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1. APROBACIÓN
JERARQUÍA NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

ELABORO AMARANTO SIAO GASTROENTEROLOGO 04/10/2010

VALIDO CONCENSO ESPECIALISTAS GASTROENTEROLOGOS 14/10/2010

WILSON DARUIO BUSTOS

APROBO SUBGERENTE CIENTIFICO 02/11/2010
GUARIN

2. ALCANCE Y USUARIOS

DESDE: El paciente ingresa a la institución con signos y síntomas de hvda no variceal

HASTA: El egreso del pacientes con formula medica y recomendaciones

3 MATERIALES Y EQUIPOS

 Equipos de endoscopia
 Catéteres para esclerosis
 Equipos de reanimación
 Equipos de monitoria.
 Elementos para hemotransfusiòn
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3 MATERIALES Y EQUIPOS

 Adrenalina y sustancias esclerosantes (alcohol absoluto, etanolamina, soluciones hipertonicas)

 Sondas nasogástrica
 Sonda de levin 36 f para lavado orogástrico
 Jeringas de 60 cc, 10 cc., 5 cc.
 Monitor signos vitales oximetría
 Tapabocas
 Guantes
 Batas antifluidos

4. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GENERAL: Establecer un manejo multidisciplinario coordinado de los pacientes que consultan por
Hemorragia de Vías Digestivas Altas no Varicosa al Hospital El Tunal Tercer nivel de atención

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Determinar en el servicio de urgencias cuando un paciente puede ser dado de alta antes de ser admitido al área de
observación.
 Definir adecuadamente el momento de la realización de la endoscopia.
 Establecer protocolos de manejo.
 Promover la investigación en ésta patología.
 Educar al médico de urgencias.
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5. ORIENTACIÓN

Definición del problema: Sangrado digestivo que se origina proximal al ligamento de Treitz, no asociado a hipertensión
portal.

Presentación clínica del paciente:

Hematemesis ( vomito de sangre fresca o cuncho café)
Melenas (evacuación de sangre negra como betún o brea)
Hematoquezia (sangre roja por recto)
Sincope

Inmediatamente después del triage proceder de la siguiente manera:

 Evaluar rápidamente.
 Medir presión arterial y frecuencia cardiaca en el paciente acostado, si son normales medirlas sentado.
 Establecer acceso vascular y tomar muestras de sangre para laboratorio

Si el paciente se encuentra hemodinamicamente estable TA sistólica mayor de 100 FC menor de 100 obtener historia
clínica completa haciéndose énfasis en: uso actual o reciente de AINES incluyendo aspirina a dosis cardiologicas, historia de
ulcera, hemorragia digestiva previa, cirugía gastrointestinal previa, dispepsia, alcoholismo, hepatopatia y enfermedades
comórbidas. Proceder con investigaciones paraclínicas pertinentes (CH, pruebas de coagulación, función renal, EKG entre
otras) de acuerdo al juicio clínico y proceder con endoscopia electiva.

Si el paciente se encuentra hemodinamicamente inestable: “Shock” ò hipotensión postural ( descenso en TA sistólica igual
o mayor a 10 mm Hg y/o un aumento en frecuencia cardiaca igual o mayor a 110 latidos por minuto) se debe hacer el
manejo del choque e interconsulta a los servicios de gastroenterología y cirugía.
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5. ORIENTACIÓN

Los pacientes con los siguientes criterios que influyen adversamente el pronostico incrementando los riesgos de mortalidad y
morbilidad deben tener una monitoria permanente en la UCI ò en la unidad de cuidado intermedio de acuerdo a la
disponibilidad de camas en ellas:

Edad mayor de 60 años

Hipotensión al ingreso
Inicio del sangrado intra hospitalario
Enfermedades comórbidas (falla cardiaca, enfermedad coronaria, EPOC, IRC, diabetes mellitus, cáncer)
Coagulopatia severa

Indicios de sangrado activo o continuo durante la resucitación (hematemesis de sangre fresca sola o simultáneamente con
hematoquezia )

En el paciente que persiste hemodinámicamente inestable a pesar de un manejo adecuado del Shock, se debe proceder a
localizar el sitio de sangrado simultáneamente continuando con la resucitación, para lo cual se debe avisar a
Gastroenterología y Cirujano de turno. (4)

CUANDO REALIZAR LA ENDOSCOPIA (13)

ENDOSCOPIA ELECTIVA: Es aquella que se hace a conveniencia del endoscopista, del paciente y de la institución, se
reserva para aquellos pacientes que ingresan hemodinámicamente estables.
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5. ORIENTACIÓN

ENDOSCOPIA URGENTE: Es la que se realiza dentro de las primeras 24 horas de admisión cuando se han conseguido
criterios adecuados de resucitación es decir normalización de parámetros hemodinámicos, buena perfusión, reposición de
los niveles de Hb a un nivel adecuado para una buena perfusión tisular, estabilidad en la función cardiorrespiratoria.

ENDOSCOPIA DE EMERGENCIA: Es la que se realiza en los pacientes con sangrado masivo previo a la estabilización
hemodinámica, durante las maniobras de resucitación, en los cuales los riesgos de exanguinación sobrepasan los de la
endoscopia (6).

CONDICIONES REQUERIDAS PARA LA REALIZACION DE UNA ENDOSCOPIA DE EMERGENCIA

1 Acceso venoso adecuado

2 Protección de la vía aérea, succión oral lista, considerar intubación orotraqueal en los pacientes con hematemesis activa
de sangre fresca, alteración del estado de conciencia o en esfera mental , aquellos incapaces de cooperar y en los que se
anticipe una cirugía de emergencia. (5)
3 Monitoria
4 Auxiliar de enfermería.
5 Equipos para hemostasia endoscopica listos
6 Ínter consulta abierta con cirugía general.
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5. ORIENTACIÓN

ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE SANGRADO EN ULCERAS PEPTICAS (5)

ESTIGMA Clasificación de Forrest Resangrado

Sangrado activo pulsátil IA 80-90%

Sangrado activo escurrimiento IB 10 - 27%
Vaso visible IIA 50%
Coagulo adherido IIB 14 a 50%
Mancha pigmentada IIC 0 a 13%
Base limpia III 0 a 10%

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

El tratamiento endoscopico en ulceras pépticas sangrantes ha demostrado ser exitoso en detener el sangrado agudo y ha
contribuido significativamente a : disminuir el riesgo de resangrado, disminuir las necesidades de transfusión y cirugía de
emergencia, disminuir la estancia hospitalaria, disminuir costos y disminuir la mortalidad por esta causa ( 13).

Los estigmas que se recomienda tratar son el sangrado activo , el vaso visible no sangrante y el coágulo adherido. Es
importante tener en cuenta que el sangrado tipo escurrimiento corresponde a un grupo heterogéneo en el cual el sangrado
del borde de la úlcera tiene un curso benigno y el escurrimiento de un vaso parcialmente trombosado representa una
situación mas peligrosa (15)
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5. ORIENTACIÓN

Para el tratamiento del coagulo adherido se recomienda inyectar la base con adrenalina diluida, remover el coagulo y tratar
el vaso con termocoagulación. Las úlceras con coágulos firmemente adheridos pueden tratarse con Omeprazol en infusión.
(16)

El tratamiento endoscopico que nosotros usamos actualmente es la técnica de inyección la cual consiste en el uso de un
catéter de escleroterapia # 23 o 25, que viene con vaina de teflón o metálica, antes de introducirla debe probarse su
adecuado funcionamiento (permeabilidad del lumen, capacidad de protruir y retraer y purgarse con la solución a utilizar ).
Las sustancias que se utiliza es adrenalina diluida ( desde 1 en 10000 hasta 1 en 20000). (16)

INDICACIONES PARA CIRUGIA (9)

1- Cuando con tratamiento endoscopico no es posible controlar el sangrado activo.

2- Inaccesibilidad del sitio de sangrado a la endoscopia.
3- Resangrado después de 2 terapias endoscopicas.
4- Ulcera perforada.
5- Ulcera maligna.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO DESPUES DE LA ENDOSCOPIA

Ulceras con sangrado activo

Observar por 72 horas (95% de los episodios de resangrado se producen en este lapso de tiempo ) (5)
Después de la endoscopia dieta liquida clara por 24 horas , luego normal.
Omeprazole 80 mg IV bolo continuar con una infusión de 8 mg / hora (16)
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5. ORIENTACIÓN

Ulceras con vaso visible no sangrante

Observar por 72 horas

Dieta liquida clara primeras 24 horas luego normal.
Omeprazole 80 mg IV bolo continuar con una infusión de 8 mg / hora(16)

Ulceras con coagulo adherido

Observar por 72 horas

Dieta liquida clara primeras 24 horas luego normal.
Omeprazole 80 mg IV bolo continuar con una infusión de 8 mg / hora(16)

Ulceras con base limpia o mancha pigmentada.

Salida después de la endoscopia siempre y cuando cumpla los siguientes requisitos: ausencia de coagulopatía, soporte
adecuado en casa, no tenga enfermedades comóbirdas descompensadas.

A todos los pacientes con hemorragia por ulcera péptica al momento de la salida se les debe advertir sobre suspender el uso
de AINES incluyendo la aspirina a dosis cardiologicas, a menos que estos sean absolutamente indispensables, en cuyo caso
se recomienda tratamiento concomitante con omeprazole 20 mg día.
Se debe formular terapia de erradicación contra el Helicobacter pylori (omeprazol 20 mg AM y PM, Claritromicina 500 mg
AM y PM y Amoxacilina 1 gm AM y PM por 10 días) ó ( Bismuto subsalicilato 2 tab 4 veces día, furazolidona 100 mg 4
veces día, tetraciclina 500 mg 4 veces día por 14 días) y se deben remitir a la consulta externa de gastroenterología.
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LACERACIÓN DE MALLORY WEISS

Constituye la tercera causa en frecuencia de sangrado digestivo alto severo o masivo después de las úlceras y las várices
esófago-gástricas.

Endoscopicamente la lesión se observa como una fisura o ulcera longitudinal al nivel o distal a la unión esófago-gástrica,
usualmente en la curvatura menor (83%) y es única en 82% (10).

Los pacientes sin sangrado activo al momento de la endoscopia tienen un buen pronostico sin ninguna intervención
especifica aun cuando hayan tenido compromiso del estado hemodinámico, el riesgo de resangrado es de 0 a 2 % (11), la
mayoría de la literatura sobre hemostasis endoscopica esta constituida por serie de casos, trabajos no controlados y dirigida a
controlar el sangrado activo, se puede utilizar la terapia endoscopica que esté disponible ( inyección en nuestro caso ),
algunos pacientes con sangrado no controlado requieren cirugía. (12)
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7. BIBLIOGRAFÍA

1) Laine L, Bleeding peptic ulcer. N Eng J Med 331:717, 1994

2) Rockall TA. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ
311:222-226, 1995
3) Laine L. Multipolar electrocoagulation versus injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcers.
Gastroenterology 99:1303, 1990
4) Steele R. The preprocedural care of the patient with gastrointestinal bleeding. Gastroint endosc Clin of North America
7:551, 1997
5) Freeman M. Approach to endoscopic diagnosis of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Techniques in
gastrointestinal endoscopy. 1:98, 1999
6) Woods KL. Upper GI bleeding-endoscopy in the dark . 1999 annual postgraduate course. American College of
Gastroenterology
7) Lau J, Sung J. Injection techniques for nonvariceal hemorrhage. Techniques in gastrointestinal endoscopy. 1:115, 1999
8) Lau J, Leung J. Injection therapy for bleeding peptic ulcers. Gastroint endosc clinics of North America 7:575, 1997
9) Jensen D, Woods K. The bleeding peptic ulcer-wich endoscopic treatment 1999 ASGE postgraduate course
10) Sugawa C, Benishek D. Mallory-Weiss syndrome: A study of 224 patients. Am J Surg 145:30, 1983
11) Jensen DM, Prospective study of the stigmata of hemorrhage and endoscopic or medical treatment for bleeding
Mallory-Weiss tears abst Gastrointest Endosc 38:235, 1992
12) Bataller R. Endoscopic sclerotherapy in upper gastrointestinal bleeding due to the Mallory-Weiss syndrome. Am J
Gastroenterol 89:2147, 1994
13) Woods K. Gastrointestinal bleeding. Current practice of Medicine 2: 2377,1999
14) Khuroo MS, A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997;336:1054
15) Chung S. Bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol January 2001.
16) Church N, Palmer K. Non-variceal gastrointestinal hemorrhage. In Evidence- based gastroenterolgy and hepatology
second edition 2004.
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ACTA DE CONSENSO No 1

Bogotá, 14/10/2010

Siendo las 2:00 p.m se reunieron los abajo firmantes con el fin de realizar el consenso sobre la GUIA DE MANEJO
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS NO VARICEAl, quedando validado por todo el grupo de
Gastroenterólogos

Asistentes:

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Siendo la 3:30 p.m se da por terminada la primera sesión del consenso