CX-06-10-V1 Hepatologia Biliar Colecistitis Colelitiasis Coledocolitiasis Ok

GUIA DE PRACTICA CLINICA
HOSPITAL
PROCESO A L QUE PERTENECE: HOSPITALARIO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NOMBRE: HEPATOBILIAR (COLECISTITIS,COLELITIASIS,COLEDOCOLITIASIS)
CÓDIGO DEL DOCUMENTO: CX-06-10-V1 CG-05-27-V2
1. APROBACIÓN
CARGO FECHA FIRMA
HENRY FLOREZ GIGLIOLI 9 AGOSTO DE 2013

ELABORÓ
LUZ EDY CHIQUIZA HORTUA 9 AGOSTO DE 2013
JAMES JUNIOR EASTMOND MAHECHA

APROBÓ 12 AGOSTO DE 2013
2. OBJETIVO DE LA GUÍA
- Establecer orientaciones de manejo para la patología biliar (colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis)

- Identificar complicaciones intra y post operatorias tempranas
- Definir pautas de manejo post operatorio
3. METODOLOGÍA
Metodología
Se revisaron las guías de Tokio mas recientes para el manejo de la de colecistitis aguda y colangitis (2013), las guías SAGES para cirugía laparoscópica de la vía biliar
(2010) y algunos artículos relacionados. Y se adaptaron por consenso de cirujanos del hospital el Tunal.
Fecha de próxima Dos años a partir de la fecha de

Estado de documento: VIGENTE Tipo de copia: Nº Página 1 de 10
revisión: elaboración.
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3. METODOLOGÍA
Según las TG13 (Tokio Guidelines 2013) para el manejo de

colecistitis y colangitis.
FUERZA DE RECOMENDACIONES
Recomendación 1 Alta o fuerte
Recomendación 2 Bajo o débil
NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel A Alto
Nivel B Moderado
Nivel C Bajo
Nivel D Muy bajo
Un ensayo clínico aleatorio es en general clasificado como prueba de alto nivel
Según las TG13 (Tokio Guidelines 2013) para el manejo de

colecistitis y colangitis.
FUERZA DE RECOMENDACIONES
Recomendación 1 Alta o fuerte
Recomendación 2 Bajo o débil
NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel A Alto
Nivel B Moderado
Nivel C Bajo
Nivel D Muy bajo
Un ensayo clínico aleatorio es en general clasificado como prueba de alto nivel

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3. METODOLOGÍA
Según SAGES Guías para la cirugía laparoscópica de la vía biliar.

NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel I Ensayos controlados aleatorizados adecuadamente realizados.
Nivel II Ensayos controlados no aleatorizados, de cohortes o estudios de casos y controles,
o experimentos no controlados.
Nivel III Serie de casos descriptivos u opiniones de panel de expertos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Grado A Basada en estudios de alto nivel (nivel I o II), estudios bien realizados con
interpretación y conclusiones uniformes del panel de expertos.
Grado B Basada en estudios de alto nivel, bien realizados con diferente interpretación y
conclusiones del panel de expertos.
Grado C Basado en evidencia de bajo nivel (nivel II o menos) con resultados inconsistentes
y/o diferentes interpretaciones o conclusiones por el panel de expertos.
4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Introducción:
La patología de la vesícula biliar constituye una de las causas de ingreso más frecuente en los servicios de cirugía del mund o. Aproximadamente un 10% de la población
global presentan cálculos biliares (Colelitiasis) (un 8% de los hombres y 17% las mujeres adultas). En el Hospital el Tunal, es una de las 10 principales causas de egreso.
Los factores de riesgo son obesidad, sexo femenino, edad fértil, perdida rápida de peso, multiparidad, medicamentos (estrógenos, antibióticos como la Ceftriaxona),
Diabetes mellitus, Cirrosis, Hemólisis crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, nutrición parenteral y ciertos factores genéticos y raciales en grupos de la población
como los indios Pima, hispanos y escandinavos.
Un 20-40% de pacientes con colelitiasis asintomática tienen riesgo de desarrollar algún síntoma, alrededor de 1–3% anualmente.
La colecistitis aguda es la complicación mas frecuente de los pacientes con colelitiasis.
Definición de Términos:
Deben tenerse en cuenta las siguientes definiciones:
- Colelitiasis: presencia de cálculos en la vesícula biliar

- Cólico biliar: Se produce por que hay una obstrucción transitoria del conducto cístico por un cálculo provocando distensión de la vesícula.
Generalmente se presenta como dolor intermitente tipo cólico en el Cuadrante Superior Derecho (CSD) y en epigastrio, y se puede irradiar a la espalda o a la

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4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
escápula derecha. Se inicia luego de comidas grasas o copiosas y usualmente cede con analgésico y/o antiespasmódicos en minutos u horas. No se encuentran
alteraciones inflamatorias en la vesícula biliar y las pruebas de función hepática son normales en el 98% de los casos.
- Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar generalmente producida por obstrucción del conducto cístico por cálculos, acompañado de dolor persistente y
respuesta inflamatoria sistémica. Puede ser aguda o crónica.
- Coledocolitiasis: presencia de cálculos en la vía biliar (colédoco), puede ser:
 Primaria: cuando los cálculos se forman en la vía biliar

 Secundaria: cuando los cálculos se originan en la vesícula biliar y migran a la vía biliar.
- Colangitis: infección grave de la vía biliar generalmente producida por cálculos. Generalmente es un cuadro clínico severo que genera alta morbi-mortalidad.
- Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar frecuentemente causada por cálculos biliares, pero también muchos otros factores la pueden
ocasionar como: isquemia, trastornos de la motilidad vesicular, lesión por químicos, infecciones bacterianas, parasitarias o protozoos, enfermedades del colágeno y
reacciones alérgicas.
Usualmente se presenta como un episodio de dolor en el CSD asociado a Fiebre y Leucocitosis con hallazgos ecográficos de Colecistitis Aguda y con Vía Biliar de calibre
normal. Se puede asociar nausea y vómito.
Fisiopatología:
Los cálculos biliares se forman por la pérdida del equilibrio en la bilis entre el colesterol, las sales biliares y los fosfolípidos (lecitina) (Triangulo de Admiral Small). Cuando
hay condiciones que afectan las concentraciones relativas de estos tres componentes se produce la bilis litogénica. La bilis que contiene un exceso de colesterol
predispone a la formación de cálculos, la formación de los cálculos incluye tres fases: saturación del colesterol en la bilis, nucleación de los cristales y crecimiento de los
cálculos.
Tipos de cálculos:
Los cálculos biliares pueden ser mixtos, de colesterol o de pigmento.

Mixtos: Son el 75%, usualmente múltiples, con predominio de colesterol. Entre un 15 a 20% se calcifican y se vuelven radio opacos.
Colesterol: Son el 10%. Frecuentemente son únicos, grandes y redondeados. Usualmente no calcificados.
Pigmentarios: Son el 15%. Están compuestos de bilirrubina no conjugada, calcio y materiales orgánicos, el 50% son radio opacos. Los cálculos de color café se
encuentran más frecuentemente en la vía biliar que en la vesícula biliar y están asociados a problemas de estasis biliar.

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5. DIAGNOSTICO
Criterios Diagnósticos para Colecistitis Aguda TG13 (Tokio Guidelines 2013)
A. Signos locales de Inflamación:

1. Signo de Murphy
2. Dolor / Masa palpable en CSD
A. Signos Sistémicos de Inflamación
1. Fiebre
2. PCR* elevada (>3mg/dl)
3. Leucocitosis (>10.000 /m3)
B. Imágenes
Hallazgos característicos de Colecistitis aguda
(Se encuentran los siguientes hallazgos al mismo tiempo: Engrosamiento de la pared (≥5mm),
signo de murphy ecográfico, líquido perivesicular. Otros hallazgos: Distensión vesicular,
cálculos en la vesícula, barro biliar, detritos e imágenes de gas.)
Sospecha diagnóstica: 1 item en A + 1 item en B
Diagnostico definitivo: 1 item en A + 1 item en B + C
Se debe excluir hepatitis aguda, colecistitis crónica y otras causas de dolor abdominal.
*PCR: Proteína C Reactiva
Todo paciente con sospecha de enfermedad biliar requiere una Ecografía de Hígado y Vías Biliares. (Para la colelitiasis la sensibilidad y especificidad es de alrededor del
95%). Adicionalmente a los laboratorios de rutina (Cuadro hemático completo, Parcial de Orina) debe solicitarse Bilirrubinas Totales y diferenciales (directa e indirecta),
Fosfatasa Alkalina, Amilasa y Transaminasas (AST y ALT). Si hay ictericia solicitar además pruebas de coagulación (PT, PTT e INR). Si se sospecha o diagnostica
Colecistitis se debe solicitar adicionalmente PCR.
Los criterios diagnósticos para Colecistitis Aguda TG13 (Tokio Guidelines 2013) tienen alta especificidad (96.9%) y sensibilidad (91,2%) (Recomendación 1, Nivel B)
En todo paciente con sospecha de Colecistitis aguda se debe realizar ecografía de hígado y vías biliares (Recomendación 1, Nivel A). (Sensibilidad de 50~88% y
especificidad de 80~88 %).
Se prefiere la ecografía a cualquier otro medio diagnóstico por su: disponibilidad inmediata, fácil acceso, bajo costo, provee información sobre la presencia de cálculos,
ausencia de radiación ionizante y que no le interfiere la elevación de las bilirrubinas como en otros exámenes.

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5. DIAGNOSTICO
La Tomografía Axial Computadorizada (TAC) con contraste puede mostrar cambios específicos de colecistitis pero no es un examen de rutina por su alto costo.
En todo paciente con sospecha de Colecistitis aguda se debe realizar ecografía de hígado y vías biliares (Recomendación 1, Nivel A). (Sensibilidad de 50~88% y
Especificidad de 80~88 %).
Se prefiere la ecografía a cualquier otro medio diagnóstico por su: disponibilidad inmediata, fácil acceso, bajo costo, provee información sobre la presencia de cálculos,
ausencia de radiación ionizante y que no le interfiere la elevación de las bilirrubinas como en otros exámenes.
La Tomografía Axial Computadorizada (TAC) con contraste puede mostrar cambios específicos de colecistitis pero no es un examen de rutina por su alto costo.
Gamagrafía Hepatobiliar (HIDA): Tiene una sensibilidad del 80-90% para colecistitis aguda.
Formas Especiales de Colecistitis Aguda:
1. Colecistitis Acalculosa: Colecistitis no asociada a cálculos biliares. Se presenta en un 5% de los casos, pero entre un 50 a 80% de los casos se encuentran en
estado avanzado o con complicaciones (gangrena, absceso o perforación). Se presenta en pacientes con enfermedades debilitantes como el SIDA, en ayuno
prolongado después de una cirugía de trauma, obstrucción de la vesícula por tumores, en pacientes en cuidado crítico, diabéticos. Su diagnóstico requiere un alto
índice de sospecha.
2. Colecistitis Xantogranulomatosa: Colecistitis caracterizada por engrosamiento xantogranulomatoso de la pared debida a cálculos y ruptura de los senos de
Rokitansky- Aschoff.
3. Colecistitis Enfisematosa: Cuando se encuentra aire en la pared debido a bacterias productoras de gas (incluyendo Clostridium Perfringes o Welchii ). Usualmente
se presenta en pacientes diabéticos.
4. Torsión de la vesícula.
Clasificación de Severidad de la Colecistitis Aguda:
Clasificación de severidad de la colecistitis aguda TG13

(Tokio Guidelines 2013)
Grado I (leve):
No cumple con los criterios de gravedad grado II o grado III.
El Grado I también se puede definir como colecistitis aguda en un paciente saludable sin disfunción orgánica y cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar, haciendo
de la colecistectomía un procedimiento seguro y de bajo riesgo.
Grado II (moderada):
Asociado a una cualquiera de las siguientes condiciones:

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5. DIAGNOSTICO
1. Recuento de glóbulos blancos elevado (>18.000 / mm3)
2. Masa palpable dolorosa en CSD

3. Duración de síntomas >72 horas
4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa).
Grado III (grave)
Asociada con disfunción de cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:
 Disfunción cardiovascular: Hipotensión que requiere tratamiento con

 Dopamina ≥5mcg/kg/min o cualquier dosis de norepinefrina.
 Disfunción neurológica:Nivel de conciencia disminuido.
 Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 <300
 Disfunción renal: Oliguria, creatinina >2,0mg/dl
 Disfunción hepática: PT- INR >1.5
 Disfunción hematológica: Recuento de plaquetas <100000 /mm3
Complicaciones:
 El Hidrocolecisto y Piocolecisto (Empiema vesicular) resultan de obstrucción prolongada de la salida de la bilis. La luz vesicular se distiende progresivamente por
moco ó transudado claro y posteriormente se sobreinfecta con bacterias formando pus.
 Perforación vesicular libre: Constituye un 33% de las complicaciones, ocurre cuando un área gangrenosa de la vesícula se vuelve necrótica y la bilis se derrama
dentro de la cavidad peritoneal, lo que causa peritonitis biliar generalizada con septicemia y riesgo de muerte (20%).
 Absceso Pericolecístico: Es el resultado de la perforación de la vesícula biliar que está rodeada por epiplón o por órganos adyacentes como el colon, duodeno o
estómago. Esta es la complicación más común (50%) pero con menor mortalidad (15%).
 Fístula Biliar: Se forma cuando la vesícula queda adherida a una porción del tracto gastrointestinal y se perfora dentro de él. La fístula colecisto-duodenal es la
más común, seguida por colecisto-colonica y constituyen un 15% de las complicaciones.
 Ileo Biliar: Cuando el cálculo migra dentro del intestino delgado a través de la fístula y es suficientemente grande para producir obstrucción intestinal.
Colecocolitiasis: Es la presencia de cálculos en la vía biliar, se puede diagnosticar preoperatoriamente mediante ecografía, Resonancia magnética (RMI),
ecoendoscopia de la vía biliar o Colangiografía Retrograda Endoscópica (CRE), clínicamente se puede estratificar el riesgo de coledocolitiasis así:
RIESGO BAJO: No hay alteración del perfil hepático, no hay signos clínicos de coledocolitiasis, vía biliar menor a 7mm en ecografía hepatobiliar.
RIESGO MEDIO: Historia de colangitis o pancreatitis biliar, antecedentes de coluria, acolia o ictericia, alteración del perfil hepático (fosfatasa alcalina elevación <2 veces

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5. DIAGNOSTICO
el límite superior, o elevación de transaminasas y bilirrubinas), vía biliar dilatada entre 8 y 10mm por ecografía.
RIESGO ALTO: Colangitis aguda, pancreatitis biliar aguda, ictericia, alteración del perfil hepático (fosfatasa alcalina >2 veces el límite superior), vía biliar dilatada mayor a
10mm por ecografía.
Colangitis aguda: Es una condición mórbida con inflamación e infección aguda de la vía biliar. Los síntomas son la Tríada Clásica de: Dolor, Fiebre e Ictericia (Tríada de
Charcot). Cuando se asocia shock (inestabilidad hemodinámica) y trastornos del sensorio se le conoce como la Pentada de Reynolds. Ver guía de manejo de colangitis.
6. TRATAMIENTO
Los pacientes con Colelitiasis y Cólico Biliar que mejora con el manejo médico, deben en lo posible ser derivados a través d e la Consulta Externa para ser operados
electivamente.
Los pacientes con Colelitiasis que NO mejora con el manejo médico, deben ser estudiados y adecuadamente valorados para ser programados a colecistectomía como
Urgencias Diferidas.
Los Pacientes con Colecistitis aguda deben ser clasificados según su severidad:
Grado I (Colecistitis leve) se debe iniciar tratamiento médico, antibióticos y realizar colecistectomía de manera temprana.
Grado II y III (Colecistitis moderada y severa) se deben reanimar adecuadamente, iniciar antibióticos y pasar como cirugía de urgencia.
Los Pacientes con Colangitis o Piocolecisto y los pacientes diabéticos con Colecistitis Aguda deben ser reanimados, iniciar antibióticos y ser manejados como Urgencias
Inmediatas. El drenaje de la vía biliar por vía endoscópica es el tratamiento de elección en casos de Colangitis. Si no es posible se deben pasar a cirugía para drenaje de
la vía biliar (Por ejemplo: Tubo en T).
Los pacientes con Piocolecisto o Colecistitis aguda Grado III (severa) que no sean candidatos a anestesia general por alto riesgo quirúrgico deben ser manejados con
colecistostomía por vía percutánea por radiología o por cirugía con anestesia local.
Los pacientes con Pancreatitis Biliar:
- La colelap se ha convertido en el método preferido para la eliminación de los cálculos en los casos de pancreatitis aguda biliar. (Nivel II, Grado B).
- En pancreatitis biliar severa con falla orgánica multisistémica requiere de la desobstrucción biliar seguida del soporte necesario hasta que el paciente se recupere lo
suficiente como para tolerar colecistectomía. (Nivel I, grado A).
- Cuando la pancreatitis biliar es leve y autolimitada, la colecistectomía urgente debe ser realizada después que los síntomas hayan desaparecido y los valores de

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6. TRATAMIENTO
laboratorio se han normalizado, por lo general durante el mismo ingreso hospitalario. (Nivel II, Grado B).
Tener en cuenta:
- Para cirugía electiva y urgencia diferida: Todo paciente >40 años requiere adicionalmente Glicemia, BUN, Creatinina, Rx de Tórax, EKG, pruebas de coagulación
(PT, PTT e INR) y valoración por Anestesia.
- Informar al paciente y familiares del procedimiento y obtener autorización escrita del procedimiento (Consentimiento informado).
- Si el diagnóstico es colecistitis aguda: iniciar Ampicilina/Sulbactam 1.5 a 3g IV cada 6 horas.
- Constatar la posibilidad de Rx portátil disponibles en caso de necesitar una Colangiografía intraoperatoria (CIO).
- Constatar la disponibilidad de Gastroenterólogo disponible en caso de necesitar CRE y Papilotomía intraoperatoria.
7. RECOMENDACIONES DIETETICAS, TERAPEUTICA, LABORATORIO CLÍNICO E IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Dieta hipo grasa, baja en lácteos.
8. EDUCACIÓN
Describir actividades que se deben informar al usuario y que contribuya a la salud y prevención de la enfermedad.
9. CUIDADO Y ALERTAS EN CASA
Consultar al medico en casos de:
 Fiebre
 Vómitos
 Dolor abdominal
 Coloración amarilla de la piel (ictericia)

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10. FLUJOGRAMA
No Aplica.
11. BIBLIOGRAFIA
1. Guías de Manejo. Tercera Edición. Servicio de Cirugía General, Hospital el Tunal E.S.E. Capítulo 15. Patologías quirúrgicas. 2006. pp: 171-175
2. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat
Sci (2013) 20:1–7. DOI 10.1007/s00534-012-0566-y
3. Higuchi R, Takada T, . Strasberg SM et al. TG13 miscellaneous etiology of cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:97–105. DOI
10.1007/s00534-012-0565-z.
4. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and colecistitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci
(2013) 20:8–23. DOI 10.1007/s00534-012-0564-0
5. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:35–
46. DOI 10.1007/s00534-012-0568-9
6. Guías de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis, México; Instituto Mexicano del seguro social, 2009.
7. SAGES Guidelines for the clinical application of laparoscópica biliary tract surgery. Practice/Clinical Guidelines published on: 01/2010 by the Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES).
8. Mario Morino, Filippo Baracchi, Claudio Miglietta, Niccolo` Furlan, Riccardo Ragona, and Aldo Garbarini. Preoperative Endoscopic Sphincterotomy Versus
Laparoendoscopic Rendezvous in Patients With Gallbladder and Bile Duct Stones. Ann Surg, 2006;244: 889–896.
9. Estudio comparativo entre papilotomía endoscópica intraoperatoria y papilotomía endoscópica convencional para el tratamiento de la coledocolitiasis. Luis Fernando
Pineda Ovalle, Víctor Arbeláez Méndez, Martín Gómez Zuleta, Jaime Daza, Amaranto Siado Cantillo, Pedro Nel Aponte, Claudio Brando, Camilo Ortiz, Silvio
Saavedra & Raúl González (q.e.p.d.). Rev Col Gastroenterol 2007; 22 (4): 272-282.
10. James E. Barone. Less Post-ERCP Pancreatitis With Rendezvous Cannulation. Mar 08, 2013. http://www.medscape.com/viewarticle/780517_print.
11. Hong DF, Xin Y, Chen DW. Comparison of laparoscopic cholecystectomy combined with intraoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of
the common bile duct for cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc. 2006 Mar; 20 (3) :424-7.


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Según las TG13 (Tokio Guidelines 2013) para el manejo de

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Según SAGES Guías para la cirugía laparoscópica de la vía biliar.

4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Deben tenerse en cuenta las siguientes definiciones:

- Colelitiasis: presencia de cálculos en la vesícula biliar

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4. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 Primaria: cuando los cálculos se forman en la vía biliar

Los cálculos biliares pueden ser mixtos, de colesterol o de pigmento.

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Criterios Diagnósticos para Colecistitis Aguda TG13 (Tokio Guidelines 2013)

A. Signos locales de Inflamación:

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Formas Especiales de Colecistitis Aguda:

Clasificación de Severidad de la Colecistitis Aguda:

Clasificación de severidad de la colecistitis aguda TG13

Asociado a una cualquiera de las siguientes condiciones:

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1. Recuento de glóbulos blancos elevado (>18.000 / mm3)

2. Masa palpable dolorosa en CSD

Grado III (grave)

Asociada con disfunción de cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:

 Disfunción cardiovascular: Hipotensión que requiere tratamiento con

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Los pacientes con Pancreatitis Biliar:

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7. RECOMENDACIONES DIETETICAS, TERAPEUTICA, LABORATORIO CLÍNICO E IMÁGENES DIAGNOSTICAS

Dieta hipo grasa, baja en lácteos.

9. CUIDADO Y ALERTAS EN CASA

Consultar al medico en casos de:

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