necesitara coordinacin.

Considerar atencin en establecimeinto

2.

Discusin y preparacin para dialisis. Se necesitara

trabajo en equipo y coordinacin. Disfuncin
plaquetaria urmica - riesgo de sangrado.

Considerar atencin en establecimiento

2.

Mayoritariamente sintomtico, letargia, anorexia,

disnea, vmito, debiese iniciar dialisis. Se necesitar
trabajo en equipo y coordinacin para cuidado dental.
Disfuncin plaquetaria urmica - riesgo de sangrado.

Pacientes pre-dialisis

A un ao de terapia de reemplazo
Paracetamol y anestsicos locales:
seguros
Evitar AINES
AB seguros mientras se ajuste la dsis
Paciente debe estar en tratamiento de
HTA
Profilaxis AB no esta indicada
Lidocaina puede tener clearing
reducido en pacientes etapa 5.
Para extracciones pedir Hemograma
completo, pruebas de coagulacin,
INR (Valores bajos usar DDAVP/
mdico)
Procedimientos que produzctan
trauma gingival pedir hemograma
completo, si clulas blancas se
encuentran bajas evaluar profilaxis AB
(con nefrlogo tratante)

Pacientes en dialisis

Pacientes en hemodialisis no debiesen tener

problemas de sangrado (no programar
tratamiento en da de dialisis)
Pacientes en dialisis peritonial no
debiesen tener problemas
AINES si pueden usarse
AB pueden ser usados con ajuste de dosis
Para extracciones pedir Hemograma
completo, pruebas de coagulacin,
INR (Valores bajos usar DDAVP/
mdico)
Nunca suspender aspirina/warfarina/
clopidrogel:tratar en establecimiento
secundario.

Ajuste de Dosis

Pacientes transplantados

Hiperplasia gingival: ciclosporina y bloqueadores de calcio. Sugerir cambio

de bloqueador de calcio, mejorar higiene oral y uso de CHX

Ulceras orales: altos niveles de Sirolimus y Everolimus, sugerir ajuste de

dosis

Candidiasis: No preescribir antifungicos sin consultar a medico tratante

(interaccin con ciclosporina y tacrolimus)

Estar atento a lesiones orales: mayor riesgo de lesiones malignas por

inmunosupresin prolongada.

No usar AINES ni inhibidores COX2, Paracetamol es seguro

Profilaxis AB, Ajuste de dosis en coordinacin cn nefrlogo

No usar Antifungicos azoles (interaccion con tacrolimus y ciclosporina)

HTA
Dent Clin N Am 56 (2012) 731745

(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:591-9)

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:64753

Hipertensin: PS > 140 mm Hg o PD > 90 mm Hg.

sobre estas presiones hay mayor riesgo cardiovascular
Pre-Hipertensin: PS: 120-139 mm Hg y/o PD: 80-89 mm Hg.
Estos individuos tienen mayor riesgo de desarrolar hipertensin

Pacientes con hipertensin no diagnosticada: 32%

Pacientes diagnosticados con mal control: 50%

Recomendaciones

Efecto delantal blanco: prevalencia de 20% en

mdicos, no hay estudios sobre dentistas.

Realizar Screening de hipertensin en las visitas

dentales permite identificar pacientes no
diagnostiados, mal controlados y pacientes con mayor
riesgo de eventos cardiovascuares.

La medicin de la PA deberia realiazarte en

intervalos regulares en las visitas dentales.

Contraindicaciones de Atencin
No hay estudios que asocien hipertensin en las visitas
dentales con eventos cardiovasulares adversos.

Lmite de atencin para procedimientos de urgencia sin consulta

mdica: PS < 180 mm Hg; PD < 110 mm Hg.

Pacientes asintomticos con medidas menores que estos

paramentros pueden ser atendidos en procedimientos de
urgencia y electivos.

Crisis Hipertensiva
-

Puede ser peligrosa

Efectos de hipertensin severa en organos de circulacin terminal
PS > 180 mmHg - PD < 120 mmHg.

Pacientes con hipertensin severa sin estos sintomas pueden ser referidos a medicina ambulatoria.

Pacientes con hipertensin severa y sintomas deben ser referidos a la unidad de urgencias.

Efectos adversos Terapia Farmacolgica

Interaccines de Frmacos usados en Odontologa

Vasocontrictores (Epinefrina)
-

1 tubo (1.8 ml) de lidocaina al 2% con

1:100000 equivale a 18 ug de
epinefrina.

a 3 tubos (18 a 54 ug de epinefrina)

pueden ser usados de forma segura,
no existe asociacin con eventos
cardiovasculares

AINEs
-

AINEs aumentan la PA, de forma

ms significativa en pacientes
hipertensos.

La actividad de muchas drogas

antihipertensivas se ve disminuida
por el uso prolongado de AINEs.

Preferir uso de paracetamol o

reducir dosis de AINEs.

-1

- Disminuir

dosis en pacientes que usen

B-bloqueadores no selectivos
(propanolol)

No usar VC en pacientes en etapa 3

(procedimientos de urgencia)

Manejo Odontolgico

Identifificar hipertensos no diagnosticados e hipertensos mal

controlados y derivar.

Adecuado manejo del dolor

Reduccin de estrs y ansiedad: relacin honesta, avisar al

paciente antes de un procedimiento que puede causar
molestias.

Uso adecuado de VC (1 a 3 tubos de Lidocaia al 2%)

Manejo de efectos secundarios: boca seca e hipotensin ortosttica.

Evitar citas muy largas

Pacientes muy nerviosos: 5mg de diazepam la noche anterior y

1 hora antes del procedimiento.

Diabetes

Definicin:
Hiperglicemia resultado de defectos en la secrecin de
insulina, accion de la insulina o ambas.
6% de la poblacin general, 20% de los adultos > 65 aos.

Clasificacin
DM Tipo 1:
5 a 10% de los casos, resulta de una destruccin autoinmune de las
clulas B del pancreas. Deficiencia absoluta de insulina. Complicaciones
ms severas.
DM Tipo 2:
90 a 95% de los casos. Se produce por una deficiente accin de la
insulina. El riesgo aumenta con la edad, obesidad y falta de actividad
fsica. Es ms prevalente en personas con HTA y dislipidemas, puede
tener predisposicin gentica.

Diagnstico
Aleatoria: Glicemia >200 mg/dL + sintomas de diabetes
Ayuno: Glicemia > a 126 mg/dL
HbA1c > 7%
*La Asociacin americana de diabetes recomienda que todas las personas mayores de
45 aos se sometan a screening cada 3 aos.

Efectos en Cavidad Oral

Enfermedad Periodontal
Disfuncin de glandulas salivales
Infecciones Fngicas
Sindrome de boca urente
Cambios en el gusto
Linquen plano / reacicones liquenoides
Caries dental
lceras Traumticas / Fibromas Irritativos

Tratamiento
La atencin no puede ser durante el peak!!

Manejo Odontolgico

Historia mdica,
Evaluar control glicemia en la primera cita.
Preguntar a paciente sobre niveles de glicemia recientes
Preguntar sobre frecuencia de episodios hipoglisemicos
Antidiabticos: consignar dosis e indicaciones
Se deben agendar visitas en la maana (hay ms cortisol endgeno)
Cita no debe coincidir con peak de insulina (ms riesgo de hipoglicemia)
Paciente debe comer y tomar sus medicamentos de forma normal
Evaluar medir glicemia antes del procedimiento (segn historia mdic y procedimeinto)
Glicemia < 70 mg/dL: dar carbohidrato oral antes del tratamiento.
Glucosa elevada: derivar antes de procedimientos electivos.

*El efecto de las Sulfonilureas se ve potenciado por drogas con alta union a
proteinas plasmticas (AAS, sulfonamidas)
*Epinefrina y corticoides tienen efecto hiperglicmico

 Qu es bueno control ?

Mejor parmetro es HbA1c (<7%)

Glicemia pre-prandial: 70 a 130 mg/dl
Glicemia post-prandial: <180 mg/dl

Pacientes con buen controol pueden ser tratados de forma

similar a pacientes no diabticos.

DM Tipo 1
Indicaciones Anteriores
Postergar tratamiento dental si es posible hasta que
alcancen buen control metablico.
En procedimientos invasivos: interconsulta a mdico tratante para
ajuste de medicamentos
Medir glucosa preoperativa , se puede efectuar el procedimientos
entre 100 a 200 mg/dl.
Procedimientos invasivos como anestesia intraligamentaria,
extracciones, biopsias: Profilaxis AB

DM Tipo 2

Si hay mal control metablico postergar la

atencin si es posible.

En procedimientos invasivos el paciente debe

preguntar a su doctor sobre ajuste de
medicamentos (normalemte no se cambia)

Riesgo de infeccin postoperatoria

Glicemia

Riesgo de infeccin
postoperatoria

< 200 mg/dL

Sin riesgo adicional

200 - 250 mg/dL

20% ms

>250 mg/dL

80% ms

*Si se debe realizar el

tratamiento y paciente
esta mal controlado usar
profilaxis AB

Durante el Tratamiento: Hipoglicemia o Hiperglicemia

Episodio Hipoglicemia:

Cambios de humor, menor espontaneidad,

hambre y debilidad.

Seguido de sudor, incoherencia y

taquicardia.
Si no es tratada las posibles conseuencias
son inconcinecia, hipotensin, hipotermia,
convulsiones coma y muerte.

Si se sospecha de un episodio de
hipoglicemia suspender la atencin y
administrar 15 gramos de carbohidrato de
rapida absorcin (tabletas de glucosa,
azcar, dulces, jugo)
Si el paciente pierde la conciencia el
dentista debe buscar atencin medica ( 25
a 30 ml de 50% dextrosa IV o 1 mg de
glucagn IV, SC o IM)

Hiperglicemia severa:

Tiene un desarrollo de larga data.

El riesgo de una crisis es mucho menor.
Requiere intervencin mdica y
administracin de insulina.

Nausea, vmito, dolor abdominal, olor a

acetona.

Es dificil de distinguir de un episodio de

hipoglicemia, el dentista debe incinarse a
que es un episodio de hipoglicemia y
administrar carbohidratos. En el caso de
estar equivocados el pequeo aumento de
azcar no causara daos significativos.

Despus del tratamiento:

Pacientes mal controlados tienen mayor

riesgo de infecciones y reparacin
retardada.

Terapia antibitica necesaria para

pacientes con infecciones orales o
procedimientos quirrgicos extensos.

Evitar uso de AAS

Fin.