piel (barc).

2012;27(7):378–383

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Revisión

Acné y dieta: un nuevo enfoque

Acne and diet: a new approach

Marı́a Magdalena Farı́as N a,* y Marianne Kolbach R b

a
Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
b
Departamento de Dermatologı́a, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

En este escenario, nos parece interesante presentar

Introducción algunos estudios a favor y en contra de esta controversial
asociación. Pondremos énfasis en explicar el efecto que
El acné vulgar es una enfermedad dermatológica frecuente. Es podrı́an ejercer algunos componentes de la dieta occidental
una condición inflamatoria crónica de expresión clı́nica en la evolución del acné, siendo los productos lácteos y los
polimorfa, que se manifiesta tı́picamente en la adolescencia. hidratos de carbono los más estudiados. También menciona-
Las formas graves tienen gran impacto en la calidad de vida y remos otros nutrientes que recientemente se han asociado
se asocian con baja autoestima, aislamiento social y depre- con el acné, como los ácidos omega-3, la vitamina A y el yodo.
sión. La etiologı́a del acné es multifactorial y el suceso
patológico central es la formación e inflamación de comedo-
nes, modulada por cuatro factores fundamentales: hormona-
Reseña histórica
les, foliculares, infecciosos e inflamatorios1.
La relación entre la dieta y el acné ha sido un tema La influencia de la dieta en el acné, tanto en su desarrollo como
históricamente controversial. En los años 50, en la mayorı́a de en su perpetuación y gravedad, ha sido históricamente
los textos de dermatologı́a se incluı́an indicaciones alimenta- controversial. Hasta los años 60, uno de los pilares funda-
rias dentro del enfoque terapéutico para el acné, haciendo mentales del tratamiento del acné consistı́a en realizar
referencia a evitar ciertos alimentos con alto contenido azúcar recomendaciones nutricionales a los pacientes. Gracias a un
y grasas2. Posteriormente, unos pocos estudios no pudieron trabajo del año 19318, se habı́a establecido un vı́nculo entre el
demostrar el rol de la alimentación en la evolución del acné3,4, acné y el metabolismo alterado de los hidratos de carbono, por
por lo que la asociación fue considerada un mito y la lo que la principal indicación era la evitación de aquellos
recomendación de evitar ciertos alimentos dejó de ser alimentos con alto contenido de azúcar simple, tales como
aplicada por los dermatólogos. dulces y bebidas, además de las grasas. Cabe destacar que, ya
Recientemente, la relación entre dieta y acné ha sido en la década de los 40, se reportó de manera anecdótica que
cuestionada de nuevo. La teorı́a de una posible asociación ha el consumo de lácteos se asociaba al desarrollo de lesiones de
resurgido en base a diversos estudios clı́nicos, prospectivos, acné9.
controlados, y de buena calidad. Una búsqueda de revisiones En 1969, Fulton et al.3 investigaron el impacto del chocolate
sistemáticas de la literatura (Pubmed Clinical Queries, para la en el acné mediante un estudio doble ciego con 65 individuos,
combinación de los términos «Acne vulgaris» y «Diet») nos los cuales fueron asignados para el consumo diario de una
mostró tres revisiones sistemáticas5–7, en dos de las cuales se barra de 112 g de chocolate –o un placebo– durante un mes,
menciona el posible efecto de la alimentación en la patogenia siendo el placebo una barra de similar apariencia, pero sin
del acné5,7. contenido de cacao (en base a aceite vegetal parcialmente

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mmfarias@gmail.com (M.M. Farı́as N).
0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2011.10.004
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hidrogenada, con similar composición en cuanto a gramos de distintos órganos como el testı́culo o el ovario13. En este último
grasa y azúcar). Previo descanso de 3 semanas, a los pacientes –junto con la insulina– estimula la sı́ntesis de andrógenos, lo
se les cambió el tipo de barra, la cual debieron consumir que genera manifestaciones cutáneas, irregularidades mens-
diariamente 4 semanas más. El acné fue evaluado según el truales e infertilidad, lo que se engloba dentro del llamado
número total de lesiones elementales y se consideró un sı́ndrome de los ovarios poliquı́sticos14. En el hı́gado inhibe la
cambio significativo cuando aumentaba o disminuı́a en producción de la globulina-ligante-de-hormonas-sexuales
un 30%. Al finalizar el estudio, los autores no observaron (SHBG)15; y en la piel actúa en todos los factores del acné,
cambios, por lo que se determinó que el consumo de grandes ya que estimula la proliferación de los queratinocitos
cantidades de chocolate no tenı́a repercusión significativa en basales16, aumenta la disponibilidad del receptor de andró-
la evolución del acné. genos, la secreción sebácea y la inflamación folicular17.
En 1971, Anderson4 realizó un seguimiento de una serie de Recientemente se ha elucidado que esto se explica gracias a
27 estudiantes, en quienes evaluó la evolución de las lesiones que el IGF-1 activa una cascada de señales intracelulares
de acné en relación al consumo de chocolate, leche, mediadas por fosfoinositid-3-cinasa/Akt, la cual reduce el
cacahuetes o bebidas gaseosas durante una semana. Sin un factor de transcripción FoxO1, regulador de la expresión de los
análisis estadı́stico, las lesiones fueron cuantificadas y el autor genes relacionados con el acné17.
concluyó que la dieta no tenı́a impacto en el número de Por otra parte, el aumento de la fracción libre de las SHBG
lesiones. determina un aumento de la fracción libre de andrógenos.
Los dos estudios descritos fueron suficientes para derrum- Como es sabido, los andrógenos libres estimulan la hiperque-
bar la creencia entre los dermatólogos de que la dieta tenı́a una ratosis folicular y la secreción sebácea, favoreciendo la
repercusión importante en el acné. Los textos de estudio patogénesis del acné. El mecanismo mediante el cual los
fueron actualizados y las indicaciones de restricción de ciertos andrógenos regulan la proliferación celular y la lipogénesis es
alimentos fueron consideradas sin fundamento cientı́fico, por mediante su unión a receptores nucleares de andrógenos
lo que dejaron de utilizarse. (testosterona y DHT) en las glándulas sebáceas18.
Además, la leche contiene estrógenos, progesterona,
precursores de testosterona (androstenediona y sulfato de
Nuevos estudios hidroepiandrostenodiona) y esteroides 5-alfa-reductasa19. La
testosterona endógena es convertida vı́a 5-alfa-reductasa
El rol de los productos lácteos (5-alfa-androstenediona, 5-alfa-pregnanediona, dihidrotes-
tosterona [DHT]), algunos de los cuales han sido implicados
En el año 2005, Adebamowo et al10. analizaron la relación entre en la comedogénesis mediante la estimulación de la unidad
el consumo de leche y acné, mediante un estudio retrospectivo pilo-sebácea. En situaciones de aporte exógeno de moléculas
con 47.355 enfermeras, quienes debieron contactar con el 5-alfa-reducidas, estas actúan como precursores de DHT y
colegio donde habı́an cursado su secundaria para obtener tienen el mismo efecto en una mayor producción de sebo19.
un registro alimentario del consumo de lácteos mediante un De esa forma, los precursores de testosterona, ası́ como las
cuestionario estandarizado. El autor reportó una relación moléculas 5-alfa-reducidas, contribuyen a la formación del
directa entre el antecedente de acné grave (diagnosticado por comedón en el acné20. Otras moléculas bioactivas que están
un médico) durante la adolescencia y el consumo de lácteos en presentes en la leche y actuarı́an en la unidad pilosebácea
el mismo perı́odo, ajustando por edad, ı́ndice de masa corporal son glucocorticoides, factor de crecimiento transformante
(IMC), ingesta calórica y edad de la menarquia. (TGF)-beta, y péptido liberador de hormona tirotropina
Los autores platearon la hipótesis de que el contenido de neutral, cuya bioquı́mica, transporte y metabolismo aún
hormonas y moléculas bioactivas de la leche serı́a el factor son desconocidos10. De esa forma, el contenido hormonal,
responsable de la asociación de esta con el acné. Para ası́ como otros componentes de la leche tendrı́an un efecto
confirmar sus observaciones, el mismo autor desarrolló un biológico y metabólico que contribuirı́a a la formación de
estudio prospectivo mediante el seguimiento de una cohorte comedones20.
de adolescentes de sexo masculino (n = 4.273)11 y de sexo
femenino (n = 6.094)12. Se estudió la relación entre el consumo Rol de los hidratos de carbono
de leche y la evolución del acné, estimando por auto-
evaluación de la intensidad de las lesiones de acné. Tras El reciente cuestionamiento acerca del rol de los hidratos de
3 años de seguimiento, la gravedad del acné demostró estar carbono nace de la aportación de Cordain et al 21, en el año
directamente relacionada con el consumo de leche, tanto en 2002, quienes evidenciaron de manera indirecta una relación
niños como niñas y siendo esta diferencia más significativa entre la nutrición y el acné, en base a la observación de la
para el consumo de leche descremada, incluso después de baja –o prácticamente nula– frecuencia de acné en poblacio-
ajustar por el tratamiento con anticonceptivos en el caso de las nes no industrializadas de Kitava (Papúa-Nueva Guinea) y
adolescentes12. Aché (Paraguay). Lo que tenı́an en común aquellas poblaciones
La teorı́a que explica las observaciones de Adebamowo et al era una alimentación no-occidental de baja «carga glucémica».
plantea que el efecto de la leche en el desarrollo de los Según el concepto de carga glucémica, cada alimento difiere en
comedones se debe al aumento de los niveles plasmáticos de su capacidad para aumentar la concentración plasmática de
factor de crecimiento de insulina (IGF)-111, ya que la leche, y glucosa según la calidad y cantidad de los carbohidratos
particularmente la descremada, se correlaciona de manera contenidos en él22, lo cual se correlaciona con la respuesta
positiva con los niveles plasmáticos de IGF-1, el cual actúa en pancreática sobre la secreción de insulina23.
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La fisiopatologı́a de las observaciones de Codein se sustenta plantean que la actividad de la enzima desaturasa, y su acción
en el efecto de hiperinsulinemia sobre la activación de una sobre la secreción sebácea estarı́a influida por la alimentación
cascada endocrina21. A nivel sistémico se activan las glándulas y este serı́a un mecanismo mediante el cual la dieta podrı́a
sebáceas y aumenta la queratinización folicular, involucrando influir en la intensidad de las lesiones30. Sin embargo, la crı́tica
al IGF-1, la proteı́na transportadora 3 del factor de crecimiento a ese estudio es el hecho de que aquellos pacientes con dieta
insulı́nico (IGFBP-3), los andrógenos y los retinoides24. baja en carbohidratos, como era de esperar, perdieron peso,
Con el fin de evaluar el efecto endocrinológico que tendrı́a por lo que habrı́a otros factores que podrı́an influir en los
la prescripción de dietas con baja carga glucémica a los resultados obtenidos.
pacientes con acné, diversos autores han buscado detallar la La evidencia más reciente en relación al rol de los hidratos
relación exacta entre acné, insulina, IGF-1, IGFBP-3 e hiperan- de carbono en la dieta corresponde a la iniciativa de la World
drogenismo. Un estudio demostró niveles séricos de IGF-1 Wide Web. Esta es un página de Internet abierta que promueve
mayores en 82 pacientes de 20 a 25 años de edad con la dieta South Beach, una dieta de baja carga glucémica,
diagnóstico de acné, al compararlos con controles sanos, sin enfocada en incentivar el consumo de alimentos frescos
hallar correlación positiva entre los valores plasmáticos de sin procesar, tales como frutas, verduras y fibra, además
IGF-1 y la gravedad del acné ni tampoco con los niveles de pescados y carnes blancas. De esa manera, más de 2.500
de andrógenos25. Otro estudió reportó que las pacientes con pacientes mantienen un auto-monitoreo de su alimentación a
acné tenı́an niveles mayores de testosterona, DHT y sulfato través de la página web, al mismo tiempo que registran la
dehidroepiandrostenodiona (DHEAS), junto con mayores evolución de otras comorbilidades. Con respecto a la evolución
niveles de insulina tras de una carga de 75 g de glucosa. Sin del acné, alrededor del 75% de los pacientes comunicaron estar
embargo, no encontraron correlación directa entre los niveles afectados por esta patologı́a, de los cuales el 86% reportó
de andrógenos y los de insulina26. Otros autores no encon- mejorı́a con la dieta. Incluso, el 91% de aquellos que estaban en
traron asociación alguna entre la presencia de acné en 49 tratamiento para el acné refirió haber disminuido la dosis31.
pacientes jóvenes y los niveles de IGF-1, insulina, IGFBP-3,
glucosa e incluso leptina27.
Continuando en esta lı́nea de investigación, Smith et al28
Otros nutrientes involucrados
demostraron una mejorı́a significativa en la gravedad del acné
de 43 hombres australianos, tras realizar una dieta con baja Vitamina A. El retinol corresponde a la forma activa de
carga de hidratos de carbono durante 12 semanas. Junto con vitamina A y se encuentra en el hı́gado de animales, la leche
esto, los pacientes presentaron una disminución importante entera y algunos alimentos fortificados. Los carotenoides, por
de su IMC, niveles séricos de andrógenos, incremento de la su parte, son tintes (pigmentos) de color oscuro, que se
sensibilidad a la insulina y aumento de los niveles circulantes encuentran en alimentos de origen vegetal y que pueden
de IGFBP-1. Por lo mismo, se discute lo difı́cil que resulta transformarse en una forma de vitamina A. Hay más de 500
considerar que la mejorı́a del acné se atribuye a la dieta y no a carotenoides conocidos y uno de ellos es el betacaroteno.
los otros factores, como la pérdida de peso, ya que al hacer un Esta vitamina se acumula en el hı́gado de manera
ajuste estadı́stico según los cambios en el IMC, la relación de la altamente eficiente, por lo que la intoxicación aguda con
dieta y algunos parámetros deja de ser significativa. vitamina A ocurre cuando un adulto toma varios cientos de
Posteriormente, el mismo autor desarrolló un estudio miles de unidades internacionales. Los sı́ntomas de intoxica-
prospectivo intervencional con 12 pacientes sometidos a ción crónica con vitamina A pueden ocurrir en adultos que
una dieta con alta o baja carga glucémica durante 7 dı́as. En toman regularmente más de 25.000 UI al dı́a durante un
congruencia con su reporte previo, el grupo que logró adherir a perı́odo de 6 años32. Un estudio demostró que el aporte de altas
la dieta con baja carga glucémica presentó mejorı́a en sus dosis de vitamina A (300.000 UI para mujeres y 400.000 UI para
lesiones de acné, aumento de los niveles séricos de IGFBP-1 y hombres) durante tres a cuatro meses es efectivo en el
IGFBP-3, consecuente disminución en la actividad de IGF-1, tratamiento del acné. Los autores concluyeron que el
además de mejorı́a en la resistencia a la insulina. Los efectos tratamiento de un ciclo corto de aporte de vitamina A en
contrarios se observaron en el grupo que recibió la dieta rica en altas dosis es seguro y eficaz, a diferencia de la dosis estándar
hidratos de carbono. Los autores concluyen que la mejorı́a de (50.000 a 100.000 UI), que no tiene efecto sobre el acné. El único
la sensibilidad a la insulina a nivel periférico podrı́a disminuir efecto adverso reportado en los pacientes fue xerosis y
algunos factores agravantes de las lesiones de acné. Sin quelitis33. Por otra parte, el uso de metabolitos de vitamina
embargo, el reducido tamaño de la muestra, ası́ como su falta A en la forma de retinoides tópicos o sistémicos constituye una
de la aleatorización, hacen difı́cil poder extrapolar estas herramienta importante en el tratamiento de esta patologı́a34.
observaciones a la población general29. Consecuentemente, se ha planteado un posible efecto en la
Otro mecanismo que podrı́a estar relacionado con la patogenia del acné de una dieta con bajo aporte de esta
ingesta de hidratos de carbono y la patogenia del acné es vitamina, pero no hay evidencia que lo respalde35.
la composición lipı́dica de la secreción sebácea, es decir, la Omega-3. La inflamación en el acné se debe fundamen-
relación de ácidos grasos saturados/monoinsaturados. Un talmente a una reacción inmunológica a P. acnes. La dieta
estudio ciego demostró que 31 pacientes de sexo masculino puede comportarse como un modulador del sistema inmu-
que consumieron una dieta de baja carga glucémica durante nológico, siendo el factor con mayor relevancia en la
12 semanas tuvieron una mayor relación de ácidos grasos inflamación la proporción relativa de ácidos grasos poliinsa-
monoinsaturados/saturados en la secreción sebácea, en turados omega-6/omega-3. Los omega-6 tienen propiedades
correlación con menores lesiones de acné. Los autores proinflamatorias, mientras que los omega-3 poseen actividad
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antiinflamatoria, efecto mediado por su metabolización a

eicosanoides, moléculas biológicamente activas en el proceso
Discusión
de inflamación36.
El ser humano evolucionó con una dieta donde el ratio En la práctica clı́nica nos encontramos a diario con pacientes
omega-6/omega-3 era aproximadamente 1, mientras en las con acné, quienes señalan relación entre su alimentación y su
dietas occidentales este ratio es de 15/1 a 16/1, originado por el piel, por lo que no es infrecuente tener que responder a esta
predominio de los omega-6 (aceite de maı́z, de girasol, de interrogante. De hecho, estudios muestran que los pacientes
cártamo, directamente o a través de alimentos procesados). El refirieren impacto de la dieta tanto en la aparición del acné,
sobreconsumo de ácidos grasos omega-6, sin una compen- como su exacerbación, siendo el chocolate y los alimentos con
sación adecuada de alimentos con ácidos grasos omega-3 grasa los más frecuentemente implicados44. Hasta el 30% de
(pescados y mariscos), genera un desbalance en la producción los estudiantes de medicina de Australia reportó que el acné
de eicosanoides, aumentando la producción de prostaglan- estarı́a influido por la dieta45.
dinas E2 y de leucotrieno B4 (LTB4). Con respecto a estos En un principio se pensó que el acné serı́a principalmente el
últimos, se ha demostrado que el LTB4 tiene un efecto en la resultado de una predisposición genética e influencia hormo-
producción de sebo en la glándula sebácea y sus niveles nal46. Sin embargo, estudios en gemelos han logrado esta-
plasmáticos se correlacionan directamente con la gravedad blecer que la herencia del acné grave estarı́a en un rango de 0,5
del acné37. a 0,947, por lo que hoy se considera que, si bien la secreción
Por el contrario, una dieta rica en omega-3 aumenta los sebácea es influenciada por factores genéticos, la expresión
niveles de eicosanoides con actividad antiinflamatoria, lo fenotı́pica de la enfermedad corresponde al resultado de la
que supone un beneficio terapéutico en las lesiones de acné. interacción con factores ambientales, dentro de los cuales la
Estudios epidemiológicos han logrado establecer que la dieta podrı́a modificar la expresión de algunos genes relacio-
ingesta de productos marinos, como pescados y mariscos, se nados con la fisiopatologı́a del acné48.
correlaciona favorablemente con la existencia de lesiones Se han desarrollado diversos estudios clı́nicos para evaluar
acneiformes en el examen dermatológico38. Otro meca- la relación entre la dieta y el acné, algunos con resultados poco
nismo parece ser el efecto del omega-3 en algunos concluyentes, mientras que otros han corroborado algunas
parámetros metabólicos implicados en la patogenia del observaciones, dentro de las cuales destacamos la asociación
acné. Su administración como suplemento alimentario en del acné con la leche y el rol de la dieta baja en carga
dosis de 15 mg al dı́a demostró un efecto metabólico glucémica. Si bien la revisión sistemática sobre manejo de
beneficioso en los niveles plasmáticos de andrógenos, IGF- acné publicada por Smith et al5 validan dichas asociaciones y
1 e insulina39. El uso de suplementos ha sugerido cierto plantean un posible beneficio de la restricción de leche y
beneficio que deberá ser corroborado con mayor número de azúcar, los autores hacen referencia a que aún se requiere
pacientes40.
Fibra. Se ha discutido si los beneficios reportados por Smith
Puntos clave
et al28 en relación a la dieta de baja carga glucémica son
atribuibles exclusivamente al bajo aporte de azúcar o más bien
 La relación entre dieta y acné ha sido históricamente
pudiera ser un efecto terapéutico del alto aporte de fibra de esa
un tema controversial y su enfoque ha evolucionado a
dieta (30% más que la dieta del grupo control)41. En 1983 el
través del tiempo.
dermatólogo Kaufman comunicó su experiencia de manera
 El inicio de la controversia surgió a partir de escasos
anecdótica con respecto a la rápida mejorı́a de las lesiones de
artı́culos, los cuales fueron suficientes para dejar por
acné en aquellos pacientes que consumı́an 30 g de cereales al
sentada la ausencia de esta relación.
desayuno –con alrededor de 13 g de fibra– al dı́a42. Si nos
 Durante la última década, esta relación ha sido nueva-
detenemos a mirar el efecto de la fibra en algunos cánceres, se
mente cuestionada y se plantea que componentes de la
ha demostrado que la combinación de alta ingesta de fibra y
dieta occidental –productos lácteos e hidratos de car-
baja ingesta de grasa, produce una disminución de los
bono– tendrı́an un impacto en la evolución del acné.
andrógenos plasmáticos y urinarios en adultos43. En este
 Este efecto se relaciona con el mecanismo endocrino-
sentido, se requiere mayor estudios clı́nicos sobre el efecto
lógico mediado por insulina y andrógenos libres,
fibra en el acné para contar con la evidencia suficiente que
favoreciendo los distintos pilares fisiopatológicos del
respalde sus beneficios.
acné.
Yodo. En un principio se pensaba que la ingesta de yodo
 El dermatólogo no debe quedarse al margen de la
podı́a contribuir a la formación de comedones31. Posterior-
nutrición moderna.
mente, esto fue refutado gracias a la observación de que
 Considerando la importancia de la alimentación en las
aquellos adolescentes que ingerı́an grandes cantidades de
enfermedades cardiovasculares y metabólicas, debe
pescado y productos marinos presentaban menor incidencia y
conocerse el efecto de la alimentación en algunas
gravedad de acné39. Pero, hoy sabemos que el beneficio del
enfermedades dermatológicas como el acné.
consumo de pescado se debe principalmente al alto contenido
 Resulta razonable recomendar un estilo de vida salu-
del omega-3 en la dieta, como discutimos anteriormente31.
dable a los pacientes con acné, que incluya una dieta
Adicionalmente, se ha planteado la hipótesis de que el
balanceada, que promueva la actividad fı́sica y que
contenido de yodo de la leche (producto del yodo del follaje
incentive la baja de peso en aquellos con sobrepeso u
que consume el animal), podrı́a jugar un rol en la exacerbación
obesidad.
del acné10, sin estudios al respecto.
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mayores estudios prospectivos, mejor diseño y mayor número 13. Cara JF. Insulin-like growth factors, insulin-like growth
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podrı́a indicarse evaluando de manera individual a cada Differential effects of insulin and insulin-like growth factor I
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vasculares y metabólicas, consideramos que el dermatólogo
Epidermal homeostasis: the role of the growth hormone
no debe quedarse al margen de la nutrición moderna y debe and insulin-like growth factor systems. Endocr Rev.
conocer el efecto de la alimentación en algunas enfermedades 2003;24:737–64.
dermatológicas como el acné. 17. Melnik BC. Evidence for acne-promoting effects of milk and
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