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piel (barc).

2012;27(7):378383

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel

Revision

Acne y dieta: un nuevo enfoque


Acne and diet: a new approach
Mara Magdalena Faras N a,* y Marianne Kolbach R b
a
b

Departamento de Nutricion, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile
Departamento de Dermatologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile

Introduccion
El acne vulgar es una enfermedad dermatologica frecuente. Es
una condicion inflamatoria cronica de expresion clnica
polimorfa, que se manifiesta tpicamente en la adolescencia.
Las formas graves tienen gran impacto en la calidad de vida y
se asocian con baja autoestima, aislamiento social y depresion. La etiologa del acne es multifactorial y el suceso
patologico central es la formacion e inflamacion de comedones, modulada por cuatro factores fundamentales: hormonales, foliculares, infecciosos e inflamatorios1.
La relacion entre la dieta y el acne ha sido un tema
historicamente controversial. En los anos 50, en la mayora de
los textos de dermatologa se incluan indicaciones alimentarias dentro del enfoque terapeutico para el acne, haciendo
referencia a evitar ciertos alimentos con alto contenido azucar
y grasas2. Posteriormente, unos pocos estudios no pudieron
demostrar el rol de la alimentacion en la evolucion del acne3,4,
por lo que la asociacion fue considerada un mito y la
recomendacion de evitar ciertos alimentos dejo de ser
aplicada por los dermatologos.
Recientemente, la relacion entre dieta y acne ha sido
cuestionada de nuevo. La teora de una posible asociacion ha
resurgido en base a diversos estudios clnicos, prospectivos,
controlados, y de buena calidad. Una busqueda de revisiones
sistematicas de la literatura (Pubmed Clinical Queries, para la
combinacion de los terminos Acne vulgaris y Diet) nos
mostro tres revisiones sistematicas57, en dos de las cuales se
menciona el posible efecto de la alimentacion en la patogenia
del acne5,7.

En este escenario, nos parece interesante presentar


algunos estudios a favor y en contra de esta controversial
asociacion. Pondremos enfasis en explicar el efecto que
podran ejercer algunos componentes de la dieta occidental
en la evolucion del acne, siendo los productos lacteos y los
hidratos de carbono los mas estudiados. Tambien mencionaremos otros nutrientes que recientemente se han asociado
con el acne, como los acidos omega-3, la vitamina A y el yodo.

Resen
a historica
La influencia de la dieta en el acne, tanto en su desarrollo como
en su perpetuacion y gravedad, ha sido historicamente
controversial. Hasta los anos 60, uno de los pilares fundamentales del tratamiento del acne consista en realizar
recomendaciones nutricionales a los pacientes. Gracias a un
trabajo del ano 19318, se haba establecido un vnculo entre el
acne y el metabolismo alterado de los hidratos de carbono, por
lo que la principal indicacion era la evitacion de aquellos
alimentos con alto contenido de azucar simple, tales como
dulces y bebidas, ademas de las grasas. Cabe destacar que, ya
en la decada de los 40, se reporto de manera anecdotica que
el consumo de lacteos se asociaba al desarrollo de lesiones de
acne9.
En 1969, Fulton et al.3 investigaron el impacto del chocolate
en el acne mediante un estudio doble ciego con 65 individuos,
los cuales fueron asignados para el consumo diario de una
barra de 112 g de chocolate o un placebo durante un mes,
siendo el placebo una barra de similar apariencia, pero sin
contenido de cacao (en base a aceite vegetal parcialmente

* Autor para correspondencia.


Correo electronico: mmfarias@gmail.com (M.M. Faras N).
0213-9251/$ see front matter # 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2011.10.004

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hidrogenada, con similar composicion en cuanto a gramos de


grasa y azucar). Previo descanso de 3 semanas, a los pacientes
se les cambio el tipo de barra, la cual debieron consumir
diariamente 4 semanas mas. El acne fue evaluado segun el
numero total de lesiones elementales y se considero un
cambio significativo cuando aumentaba o disminua en
un 30%. Al finalizar el estudio, los autores no observaron
cambios, por lo que se determino que el consumo de grandes
cantidades de chocolate no tena repercusion significativa en
la evolucion del acne.
En 1971, Anderson4 realizo un seguimiento de una serie de
27 estudiantes, en quienes evaluo la evolucion de las lesiones
de acne en relacion al consumo de chocolate, leche,
cacahuetes o bebidas gaseosas durante una semana. Sin un
analisis estadstico, las lesiones fueron cuantificadas y el autor
concluyo que la dieta no tena impacto en el numero de
lesiones.
Los dos estudios descritos fueron suficientes para derrumbar la creencia entre los dermatologos de que la dieta tena una
repercusion importante en el acne. Los textos de estudio
fueron actualizados y las indicaciones de restriccion de ciertos
alimentos fueron consideradas sin fundamento cientfico, por
lo que dejaron de utilizarse.

Nuevos estudios
El rol de los productos lacteos
En el ano 2005, Adebamowo et al10. analizaron la relacion entre
el consumo de leche y acne, mediante un estudio retrospectivo
con 47.355 enfermeras, quienes debieron contactar con el
colegio donde haban cursado su secundaria para obtener
un registro alimentario del consumo de lacteos mediante un
cuestionario estandarizado. El autor reporto una relacion
directa entre el antecedente de acne grave (diagnosticado por
un medico) durante la adolescencia y el consumo de lacteos en
el mismo perodo, ajustando por edad, ndice de masa corporal
(IMC), ingesta calorica y edad de la menarquia.
Los autores platearon la hipotesis de que el contenido de
hormonas y moleculas bioactivas de la leche sera el factor
responsable de la asociacion de esta con el acne. Para
confirmar sus observaciones, el mismo autor desarrollo un
estudio prospectivo mediante el seguimiento de una cohorte
de adolescentes de sexo masculino (n = 4.273)11 y de sexo
femenino (n = 6.094)12. Se estudio la relacion entre el consumo
de leche y la evolucion del acne, estimando por autoevaluacion de la intensidad de las lesiones de acne. Tras
3 anos de seguimiento, la gravedad del acne demostro estar
directamente relacionada con el consumo de leche, tanto en
ninos como ninas y siendo esta diferencia mas significativa
para el consumo de leche descremada, incluso despues de
ajustar por el tratamiento con anticonceptivos en el caso de las
adolescentes12.
La teora que explica las observaciones de Adebamowo et al
plantea que el efecto de la leche en el desarrollo de los
comedones se debe al aumento de los niveles plasmaticos de
factor de crecimiento de insulina (IGF)-111, ya que la leche, y
particularmente la descremada, se correlaciona de manera
positiva con los niveles plasmaticos de IGF-1, el cual actua en

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distintos organos como el testculo o el ovario13. En este ultimo


junto con la insulina estimula la sntesis de androgenos, lo
que genera manifestaciones cutaneas, irregularidades menstruales e infertilidad, lo que se engloba dentro del llamado
sndrome de los ovarios poliqusticos14. En el hgado inhibe la
produccion de la globulina-ligante-de-hormonas-sexuales
(SHBG)15; y en la piel actua en todos los factores del acne,
ya que estimula la proliferacion de los queratinocitos
basales16, aumenta la disponibilidad del receptor de androgenos, la secrecion sebacea y la inflamacion folicular17.
Recientemente se ha elucidado que esto se explica gracias a
que el IGF-1 activa una cascada de senales intracelulares
mediadas por fosfoinositid-3-cinasa/Akt, la cual reduce el
factor de transcripcion FoxO1, regulador de la expresion de los
genes relacionados con el acne17.
Por otra parte, el aumento de la fraccion libre de las SHBG
determina un aumento de la fraccion libre de androgenos.
Como es sabido, los androgenos libres estimulan la hiperqueratosis folicular y la secrecion sebacea, favoreciendo la
patogenesis del acne. El mecanismo mediante el cual los
androgenos regulan la proliferacion celular y la lipogenesis es
mediante su union a receptores nucleares de androgenos
(testosterona y DHT) en las glandulas sebaceas18.
Ademas, la leche contiene estrogenos, progesterona,
precursores de testosterona (androstenediona y sulfato de
hidroepiandrostenodiona) y esteroides 5-alfa-reductasa19. La
testosterona endogena es convertida va 5-alfa-reductasa
(5-alfa-androstenediona, 5-alfa-pregnanediona, dihidrotestosterona [DHT]), algunos de los cuales han sido implicados
en la comedogenesis mediante la estimulacion de la unidad
pilo-sebacea. En situaciones de aporte exogeno de moleculas
5-alfa-reducidas, estas actuan como precursores de DHT y
tienen el mismo efecto en una mayor produccion de sebo19.
De esa forma, los precursores de testosterona, as como las
moleculas 5-alfa-reducidas, contribuyen a la formacion del
comedon en el acne20. Otras moleculas bioactivas que estan
presentes en la leche y actuaran en la unidad pilosebacea
son glucocorticoides, factor de crecimiento transformante
(TGF)-beta, y peptido liberador de hormona tirotropina
neutral, cuya bioqumica, transporte y metabolismo aun
son desconocidos10. De esa forma, el contenido hormonal,
as como otros componentes de la leche tendran un efecto
biologico y metabolico que contribuira a la formacion de
comedones20.

Rol de los hidratos de carbono


El reciente cuestionamiento acerca del rol de los hidratos de
carbono nace de la aportacion de Cordain et al 21, en el ano
2002, quienes evidenciaron de manera indirecta una relacion
entre la nutricion y el acne, en base a la observacion de la
baja o practicamente nula frecuencia de acne en poblaciones no industrializadas de Kitava (Papua-Nueva Guinea) y
Ache (Paraguay). Lo que tenan en comun aquellas poblaciones
era una alimentacion no-occidental de baja carga glucemica.
Segun el concepto de carga glucemica, cada alimento difiere en
su capacidad para aumentar la concentracion plasmatica de
glucosa segun la calidad y cantidad de los carbohidratos
contenidos en el22, lo cual se correlaciona con la respuesta
pancreatica sobre la secrecion de insulina23.

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La fisiopatologa de las observaciones de Codein se sustenta


en el efecto de hiperinsulinemia sobre la activacion de una
cascada endocrina21. A nivel sistemico se activan las glandulas
sebaceas y aumenta la queratinizacion folicular, involucrando
al IGF-1, la protena transportadora 3 del factor de crecimiento
insulnico (IGFBP-3), los androgenos y los retinoides24.
Con el fin de evaluar el efecto endocrinologico que tendra
la prescripcion de dietas con baja carga glucemica a los
pacientes con acne, diversos autores han buscado detallar la
relacion exacta entre acne, insulina, IGF-1, IGFBP-3 e hiperandrogenismo. Un estudio demostro niveles sericos de IGF-1
mayores en 82 pacientes de 20 a 25 anos de edad con
diagnostico de acne, al compararlos con controles sanos, sin
hallar correlacion positiva entre los valores plasmaticos de
IGF-1 y la gravedad del acne ni tampoco con los niveles
de androgenos25. Otro estudio reporto que las pacientes con
acne tenan niveles mayores de testosterona, DHT y sulfato
dehidroepiandrostenodiona (DHEAS), junto con mayores
niveles de insulina tras de una carga de 75 g de glucosa. Sin
embargo, no encontraron correlacion directa entre los niveles
de androgenos y los de insulina26. Otros autores no encontraron asociacion alguna entre la presencia de acne en 49
pacientes jovenes y los niveles de IGF-1, insulina, IGFBP-3,
glucosa e incluso leptina27.
Continuando en esta lnea de investigacion, Smith et al28
demostraron una mejora significativa en la gravedad del acne
de 43 hombres australianos, tras realizar una dieta con baja
carga de hidratos de carbono durante 12 semanas. Junto con
esto, los pacientes presentaron una disminucion importante
de su IMC, niveles sericos de androgenos, incremento de la
sensibilidad a la insulina y aumento de los niveles circulantes
de IGFBP-1. Por lo mismo, se discute lo difcil que resulta
considerar que la mejora del acne se atribuye a la dieta y no a
los otros factores, como la perdida de peso, ya que al hacer un
ajuste estadstico segun los cambios en el IMC, la relacion de la
dieta y algunos parametros deja de ser significativa.
Posteriormente, el mismo autor desarrollo un estudio
prospectivo intervencional con 12 pacientes sometidos a
una dieta con alta o baja carga glucemica durante 7 das. En
congruencia con su reporte previo, el grupo que logro adherir a
la dieta con baja carga glucemica presento mejora en sus
lesiones de acne, aumento de los niveles sericos de IGFBP-1 y
IGFBP-3, consecuente disminucion en la actividad de IGF-1,
ademas de mejora en la resistencia a la insulina. Los efectos
contrarios se observaron en el grupo que recibio la dieta rica en
hidratos de carbono. Los autores concluyen que la mejora de
la sensibilidad a la insulina a nivel periferico podra disminuir
algunos factores agravantes de las lesiones de acne. Sin
embargo, el reducido tamano de la muestra, as como su falta
de la aleatorizacion, hacen difcil poder extrapolar estas
observaciones a la poblacion general29.
Otro mecanismo que podra estar relacionado con la
ingesta de hidratos de carbono y la patogenia del acne es
la composicion lipdica de la secrecion sebacea, es decir, la
relacion de acidos grasos saturados/monoinsaturados. Un
estudio ciego demostro que 31 pacientes de sexo masculino
que consumieron una dieta de baja carga glucemica durante
12 semanas tuvieron una mayor relacion de acidos grasos
monoinsaturados/saturados en la secrecion sebacea, en
correlacion con menores lesiones de acne. Los autores

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plantean que la actividad de la enzima desaturasa, y su accion


sobre la secrecion sebacea estara influida por la alimentacion
y este sera un mecanismo mediante el cual la dieta podra
influir en la intensidad de las lesiones30. Sin embargo, la crtica
a ese estudio es el hecho de que aquellos pacientes con dieta
baja en carbohidratos, como era de esperar, perdieron peso,
por lo que habra otros factores que podran influir en los
resultados obtenidos.
La evidencia mas reciente en relacion al rol de los hidratos
de carbono en la dieta corresponde a la iniciativa de la World
Wide Web. Esta es un pagina de Internet abierta que promueve
la dieta South Beach, una dieta de baja carga glucemica,
enfocada en incentivar el consumo de alimentos frescos
sin procesar, tales como frutas, verduras y fibra, ademas
de pescados y carnes blancas. De esa manera, mas de 2.500
pacientes mantienen un auto-monitoreo de su alimentacion a
traves de la pagina web, al mismo tiempo que registran la
evolucion de otras comorbilidades. Con respecto a la evolucion
del acne, alrededor del 75% de los pacientes comunicaron estar
afectados por esta patologa, de los cuales el 86% reporto
mejora con la dieta. Incluso, el 91% de aquellos que estaban en
tratamiento para el acne refirio haber disminuido la dosis31.

Otros nutrientes involucrados


Vitamina A. El retinol corresponde a la forma activa de
vitamina A y se encuentra en el hgado de animales, la leche
entera y algunos alimentos fortificados. Los carotenoides, por
su parte, son tintes (pigmentos) de color oscuro, que se
encuentran en alimentos de origen vegetal y que pueden
transformarse en una forma de vitamina A. Hay mas de 500
carotenoides conocidos y uno de ellos es el betacaroteno.
Esta vitamina se acumula en el hgado de manera
altamente eficiente, por lo que la intoxicacion aguda con
vitamina A ocurre cuando un adulto toma varios cientos de
miles de unidades internacionales. Los sntomas de intoxicacion cronica con vitamina A pueden ocurrir en adultos que
toman regularmente mas de 25.000 UI al da durante un
perodo de 6 anos32. Un estudio demostro que el aporte de altas
dosis de vitamina A (300.000 UI para mujeres y 400.000 UI para
hombres) durante tres a cuatro meses es efectivo en el
tratamiento del acne. Los autores concluyeron que el
tratamiento de un ciclo corto de aporte de vitamina A en
altas dosis es seguro y eficaz, a diferencia de la dosis estandar
(50.000 a 100.000 UI), que no tiene efecto sobre el acne. El unico
efecto adverso reportado en los pacientes fue xerosis y
quelitis33. Por otra parte, el uso de metabolitos de vitamina
A en la forma de retinoides topicos o sistemicos constituye una
herramienta importante en el tratamiento de esta patologa34.
Consecuentemente, se ha planteado un posible efecto en la
patogenia del acne de una dieta con bajo aporte de esta
vitamina, pero no hay evidencia que lo respalde35.
Omega-3. La inflamacion en el acne se debe fundamentalmente a una reaccion inmunologica a P. acnes. La dieta
puede comportarse como un modulador del sistema inmunologico, siendo el factor con mayor relevancia en la
inflamacion la proporcion relativa de acidos grasos poliinsaturados omega-6/omega-3. Los omega-6 tienen propiedades
proinflamatorias, mientras que los omega-3 poseen actividad

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antiinflamatoria, efecto mediado por su metabolizacion a


eicosanoides, moleculas biologicamente activas en el proceso
de inflamacion36.
El ser humano evoluciono con una dieta donde el ratio
omega-6/omega-3 era aproximadamente 1, mientras en las
dietas occidentales este ratio es de 15/1 a 16/1, originado por el
predominio de los omega-6 (aceite de maz, de girasol, de
cartamo, directamente o a traves de alimentos procesados). El
sobreconsumo de acidos grasos omega-6, sin una compensacion adecuada de alimentos con acidos grasos omega-3
(pescados y mariscos), genera un desbalance en la produccion
de eicosanoides, aumentando la produccion de prostaglandinas E2 y de leucotrieno B4 (LTB4). Con respecto a estos
ultimos, se ha demostrado que el LTB4 tiene un efecto en la
produccion de sebo en la glandula sebacea y sus niveles
plasmaticos se correlacionan directamente con la gravedad
del acne37.
Por el contrario, una dieta rica en omega-3 aumenta los
niveles de eicosanoides con actividad antiinflamatoria, lo
que supone un beneficio terapeutico en las lesiones de acne.
Estudios epidemiologicos han logrado establecer que la
ingesta de productos marinos, como pescados y mariscos, se
correlaciona favorablemente con la existencia de lesiones
acneiformes en el examen dermatologico38. Otro mecanismo parece ser el efecto del omega-3 en algunos
parametros metabolicos implicados en la patogenia del
acne. Su administracion como suplemento alimentario en
dosis de 15 mg al da demostro un efecto metabolico
beneficioso en los niveles plasmaticos de androgenos, IGF1 e insulina39. El uso de suplementos ha sugerido cierto
beneficio que debera ser corroborado con mayor numero de
pacientes40.
Fibra. Se ha discutido si los beneficios reportados por Smith
et al28 en relacion a la dieta de baja carga glucemica son
atribuibles exclusivamente al bajo aporte de azucar o mas bien
pudiera ser un efecto terapeutico del alto aporte de fibra de esa
dieta (30% mas que la dieta del grupo control)41. En 1983 el
dermatologo Kaufman comunico su experiencia de manera
anecdotica con respecto a la rapida mejora de las lesiones de
acne en aquellos pacientes que consuman 30 g de cereales al
desayuno con alrededor de 13 g de fibra al da42. Si nos
detenemos a mirar el efecto de la fibra en algunos canceres, se
ha demostrado que la combinacion de alta ingesta de fibra y
baja ingesta de grasa, produce una disminucion de los
androgenos plasmaticos y urinarios en adultos43. En este
sentido, se requiere mayor estudios clnicos sobre el efecto
fibra en el acne para contar con la evidencia suficiente que
respalde sus beneficios.
Yodo. En un principio se pensaba que la ingesta de yodo
poda contribuir a la formacion de comedones31. Posteriormente, esto fue refutado gracias a la observacion de que
aquellos adolescentes que ingeran grandes cantidades de
pescado y productos marinos presentaban menor incidencia y
gravedad de acne39. Pero, hoy sabemos que el beneficio del
consumo de pescado se debe principalmente al alto contenido
del omega-3 en la dieta, como discutimos anteriormente31.
Adicionalmente, se ha planteado la hipotesis de que el
contenido de yodo de la leche (producto del yodo del follaje
que consume el animal), podra jugar un rol en la exacerbacion
del acne10, sin estudios al respecto.

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Discusion
En la practica clnica nos encontramos a diario con pacientes
con acne, quienes senalan relacion entre su alimentacion y su
piel, por lo que no es infrecuente tener que responder a esta
interrogante. De hecho, estudios muestran que los pacientes
refirieren impacto de la dieta tanto en la aparicion del acne,
como su exacerbacion, siendo el chocolate y los alimentos con
grasa los mas frecuentemente implicados44. Hasta el 30% de
los estudiantes de medicina de Australia reporto que el acne
estara influido por la dieta45.
En un principio se penso que el acne sera principalmente el
resultado de una predisposicion genetica e influencia hormonal46. Sin embargo, estudios en gemelos han logrado establecer que la herencia del acne grave estara en un rango de 0,5
a 0,947, por lo que hoy se considera que, si bien la secrecion
sebacea es influenciada por factores geneticos, la expresion
fenotpica de la enfermedad corresponde al resultado de la
interaccion con factores ambientales, dentro de los cuales la
dieta podra modificar la expresion de algunos genes relacionados con la fisiopatologa del acne48.
Se han desarrollado diversos estudios clnicos para evaluar
la relacion entre la dieta y el acne, algunos con resultados poco
concluyentes, mientras que otros han corroborado algunas
observaciones, dentro de las cuales destacamos la asociacion
del acne con la leche y el rol de la dieta baja en carga
glucemica. Si bien la revision sistematica sobre manejo de
acne publicada por Smith et al5 validan dichas asociaciones y
plantean un posible beneficio de la restriccion de leche y
azucar, los autores hacen referencia a que aun se requiere

Puntos clave
 La relacion entre dieta y acne ha sido historicamente
un tema controversial y su enfoque ha evolucionado a
traves del tiempo.
 El inicio de la controversia surgio a partir de escasos
artculos, los cuales fueron suficientes para dejar por
sentada la ausencia de esta relacion.
 Durante la ultima decada, esta relacion ha sido nuevamente cuestionada y se plantea que componentes de la
dieta occidental productos lacteos e hidratos de carbono tendran un impacto en la evolucion del acne.
 Este efecto se relaciona con el mecanismo endocrinologico mediado por insulina y androgenos libres,
favoreciendo los distintos pilares fisiopatologicos del
acne.
 El dermatologo no debe quedarse al margen de la
nutricion moderna.
 Considerando la importancia de la alimentacion en las
enfermedades cardiovasculares y metabolicas, debe
conocerse el efecto de la alimentacion en algunas
enfermedades dermatologicas como el acne.
 Resulta razonable recomendar un estilo de vida saludable a los pacientes con acne, que incluya una dieta
balanceada, que promueva la actividad fsica y que
incentive la baja de peso en aquellos con sobrepeso u
obesidad.

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mayores estudios prospectivos, mejor diseno y mayor numero


de pacientes. La revision sistematica de Strauss et al6, por su
parte, determina que las recomendaciones nutricionales no se
encuentran incluidas en las guas de manejo del acne, dado la
falta de evidencia. La de Magin et al7 establece que la dieta
podra indicarse evaluando de manera individual a cada
paciente.
Hoy en da, dado la conciencia que existe en cuanto a la
importancia de la alimentacion en las enfermedades cardiovasculares y metabolicas, consideramos que el dermatologo
no debe quedarse al margen de la nutricion moderna y debe
conocer el efecto de la alimentacion en algunas enfermedades
dermatologicas como el acne.
En terminos generales, frente a un paciente con acne,
parece razonable establecer recomendaciones para incentivar
un estilo de vida saludable, que incluya una dieta balanceada,
ademas de promover la actividad fsica y la disminucion de
peso en aquellos con sobrepeso u obesidad.
Esperamos motivar a dermatologos a que continuen desarrollando investigacion en esta area para contar con mas
fundamentos que demuestren esta controversial asociacion.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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